Том 14, № 3 (2024)

Актуальность. До последнего времени открытая реимплантация при патологии уретеро-везикального сегмента считалась золотым стандартом. С начала 2000-х годов начали появляться публикации, в которых были представлены результаты применения лапароскопической и везикоскопической техники реимплантации мочеточника у детей.

Цель — провести ретроспективный анализ результатов и осложнений минимально инвазивных вмешательств у детей с обструктивным мегауретером при использовании различных техник реимплантации мочеточника.

Материалы и методы. В исследование были включены данные 369 пациентов (385 мочеточников), оперированных в 12 клиниках. Медиана возраста составила 6 мес. (4; 7,8), у 39 (10,7 %) пациентов имелась сопутствующая патология мочеточника и мочевого пузыря. Была применена везикоскопическая операция Коэна, экстравезикальная поперечная реимплантация, расчленяющая операция Лич–Грегуара и psoas-hitch-реимплантация (на 189, 148, 27 и 21 мочеточниках соответственно), ремоделирование диаметра мочеточника выполняли в 23,6 %. Для оценки статистической значимости изучаемых переменных использовали U-тест Манна–Уитни, тест Краскела–Уоллеса, точный критерий Фишера и бинарную логистическую регрессионную модель.

Результаты. Медиана длительности операция составила 140 мин (110; 170). Вне зависимости от вида реимплантации обструкция была устранена в 375 из 385 мочеточников (97,4 %), в 35 (9,1 %) мочеточниках развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Интраоперационные (3) и послеоперационные осложнения (22) имелись в 0,8 и 6 % случаях соответственно. Повторные операции выполняли у 31 пациента (8 %). Статистически значимыми предикторами исхода реимплантации были ориентация туннеля, грудной возраст детей и диаметр мочеточника.

Заключение. Минимально инвазивная реимплантация мочеточника при обструктивном мегауретере у детей является безопасной с эффективностью, сравнимой с открытыми операциями, и сопровождающаяся небольшим количеством осложнений.

Актуальность. В структуре абдоминальной травмы у детей повреждение селезенки занимает ведущее положение. Это часто становится основной индикацией для проведения спленэктомии. Большинство исследователей установили, что последствием аспленизации становится полная утрата иммунологических и гематологических функций органа. Таким образом, сохранение селезенки является мерой первичной профилактики постспленэктомического гипоспленизма и связанных с ним жизнеугрожающих осложнений.

Цель — разработать математическую модель методом логистической регрессии для определения совокупных переменных, ассоциируемых с вероятностью хирургического лечения, и определить абсолютно безопасные параметры шокового индекса для консервативного лечения травматических разрывов селезенки у детей.

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование, в котором анализировали данные 91 па циента с травматическим разрывом селезенки. Консервативное лечение получили 80 (87,9 %) детей, хирургическое — 11 (12,1 %). Возраст пострадавших детей составил 11 (8; 13) лет, мальчиков наблюдалось в 3,3 раза больше (70 против 21). Для оценки вероятности выполнения хирургического лечения проведен анализ категориальных переменных с использованием математической модели методом логистической регрессии.

Результаты. Повышенный шоковый индекс (β = –0,264 ± 0,083; t(86) = –3,191; p = 0,002) и необходимость гемотрансфузии (β = 0,464 ± 0,089; t(86) = 5,218; p = 0,001) рассматривали как совокупные факторы, связанные с высокой вероятностью хирургического лечения разрывов селезенки у детей. При совокупности параметров повышенного шокового индекса и гемотрансфузии для хирургического лечения определяется умеренная чувствительность — 85,7 % (95 % ДИ 52,1–99,6; p = 0,001) и прогностическая ценность положительного результата — 75 % (95 % ДИ 34,9–96,8). При отсутствии указанных факторов вероятность консервативного лечения детей с разрывами селезенки приближается к 100 % (специфичность 97,5 %; 95 % ДИ 91,1–99,7; p = 0,001). При обобщении выявленных параметров площадь под кривой составила 0,941 ± 0,026 (95 % ДИ 0,872–0,980), оценка пригодности модели показала положительную проверку (χ² = 32,7; p = 0,264). При неоперативном лечении частота выявленных совокупных факторов составила 2,5 % (n = 2). Определены абсолютно безопасные параметры шокового индекса для успешного консервативного лечения разрывов селезенки у детей: шоковый индекс Альговера <1,1 — возраст до 6 лет; <0,85 — 7–12 лет, <0,83 — старше 13 лет.

