Том 10, № 2 (2020)

Информация о предстоящем форуме детских хирургов России, который состоится 22–24 октября 2020.

Краткое описание профессионального пути одного из корифеев детской хирургии России, замечательного ученого и педагога Вадима Георгиевича Гельдта, которому исполняется 80 лет.

Информация о деятельности Владимира Александровича Фокина, внесшего огромный вклад в интеграцию российских травматологов-ортопедов в мировое профессиональное сообщество и внедрение современных технологий остесинтеза в отечественную медицину.

Введение. Спинномозговые грыжи относят к тяжелому пороку развития позвоночника и спинного мозга. Патология тазобедренного сустава у детей с последствиями спинномозговых грыж всегда представляла одну из трудных и актуальных задач детской ортопедии.

Цель исследования: провести сравнительный анализ длительности операций и некоторых гематологических показателей кровопотери после выполнения остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластики при лечении детей с последствиями спинномозговых грыж при наличии подвывиха и вывиха бедра, для определения наиболее безопасного хирургического вмешательства.

Материалы и методы. За период с 2015 по 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России проведено обследование и лечение 60 пациентов в возрасте 3–8 лет с последствиями спинномозговых грыж с подвывихом и вывихом бедра. Все пациенты были разделены на 2 группы по 30 пациентов в каждой, отличающиеся методикой выполнения вмешательства на тазовом компоненте сустава. Первая группа представлена пациентами, которым была выполнена остеотомия подвздошной кости (52 сустава), направленная на стабилизацию тазобедренного сустава, вторая группа — дети, которым выполняли другой вариант вмешательства на тазовом компоненте сустава — ацетабулопластика (55 суставов).

Результаты. Как показывает наше исследование, выполнение остеотомии подвздошной кости требовало достоверно большего времени, чем ацетабулопластика (р = 0,0088 (p < 0,05)). Кроме того, выполнение остеотомии подвздошной кости сопровождалось более выраженным снижением уровня как гемоглобина, так и количества эритроцитов в крови, чем при выполнении ацетабулопластики.

Заключение. Проведенное нами исследование показало, что остеотомия подвздошной кости требует большего времени для ее выполнения и сопровождается более выраженным снижением гемоглобина и эритроцитов крови, чем проведение ацетабулопластики, в результате чего можно сделать вывод о предпочтительности ацетабулопластики в тех случаях, когда предполагаемый клинический результат и необходимая степень коррекции сопоставимы.

Введение. Патология влагалищного отростка брюшины у детей, а именно в форме паховых грыж, встречается крайней часто, достигая показателя 5–20 случаев на 1000 новорожденных, с явным превалированием мужского пола практически в 10 раз, что обусловливает высокую актуальность данной проблемы.

Материалы и методы. В проспективное исследование, проводимое в период с 2019 по 2020 г., были включены 30 пациентов детского возраста, которым была диагностирована паховая грыжа и выполнено видеоассистированное изолированное перкутанное лигирование шейки грыжевого мешка.

Результаты. В среднем оперативное вмешательство при односторонней паховой грыже продлилось 10,3 ± 2,7 мин, а при двусторонней паховой грыже — 14,7 ± 1,6 мин. За время послеоперационного наблюдения (6 мес.) осложнений оперативного лечения и рецидивов выявлено не было. В одном случае ребенку 8 мес. потребовалась установка дополнительного 3 мм порта в связи с изменениями париетальной брюшины в области грыжевых ворот фиброзного характера, связанных с частыми ущемлениями паховой грыжи в анамнезе.

Заключение. Данный оперативный прием сохраняет все плюсы лапароскопической герниорафии с использованием иглы Tuohy, однако применение проводника позволяет вводить иглу через один прокол в передней брюшной стенке и производить изолированное лигирование шейки грыжевого мешка, без попадания под лигатуру предбрюшинной клетчатки, участков внутренней косой и поперечной мышц живота, апоневроза наружной косой мышцы живота и подкожной жировой клетчатки. Таким образом, есть все основания предполагать, что предложенный метод видеоассистированного изолированного перкутанного лигирования шейки грыжевого мешка можно рассматривать как перспективный малоинвазивный метод герниорафии, который, возможно, поможет решить столь актуальную проблему детской хирургии, как паховые грыжи.

