Long-term outcomes and rehabilitation perspectives in children after neonatal sepsis: a systematic review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

По современным оценкам, ежегодно неонатальным сепсисом заболевают 3 млн детей, при этом прогнозируемая смертность достигает 375 тыс. новорожденных [1]. Несмотря на достижения современной медицины, неонатальный сепсис остается terra incognita. Этот феномен обусловлен несколькими причинами — отсутствием единых критериев и методологии установления диагноза, большим разбросом данных об эпидемиологии заболевания [2], разным подходом к лечению таких пациентов в странах с высоким и низким уровнем экономического развития и т. п. Следствием этого является относительно высокая смертность новорожденных от сепсиса, достигающая 6% в развитых и 40% в развивающихся странах [3]. Высокая смертность заставляет многих исследователей сосредоточиваться на вопросах лечения сепсиса, и, к сожалению, в доступной литературе последних лет очень мало работ посвящено вопросам реабилитации выживших детей [4]. Наша страна не исключение — клинические рекомендации «Сепсис (у взрослых)» был принят в 2024 г., тогда как клинические рекомендации «Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации» на момент публикации настоящего обзора находится в статусе проекта, а клинические рекомендации, посвященные неонатальному сепсису, утверждены в начале 2025 г. В проекте клинических рекомендаций «Сепсис у детей» и клинических рекомендациях «Сепсис у новорожденных» предложена модель трехэтапной реабилитации, которая может использоваться при неонатальном сепсисе: в остром периоде течения сепсиса — в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в раннем реабилитационном периоде — в стационарных условиях в периоде остаточных явлений — амбулаторно. Цель реабилитации новорожденных с сепсисом состоит в восстановлении и сохранении здоровья. Основные задачи реабилитации новорожденных с сепсисом включают в себя:

1. предупреждение или уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем организма;
2. предупреждение или уменьшение степени ограничений жизнедеятельности и прогрессирования заболевания и развития осложнений;
3. предупреждение и коррекция эмоционально-психологических расстройств;
4. снижение тяжести инвалидизирующих последствий заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам [5].

Однако фактических данных, касающихся практических подходов и акцентов при формировании индивидуальных траекторий реабилитации детей после перенесенного неонатального сепсиса, в литературе немного, что делает актуальным данный обзор литературы.

В статье проанализированы актуальные данные об отдаленных исходах и возможностях реабилитации детей, перенесших сепсис в периоде новорожденности.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА

Были проанализированы результаты поиска в информационных базах PubMed, eLibrary.ru. Слова для поиска: «rehabilitation, children, neonatal, sepsis, реабилитация, сепсис, дети, новорожденные». В результате проведенного поиска обнаружено 387 источников. После удаления повторяющихся отчетов (22 источника) был проведен скрининг. В результате отбора по заголовку и аннотации исключены 84 исследования. После анализа текста из-за несоответствия теме обзора удалены 211 исследований, еще 20 публикаций удалены из обзора в связи с отсутствием полной версии в свободном доступе. Критериям поиска соответствовали 50 публикаций, еще 5 взяты из других источников (рис. 1). Глубина поиска — 5 лет (2019–2024 гг.).

 

Рис. 1. Блок-схема поиска литературы.

Fig. 1. Flowchart of the scientific data search.

 

ПОСЛЕДСТВИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА, ТРЕБУЮЩИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Несмотря на высокие адаптационные свойства новорожденных, перенесенный сепсис оставляет глубокий след в их дальнейшей жизни. Обобщая данные литературы, основные последствия сводятся к высокой частоте неврологических, респираторных, кардиологических и метаболических осложнений. В то же время сегодня отсутствуют единые подходы в оценке ближайших и отдаленных исходов у новорожденных, перенесших сепсис. В 2025 г. группа авторов во главе с P.E. Taneri [6] поставили вопрос: какой стандартизированный набор критериев следует измерять и приводить во всех клинических испытаниях и научных исследованиях по лечению и реабилитации неонатального сепсиса? Этот вопрос послужил прологом создания проекта «Основные исходы неонатального сепсиса» (NESCOS) — консенсуса, включающего 9 стандартизированных показателей, которые рекомендовано использовать в исследованиях: смертность от всех причин, необходимость в механической (инвазивной) вентиляции легких, полиорганная дисфункция, усиление антимикробной терапии, повреждение головного мозга при визуализации, неврологический статус при выписке, инфекция центральной нервной системы, нарушение нейроразвития и качество жизни родителей [6]. Возможно, ведение данного протокола позволит открыть новые направления в реабилитации новорожденных, перенесших сепсис.

