Робот-ассиcтированная уретероуретеростомия у ребенка со стенозом мочеточника в средней трети: клинический случай

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Врожденный стеноз мочеточника на уровне средней трети является редкой причиной развития блока на уровне верхних мочевых путей у детей. Анализ клинических наблюдений показывает, что данная патология составляет лишь 1,6% общего числа случаев обструктивных заболеваний мочевыводящих путей у детей [1].

Причины возникновения этого заболевания до сих пор остаются не до конца понятными, и различные теории связывают его с особенностями эмбрионального развития. Среди них выделяют внутриутробные воспалительные процессы, нарушение кровоснабжения мочеточника, а также внешнее сдавление мочеточника подвздошными сосудами [1].

Врожденный стеноз мочеточника — это патологическое сужение просвета мочеточника, вызванное морфологическим изменениями его стенки. Причиной стеноза в средней части мочеточника может быть наличие клапана мочеточника или истинное сужение его просвета. Клапаны мочеточника, являясь поперечными складками слизистой оболочки, обрамлены с обеих сторон здоровым уротелием [2]. Существует мнение, что стеноз мочеточника чаще всего образуется в месте его перекреста с общими подвздошными сосудами, что свидетельствует о том, что пульсирующая компрессия со стороны сосудов может приводить к развитию ишемии и фиброза тканей мочеточника уже во внутриутробном периоде [3].

Отсутствие четких протоколов лечения обусловлено редким характером заболевания. В отличие от обструкции пиелоуретерального сегмента, лечение сужения мочеточника часто предполагает более радикальные меры, зачастую сводящиеся к удалению участка сужения и созданию анастомоза между сегментами мочеточника [4].

Хотя лапароскопические вмешательства широко применяются в детской хирургии, хирургическая коррекция заболевания с использованием эндоскопии остается ограниченной. Описания лапароскопической резекции и анастомоза мочеточника у детей встречаются лишь в отдельных клинических наблюдениях [5–7]. Использование робот-ассистированной техники для лечения врожденного стеноза мочеточника в средней трети представлено только в одном исследовании [8].

Мы представляем собственный случай лечения врожденного стеноза средней части мочеточника у мальчика 2 лет, который был успешно излечен с использованием робот-ассистированной лапароскопической уретероуретеростомии (Robot-Assisted Laparoscopic Uretero-Ureterostomy — RALUU).

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Мальчик в возрасте 2 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом боку. В анамнезе у него отмечались неоднократные атаки инфекций мочевыводящих путей.

Результаты обследования

При проведении ультразвукового исследования и контрастной компьютерной томографии (КТ) выявлен правосторонний уретерогидронефроз, распространяющийся от уровня пиелоуретерального соединения до уровня гребня подвздошной кости без наличия в просвете мочеточника камней. Отличительным признаком изучаемой аномалии было расширение верхней трети мочеточника и его внезапное сужение или прерывание ниже препятствия. КТ-урография производили на 15-й минуте после внутривенного введения контрастного вещества с отсроченными снимками через 60 мин (рис. 1). Диаметр расширенного отдела мочеточника составлял 13 мм. Переднезадний диаметр лоханки — 24 мм. Трехмерные реконструкции не выявили каких-либо аномальных внешних причин, которые могли вызвать внешнее сдавление, например пересекающихся сосудов вблизи расширенного мочеточника. По данным цистографии у пациента не отмечалось патологии со стороны мочевого пузыря. По данным радиоизотопной сцинтиграфии почек отмечались резко выраженные нарушения секреторно-экскреторной функции правой почки.

 

Рис. 1. Компьютерная томография: a — место сужения мочеточника (указано стрелкой); b — отсроченная урография через 60 мин после операции; с — микционная цистография

Fig. 1. Computed tomography: a, site of ureteral narrowing (arrow); b, delayed urography 60 minutes after surgery; c, voiding cystography.

 

Лечение

После обсуждения клинической ситуации было принято решение выполнить робот-ассистированную лапароскопическую уретероуретеростомию с иссечением стенозированного сегмента. Мы применяли хирургический робот Versius от производителя Cambridge Medical Robotics (Великобритания). Роботизированная система Versius представляет собой модульную открытую роботическую платформу с инструментами, способными проходить через 5-мм лапароскопические порты. Она состоит из комбинации модулей — одного визуализационного и нескольких инструментальных, позволяющих свободно располагать их вокруг пациента, обеспечивая доступ к нему в любое время. Консоль хирурга устанавливают в операционной так, чтобы хирург-оператор видел пациента боковым зрением постоянно, монитор для хирурга-ассистента размещают со стороны спины пациента, визуализационный блок — со стороны передней брюшной стенки пациента. Инструментальные блоки размещают краниально и каудально от визуализационного блока таким образом, чтобы не было конфликта между манипуляторами.

