ICG导航在儿童卵巢畸胎瘤保留器官切除术中的应用

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Тератома яичника — наиболее частое новообразование у детей, составляющее более 50 % опухолей в детской гинекологии [1]. Патогенез, классификация и лечение тератом яичников в детском возрасте все еще остаются дискутабельными, хотя эти опухоли достаточно распространены в детской популяции [2]. Тератомы яичников у детей и подростков представляют интерес для детских хирургов, так как большинству пациентов этих возрастных групп требуется хирургическое лечение. Хирургический подход может быть дифференцированным, а правильная стратегия лечения основывается на различных факторах, в том числе на размере новообразования, морфологическом строении и наличии или отсутствии положительного результата на онкомаркеры [3]. Наиболее оптимальный хирургический подход представлен малоинвазивной хирургией — лапароскопией или, в последние годы, робототехникой. Лапароскопия имеет признанные преимущества перед лапаротомией, включая более короткое пребывание в стационаре, меньшую кровопотерю и образование спаек, сниженную послеоперационную боль и улучшенные косметические результаты [4].

Удаление опухоли вместе с яичником до некоторых пор считалась общепринятой стратегией лечения этого заболевания. Однако овариоэктомия в молодом возрасте, выполненная даже с одной стороны, может привести к сокращению продолжительности репродуктивной жизни и ранней менопаузе [5, 6], в то время как двусторонняя процедура полностью разрушительна для репродуктивной функции пациенток в будущем. В последние годы большой популярностью при лечении зрелых тератом яичника пользуется органосохраняющая стратегия, предполагающая уход от овариоэктомии и переход к резекции опухоли в границах здоровых тканей с оставлением здоровой части органа [7]. Очевидно, что для реализации этого метода хирургу важно избежать повреждения здоровой ткани яичника во время резекции патологического очага с целью сохранения как можно большего количества фолликулов в остатке органа.

Набирающая в последнее время популярность технология флуоресцентного изображения с применением индоцианина зеленого (ICG), который при воздействии света в ближнем к инфракрасному диапазоне (NIRF) приобретает зеленый оттенок, нашла применение в хирургии опухолей с целью улучшения интраоперационной визуализации целевых анатомических структур и повышения эффективности лапароскопических или роботизированных операций [8, 9]. Сообщения о применении ICG для лапароскопической резекции тератом яичника у детей появились недавно и представлены единичными публикациями [4].

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ

Мы предоставляем описание клинических случаев лапароскопического лечения зрелых тератом яичника у двух девочек в возрасте 12 и 15 лет. Жалобы при поступлении на дискомфорт в области малого таза и боли в нижних отделах брюшной полости. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определялись опухолевые массы, расположенные в ткани яичника. Предоперационное обследование включало компьютерную томографию (КТ) брюшной полости, которая указывала на наличие кистозных масс, расположенных в толще яичника с ободком здоровой ткани вокруг них в виде «полумесяца» (рис. 1). Размер тератом, измеренный до операции с помощью УЗИ и КТ, составил 40 × 42 × 38 мм и 60 × 54 × 38 мм. У одной девочки опухоль располагалась в правом яичнике, у другой — в левом. Повышение концентрации онкомаркеров (альфа-фетопротеина — AФП, β-хорионического гонадотропина — β-ЧХГ и Cancer Antigen 125 — CA125) до операции не зарегистрировано.

 

Рис. 1. Компьютерная томография тератомы правого яичника

Fig. 1. Computed tomography of the teratoma of the right ovary

 

Техника операции. Для выполнения оварио-сохраняющей операции применяли лапароскопическую технику, усиленную флуороскопическим контролем, в основе которой лежит разрез и вскрытие наружной белочной оболочки яичника после внутривенного введения ICG с последующим удалением опухоли c оставлением здоровой ткани. Во время лапароскопии использовали три троакара, один из них диаметром 10 мм располагался в области пупка и служил для установки оптической системы. Как только патологически измененный яичник был идентифицирован, выполняли рассечение белочной оболочки яичника. Затем производили внутривенную инъекцию ICG в дозе 0,5 мг/кг (максимально допустимая 2,5–5 мг/кг). ICG — это флуоресцентный краситель для внутривенного введения, который выводится из организма с периодом полувыведения 3–5 мин. Эффект флуоресценции может длиться несколько часов. После инъекции за считанные секунды ICG-визуализация позволила идентифицировать слабо накапливающий флуоресцент патологический очаг, представленный тканью тератомы, на фоне интенсивно флуоресцирующей хорошо васкуляризированной паренхимы яичника. Режим флуоресценции в спектре света близком к инфракрасному (ICG-NIRF) активировался нажатием кнопки на головке камеры, благодаря чему флуоресцентная визуализация была доступна в режиме реального времени, позволяя идентифицировать паренхиму яичника и опухоль. Компоненты Rubina™ предлагают различные режимы визуализации сигнала ICG-NIRF. В зависимости от предпочтений хирурга и области применения ICG-NIRF данные могут отображаться в различных режимах: режим наложения, монохромный режим, режим цветного картирования.