По данным Y.M. Yao и H. Zhang [7], у пациентов, перенесших сепсис и переводящихся из ОРИТ, несмотря на стабилизацию органов и систем, их функция полноценно не восстанавливается, что ведет к высокому риску заболеваемости и смертности. В частности, у взрослых после перенесенного сепсиса, нередко развивается синдром слабости, приобретенной в отделении интенсивной терапии (Intensive care unit-acquired weakness , ICU-AW); риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение года после выписки в 13 раз превышает общепопуляционный риск; частота повторной госпитализации в течение 1 года достигает 63%; у 25–50% пациентов, переживших тяжелый сепсис, развиваются вторичные когнитивные нарушения, такие как делирий, потеря памяти и расстройства речи, которые формируют синдром последствий интенсивной терапии (post-intensive care syndrome, PICS) и могут сохраняться в течение нескольких лет, ограничивая их качество жизни и работоспособность [7, 8]. Дети и новорожденные, несмотря на более высокий адаптационный ресурс, также имеют повышенный риск стойкой дисфункции органов и систем после сепсиса.

Сепсис у новорожденных ассоциирован с повышенным риском внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, церебрального паралича, когнитивных нарушений и связанной с ними тяжелой инвалидностью [отношение шансов (OR) 3,68, 95% доверительный интервал (CI) 1,2–11,2, p=0,021]. По данным метаанализа S. Cai и соавт. [9] 24 рандомизированных клинических исследований (РКИ), этот риск наблюдался у недоношенных новорожденных с сепсисом любой этиологии (ОR 3,18; 95% CI 2,29–4,41). В метаанализе 2024 г. (24 РКИ, n=7909) сепсис у новорожденных ассоциировался с повышенным риском задержки когнитивных функций [скорректированное отношение шансов (aOR) 1,14, 95% CI 1,01–1,28], нарушения зрения (aOR 2,57, 95% CI 1,14–5,82), нарушения слуха (aOR 1,70, 95% CI 1,02–2,81) и детского церебрального паралича (aOR 2,48, 95% CI 1,03–5,99) [9–11].

Механизм повреждения головного мозга у новорожденных при сепсисе до конца не изучен. Нейровизуализация выявляет у таких детей выраженный дефицит объемов коркового вещества мозга и глубокого ядерного серого вещества в сочетании с повреждением белого вещества, однако какой механизм повреждения превалирует — токсический, локальное воспаление или гипоксический — остается неясным [12].

Мозг новорожденных, даже недоношенных, обладает большой пластичностью и поэтому, несмотря на риск ближайших осложнений, сепсис не всегда приводит к отдаленным тяжелым неврологическим последствиям. Например, D.K. Thompson и соавт. [13] (n=224), изучив с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) структуру головного мозга у недоношенных новорожденных в динамике в 7 и 13 лет, не обнаружили различий между детьми, перенесших неонатальный сепсис и без него. Поэтому поиск предикторов повреждения мозга при сепсисе является весьма перспективным научным направлением в реабилитации таких детей [14].

В обзоре F. Pugnaloni и соавт. [15] (12 РКИ, n=670) было показано, что неонатальный сепсис у новорожденных часто сопровождает сердечно-сосудистая дисфункция, включающая бивентрикулярную систолическую и/или диастолическую дисфункцию, вазорегуляторную недостаточность и легочную артериальную гипертензию, которые по данным эхографии всегда имеют следовые реакции после выписки из ОРИТ.