Введение. Выполненные в условиях общей анестезии хирургические вмешательства могут отрицательно влиять на нейрокогнитивные функции пациента. Особую актуальность данная проблема имеет в педиатрической хирургической практике.

Цель. Определить характер и частоту развития симптомов когнитивной дисфункции у детей после адено- и/или тонзиллотомии, проведенных в условиях общей анестезии.

Методы. В проспективное исследование включены 30 детей в возрасте 3–7 лет (средний возраст 4,9 ± 1,3 года), которым выполняли операции аденотомии и/или тонзиллотомии в условиях общей анестезии. В предоперационном периоде и через сутки после операции проводили нейропсихологическое тестирование: матрицы Равена, тест на механическую и ассоциативную память, адаптированная для детей от 3 лет шкала MMSE и корректурные пробы. Клинически значимым считали уровень депрессии нейрокогнитивных функций относительно дооперационного уровня на 20 % и более.

Результаты. Через одни сутки после хирургического вмешательства у 10 % пациентов было клинически значимое снижение продуктивности внимания, у 10 % — точности внимания, 13,3 % — устойчивости внимания, у 16,7 % — снижение общего показателя продуктивности и устойчивости внимания по данным корректурных проб. По шкале MMSE регистрировали ухудшение памяти у 30 % детей, внимания — у 13,3 %. У 20 % детей было отмечено снижение механической памяти. У 10 % — снижение результатов тестирования матрицами Равена.

Заключение. Проведение даже малых хирургических вмешательств в условиях общей анестезии приводит к нарушению различных когнитивных функций у 10–30 % детей в возрасте 3–7 лет.

Цель. Ретроспективный анализ ошибок и осложнений в диагностике и лечении детей с аноректальными мальформациями (АРМ).

Методы. Ретроспективный анализ лечения 63 детей с АРМ, госпитализированных в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского с 2017 по 2020 г.

Результаты. Средний возраст 2 мес. — 17 лет (Me 6 лет). Формы АРМ: уретральные свищи 27 %, промежностные — 17,5 %, вестибулярные — 15,9 %, везикальные — 6,3 %, без свища — 7,9 %, клоаки — 11,1 %, «клоака» при нарушении формирования пола — 1,6 %, ректальный мешок — 1,6 %, ректальный стеноз — 4,8 %, удвоение анального канала — 3,2 %, вагинальные свищи — 3,2 %. У 76 % пациентов коррекция АРМ была ранее завершена преимущественно в других клиниках, 14 % были стомированы, 10 % не оперированы. При анализе анамнеза были выявлены ошибки и осложнения на дооперационном этапе у 48 % (несвоевременная диагностика, неправильная интерпретация варианта АРМ, длительная отсрочка аноректопластики). В 22 % случаев в результате данных осложнений потребовались неотложные вмешательства или изменение вектора хирургического лечения (дополнительное стомирование, обширные резекции кишки). Осложнения после аноректопластики (стеноз, внесфинктерное низведение, выпадение слизистой кишки) были выявлены у 56 % пациентов. Осложнения стомирования — у 5 %. Поздние осложнения в виде неудовлетворительных функциональных результатов были выявлены у 98 % детей. 13 % ранее были безуспешно оперированы по поводу анальной недостаточности с применением различных методик восстановления сфинктеров, при этом чаще всего имели спинальную патологию как причину функциональных расстройств. Лишь половина пациентов с нарушениями дефекации были осведомлены о необходимости применения очистительных клизм, при этом 38 % не выполняли рекомендации, некоторые имели задержку стула, каловый завал, псевдонедержание кала. У 45 % клизмы выполнялись нерегулярно или не были эффективны, что требовало коррекции лечения.

Заключение. В лечении детей с АРМ необходимо опираться на Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов, согласованных с мировой практикой.

Введение. Агенезия полового члена (афаллия) является чрезвычайно редкой врожденной аномалией. До настоящего времени во всем мире описано около 100 случаев данного порока. Частота встречаемости данного врожденного порока оценивается как 1 случай на 20–30 млн рождений. Одна из наиболее используемых фаллопластик сегодня — это методика, предложенная Роберто де Кастро (Roberto de Castro) в 2007 г. В данной статье мы представляем клинический случай афаллии у мальчика, которому выполнена фаллопластика.