В режиме наложения данные ICG-NIRF накладываются на стандартное изображение в обычном светодиодном свете. При использовании этого режима здоровая ткань яичника была окрашена интенсивно зеленым цветом, ткань тератомы давала слабые признаки свечения (рис. 2).

 

Рис. 2. ICG-флуоресценция тератомы яичника в режиме наложения изображения

Fig. 2. ICG-NIRF imaging of ovarian teratoma in overlay mode

 

Еще один — монохромный режим — может отображать сигнал ICG-NIRF в монохромном белом цвете на черном фоне для достижения наибольшего качества дифференциации флуоресцирующих тканей. Функционирующая ткань яичника окрасилась при использовании этого режима интенсивно белым цветом (рис. 3). Пораженная ткань не демонстрировала признаков свечения.

 

Рис. 3. ICG-флуоресценция тератомы яичника в режиме монохромного изображения

Fig. 3. ICG-NIRF imaging of ovarian teratoma in monochrome mode

 

Наконец, режим картирования интенсивности сигнала ICG-NIRF предоставляет хирургу цветовую шкалу в наложенном изображении. Здоровая ткань яичника окрасилась интенсивно в зелено-синие тона (рис. 4). Тератома оставалась без признаков флуоресценции.

 

Рис. 4. ICG-флуоресценция тератомы яичника в режиме цветного картирования

Fig. 4. ICG-NIRF visualization of ovarian teratoma in color mapping mode

 

Конкретный вид режима можно выбрать в меню на головке камеры. Мы предпочтительно использовали режим наложения на стандартное изображение, которое обеспечивает ICG-визуализацию на протяжении всей операции без необходимости переключения между стандартной и ICG-NIRF-камерой.

Использование ICG-визуализации было очень полезным, чтобы идентифицировать здоровую ткань яичника, которая интенсивно окрасилась в зеленый цвет через 2 мин после внутривенного введения ICG. Этот тест подтвердил границы функционирующего остатка ткани яичника и позволил сделать правильный выбор границы резекции.

Далее выполняли резекцию опухоли по границе со здоровой тканью с помощью биполярного зажима BiClamp производства компании ERBE Elektromedizin (Германия). Удаленные образцы опухоли отправлялись на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 4). Операция заканчивалась извлечением из брюшной полости лапаропортов и герметизацией отверстий передней брюшной стенки в местах их стояния.

В ходе хирургического вмешательства не было отмечено осложнений в виде кровотечения из паренхимы яичника или повреждений соседних органов. Длительность операции составила 60 и 70 мин соответственно. Опухоль во всех случаях была представлена кистозным компонентом. При цитологическом исследовании не обнаружено наличия атипичных клеток. Гистологическое исследование подтвердило наличие зрелой тератомы во всех образцах без признаков злокачественности.

Длительность пребывания пациентов в госпитале составила 3 дня. Критериями выписки были способность пациента принимать самостоятельно пищу, отсутствие температуры и полное исчезновение болевого синдрома. Выписка на амбулаторное наблюдение осуществлялась после контрольного УЗИ, которое показало отсутствие патологического экссудата в полости малого таза и сохранение кровотока в оставшейся части ткани яичника. Диспансерное наблюдение за пациентами проводилось на 7, 30, 180-е сутки послеоперационного периода. У обеих девочек исчезли симптомы, связанные с болью и дискомфортом в брюшной полости на протяжении всего периода наблюдения. При УЗИ, выполненном через 1 и 6 мес. после операции, не было обнаружено признаков рецидива заболевания. Регенерация ткани яичника, сравнимая с контрлатеральным яичником по размерам, наблюдалась у одной из пациенток. У другой девочки пораженный яичник был меньше в размерах приблизительно в два раза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Частота возникновения тератом яичников составляет до 2,6 больных на 100 000 детей [10, 11], и около 75 % из них имеют доброкачественную природу [12]. Тератомы яичников представляют собой эмбриональные опухоли, в которых присутствуют элементы тканей, происходящие из двух или трех зародышевых листков, таких как эктодерма, энтодерма и мезодерма. По классификации Всемирной организации здравоохранения, эти новообразования делятся на зрелые и незрелые тератомы. Последние обладают потенциалом злокачественной трансформации [13]. Наиболее распространенными тератомами у детей являются зрелые кистозные образования, также известные как дермоидные кисты [14].