У недоношенных детей, перенесших сепсис, из-за длительной искусственной вентиляции легких и системного воспаления повышен риск развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [16]. J. Huang и соавт. [17] (n=360) определили, что у недоношенных детей ведущими факторами риска умеренной/тяжелой БЛД являются ранний сепсис (OR 2,524, p <0,05) и длительное время достижения целевого показателя калорийности перорального питания в 110 ккал/кг в день (OR 1,029, p <0,05) были факторами риска БЛД. Механизм повреждения легочной ткани при сепсисе обусловлен как прямым воздействием микробными лигандами на клетки легких, так и посредством активированных иммунных клеток, перемещающихся по малому кругу кровообращения. Причем применение у недоношенных детей дексаметазона не снижает риск развития БЛД [17].

Сепсис, хирургическое вмешательство или комбинация этих двух факторов приводят к катаболизму, сопровождающемуся значительным увеличением скорости метаболизма, однако эти адаптационные механизмы у новорожденных и недоношенных детей изучены скудно. У детей старшего возраста в критическом состоянии, для удовлетворения возросшей метаболической потребности, необходима быстрая мобилизация запасов энергии и белка, для чего формируется состояние «аутоканнибализма», обусловленное фактором некроза опухоли альфа (ранее известным как кахексин) [18]. Несмотря на то что у новорожденных сдвиги в метаболизме при острой фазе сепсиса не так сильно выражены, у них быстро запускается катаболизм белка с формированием его дефицита, ведущего к ближайшим и отдаленным осложнениям [19].

В литературе последних лет показана целесообразность трехэтапной модели реабилитации детей и новорожденных, перенесших сепсис: 1) реабилитация в остром периоде течения сепсиса в ОРИТ; 2) реабилитация в раннем реабилитационном периоде в стационарных условиях; 3) реабилитация в периоде остаточных явлений амбулаторно. При этом каждый этап реабилитации является важным и неотъемлемым звеном всей модели и включает в себя следующие траектории: нейрореабилитацию, нутритивную и психологическую поддержку.

Нейрореабилитация

Исследований в области нейрореабилитации после сепсиса удручающе мало, поэтому большинство выводов об обоснованности данной стратегии основано на интерполяции результатов, полученных при реабилитации детей с другими патологиями. Тем не менее все больше данных указывает нам на универсальность методик нейрореабилитации, что позволяет использовать их в том числе и при сепсисе [20]. Кинезиотерапия и ранняя двигательная стимуляция являются универсальной методикой нейрореабилитации и хорошо работают при функциональных и органических поражениях головного мозга [21]. В то же время применение кинезиотерапии после перенесенного сепсиса и преимущества эффективности различных методик (бобат-терапия, войта-терапия, ранняя двигательная стимуляция, позиционирование и пассивные упражнения, сенсорная интеграция) у таких пациентов не изучались.

Методы сенсорной интеграции нашли широкое применение у новорожденных в ОРИТ, особенно у недоношенных. Данные методы основаны на фундаментальных исследованиях, доказывающих, что внешняя мультимодальная сенсорная стимуляция и интеграция формируют активность в развивающейся коре головного мозга детей и влияют на связанную с ней функциональную сетевую архитектуру головного мозга. В то же время многие подвергают методы сенсорной интеграции сомнению, например в обзоре 12 РКИ была выявлена большая гетерогенность данных в отношении, как типов вмешательств, так и исходов реабилитации, что не позволяет сделать однозначный вывод об их эффективности [22, 23].

