Comparative evaluation of the results of conservative and surgical methods of treatment of children with destructive forms of pyelonephritis

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Деструктивный пиелонефрит (ДП) — это тяжелое осложнение инфекции мочевых путей, характеризующееся трудностями диагностики, выбором оптимальной тактики лечения и последующей реабилитацией. Даже в стационаре ДП своевременно диагностируют примерно в 5 % случаев [1].

Формирование деструктивных очагов в паренхиме почки: апостем и/или карбункула, абсцесса, неизбежно результируется нарушением функции органа, содержит риск генерализации воспалительного процесса и последующих рубцово-склеротических изменений пораженных тканей [2].

При осложненном течении заболевания, когда на фоне ДП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4–80 % [3].

Бактериальное поражение при ДП имеет гематогенный, лимфогенный, а также восходящий (в случае инфицирования нижних мочевых отделов мочевого тракта) пути развития [4]. Экстраренальные очаги бактериальной инфекции (риносинусит, хронический тонзиллит, менингит, острый средний отит, инфекции кожи и мягких тканей) могут спровоцировать развитие ДП вследствие транзиторной бактериемии.

Гематогенное распространение золотистого стафилококка было наиболее частой причиной деструктивного пиелонефрита в середине XX в. Однако с 1960 г. им на смену пришли грамотрицательные энтеробактерии. Escherichia сoli и Klebsiela pneumoniae — в настоящее время наиболее частые возбудители ДП [4, 5]. Причиной для беспокойства является растущая устойчивость уропатогенов к антибактериальным препаратам и, как следствие, высокий риск терапевтической неудачи, распространение гнойного очага и развитие сепсиса.

ДП может иметь первичную (болезнь поражает здоровый орган) и вторичную (развивается на фоне врожденных пороков МВС, сопровождающихся нарушением уродинамики) формы. Первичное заболевание проявляется стремительно и остро, в случае вторичной формы симптомы могут проявляться не столь резко и по прошествии нескольких суток, зачастую после возникновения почечной колики. Как правило, при ДП поражается одна почка, и лишь в 5–15 % случаев процесс носит двусторонний характер [1].

Развитию заболевания способствуют следующие факторы:

• иммунодефицитное состояние (первичное или вторичное);
• заболевания мочевой системы в анамнезе;
• нарушения уродинамики;
• очаговая дисплазия почек;
• врожденная незрелость нефронов
• вирулентность возбудителя.

В возникновении ДП выделяют четыре патогенетических этапа:

1. Транзиторная бактериемия. Микроорганизмы могут попадать в кровь путем пиелолимфатических и пиеловенозных рефлюксов. При этом повреждается мембрана гемокапилляров клубочков, которая становится проницаемой для микроорганизмов.
2. При циркуляции микроорганизмов в крови некоторое их количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее — в просвет извитого канальца I порядка. Если отток по внутрипочечным канальцам не нарушен, процесс может ограничиться появлением бактериурии.
3. При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I порядка, начинают быстро размножаться. Несмотря на контакт с очагами инфекции, в этих отделах не нарушены эпителий и базальная мембрана.
4. По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорганизмы попадают в мочу, которая становится для них неблагоприятной средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защищенных клеток канальцевого эпителия. Одновременно происходит бурная, но запоздалая лейкоцитарная реакция, сопровождающаяся проникновением большого количества лейкоцитов в просвет канальцев. Клетки эпителия распадаются и гибнут, базальная мембрана повреждается, инфицированное содержимое извитого канальца II порядка проникает в мезенхиму почки. Если микрофлора вирулентна, а защитные реакции организма ослаблены, первичные перитубулярные инфильтраты нагнаиваются. Гнойники локализуются в поверхностных слоях коркового вещества почки, так как именно здесь расположена большая часть извитых канальцев II порядка. Из-за недостаточной изоляции наблюдается значительная резорбция продуктов гнойного воспаления. Это может привести как к местным (острая дегенерация, вплоть до некроза канальцевого эпителия), так и системным нарушениям, обусловленным остро развившейся инфекционно-септической токсемией [6].