Тератомы яичников могут быть диагностированы случайно при осмотре молодых пациенток или обследовании по поводу других проблем, таких как нарушения менструального цикла [2]. Часть пациентов может иметь клинические проявления, представленные болью в животе или малом тазу, а также пальпируемым образованием, исходящим из области малого таза. В других случаях пациенты будут страдать от острой боли в результате перекрута яичника или кровотечения в опухоль [15]. Повышенная концентрация сывороточных маркеров будет свидетельствовать в пользу диагноза таких опухолей [16]. Данные литературы показывают, что онкомаркеры AФП, β-ЧХГ, CA125 и лактатдегидрогеназа могут помочь в дифференциальной диагностике между доброкачественной и злокачественной природой опухоли. Однако, C. Spinelli и соавт. [17] установили, что примерно 20 % доброкачественных новообразований яичников у детей проявляют себя повышенным уровнем онкомаркеров.

Четких рекомендаций по лечению тератом яичников у детей и подростков не существует [18]. Варианты лечения включают овариоэктомию или органосохраняющую операцию. Хирургические подходы включают использование минимально инвазивной хирургии в противовес классическому открытому подходу [19]. При выборе метода лечения пациентов с такими опухолями необходимо сопоставлять клиническую картину болезни, данные визуализации и уровень сывороточных онкомаркеров.

Самый доступный метод диагностики тератом яичников — УЗИ. Одной из наиболее распространенных и точных систем УЗИ-оценки этой патологии является «Международный анализ опухолей яичников» (IOTA). Система IOTA основана на характеристиках, которые подтверждают наличие признаков, необходимых для классификации образования яичника как доброкачественного, злокачественного или неклассифицируемого [20]. Считается, что наиболее чувствительные предоперационные индикаторы для прогнозирования злокачественного новообразования яичников — это диаметр опухоли более 8 см и наличие гетерогенных структур в ее составе, определяемых на УЗИ или КТ [21]. E.J. Renaud и соавт. [22] сообщили, что любые плотные компоненты в массе яичников предполагают злокачественность, в то время как кистозный вид массы имеет 100 % чувствительность, свидетельствующую о доброкачественном характере опухоли. Гребень ткани яичника в виде «полумесяца», расположенный рядом с новообразованием, — признак доброкачественного образования со специфичностью 92–93 % и чувствительностью 96–100 % [22]. Таким образом, кистозные образования с максимальным размером 8 см и отрицательными биохимическими маркерами с большей вероятностью являются прогностическим признаком доброкачественности [23]. Несмотря на то что существуют определенные признаки и особенности, которые могут указывать на злокачественную или доброкачественную природу новообразования яичника, ни одно диагностическое исследование нельзя считать достаточно достоверным, чтобы установить диагноз. По этой причине рекомендуется использовать сочетание данных УЗИ, допплерографии, КТ и МРТ, чтобы получить как можно больше предоперационной информации и лучше спланировать хирургическое вмешательство [21].

Лапароскопическое лечение опухолей яичников — хорошо зарекомендовавший себя метод с известными преимуществами. Тщательный отбор пациентов имеет основополагающее значение для предотвращения возможных осложнений этого подхода. Лапароскопия создает оптимальные условия для реализации метода сохранения яичников. Об этом впервые сообщил A. Elgendy и соавт. [18]. Несмотря на то что сохранение яичников широко рекомендуется при кистах яичников, при тератомах чаще выполняется тотальная овариоэктомия. Причина этого связана с трудной идентификацией опухолевых масс в здоровой ткани яичника. Технологические усовершенствования, такие как экранное увеличение анатомических структур яичника и микроинструменты, предоставляют возможность препарировать опухолевые очаги малого размера и выполнить органосохраняющие процедуры [18]. Несколько исследователей подтвердили, что почти у половины пациентов можно сохранить ткань яичника [24, 25].

В работе A.J. Hermans и соавт. [26] было установлено, что в популяции из 111 пациенток с новообразованиями яичников у 28 (25,2 %) они были злокачественными. Важный факт, однако, заключался в том, что в 46,4 % всех случаев доброкачественных образований была выполнена тотальная овариоэктомия [26]. Это связано с различными факторами, главным образом с тем, что хирург не был уверен в доброкачественном характере образования и, что более важно, не смог отличить образование от здоровой ткани. Эти факты плохо согласуются с современными представлениями, которые, наоборот, поддерживают необходимость сохранения яичника во время операции, полагаясь на то, что заболеваемость злокачественными образованиями у детей очень низкая [4]. По этой причине, если ни один из клинико-лабораторных признаков не указывает на злокачественное новообразование, в качестве первого варианта сохранения фертильности всегда следует рассматривать оварио-сохраняющую операцию [27].