Хирургическое вмешательство было выполнено с информированного согласия родителей пациента.

С помощью цистоскопии в правый мочеточник был установлен катетер с открытым концом размером 4F. Пациент размещался на операционном столе в положении на левом боку с ротацией тела под углом 70°. Роботические порты были установлены так, чтобы они устремлялись к месту стеноза мочеточника как к цели операции с соблюдением принципа триангуляции и размещении их на одной линии.

Было использовано 4 порта: три роботизированных и один вспомогательный. После наложения карбоперитонеума (поток — 8 л/мин, давление — 10 мм рт. ст.) через пупок был установлен порт диаметром 12 мм, предназначенный для размещения оптической системы. Затем справа и слева от него на уровне среднеключичной линии были установлены инструментальные порты диаметром 5 мм. Биполярный зажим Maryland был размещен в левой руке робота, а монополярные ножницы и крючок-коагулятор — в правой руке робота. Отдельный ассистентский порт диаметром 5 мм располагался между правым инструментальным и оптическим портами. Было уделено особенное внимание тому, чтобы между всеми портами оставалось не менее 6 см пространства для предотвращения внешнего конфликта роботических манипуляторов.

Для диссекции мочеточника в месте сужения использовали монополярный крючок. Зона стеноза определялась на основании визуализации перехода расширенной проксимальной части в узкую дистальную (рис. 2). Анатомически эта зона располагалась при перекрещивании мочеточника с подвздошными сосудами. Манипуляции с ранее установленным катетером помогли идентифицировать зону стеноза. Мочеточник пересекали выше места сужения с осторожностью, чтобы сохранить периуретеральную ткань и кровоснабжение (рис. 3, а).

 

Рис. 2. Интраоперационное фото. Робот-ассистированная уретероуретеростомия. Внешний вид мочеточника до пересечения.

Fig. 2. Intraoperative photograph. Robot-assisted ureteroureterostomy. External view of the ureter before transection.

 

Рис. 3. Робот-ассистированная уретероуретеростомия: a — этап пересечения проксимального отдела мочеточника выше места стеноза; b — этап продольного рассечения дистального отдела мочеточника в месте стеноза; c — этап конструирования анастомоза; d — окончательный вид анастомоза.

Fig. 3. Robot-assisted ureteroureterostomy: a, stage of transecting the proximal ureter above the stricture; b, stage of longitudinal incision of the distal ureter at the stricture site; c, stage of constructing the anastomosis; d, final view of the anastomosis.

 

Область сужения рассекали ножницами продольно за место обструкции (рис. 3, b). Длина продольного рассечения мочеточника после зоны сужения соответствовала диаметру проксимального сегмента. В завершающей стадии хирургического вмешательства конструировали уретероуретероанастомоз отдельными узловыми швами PDS II 5-0 на игле RB-1 (рис. 3, с, d).

Соустье мочеточника было сформировано на стенте, который был ранее помещен в лоханку почки с помощью цистоскопии. После подготовки мочеточников анастомоз был выполнен с последующим дренированием зоны операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Операция была проведена успешно без каких-либо интраоперационных осложнений. Продолжительность хирургического вмешательства составила 180 мин, включая 15 мин, потраченных на стыковку робота. Вся операция была выполнена с использованием робототехники без необходимости перехода на лапароскопическую или открытую хирургию. Стенозированный участок имел протяженность около 8 мм. После операции пациент находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение 12 ч. Через 1 день после удаления катетера Foley и через 10 дней после хирургического вмешательства пациент был выписан домой. Микроскопический анализ участка стеноза показал увеличение подслизистой ткани, которое сопровождалось фиброзом, воспалением с участием лимфоцитов и утолщением мышечной оболочки с разрушением мышечных волокон. Через 4 нед. после операции мочеточниковый стент был успешно удален с помощью цистоскопии. В отдаленном послеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании выявлено сужение мочеточника в верхней его части до 4 мм. В процессе наблюдения за состоянием пациента не было обнаружено сужения в области уретероуретероанастомоза.