Среди системных нарушений на первый план выступают проявления синдрома системной воспалительной реакции, коагулопатии, полиорганной дисфункции. В контралатеральной почке возможны вторичные изменения — признаки острого почечного повреждения, вплоть до тотального некроза канальцевого эпителия и кортикального некроза, приводящие к развитию острой почечной недостаточности. При удовлетворительной защитной реакции организма и обычной вирулентности флоры отдельные апостемы сливаются, отграничиваются более плотным клеточным, а затем и соединительнотканным валом, превращаясь в абсцессы. Одновременно усиливается фибропластическая реакция. Соединительная ткань почки разрастается, грубеет. В ней возникают очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. Утолщается интима многих внутрипочечных артерий. Некоторые вены тромбируются. Вследствие этого могут возникнуть зоны относительной ишемии паренхимы почки. При затянувшемся течении апостематозного нефрита, высоковирулентном возбудителе и отсроченной адекватной антибактериальной терапии процесс распространяется на всю соединительнотканную строму органа, которая подвергается диффузной массивной инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами. Именно поэтому возникают тяжелые изменения во внутрипочечных сосудах (тромбоз артерий) с формированием зон местной ишемии. Нередко суперинфекция может привести к возникновению на фоне апостематозного нефрита карбункула почки [4].

Клинические проявления деструктивного пиелонефрита разнообразны: колебания температуры тела, озноб и повышенное потоотделение, головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, пониженное артериальное давление [7].

Лечение пациентов с деструктивным пиелонефритом осуществляется в стационарных условиях. Показано внутривенное введение антибактериальных препаратов в максимальных терапевтических дозах до достижения контроля над инфекционным процессом: стойкая нормотермия в течение 48–72 ч, уменьшение интоксикации, возможность усваивать энтеральную нагрузку, снижение маркеров системного воспаления (СРБ, ПКТ) [8, 9].

Некоторые авторы рекомендуют продолжать парентеральное введение антибиотиков до 7–10 дней с последующим переходом на прием внутрь. Особенно это касается детей до 3 лет жизни, что связано с трудностями приема лекарств внутрь и склонностью к быстрой генерализации инфекционного процесса в данном возрасте [10].

При верифицированной бактериемии, а также у пациентов раннего грудного возраста рекомендуется внутривенный путь введения в течение 2 нед. Длительность антибактериальной терапии при деструктивном пиелонефрите составляет не менее 21 дня [11, 12].

Показания к оперативному вмешательству при ДП: ухудшение клинико-лабораторных показателей, отрицательная динамика результатов ультразвукового исследования (УЗИ).

Ранее единственно оправданной считали открытую операцию — ревизию забрюшинного пространства, почки, декапсуляцию, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие и дренирование абсцессов, нефростомию [13]. Однако существует мнение, что выполнение открытых вмешательств приводит к хронизации процесса и нефросклерозу [14–16]. Операцией выбора, по мнению некоторых авторов, является чрескожная пункционная нефростомия [17]. B.J. Linder и соавт. [18] обосновывают показания к пункции размером очага деструкции паренхимы ≥3 см, что обеспечивает благоприятный исход в 92 % случаев [18].

Ретроперитонеоскопическое вмешательство позволяет провести одновременную ревизию как забрюшинной, так и паранефральной клетчатки, вскрытие очагов деструкции, иссечение некротизированных тканей, уретеролиз, установку нескольких дренажных трубок, оптимальных по диаметру, для обеспечения адекватного оттока без риска повреждения внутренних органов [19]. По показаниям через дренажные трубки налаживается промывная система с антисептическими растворами. По сравнению с открытым вмешательством (люмботомия, вскрытие и дренирование абсцесса почки), при данном виде вмешательства отсутствует травматичная люмботомическая рана, меньше потребность в анальгетиках, быстрее происходит реабилитация пациентов.

Использование лапароскопического доступа ограничено, так как содержит риск инфицирования брюшной полости.

Частота нефрэктомий при гнойном пиелонефрите варьирует от 5,4 до 44,4 %, а послеоперационная летальность достигает 30,2 % [20, 21].

Необходимо признать, что в настоящее время отсутствует общепризнанная профессиональным сообществом организационная и лечебно-диагностическая стратегия ведения детей с деструктивным пиелонефритом, включая реальную необходимость междисциплинарного взаимодействия на различных этапах курации пациентов.