Совсем недавно мы стали применять новую систему визуализации тканей с использованием технологии ICG у пациентов с кистами и опухолями почек. Во всех случаях эта технология позволяла лучше визуализировать границу иссечения опухоли и играла важную роль в интраоперационной оценке поражения, чтобы принять правильное решение в отношении сохранения здоровой ткани почки. Этот подход позже был с успехом перенесен для ICG-визуализации границ тератомы яичника и выполнения оварио-сохраняющей резекции опухоли C. Esposito и соавт. [4]. В настоящем исследовании на примере двух пациенток нам также удалось сохранить пораженный яичник, выполнив удаление патологических тканей по границе со здоровой тканью, и избежать овариоэктомии.

Основное ограничение использования ICG-визуализации опухолей — это наличие специального оборудования, которое в настоящее время есть не во всех хирургических центрах и имеет высокую стоимость. По этой причине этот метод пока будет доступен только для тех специалистов, кто уже владеет технологией ICG, особенно для тех, кто занимается лечением онкологических и урологических заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, органосохраняющее хирургическое лечение при тератомах яичников является методом выбора. Принципиальная инновация состоит в использовании технологии ICG-флуоресценции для определения границ распространения опухоли с целью ее резекции в пределах здоровых тканей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Ю.А. Козлов — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; С.С. Полоян — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; А.А. Марчук — курация, хирургическое лечение пациентов; А.П. Рожанский — курация пациентов, редактирование статьи; А.А. Быргазов — курация пациентов; С.А. Муравьев, К.А. Ковальков, В.М. Капуллер, А.Н. Наркевич — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Yu.A. Kozlov — surgical treatment of patients, literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; S.S. Poloyan — surgical treatment of patients, literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; A.A. Marchuk — curation, surgical treatment of patients; A.P. Rozhansky — curation of patients, editing the article; A.A. Byrgazov — curation of patients; S.A. Muravyov, K.A. Kovalkov, V.M. Kapuller, A.N. Narkevich — literature review, collection and analysis of literary sources.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

Yury A. Kozlov

Children’s Regional Clinical Hospital; Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education; Irkutsk State Medical University

Email: yuriherz@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2313-897X
SPIN 代码: 3682-0832

Dr. Sci. (Med.), corresponding member of Russian Academy of Sciences; сhief; head of the Department of pediatrics and pediatric surgery; professor of the Department of pediatric surgery

俄罗斯联邦, Irkutsk; Irkutsk; Irkutsk

Simon S. Poloyan

Children’s Regional Clinical Hospital; Irkutsk State Medical University

Email: simonpoloyan@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-7042-6646

head of pediatric surgery

俄罗斯联邦, Irkutsk; Irkutsk

Andrei A. Marchuk

Children’s Regional Clinical Hospital

Email: maa-ped20@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9767-0454

surgeon

俄罗斯联邦, Irkutsk

Alexander P. Rozhanskii

Irkutsk State Medical University

Email: alexanderozhanski@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7922-7600
SPIN 代码: 4012-7120

surgical resident

俄罗斯联邦, Irkutsk

Anton A. Byrgazov

Irkutsk State Medical University

Email: byrgazov.ant-doc38@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9195-5480

radiologist

俄罗斯联邦, Irkutsk

Sergey A. Muravev

Irkutsk State Medical University

Email: muravev1999sergey@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4731-7526

6^th year student

俄罗斯联邦, Irkutsk

Konstantin A. Kovalkov

Yu.A. Atamanov Kuzbass Regional Children’s Hospital; Kemerovo State Medical University

Email: gs-det-hirurg@kuzdrav.ru
ORCID iD: 0000-0001-6126-4198
SPIN 代码: 3965-6284

Cand. Sci. (Med.); assistant professor; head of pediatric surgery

俄罗斯联邦, Kemerovo; Kemerovo

Vadim M. Kapuller

Assuta University Medical Center, Ben-Gurion University of the Negev

Email: kapuller@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0076-5778

MD, head of Department of Pediatric Surgery

以色列, Ashdod

Artem N. Narkevich

V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: narkevichart@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1489-5058
SPIN 代码: 9030-1493

Dr. Sci. (Med.), assistant professor, head of the Department of medical cybernetics and informatics, dean of the faculty of medicine, head of the laboratory of medical cybernetics and management in health care

俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

参考

补充文件