Применение нейропротекторов в целях нейрореабилитации при сепсисе не подтверждается исследованиями и основано на интерполяции результатов при их использовании у недоношенных новорожденных. Большие надежды возлагались на эритропоэтин в качестве нейропротектора у недоношенных детей, так как в моделях на животных он продемонстрировал антиапоптотический, противовоспалительный, антиоксидантный, антиэкситотоксический, нейрогенетический и нейротрофический эффекты [24]. Однако полученные клинические результаты у детей не позволяют сделать вывод о его эффективности в качестве нейропротектора [25]. Еще одним перспективным нейропротектором у недоношенных детей объявлен цитиколин, но качество РКИ (крайне малое число наблюдений), которое выявило его эффективность, не позволяет сделать однозначных выводов [26]. На этапе доклинических и клинических исследований находятся другие перспективные в неонатологии нейропротекторы: ксенон (в моделях гипоксической энцефалопатии на животных уменьшает повреждение головного мозга и оказывает аддитивный нейропротекторный эффект в сочетании с терапевтической гипотермией сразу после инсульта), дарбэпоэтин (аналог эритропоэтина с более высокой стабильностью и схожими нейропротекторными эффектами), топирамат (противоэпилептический препарат с нейропротекторным потенциалом), мелатонин, кофеин, метформин, гидрокортизон, RLS-0071^* (пептид из 15 аминокислот, который одновременно ингибирует гуморальное воспаление, блокируя активацию классического пути комплемента, и клеточное воспаление, блокируя нейтрофильные эффекторы миелопероксидазу и нейтрофильные внеклеточные ловушки), стволовые клетки, сователтид^* (стимулирует нейронные клетки-предшественники в головном мозге и способствует ремоделированию сосудов) [27].

Нутритивная поддержка

Создание индивидуальных программ питания и нутритивной поддержки — преспективное направление в лечении и ранней реабилитации пациентов с сепсисом. В качестве маркера нутритивного статуса у новорожденных в ОРИТ, как и у взрослых, рекомендовано использовать уровень транстиретина. Патогенетическим обоснованием применения нутритивной поддержки являются последние исследования в области энтеральной нейробиологии (доказано непрерывное перекрестное взаимодействие между кишечными нейронами, глией, энтероэндокринными клетками, иммунными клетками и многими другими составляющими клетками пищеварительного тракта в регуляции функций желудочно-кишечного тракта) и патофизиологии сепсиса (в критическом состоянии эндогенная выработка энергии происходит за счет массивной мобилизации резервов калорий — жировой ткани, мышц, гликогена, что требует их восполнения) [28].

Оптимизация белково-энергетического баланса применяется в основном в реабилитации недоношенных новорожденных, однако, учитывая патофизиологию критического состояния, имеет хороший потенциал при реабилитации детей после перенесенного сепсиса. K.A. Bell и соавт. [29] провели нейровизуализацию у новорожденных детей и разделили их на квинтили (5 частей) в зависимости от калоража от получаемого грудного молока. Новорожденные самого высокого квинтиля потребления энергии из молока имели больший общий объем мозга (31 см³, 95% CI 5,56), серого вещества коры головного мозга (15 см³, 95% CI 1,30) и белого вещества (23 см³, 95% CI 12,33). Более высокое потребление белка было связано с большим общим объемом мозга (36 см³, 95% CI 7,65), серого вещества коры головного мозга (22 см³, 95% CI 6,38) и глубокого серого вещества (1 см³, 95% CI 0,13).

Для оптимизации белково-энергетического баланса применяется технология обогащения грудного молока, причем разрабатываются персонифицированные методики обогащения при разных фенотипах критического состояния и сопутствующей патологии. В обзоре Кокрейна (2020, 8 РКИ, 521 новорожденный) индивидуализированное (целевое или корректируемое) обогащение энтерального питания у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении увеличивает скорость набора антропометрических показателей, однако влияние этой стратегии на клинические исходы остаются неясными [30].