Цель исследования — обоснование тактики эффективного лечения детей с деструктивным пиелонефритом на основе результатов многофакторного ретроспективного анализа течения и исходов заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критерии включения пациентов в исследование: очаги деструкции в почке, воспалительные маркеры в анализах мочи и крови. Дизайн исследования предусматривал аккумуляцию больных ДП, находившимся на стационарном лечении в трех клиниках.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 38 пациентов (32 девочки и 6 мальчиков) с деструктивным пиелонефритом в возрасте 3–204 мес. (медиана 93,5), получавших лечение в 2015–2019 гг. (см. таблицу).

 

Таблица. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Table. Patient’s characteristics included in the study

Показатель			Значение, n (%)
Число пациентов			38 (100)
Пол	мальчики		6 (16)
	девочки		32 (84)
Симптомы	лихорадка в течение нескольких дней		37 (99)
	лейкоцитурия		16 (42)
	боли в животе, поясничной области		14 (37)
	многократная рвота		9 (23)
	дизурия		6 (16)
	головная боль / менингеальные симптомы		3 (7,8)
Урологическая патология	нет		34 (89)
	пузырно-мочеточниковый рефлюкс		3 (8)
	мегауретер		1 (3)
Сторона поражения	слева		25 (66)
	справа		7 (18)
	с двух сторон		6 (16)
Лечение	консервативное		28 (74)
	хирургическое	люмботомия, декапсуляция	5 (13)
		чрескожная пункция	2 (5)
		ретроперитонеоскопическое дренирование очагов деструкции	2 (5)
		лапароскопическое дренирование очагов деструкции	1 (3)

 

У 22 (58 %) детей дебют заболевания отмечался после перенесенной или на фоне текущей вирусной инфекции. В этих случаях амбулаторно была начата симптоматическая и противовирусная терапия. 12 пациентов (30 %) до госпитализации получали антибактериальную терапию без эффекта. В связи с неэффективностью проводимого лечения пациенты были направлены в стационар.

Практически все пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям с фебрильной лихорадкой, 3 пациента — с нормотермией/субфебриллитетом и с выявленными при УЗИ очагами деструкции в почке при обследовании по поводу стойкой лейкоцитурии и эпизодов лихорадки неясного генеза в анамнезе. У 1 пациентки это был уже третий эпизод фебрильной лихорадки без катаральных явлений в течение последних трех месяцев, что ранее было расценено как острая респираторная вирусная инфекция.

При сборе анамнеза установлено, что только 4 (10 %) пациента наблюдались ранее по поводу врожденной урологической патологии: пузырно-лоханочный рефлюкс 2–3-й степени — 3 (8 %), обструктивный мегауретер — 1 (3 %). У остальных пациентов дебют острого пиелонефрита диагностирован впервые.

Проведен анализ клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. У 16 (42 %) больных в анализе мочи отмечалась массивная лейкоцитурия, у 14 (37 %) — боли в животе, поясничной области. У 9 пациентов (23 %) в клинической картине отмечалась многократная рвота. В связи вариабельностью клинических симптомов больные были госпитализированы в отделения клиники различного профиля — инфекционные, нефрологические, урологические. Пациентам проведено комплексное обследование.

Инструментальная диагностика состояла из проведения в остром периоде УЗИ почек и мочевого пузыря, компьютерной томографии (КТ) с/без контрастирования.

Проведен статистический анализ полученных результатов. Для проверки нормальности распределения полученных совокупностей количественных признаков применяли критерий Колмогорова – Смирнова. При сравнении зависимых совокупностей использовали непараметрический парный критерий Вилкоксона. Для оценки качественных признаков применяли бинарный тест. Независимо от метода анализа отличия между группами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза не менее 95 % (p < 0,05). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программ MS Excel и Statistica 13.3.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Лабораторно в клиническом анализе крови определяли лейкоцитоз со сдвигом до юных форм или лейкопению, у части пациентов — тромбоцитопению/тромбоцитоз, анемию. В биохимическом анализе крови практически у всех больных регистрировали повышение острофазных белков: С-реактивного белка (СРБ) maх 373 мг/л; средний показатель — 175 мг/л; повышение уровня прокальцитонина max до 91 нг/мл, средний показатель — 15,9 нг/мл. У наиболее тяжелых пациентов регистрировали гипопротеинемию, вторичную гипогаммаглобулинемию. Азотемия и повышение цистатина было отмечено у 5 пациентов.