Динамика и исходы

Радионуклидная ренография была выполнена через 5 мес. после удаления стента и продемонстрировала свободную кривую выведения радиофармпрепарата со значением T1/2 менее 20 мин с правой стороны и не выявила признаков обструкции. Пациент также демонстрировал положительные показатели восстановления дифференцированной функции почки до и после операции. Изменение дифференцированной функции почки составило от 0,3 до 0,45. Жизнедеятельность пациента продолжает протекать бессимптомно, без признаков инфекции или рецидива стриктуры.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врожденный стеноз мочеточника — довольно редкая патология у детей. Исследование, проведенное на основе анализа 12 080 аутопсий, показало наличие сужения мочеточника в различных его участках у 72 детей. При этом стеноз среднего отдела мочеточника диагностировали лишь в 3 случаях.

Сужение мочеточника, как считается, возникает из-за неправильного развития мезенхимы во время внутриутробного периода, преимущественно в районе пиелоуретерального соединения, а в редких случаях — в средней части мочеточника. Точная причина развития стриктур в среднем отделе мочеточника пока не определена. Наиболее часто стеноз выявляется в зоне, где мочеточник пересекается с подвздошными сосудами. Этот участок мочеточника представляет собой зону перехода, где кровоснабжение его передней части обеспечивается сосудами, берущими начало от брюшной аорты, а задней — от артерий, отходящих от подвздошных артерий. Предполагается, что сужения средней части мочеточника могут возникнуть из-за механического сдавления сосудами, пересекающими его в этой области, что может вызвать нарушение кровоснабжения и рубцевание стенки. Еще один, хотя и редкий, фактор, способствующий обструкции мочеточника, — наличие клапана [9].

Хирургическое вмешательство при стенозе мочеточника в средней части становится необходимым, когда сужение приводит к постепенному ухудшению функции почки и частым рецидивирующим инфекциям мочевых путей. Резекция суженного участка и формирование уретероуретероанастомоза — это проверенная и надежная методика, а применение малоинвазивных хирургических техник для ее выполнения демонстрирует многообещающие перспективы. Минимально инвазивные хирургические методы обладают рядом преимуществ по сравнению с традиционной открытой хирургией: снижение болевых ощущений, сокращение срока пребывания пациентов в больнице и более эстетичный результат. Однако информации о лапароскопической реконструкции врожденных стенозов мочеточника у детей крайне мало, и большинство существующих исследований посвящены лечению детей старше одного года и подростков.

В 2005 г. D. Bhandarkar и соавторы провели первую лапароскопическую операцию по устранению сужения мочеточника у подростка, став первыми, кто описал такой случай [5]. Через 10 лет, в 2015 г., V. Chandrasekharam представил более масштабное исследование, в котором были описаны результаты лечения 7 пациентов с сужением мочеточника в средней его части [6]. В своей работе L. Lu и соавт. [7] представили данные по лечению стриктур среднего отдела мочеточника с помощью лапароскопии, куда были включены 13 пациентов разного возраста, начиная с 3-месячного ребенка и заканчивая пациентами со средним возрастом 6,1 года.

M. Simmons и соавт. [10] провели исследование, в котором 12 лапароскопических вмешательств на мочеточнике были сопоставлены с 34 открытыми операциями. Результаты показали, что применение лапароскопической техники позволило снизить объем кровопотери и сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, при этом не наблюдалось значительной разницы в частоте послеоперационных осложнений.

После устранения сужений мочеточника осложнения могут возникнуть у 8–53% пациентов, проявляясь в виде несостоятельности анастомоза, инфекции, гематомы, мочевого свища или рецидива заболевания [1]. С помощью стентирования мочевых путей можно минимизировать риски, связанные с утечкой мочи. Повторное сужение, как правило, наблюдается в первые 12 мес. после лечения и встречается крайне редко в последующем [8]. В отсутствие необходимости, обусловленной клинической ситуацией, повторная визуализация верхних мочевых путей спустя год после хирургического вмешательства не рекомендуется.

Сообщения об использовании робот-ассистированного подхода для лечения врожденных и приобретенных стриктур мочеточника носят раритетный характер. Так, P. Mufarrij и соавт. [11] представили первую успешную роботизированную уретероуретеростомию при стриктуре средней части мочеточника, вызванной эндоскопическими процедурами по удалению ретенированного конкремента [11]. Сообщения о применении роботов для лечения врожденного стеноза средней трети мочеточника единичны. D. Thiel и соавт. [8] впервые продемонстрировали роботический подход у пациентки в возрасте 20 лет с этой аномалией.