Обоснованием назначения пробиотикиков и пребиотикиков служат исследования, показывающие взаимосвязь между количеством и качеством бифидобактерий среди новорожденных, у которых развился сепсис и риском развития дисбактериоза у детей после перенесенного сепсиса [31]. Потенциальные механизмы, с помощью которых бифидобактерии могут защитить от сепсиса, включают снижение бактериальной транслокации за счет усиленной функции кишечного барьера и увеличение производства полезных короткоцепочечных жирных кислот, таких как ацетат. Эффекты применения пребиотиков у недоношенных с целью профилактики осложнений при лечении сепсиса оценивались в метаанализе R.L. Morgan и соавт. [32] (64 РКИ, 15 712 недоношенных детей). По сравнению с плацебо, комбинация одного или более видов Lactobacillus (spp.) и Bifidobacterium (spp.) снижала смертность от всех причин (OR 0,56, 95% CI 0,39–0,80), значительно снижала тяжелый некротизирующий энтероколит (OR 0,35, 95% CI 0,20–0,59), сокращала количество дней для достижения полноценного питания (среднее сокращение — 3,30 дня, 95% CI 5,91–0,69), значительно сокращала продолжительность госпитализации (среднее сокращение — на 13,00 дней, 95% CI 22,71–3,29). Схожие данные демонстрировал обзор Кокрейна (2023, 60 РКИ, 11 156 новорожденных), однако его выводы были не столь радужными — большинство доказательств были не высокого качества, что обосновывает дальнейшие исследования в данном направлении [33].

В качестве пребиотиков применяются естественные или искусственные олигосахариды грудного молока — сложные сахара, которые иначе не усваиваются кишечником человека, но используются определенными микробами, такими как бифидобактерии и бактероиды, для стимулирования их роста и активности [34]. Пребиотики не только значительно снижают риск развития сепсиса (OR 0,64, 95% CI 0,51–0,78), но и смертность (OR 0,58, 95% CI 0,36–0,94), продолжительность пребывания в больнице (средняя разница –5,18 сут, 95% CI от –8,94 до –1,11) и времени до полного энтерального питания (средняя разница –0,99 сут, 95% CI от –1,15 до –0,83) [35]. Причем этот эффект наблюдался и при комбинации их вместе с пребиотиками.

Постбиотики — это побочные продукты метаболизма пробиотических бактерий, которые могут оказывать положительную биологическую активность в организме хозяина (используются короткоцепочечные жирные кислоты, такие как бутират и ацетат). В настоящее время данные препараты показали свой потенциал на этапе доклинических испытаний на животных, поэтому относятся пока к перспективным методам [36]. Потенциальная польза трансплантации фекальной микробиоты и переноса бактерий из вагинального тракта матери на лицо и тело новорожденных описаны в литературе, но в качестве средств реабилитации при сепсисе данные методики не применялись [37].

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И СЕМЕЙНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Программы семейно-центрированного раннего вмешательства (Early Intervention Programs) широко распространены в США и Европе. Европейская ассоциация раннего вмешательства Eurlyaid (1993) определяет данную программу как «все виды мероприятий, ориентированных на развитие ребенка, а также на сопровождение родителей, которые осуществляются непосредственно и незамедлительно после определения состояния и уровня развития ребенка. Раннее вмешательство направлено как на ребенка, так и на родителей, семью и его социальное окружение». Кокрейновский обзор (2024, 44 РКИ) показал, что программы раннего вмешательства потенциально могут улучшить когнитивные исходы у недоношенных детей по сравнению со стандартным последующим наблюдением (стандартизированное среднее 0,27, 95% CI 0,15–0,40, p <0,001; 25 исследований, 3132 участника, доказательства низкой определенности), однако конкретно у новорожденных после сепсиса такие исследования не проводились [38]. В работе A.I. Toma и соавт. [39] (n=44) программы раннего вмешательства снижали вероятность двигательных расстройств у недоношенных новорожденных, однако качество исследования не позволяет сделать однозначный вывод. Хороший потенциал на этапе ранней реабилитации в ОРИТ демонстрирует техника поддержки родителями новорожденных — кенгуру-уход и контакт skin-to-skin. В обзоре A.R. Clarke-Sather и соавт. [40] (11 РКИ) применение у новорожденных кенгуру-метода по сравнению со стандартным уходом сопровождалось лучшими неврологическими исходами и снижением стресса новорожденных, проявлявшегося снижением уровня кортизола в слюне. Тем не менее влияние данной методики на отдаленные исходы не изучалось [40].

