Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Актуальность. До последнего времени открытая реимплантация при патологии уретеро-везикального сегмента считалась золотым стандартом. С начала 2000-х годов начали появляться публикации, в которых были представлены результаты применения лапароскопической и везикоскопической техники реимплантации мочеточника у детей.

Цель — провести ретроспективный анализ результатов и осложнений минимально инвазивных вмешательств у детей с обструктивным мегауретером при использовании различных техник реимплантации мочеточника.

Материалы и методы. В исследование были включены данные 369 пациентов (385 мочеточников), оперированных в 12 клиниках. Медиана возраста составила 6 мес. (4; 7,8), у 39 (10,7 %) пациентов имелась сопутствующая патология мочеточника и мочевого пузыря. Была применена везикоскопическая операция Коэна, экстравезикальная поперечная реимплантация, расчленяющая операция Лич–Грегуара и psoas-hitch-реимплантация (на 189, 148, 27 и 21 мочеточниках соответственно), ремоделирование диаметра мочеточника выполняли в 23,6 %. Для оценки статистической значимости изучаемых переменных использовали U-тест Манна–Уитни, тест Краскела–Уоллеса, точный критерий Фишера и бинарную логистическую регрессионную модель.

Результаты. Медиана длительности операция составила 140 мин (110; 170). Вне зависимости от вида реимплантации обструкция была устранена в 375 из 385 мочеточников (97,4 %), в 35 (9,1 %) мочеточниках развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Интраоперационные (3) и послеоперационные осложнения (22) имелись в 0,8 и 6 % случаях соответственно. Повторные операции выполняли у 31 пациента (8 %). Статистически значимыми предикторами исхода реимплантации были ориентация туннеля, грудной возраст детей и диаметр мочеточника.

Заключение. Минимально инвазивная реимплантация мочеточника при обструктивном мегауретере у детей является безопасной с эффективностью, сравнимой с открытыми операциями, и сопровождающаяся небольшим количеством осложнений.

Актуальность. Разработанные к настоящему времени шкалы и классификации врожденной косолапости основаны, в большинстве своем, на определении выраженности клинических симптомов патологии стопы, что не позволяет дать количественную оценку степени ригидности деформации стопы. Шкала, основанная на определении индекса ригидности стопы, дает возможность индивидуализировать долгосрочный план лечения каждого пациента.

Цель — разработать шкалу степени тяжести врожденной косолапости на основе определения индекса ригидности стопы.

Материалы и методы. Перед началом лечения 229 детей (350 стоп) с типичной врожденной косолапостью по методу Понсети было проведено клинико-динамометрическое обследование с последующим математическим расчетом индекса ригидности стопы. Определено количество гипсовых повязок у пациентов с врожденной косолапостью I–II, III и IV степени, потребовавшихся для устранения деформации стоп. При установлении корреляционных связей между клинико-динамометричекими показателями при врожденной косолапости был использован ранговый метод Спирмена. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты. Ретроспективный анализ лечения детей с врожденной косолапостью по методу Понсети выявил закономерность: для устранения легкой степени деформации требуется меньшее количество гипсовых повязок, чем для коррекции тяжелой степени, а врожденная косолапость легкой степени имеет более низкий индекс ригидности стопы, чем при тяжелой степени. Проведенный корреляционный анализ Спирмена позволил выявить критерий «индекс ригидности стопы», который имеет наибольшее количество сильных корреляционных связей между изучаемыми признаками с высокой степенью статистической значимости (р = 0,001). С учетом исходного индекса ригидности стопы было выделено три формы врожденной косолапости: мобильная, ригидная и крайне ригидная. К мобильной форме врожденной косолапости можно отнести деформацию, при которой индекс ригидности не превышает 0,2. К ригидной форме врожденной косолапости относится деформация с индексом ригидности стопы от 0,21 до 0,3. При крайне ригидной деформации индекс ригидность стопы превышает значение 0,31.

Заключение. Индекс ригидности стопы является критерием, дающим качественную характеристику состояния стопы при врожденной косолапости. По исходному индексу ригидности стопы мы можем разделить врожденную косолапость на три формы: мобильную, ригидную и крайне ригидную.

Актуальность. В структуре абдоминальной травмы у детей повреждение селезенки занимает ведущее положение. Это часто становится основной индикацией для проведения спленэктомии. Большинство исследователей установили, что последствием аспленизации становится полная утрата иммунологических и гематологических функций органа. Таким образом, сохранение селезенки является мерой первичной профилактики постспленэктомического гипоспленизма и связанных с ним жизнеугрожающих осложнений.

Цель — разработать математическую модель методом логистической регрессии для определения совокупных переменных, ассоциируемых с вероятностью хирургического лечения, и определить абсолютно безопасные параметры шокового индекса для консервативного лечения травматических разрывов селезенки у детей.

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование, в котором анализировали данные 91 па циента с травматическим разрывом селезенки. Консервативное лечение получили 80 (87,9 %) детей, хирургическое — 11 (12,1 %). Возраст пострадавших детей составил 11 (8; 13) лет, мальчиков наблюдалось в 3,3 раза больше (70 против 21). Для оценки вероятности выполнения хирургического лечения проведен анализ категориальных переменных с использованием математической модели методом логистической регрессии.