Представляя результат успешного лечения ребенка в данном случае, авторы убеждены, что робот имеет больше преимуществ при реконструкции стеноза средней части мочеточника в сравнении с лапароскопией и открытой хирургией. Сравнивая предшествующий опыт выполнения лапароскопических операций при этой аномалии, мы заключаем, что роботизированная система, благодаря улучшенной маневренности инструментов, дает возможность деликатно манипулировать тканями мочеточника. Это условие является особенно важным, учитывая, что кровоснабжение мочеточника может быть серьезно нарушено из-за непреднамеренной коагуляции, повреждения стенки мочеточника или прилегающих тканей, содержащих питающие сосуды. Кроме того, герметичный анастомоз, который обеспечивается прецизионным наложением швов, можно более надежно выполнить с помощью инструментов, имеющих 7 степеней свободы, и стереоскопического трехмерного изображения, предлагаемого роботической системой.

Таким образом, представленный в нашем клиническом случае опыт лечения стриктуры мочеточника в средней трети с помощью робота демонстрирует эффективность такого подхода, которая заключается в значимом уменьшении диаметра мочеточника после операции, а также безрецидивном течении в отдаленном периоде наблюдения за пациентом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Робот-ассистированная лапароскопическая уретероуретеростомия — безопасный и эффективный малоинвазивный метод лечения врожденной стриктуры средней части мочеточника. Резекция стеноза и уретеруретероанастомоз являются обязательными условиями успешного хирургического лечения, которое не сопровождается неблагоприятными последствиями в ближайшем и отдаленном периоде наблюдений при использовании роботических систем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Ю.А. Козлов — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Э.В. Сапухин — сбор и анализ литературных источников; А.С. Страшинский — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; М.В. Макарочкина — сбор и анализ литературных источников; А.П. Рожанский — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; А.О. Ряхина — написание статьи; Ю.П. Съемщикова — написание статьи. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Исследование проведено в соответствии с Положением о проведении клинических испытаний медицинских изделий Детской областной клинической больницы г. Иркутска (протокол клинических испытаний медицинских изделий (КИМИ),от 14.09.2022). Все пациенты, данные которых включены в исследование, при поступлении в стационар подписывали информированное добровольное согласие на использование результатов обследования и лечения в научных целях.

Согласие на публикацию. Авторами получено письменное информированное добровольное согласие пациентов на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 14.09.2022). Объем публикуемых данных был согласован с пациентами.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, приглашенных редакцией журнала.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: Yu.A. Kozlov: data curation, writing—original draft, writing—review & editing; E.V. Sapukhin, A.S. Strashinsky, M.V. Makarochkina: data curation; A.P. Rozhanskii: data curation, writing—review & editing; A.O. Ryakhina: writing—original draft; Yu.P. Semshchikova: writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was conducted in accordance with the Regulations on Clinical Trials of Medical Devices of the Irkutsk Regional Children’s Clinical Hospital (CTMD protocol dated September 14, 2022). All participants provided written informed consent for the use of their clinical assessment and treatment data for research purposes on admission.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from all the participants for publication of personal data in a scientific journal and its online version (signed on September 14, 2022). The scope of published data was approved by the participants.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers invited by the journal’s editorial office.

Об авторах

Юрий Андреевич Козлов

Детская областная клиническая больница, Иркутск; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; Иркутский государственный медицинский университет

Email: yuriherz@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2313-897X
SPIN-код: 3682-0832

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Иркутск; Иркутск; Иркутск

Александр Павлович Рожанский

Детская областная клиническая больница, Иркутск; Иркутский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexanderozhanski@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7922-7600
SPIN-код: 4012-7120
Россия, Иркутск; Иркутск

Марина Валериевна Макарочкина

Детская областная клиническая больница, Иркутск

Email: makarochkina@igodkb.ru
ORCID iD: 0000-0001-8295-6687
SPIN-код: 4600-4071
Россия, Иркутск

Эдуард Владимирович Сапухин

Детская областная клиническая больница, Иркутск

Email: sapukhin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5470-7384
Россия, Иркутск

Алексей Сергеевич Страшинский

Детская областная клиническая больница, Иркутск

Email: leksus-642@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1911-4468
Россия, Иркутск

Анна Олеговна Ряхина

Детская областная клиническая больница, Иркутск

Email: romahka@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-0340-1186
Россия, Иркутск

Юлия Павловна Съемщикова

Иркутский государственный медицинский университет

Email: jsemshikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9049-0450
Россия, Иркутск

Список литературы

Дополнительные файлы