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Применение секретома мезенхимальных стволовых/стромальных клеток (МСК) показало многообещающие результаты в борьбе с последствиями сепсиса у новорожденных. Секретом — это продукт секреции МСК, содержащий коктейль из растворимых белков, свободных нуклеиновых кислот, липидов, внеклеточных везикул [41]. Доклинические испытания продемонстрировали эффективность секретома МСК при гипоксически-ишемической энцефалопатии и перинатальном артериальном ишемическом инсульте, внутрижелудочковом кровоизлиянии и перивентрикулярной лейкомаляции и некротическом энтероколите НЭК [42]. Однако для внедрения его в качестве лекарственного препарата необходимы дальнейшие исследования.

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЕЧЕНИЯ СЕПСИСА В ОРИТ

Руководящие принципы реабилитации новорожденных в остром периоде любого критического состояния были сформулированы Американской академией педиатрии (AAP, 2012). Каждое учреждение родовспоможения высокого уровня в составе ОРИТ должно включать реабилитолога (физиотерапевта), который определяет индивидуальные программы реабилитации для каждого отдельно взятого ребенка при любой возможной патологии [43].

В то же время данных, чтобы сделать вывод о преимуществах той или иной программы или методики реабилитации AAP сегодня явно недостаточно. Например K. Ross и соавт. [44] (n=79) оценили эффективность моделей реабилитации AAP у недоношенных новорожденных, находящихся в ОРИТ, в том числе по поводу сепсиса. В реабилитации использовали методики, сочетающие в разных вариантах работу с эрготерапевтом (позиционирование), физиотерапевтом (лечебная физкультура, массаж, растяжка, толерантность к шинированию) и логопедом (при дисфункции кормления и глотания), эффективность которых оценивали по нейроповеденческой шкале новорожденных (NeoNatal Neurobehavioral Scale — NNNS). В исследовании 100% новорожденных получали эрготерапию и физиотерапию, а логопедические упражнения получали 51% детей. Исследование не подтвердило гипотезу, что у детей, получавших большее количество процедур, будут лучшие нейроповеденческие показатели [44].

Целесообразность реабилитации в остром периоде сепсиса доказана на взрослых и педиатрических пациентах и поэтому широко применяется в клинической практике. В метаанализе S. Taito и соавт. [45] (2 РКИ) было показано, что реабилитация не привела к значительному снижению смертности в ОРИТ (OR 2,02, 95% CI 0,46–8,91), однако значительно улучшила качество жизни больных сепсисом [45]. Недавние исследования показывают, что ранняя реабилитация, например, начатая в течение 3 дней после поступления пациента с сепсисом в отделение интенсивной терапии, была связана с сокращением продолжительности пребывания и улучшением повседневной активности после выписки из больницы [46]. В частности, Y. Sakai и соавт. [47] (n=128) оценили результаты программ реабилитации пациентов с сепсисом, начатых сразу при поступлении в ОРИТ и включавших в себя легочную реабилитацию (глубокое дыхание, периодическую неинвазивную вентиляцию легких и поддерживаемый кашель), активные и пассивные диапазоны движений в верхних и нижних конечностях, вставание с постели, перемещение, электростимуляцию мышц, передвижение и другие методы мобилизации. Многофакторная оценка эффективности программ реабилитации показала, что наиболее сильными предикторами восстановления пациентов после выписки из стационара были назначение индивидуальных программ реабилитации (OR 2,40, 95% CI 1,09–5,79, p=0,05) и количество дней до начала реабилитации (OR 0,24, 95% CI 0,08–0,76, p=0,014).

Методики реабилитации и оценка их эффективности у новорожденных в остром периоде сепсиса в литературе представлены скудно, и во многом это связано с малым количеством исследований ближайших и отдаленных исходов и последствий перенесенного сепсиса у таких пациентов.