Результаты. Повышенный шоковый индекс (β = –0,264 ± 0,083; t(86) = –3,191; p = 0,002) и необходимость гемотрансфузии (β = 0,464 ± 0,089; t(86) = 5,218; p = 0,001) рассматривали как совокупные факторы, связанные с высокой вероятностью хирургического лечения разрывов селезенки у детей. При совокупности параметров повышенного шокового индекса и гемотрансфузии для хирургического лечения определяется умеренная чувствительность — 85,7 % (95 % ДИ 52,1–99,6; p = 0,001) и прогностическая ценность положительного результата — 75 % (95 % ДИ 34,9–96,8). При отсутствии указанных факторов вероятность консервативного лечения детей с разрывами селезенки приближается к 100 % (специфичность 97,5 %; 95 % ДИ 91,1–99,7; p = 0,001). При обобщении выявленных параметров площадь под кривой составила 0,941 ± 0,026 (95 % ДИ 0,872–0,980), оценка пригодности модели показала положительную проверку (χ² = 32,7; p = 0,264). При неоперативном лечении частота выявленных совокупных факторов составила 2,5 % (n = 2). Определены абсолютно безопасные параметры шокового индекса для успешного консервативного лечения разрывов селезенки у детей: шоковый индекс Альговера <1,1 — возраст до 6 лет; <0,85 — 7–12 лет, <0,83 — старше 13 лет.

Заключение. Исследование показало, что повышенный шоковый индекс и необходимость проведения гемотрансфузии являются совокупными факторами, определяющими высокую вероятность хирургического лечения при травматических разрывах селезенки у детей. При неоперативном лечении частота выявленных совокупных факторов составила 2,5 %, что служит сильным аргументом для обоснования безопасности консервативной терапии.

Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника с хроническим рецидивирующим течением и высоким риском развития системных и местных осложнений. Ежегодное выявление новых случаев болезни Крона у детей неуклонно растет. Несмотря на эру биологической терапии и новые терапевтические подходы в лечении, роль хирургического лечения остается значимой. Цель исследования — проанализировать современные тенденции и подход к хирургическому лечению локализованного поражения илеоцекальной зоны при болезни Крона у детей. Поиск литературы осуществлялся в научных базах eLibrary, GooglScolar, Medline, Embase, по ключевым словам: «болезнь Крона», «хирургическое лечение болезни Крона», «ранняя илеоцекальная резекция», «Kono-S-анастомоз». Временной интервал поиска — 2017–2024 гг. В ряде работ последних лет прослеживается тенденция к раннему хирургическому лечению поражения илеоцекальной зоны при болезни Крона. Такой подход по данным ряда исследований у взрослых рассматривается как альтернативная опция медикаментозному лечению. Отражены преимущества раннего хирургического лечения в виде снижения количества послеоперационных осложнений, улучшения качества жизни пациентов, а также снижения стоимости лечения. Сроки «ранней хирургии» у разных авторов варьируют. Известно, что течение болезни Крона в детском возрасте обладает более агрессивным характером и, возможно, подход к более раннему хирургическому лечению будет не только создавать терапевтическое окно возможностей по контролю болезни, но и способствовать улучшению долгосрочных результатов лечения. Продолжается изучение роли хирургической техники (необходимость включения брыжейки с жировой трансформацией в резектат или нет), влияние типа анастомоза на рецидив болезни Крона. Анализ безопасности Kоnо-S-анастомоза, а также его влияние на развитие локального рецидива показал ряд преимуществ перед традиционными методиками, однако опыт его применения в практике детских хирургов и колопроктологов остается единичным. Требуется проведение схожих исследований у детей для определения оптимальной стратегии лечения болезни Крона с локализованным поражением илеоцекальной зоны (определение роли хирургического лечения и технических аспектов формирования кишечного анастомоза в достижении длительной и глубокой ремиссии заболевания, в том числе при воспалительном фенотипе болезни Крона), предотвращения рецидива заболевания и повторных резекций кишечника.

Осложнения мальротации кишечника чаще всего манифестируют в первые месяцы жизни, однако описаны случаи диагностики и в более позднем возрасте, в том числе у взрослых. Клиническая картина исключительно вариабельна, и до правильного диагноза нередко проходит немало времени. Представлено клиническое наблюдение хронической дуоденальной непроходимости у 17-летней девочки, вызванной изолированной мальротацией и гиперфиксацией двенадцатиперстной кишки. Учитывая коморбидность и нарушения психического развития пациентки, диагностический поиск был существенно затруднен. Оперативное вмешательство в данной ситуации предполагает мобилизацию дуоденум и устранение патологической фиксации. Однако, принимая во внимание выраженные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, сочетанную патологию, было принято решение о выполнении дуоденоеюностомии. Несмотря на дополнительный оперативный прием, послеоперационный период характеризовался длительным сохранением гастродуоденостаза. Адекватная диета, дробное питание смесью, максимальная «вертикализация» и активизация пациентки сыграли ключевую роль в купировании явлений анастомозита и нарушений моторики после операции. Таким образом, строго индивидуальный подход в лечении подростка с комплексом хирургической, терапевтической патологии и нарушений психики позволил достичь удовлетворительного результата лечения.