Материалы и методы. Новорожденный мальчик с афаллией, в сочетании с аномалией развития обеих почек. При рождении у ребенка затрудненное мочеиспускание через свищ на границе с анусом. На 5-е сутки жизни ребенка проведена меатотомия и дилатация уретры. На 28-й день жизни ребенка выполнено оперативное вмешательство — удаление нефункционирующей почки слева, кутанеоуретеростомия справа в связи с рецидивом фебрильной инфекции мочевой системы. В 1 г. 1 мес. установлен тканевой экспандер над лоном. В возрасте ребенка 1 г. 4 мес. в положении на спине проведена фаллопластика по De Castro.

Результат. Ребенок был осмотрен через 3, 6 и 12 мес. после операции. Результат фаллопластики родители ребенка и хирурги оценивают как хороший. В настоящий момент мальчик находится под наблюдением урологов и ему планируют проведение дальнейших этапов хирургического лечения мочевыводящей системы.

Заключение. Фаллопластика в представленном случае имела хороший косметический результат, и, на наш взгляд, ее можно считать правильным начальным этапом лечения для такого экстремально редкого порока половых органов, как афаллия.

Введение. Одни из наиболее частых патологий в детском возрасте — бурситы коленного сустава. Данные состояния могут возникать как вследствие инфекционного поражения, так и при травмах, физических перенапряжениях, а также на фоне некоторых других заболеваний. Диагностические подходы и тактика лечения будут зависеть от причины развития бурсита. Отдельного внимания заслуживают случаи бурситов у детей в периоде новорожденности, поскольку частота встречаемости подобной патологии носит казуистический характер, в связи с чем клинических протоколов лечения для пациентов данной возрастной группы не разработано.

Материалы и методы. Родители ребенка в возрасте 26 дней, ранее получившего 14-дневный курс антибиотикотерапии по поводу инфекции мочевыводящих путей и пневмонии, обратились с жалобами на боли и ограничение движений в коленном суставе, которые отмечались в последние 4 дня. При клиническом осмотре отмечена припухлость в дистальном отделе бедра и ограничение движений в коленном суставе. По результатам клинического анализа крови, рентгенографии — изменений не обнаружено, по данным ультразвукового исследования — наличие неоднородного жидкостного содержимого, с выраженным перифокальным усилением кровотока. Ситуация была расценена как супрапателлярный экссудативный бурсит. Было сделано предположение об асептическом характере воспаления, в связи с чем принято решение о назначении курса терапии препаратом Нимесулид.

Результаты. Ежедневно проводили дистанционный контроль самочувствия пациента в период лечения. На 3-й день от начала терапии отмечено увеличение амплитуды движений в коленном суставе. По результатам клинического анализа крови, выполненного на 4-й день от начала терапии, — патологических отклонений не выявлено. На контрольном ультразвуковом обследовании, выполненным на 6-й день от начала лечения, патологических отклонений не обнаружено.

Заключение. Супрапателлярные бурситы у детей в периоде новорожденности являются казуистикой. В единичных случаях бурситов у детей первого года жизни отмечено бактериальное присутствие, с преобладанием стафилококковой и стрептококковой флор. Тем не менее, на наш взгляд, существует вероятность развития асептических форм бурситов у новорожденных, при которых возможно воздержаться от назначения курса антибиотикотерапии.

Цель исследования. Описать первый опыт применения оксигенированного солевого энтерального раствора (ОСЭР) в комплексной интенсивной терапии функциональной кишечной недостаточности (ФКН), развившейся вследствие панреонекроза в педиатрической практике.

Представлены результаты лечения мальчика, 10 лет 11 мес., с панкреонекрозом, развившимся вследствие тупой травмы живота на фоне отягощенного сопутствующего алиментарного фактора. Комплексное лечение было направлено на устранение нарастающего эндотоксикоза, болевого синдрома, предполагаемой вторичной ишемии пораженных органов панкреатодуоденоеюнальной зоны, восстановление моторной и барьерной функций кишечника. В связи с чем в послеоперационном периоде были внесены коррективы в методику раннего энтерального питания и энтеральной коррекции с использованием ОСЭР. Проводили физикальный, лабораторный и ультразвуковой контроль лечения.