Заключение. Исследование показало, что повышенный шоковый индекс и необходимость проведения гемотрансфузии являются совокупными факторами, определяющими высокую вероятность хирургического лечения при травматических разрывах селезенки у детей. При неоперативном лечении частота выявленных совокупных факторов составила 2,5 %, что служит сильным аргументом для обоснования безопасности консервативной терапии.

Актуальность. Проблема неонатального сепсиса сегодня сохраняет свою актуальность, поэтому целесообразен поиск новых ранних предикторов развития и генерализации инфекции.

Цель — определить особенности фенотипа нейтрофилов, обладающие прогностическим значением при развитии инфекционных процессов у новорожденных.

Материалы и методы. В рамках настоящего обсервационного одноцентрового проспективного выборочного неконтролируемого неослепленного экспериментального исследования обследован 261 новорожденный в период с 2022 по 2023 г. в подгруппах «Контроль» (n = 96), «Локализованная инфекция» (n = 95) и «Генерализованная инфекция» (n = 70). Средний постконцептуальный возраст обследованных составил 38,7 (38,4–39,0) нед., срок гестации 38,0 (37,7–38,2) нед. Образцы периферической венозной крови отбирали в вакутейнер для анализа в первые сутки госпитализации. Первичные конечные точки — длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре в зависимости от фенотипа нейтрофилов (нормальный или пониженный уровень мембранных белков CD16 и CD10) и HLA-DR моноцитов. Оценка экспрессии CD16 на CD62L-позитивных нейтрофилах, CD10 на всех нейтрофилах и HLA-DR на моноцитах выполнена методом проточной цитометрии.

Результаты. Снижение уровня CD16 связано с увеличением медианы длительности лечения в ОРИТ с 4 до 8 дней (р = 9,33×10^–8), в стационаре — с 14 до 22 (р = 1,58×10^–7). Снижение уровня CD10 ассоциировано с более длительным пребыванием в ОРИТ (4 против 8 дней; р = 3,01×10^–6) и в стационаре — 14 против 19 дней (р = 2,78×10^–5). Низкий уровень HLA-DR также связан с увеличением медианы срока лечения как в ОРИТ, так и в стационаре: 4 против 8 дней, р = 7,16×10^–5, и 14 против 21 дня, р = 4,03×10^–5 соответственно. Медиана срока лечения в ОРИТ при снижении уровня CD16 при нормальном CD10 составил 4 дня, при снижении уровней обоих показателей — 11 дней (р = 2,13×10^–5). Медиана общей длительности госпитализации у пациентов со снижением CD16 при нормальном CD10 составила 16 дней, а при снижении обоих показателей — 23 дня (р = 3,36×10^–6). В подгруппе «Локализованная инфекция» снижение CD16 связано с увеличением медианы пребывания в ОРИТ с 4 до 6 дней (р = 0,010), общей длительности госпитализации — с 13 до 19 дней (р = 4,14×10^–4). Снижение CD10 в этой подгруппе ассоциировано с увеличением медианы пребывания в ОРИТ с 7 до 11 дней (р = 0,011) и общей длительности госпитализации — с 19 до 27 дней (р = 0,037).

Заключение. Снижение уровня мембранных белков CD10 и CD16 нейтрофилов в первые сутки лечения в стационаре является неблагоприятным прогностическим фактором генерализации инфекции у новорожденных.

Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника с хроническим рецидивирующим течением и высоким риском развития системных и местных осложнений. Ежегодное выявление новых случаев болезни Крона у детей неуклонно растет. Несмотря на эру биологической терапии и новые терапевтические подходы в лечении, роль хирургического лечения остается значимой. Цель исследования — проанализировать современные тенденции и подход к хирургическому лечению локализованного поражения илеоцекальной зоны при болезни Крона у детей. Поиск литературы осуществлялся в научных базах eLibrary, GooglScolar, Medline, Embase, по ключевым словам: «болезнь Крона», «хирургическое лечение болезни Крона», «ранняя илеоцекальная резекция», «Kono-S-анастомоз». Временной интервал поиска — 2017–2024 гг. В ряде работ последних лет прослеживается тенденция к раннему хирургическому лечению поражения илеоцекальной зоны при болезни Крона. Такой подход по данным ряда исследований у взрослых рассматривается как альтернативная опция медикаментозному лечению. Отражены преимущества раннего хирургического лечения в виде снижения количества послеоперационных осложнений, улучшения качества жизни пациентов, а также снижения стоимости лечения. Сроки «ранней хирургии» у разных авторов варьируют. Известно, что течение болезни Крона в детском возрасте обладает более агрессивным характером и, возможно, подход к более раннему хирургическому лечению будет не только создавать терапевтическое окно возможностей по контролю болезни, но и способствовать улучшению долгосрочных результатов лечения. Продолжается изучение роли хирургической техники (необходимость включения брыжейки с жировой трансформацией в резектат или нет), влияние типа анастомоза на рецидив болезни Крона. Анализ безопасности Kоnо-S-анастомоза, а также его влияние на развитие локального рецидива показал ряд преимуществ перед традиционными методиками, однако опыт его применения в практике детских хирургов и колопроктологов остается единичным. Требуется проведение схожих исследований у детей для определения оптимальной стратегии лечения болезни Крона с локализованным поражением илеоцекальной зоны (определение роли хирургического лечения и технических аспектов формирования кишечного анастомоза в достижении длительной и глубокой ремиссии заболевания, в том числе при воспалительном фенотипе болезни Крона), предотвращения рецидива заболевания и повторных резекций кишечника.

Осложнения мальротации кишечника чаще всего манифестируют в первые месяцы жизни, однако описаны случаи диагностики и в более позднем возрасте, в том числе у взрослых. Клиническая картина исключительно вариабельна, и до правильного диагноза нередко проходит немало времени. Представлено клиническое наблюдение хронической дуоденальной непроходимости у 17-летней девочки, вызванной изолированной мальротацией и гиперфиксацией двенадцатиперстной кишки. Учитывая коморбидность и нарушения психического развития пациентки, диагностический поиск был существенно затруднен. Оперативное вмешательство в данной ситуации предполагает мобилизацию дуоденум и устранение патологической фиксации. Однако, принимая во внимание выраженные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, сочетанную патологию, было принято решение о выполнении дуоденоеюностомии. Несмотря на дополнительный оперативный прием, послеоперационный период характеризовался длительным сохранением гастродуоденостаза. Адекватная диета, дробное питание смесью, максимальная «вертикализация» и активизация пациентки сыграли ключевую роль в купировании явлений анастомозита и нарушений моторики после операции. Таким образом, строго индивидуальный подход в лечении подростка с комплексом хирургической, терапевтической патологии и нарушений психики позволил достичь удовлетворительного результата лечения.

Согласно данным литературы, частота диагностики пороков развития легких значительно возросла за последнее десятилетие и составляет 1 : 2500–3000 новорожденных. Секвестрация легкого представляет собой аномалию развития в виде отдельного нефункционирующего фрагмента ткани легкого, не сообщающегося с бронхиальным деревом и кровоснабжаемого аортой или артерий большого круга кровообращения. Секвестрация легкого составляет 0,15–6,4 % всех пороков развития легких. В статье представлен клинический случай экстралобарной секвестрации легкого у девочки 7 мес. Ребенок поступил с жалобами на кашель, шумное, учащенное дыхание, в анамнезе — клиника гастроэзофагального рефлюкса, гастроэнтерологическая патология исключена по месту жительства. При ретроспективном анализе у данного пациента выяснено, что пренатально порок развития не выявлен. При физикальном обследовании выслушивались влажные хрипы с обеих сторон, частота дыхательных движений составляла 36 в минуту, на рентгенограмме грудной клетки картина правосторонней, верхнедолевой пневмонии. Выставлен диагноз: «Внебольничная правосторонняя, верхнедолевая пневмония, среднетяжелая форма. Стадия ДН_0-1». При проведении компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастированием обнаружен врожденный порок развития — трахеальный бронх справа, экстралобарная секвестрации легкого справа. Сформулированы показания к миниинвазивному вмешательству. В ходе оперативного лечения при торакоскопии в заднем отделе гемиторакса выявлен внелегочный секвестр с питающим сосудом, исходящим от грудного отдела аорты, выполнена секвестрэктомия. В послеоперационном периоде на фоне антибактериальной, инфузионной, симптоматической терапии наблюдалась положительная динамика, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. У детей с длительно протекающими, рецидивирующими легочными инфекциями, без положительной динамики на фоне консервативной терапии и, особенно, при наличии респираторных нарушений на фоне нормальной температуры тела и отсутствии признаков воспаления в анализах крови необходимо исключать врожденные пороки развития дыхательных путей. Компьютерная томография с контрастным усилением и последующей 3D-реконструкцией наиболее информативный метод диагностики секвестрации легкого. В настоящее время торакоскопическая резекция отдельного нефункционирующего фрагмента легочной ткани является эффективным миниинвазивным хирургическим методом лечения.