Большинство девочек с абдоминальным болевым синдромом, обусловленным гинекологической патологией, поступают в отделения детской хирургии. При выявлении перекрута придатков матки производится деторсия, а в отношении выполнения овариопексии единого протокола не существует. Представлен клинический случай девочки 9 лет, впервые поступившей в хирургический стационар областной детской клинической больницы № 2 Воронежа с жалобами на тянущие боли внизу живота. На высоте болевого синдрома отмечалась рвота. Ультразвуковое исследование органов малого таза выявило перекрут правых придатков матки. При лапароскопии обнаружено: правый яичник багрового цвета, увеличен в размере, перекрут придатков матки на 720°. Выполнена деторсия правых придатков матки: через 10 мин кровоснабжение восстановилось. Ребенок выписан на 9-й день. Через 5 мес. девочка поступила с повторным перекрутом, выполнена лапароскопическая деторсия: зафиксировано восстановление кровотока, яичник признан жизнеспособным. Родителям была рекомендована госпитализация в Федеральный медицинский центр Москвы для выполнения лапароскопической овариопексии, но от дальнейшего лечения они отказались. Девочка выписана из стационара на 9-е сутки после операции. Через 11 дней вновь возник рецидив перекрута правых придатков матки на 720°. Выполнена лапароскопическая деторсия. Через 10 дней после консультации гинеколога принято решение о проведении плановой лапароскопической фиксации правых придатков матки. Овариопексия произведена путем подшивания яичника к широкой связке матки узловым швом. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Через 4 мес. после овариопексии ребенок жалоб не предъявляет, по результатам ультразвукового исследования патологических изменений в яичниках нет.

Тромбозы, возникающие в неонатальном периоде — нозология, имеющая большое количество осложнений, нередко приводящих к инвалидности и летальным исходам. Цель публикации данной статьи — поделиться собственным опытом успешного лечения новорожденного ребенка с тромбозом почечной вены путем проведения системного тромболизиса. Представлен клинический случай успешного системного тромболизиса у доношенного мальчика в раннем неонатальном периоде с тромбозом левой почечной вены и переходом флотирующей части тромба в нижнюю полую вену. Ребенок в возрасте 3 сут жизни поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных из родильного дома, где был заподозрен тромбоз. Обращала на себя внимание макрогематурия, в лабораторных данных определялась тромбоцитопения, повышение уровня фибриногена и D-димера, по данным ультразвукового исследования отмечалось резкое увеличение объема левой почки, диффузное изменение ее паренхимы, резкое обеднение кровотока, скопление жидкости в паранефральной клетчатке слева, также отчетливо визуализировался тромб в просвете левой почечной вены с наличием флотирующей части, распространяющейся в нижнюю полую вену. По решению консилиума была начата тромболитическая терапия препаратом алтеплаза в сочетании с инфузией нефракционированного гепарина, дозы подбирались под контролем показателей коагулограммы. На 2-е сутки терапии разрешилась гематурия. На 4-е сутки терапии завершилась инфузия алтеплазы, гепаринотерапия была продолжена. На 13-е сутки ребенок был переведен на терапию низкомолекулярным гепарином. При выполнении ультразвукового исследования в динамике выявлены признаки уменьшения размеров, реканализации и дальнейшего лизиса тромба, нормализации интраренального кровотока и размеров почки. Почечной дисфункции за время наблюдения зарегистрировано не было. Ребенка перевели в отделение дальнейшего выхаживания в возрасте 14 сут жизни и далее выписали домой в возрасте 25 сут жизни в удовлетворительном состоянии на продолжающейся антикоагулянтной терапии под амбулаторное наблюдение врача-гематолога. При катамнестическом наблюдении в возрасте 1,5 мес. жизни клинико-лабораторных и ультразвуковых показателей нарушений почечной функции не было. В настоящее время отсутствуют утвержденные рекомендации и протоколы по лечению тромбозов у новорожденных детей, хотя именно эта возрастная группа ввиду особенностей гемостаза уязвима по развитию тромботических состояний.

Комментарий к статье Н.С. Бакаевой, Д.А. Баранова, В.А. Вечеркина, В.А. Птицына, П.В. Коряшкина, В.М. Гаглоева «Многочисленные рецидивы перекрута придатков матки у девочки 9 лет: клиническое наблюдение», опубликованной в журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». 2024. Т. 14, № 3. С. 441–449.DOI: https://doi.org/psaic1781

24 апреля 2024 г. в Самаре прошел Российский образовательный симпозиум детских хирургов «Хирургические заболевания передней брюшной стенки у детей». После заслушивания и обсуждения докладов был принят проект решения симпозиума, который приводим в тексте статьи для ознакомления широкого круга специалистов с последующей корректировкой для включения в федеральные клинические рекомендации.

Описание профессиональной деятельности и заслуг детского хирурга Игоря Ивановича Бабича, отмечающего свой юбилей.