На фоне комплексного лечения ФКН с применением оксигенированного солевого энтерального раствора в течение первого часа отмечено восстановление перистальтики кишечника (по данным ультразвукового исcледования), субъективное улучшение состояния пациента, через 2,5 ч от начала введения ОСЭР отмечено отхождение газов и получение стула через 12 ч. Это сопровождалось снижением: среднесуточной температуры и двукратным СРБ. Повторное использование СЭР, по методике кишечного лаважа, привело к существенному стойкому улучшению состояния пациента и дальнейшему снижению маркеров воспаления, что позволило осуществить переход на эффективное энтеральное питание, с последующим переводом пациента в профильное хирургическое отделение и выпиской его из стационара с выздоровлением и отсутствием признаков эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Заключение. Положительные результаты лечения пациента с панкреонекрозом, осложненным ФКН, стали возможны благодаря совершенствованию тактики интенсивной терапии. Разработанная и использованная нами схема поэтапного проведения энтеральной коррекции — это важный компонент комплексной терапии функциональной кишечной недостаточности при панкреонекрозе. Использование ОСЭР способствует восстановлению основных функций желудочно-кишечного тракта, предотвращая вторичные инфекционные осложнения.

Мочеиспускание — сложный многокомпонентный процесс, нарушение которого зачастую ведет к серьезным последствиям со стороны мочевыделительной системы, а также к социальной дезадаптации и ухудшению качества жизни детей. Ввиду разнообразия состояний, ведущих к данным нарушениям и вовлечением в процесс нескольких систем (например, нервной системы при миелодисплазии), от врача требуются опыт и обширные знания в смежных областях. Хирургические способы отведения мочи имеют длинную историю. Хирурги всего мира в течение многих десятилетий пытаются решить данную проблему, и она до сих пор остается актуальной и не решенной. Соответственно большому разнообразию нарушений мочеиспускания существует внушительное количество различных типов и вариантов оперативных вмешательств, задача которых — коррекция не только анатомических и клинических нарушений, но и социально-психологическая адаптация ребенка. Хирург должен учитывать большое количество факторов: все нюансы патогенеза основного заболевания, сопутствующие патологии, конституциональные особенности ребенка, перспективы его социальной адаптации, семейную обстановку, в которой находится ребенок, готовность и нацеленность родителей на долгое и непростое лечение. Исходя из вышесказанного совершенно ясно, что отведение мочи у детей представляет многогранную проблему, требующую очень тщательного и индивидуального подхода к каждому пациенту для выбора оптимально метода лечения в каждом конкретном случае. От этого выбора зависит дальнейшая жизнь ребенка, его социальная адаптация, возможность получать образование и вести практически нормальный образ жизни. Цель настоящей работы — обзор и систематизация накопленных знаний по данной проблеме.

В статье рассмотрены актуальные подходы в анестезии при обеспечении сосудистого доступа у детей не только в России, а в рамках существующей проблемы и в общемировой практике. Ряд особенностей детского организма, таких как: малые размеры, повышенная податливость пунктируемого сосуда, выраженная психоэмоциональная и двигательная реакция ребенка на потенциально болезненную инвазивную процедуру, создают существенные дополнительные трудности при катетеризации периферических вен у детей, особенно раннего возраста, по сравнению с взрослыми. Этот факт до недавнего времени обусловливал высокую частоту безуспешных катетеризаций периферических вен у детей и как следствие высокий процент пункций и катетеризаций центральных вен, что в свою очередь сопряжено с риском серьезных потенциально жизнеугрожаемых осложнений, сопровождающих пункцию и катетеризацию последних. В статье описаны различные, в том числе нефармакологические, методы решения адекватной седации и аналгезии при катетеризациях вен. Важную роль среди нефармакологических методов защиты ребенка играет в частности присутствие родителей в палате интенсивной терапии, как фактор, снижающий стрессовость и психоэмоциональное напряжение как ребенка, так и опосредованно медперсонала. Представлена информация как из отечественных, так и зарубежных источников об использовании различных методов введения и различных фармакологических препаратов, демонстрируя многообразие подходов к решению данной актуальной задачи. В статье предоставлены результаты собственных исследований, показывающих преимущества использования комбинации методов и препаратов, обеспечивающих адекватную анестезию, выражающуюся как в увеличении успешных катетеризаций периферических вен и соответствующим снижением неоправданного количества катетеризаций центральных вен, так и положительным экономическим эффектом, сопровождающим эту динамику.