В работе С.А. Перепелицы представлен обзор физиотерапевтических подходов к ранней реабилитации новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. На этапе нахождения новорожденного в ОРИТ наиболее значимые результаты получены от массажа, который назначается после стабилизации ребенка [48]. Преимущество массажа состоит в доказанном улучшении кровообращения головного мозга, ускорении его созревания у новорожденных детей и, кроме этого, возможностью активного вовлечения родителей ребенка в реабилитационный процесс. Автором обзора приведены также данные об эффективности физиотерапевтических процедур (позиционирование, гидрокинезитерапия), которые могут применяться даже при нахождении ребенка на ИВЛ.

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПЕРИОДЕ ОСТАТОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ АМБУЛАТОРНО

Системные исследования, посвященные поздней реабилитации детей после перенесенного сепсиса, в литературе представлены чрезвычайно скудно. Как правило, рекомендации по реабилитации экстраполированы из смежных исследований, в основном посвященных реабилитации недоношенных детей.

Только несколько научных коллективов изучали отдаленные исходы амбулаторной программы реабилитации у детей, выживших после сепсиса. J.C. Fitzgerald и соавт. [49] (n=80) представили опыт внедрения программы реабилитации на амбулаторном этапе, включающей в себя командную работу физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов и нейропсихологов, которую координировали руководитель проекта и медицинская сестра в зависимости от степени потребности ребенка в медицинских услугах, включая при необходимости плановые госпитализации в специализированные отделения. Работа интересна тем, что в ней представлены большие организационные вопросы, которые приходилось решать команде, начиная от трудностей коммуникации с родителями детей, заканчивая высокой частотой заболеваний, сопутствующих таким пациентам и влияющих на качество реабилитации. Результаты оценивали по анкете, включающей такие показатели, как кормление, обучение и успеваемость, социальное функционирование, общение, внимание, выносливость, этапы развития, эмоции и боль, однако ограничения исследования не позволили сделать однозначный ввод об эффективности данной программы [49].

В сравнительном исследовании А.М. Шамсиева и соавт. [50] (возраст детей от 1 мес. до 1 года, n=60) предложена и оценена методика реабилитации детей, перенесших сепсис, включавшая коррекцию биоценоза кишечника пребиотиками (сочетание лакто- и бифидобактерий, штаммов молочнокислого стрептококка Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum и Streptococcus faecium SF68), при необходимости проведение антимикотической терапии; обеспечение грудного вскармливания, а при отсутствии материнского молока использование адаптированных смесей, обогащенных бифидобактериями; иммунореабилитацию (человеческий рекомбинантный интерферон альфа в дозе 150 000 ME 2 раза в день); нейрометаболическую терапию (пирацетам и глютаминовую кислоту в возрастной дозировке) против только иммунотерапии (экстракт тимуса крупного рогатого скота). Полученные результаты показали лучшие клинические результаты и лучшее восстановление иммунного статуса за 3, 6, 9 и 12 мес. наблюдения у детей, получавших комплексную реабилитацию, однако дизайн исследования и наличие в статье торговых названий препаратов не позволяют сделать однозначные выводы об эффективности данной методики [50].

Дискуссионным остается вопрос длительности реабилитации и наблюдения за такими пациентами. Обзор A.R. Reddy [51] (9 РКИ) показал большую вариабельность клинических траекторий детей после сепсиса, которые не всегда приводят к тяжелым последствиям для здоровья. На основании крупнейшего многоцентрового исследования, оценивающего качество жизни, связанное со здоровьем (Health-Related Quality of Life — HRQL) после сепсиса у детей, в качестве оптимального времени было предложено трехмесячное наблюдение, поскольку пиковое снижение HRQL происходило в течение 1 мес., держалось сниженным в течение 3 мес., а затем восстанавливалось в течение года [52]. Аналогичные тенденции наблюдались в исследовании J. Sankar и соавт. [53] (n=121) — снижение HRQL через 3 мес., однако через год большинство пациентов вернулись к исходному уровню.