Тромбозы, возникающие в неонатальном периоде — нозология, имеющая большое количество осложнений, нередко приводящих к инвалидности и летальным исходам. Цель публикации данной статьи — поделиться собственным опытом успешного лечения новорожденного ребенка с тромбозом почечной вены путем проведения системного тромболизиса. Представлен клинический случай успешного системного тромболизиса у доношенного мальчика в раннем неонатальном периоде с тромбозом левой почечной вены и переходом флотирующей части тромба в нижнюю полую вену. Ребенок в возрасте 3 сут жизни поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных из родильного дома, где был заподозрен тромбоз. Обращала на себя внимание макрогематурия, в лабораторных данных определялась тромбоцитопения, повышение уровня фибриногена и D-димера, по данным ультразвукового исследования отмечалось резкое увеличение объема левой почки, диффузное изменение ее паренхимы, резкое обеднение кровотока, скопление жидкости в паранефральной клетчатке слева, также отчетливо визуализировался тромб в просвете левой почечной вены с наличием флотирующей части, распространяющейся в нижнюю полую вену. По решению консилиума была начата тромболитическая терапия препаратом алтеплаза в сочетании с инфузией нефракционированного гепарина, дозы подбирались под контролем показателей коагулограммы. На 2-е сутки терапии разрешилась гематурия. На 4-е сутки терапии завершилась инфузия алтеплазы, гепаринотерапия была продолжена. На 13-е сутки ребенок был переведен на терапию низкомолекулярным гепарином. При выполнении ультразвукового исследования в динамике выявлены признаки уменьшения размеров, реканализации и дальнейшего лизиса тромба, нормализации интраренального кровотока и размеров почки. Почечной дисфункции за время наблюдения зарегистрировано не было. Ребенка перевели в отделение дальнейшего выхаживания в возрасте 14 сут жизни и далее выписали домой в возрасте 25 сут жизни в удовлетворительном состоянии на продолжающейся антикоагулянтной терапии под амбулаторное наблюдение врача-гематолога. При катамнестическом наблюдении в возрасте 1,5 мес. жизни клинико-лабораторных и ультразвуковых показателей нарушений почечной функции не было. В настоящее время отсутствуют утвержденные рекомендации и протоколы по лечению тромбозов у новорожденных детей, хотя именно эта возрастная группа ввиду особенностей гемостаза уязвима по развитию тромботических состояний.

Комментарий к статье Н.С. Бакаевой, Д.А. Баранова, В.А. Вечеркина, В.А. Птицына, П.В. Коряшкина, В.М. Гаглоева «Многочисленные рецидивы перекрута придатков матки у девочки 9 лет: клиническое наблюдение», опубликованной в журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». 2024. Т. 14, № 3. С. 441–449.DOI: https://doi.org/psaic1781

24 апреля 2024 г. в Самаре прошел Российский образовательный симпозиум детских хирургов «Хирургические заболевания передней брюшной стенки у детей». После заслушивания и обсуждения докладов был принят проект решения симпозиума, который приводим в тексте статьи для ознакомления широкого круга специалистов с последующей корректировкой для включения в федеральные клинические рекомендации.

Описание профессиональной деятельности и заслуг детского хирурга Игоря Ивановича Бабича, отмечающего свой юбилей.