Учитывая, что реабилитация новорожденных в периоде остаточных явлений связана с большими финансовыми и организационными затратами, многие исследователи акцент делают на программах так называемого раннего вмешательства, которые после выписки применяются в домашних условиях . Так, J. Fan и соавт. [54] (n=73) оценили программу раннего вмешательства у недоношенных детей — 30-дневная программа была более эффективна в улучшении TIMP (тест на двигательную активность младенца) и антропометрических показателей, чем стандартное лечение. В 2024 г. было проведено обновление метаанализа Кокрейна (44 РКИ, n=5051), посвященного оценке эффективности программ «раннего вмешательства» в профилактике когнитивных расстройств и двигательных нарушений у недоношенных детей [38]. Метаанализ показал, что данная методика улучшает когнитивные результаты в младенческом возрасте [коэффициент развития (DQ) 0,27, 95% CI 0,15–0,40, p <0,001; 25 РКИ] и в дошкольном возрасте [коэффициент интеллекта (IQ) 0,39, 95% CI 0,29–0,50, р <0,001; 9 РКИ], причем гетерогенность результатов была наименьшей в младенческом возрасте; двигательную функцию в периоде младенчества [моторная шкала (DQ) 0,12, 95% CI 0,04 –0,19, p=0,003; 23 РКИ].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в литературе имеется малое количество исследований ближайших и отдаленных исходов и последствий перенесенного неонатального сепсиса. По данным исследований, дети, пережившие сепсис, имеют высокий риск повторной заболеваемости и смертности, в том числе уже после выписки из стационара. Дети, перенесшие сепсис в периоде новорожденности, несмотря на высокий адаптационный ресурс, имеют повышенный риск стойкой дисфункции органов, когнитивных расстройств, что и в последующем ухудшает качество их жизни.

При этом специфических методов реабилитации таких детей, с доказанным уровнем эффективности в настоящее время не существует. Методики реабилитации и оценка их результативности у новорожденных в остром периоде сепсиса не изучены.

Диспансерное наблюдение детей, перенесших сепсис, представляет собой обследование и лечение уже страдающих какими-либо осложнениями или последствиями этого заболевания, перешедшими в хронические заболевания или функциональные расстройства.

Необходимы дальнейшие исследования, касающиеся практических подходов по формированию индивидуальных траекторий реабилитации детей после перенесенного неонатального сепсиса, которые улучшат ближайшие и отдаленные исходы таких пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.В. Голомидов — определение концепции, проведение и руководство исследованием, анализ данных, визуализация, написание черновика и редактирование рукописи; Е.В. Григорьев — руководство исследованием и редактирование рукописи; В.Г. Мозес — анализ данных, редактирование рукописи; К.Б. Мозес — поиск литературы и анализ данных. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Не применимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящего обзора авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента — члены редакционной коллегии.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: A.V. Golomidov: conceptualization, investigation, supervision, formal analysis, visualization, writing—original draft, writing—review & editing; E.V. Grigoriev: supervision, writing—review & editing; V.G. Mozes: formal analysis, writing—review & editing; K.B. Mozes: data curation, formal analysis. All authors have approved the manuscript (version for publication) and have agreed to be responsible for all aspects of this work, ensuring that issues related to the accuracy and integrity of any part of it are properly addressed and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This work was submitted to the journal on an initiative basis and was reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, members of the editorial board, participated in the review.

 

* Лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации.

About the authors

Alexandr V. Golomidov

S.V. Belyaev Kuzbass Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: golomidov.oritn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7522-9094
SPIN-code: 4406-2065

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Россия, Kemerovo

Evgeny V. Grigoriev

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: grigorievev@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8370-3083
SPIN-code: 2316-2287

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the RAS

Россия, Kemerovo

Vadim G. Mozes

Kemerovo State University

Email: vadimmoses@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3269-9018
SPIN-code: 5854-6890

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Kemerovo

Kira B. Mozes

S.V. Belyaev Kuzbass Regional Clinical Hospital

Email: kbsolo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2906-6217
SPIN-code: 7479-6695
Россия, Kemerovo

References

Supplementary files