В коагулограмме у 19 из 28 пациентов (68 %) был повышен уровень фибриногена от 4 до 14,88 мг/л, средний показатель — 7,29 мг/л; у 5 человек (18 %), которым исследовали уровень Д-димера, регистрировали 2–5-кратное увеличение показателей.

Микробиологическое исследование уринокультуры было информативным только у 7 пациентов (19 %), у 4 из них выявлен рост E. coli, у 3 — Enterococcus faecalis/faecium.

По данным УЗИ в остром периоде односторонние деструктивные изменения чаще определялись в левой почке (n = 25, 66 %), в правой — только у 7 больных (18 %). Двустороннее поражение отмечено у 6 пациентов (16 %). Чувствительность УЗИ в диагностике ДП составила более 80 %, КТ — 90 %. Применение этих методов в 100 % случаев позволило диагностировать различные формы деструктивного пиелонефрита у детей.

При изучении значимости различий объемов почек использовали непараметрический парный критерий Вилкоксона в связи с тем, что выборка не имела нормального распределения. Анализ показал, что объем патологически измененной почки превышал объем контралатеральной почки на 119,2 ± 65,2 см³ (Z = –4,7, p = 0,000) (см. рисунок).

 

Рисунок. Сравнение объемов контрлатеральной (1) и пораженной (2) почки

Figure. Comparison of the contralateral (1) and affected (2) kidney volume

 

Отмечено утолщение паранефральной клетчатки до 18–34 мм. Причем расширение собирательной системы почки отмечено лишь в 2 случаях. Очаги деструкции чаще локализовались в верхнем полюсе и среднем сегменте почки. Они представляли собой гипо- либо анэхогенные зоны с нечеткими, неровными краями, располагающиеся интрапаренхиматозно и, реже, подкапсульно. Размеры их варьировали от 2 до 34 мм.

С целью оценки ренальной функции выполняли КТ с контрастированием. Отмечено, что лишь у одного больного функция пораженной почки была снижена. КТ-признаки соответствовали диффузно-очаговым изменениям паренхимы почек по типу апостематозного пиелонефрита. При нативном исследовании выявляли локальное увеличение размеров почки, округлые либо клиновидные участки сниженной плотности, утолщение фасции Герота.

Терапия ДП в фазе начального развития у всех пациентов включала инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, коррекции метаболических и электролитных нарушений, антибактериальную терапию.

В связи с тем что пациенты находились на лечении в трех разных центрах (2015–2019 гг.), подходы к антибактериальной терапии отличались. Все больные получали эмпирическую комбинированную антибактериальную терапию продолжительностью от 7 до 36 дней (медиана 18 дней) независимо от тактики лечения (консервативной или сочетания консервативной и хирургической).

Препаратами выбора были цефалоспорины I–IV поколений, ингибиторзащищенные пенициллины в сочетании с аминогликозидами/метронидазолом, карбапенемы, линезолид, ванкомицин. Эскалация терапии на карбапенемы после 2–3 сут неэффективного лечения ингибиторзащищенными пенициллинами, цефалоспоринами в комбинации с аминогликозидами проведена 10 (26 %) пациентам. Показаниями к эскалации были сохранение или нарастание проявлений синдрома системного воспалительного ответа, а также отрицательная динамика по данным УЗИ или КТ.

В связи с тяжестью состояния 10 больных (26 %) в течение 10–14 дней получали в качестве стартовой эмпирической терапии только карбапенемы или их комбинацию с аминогликозидом/ванкомицином/линезолидом. После достижения контроля за воспалительным процессом антибактериальная терапия была продолжена ингибиторзащищенными бета-лактамами.

Карбапенемы не назначали в 18 случаях (47 %) — терапевтический эффект был достигнут на фоне комбинированной терапии цефалоспоринами I–IV поколения в сочетании с аминогликозидом/метронидазолом.

При наличии лабораторных критериев гиперкоагуляции (гиперфибриногенемия, повышение Д-димеров) назначались низкомолекулярные гепарины (далтепарин) в суточной дозе от 100 до 200 МЕ/(кг·сут) с контролем анти-Ха-активности (n = 23, 79 %).

Верифицированная гипогаммаглобулинемия у 5 пациентов (17 %) стала показанием к введению внутривенных иммуноглобулинов класса G.

Хирургическое лечение

У 10 пациентов на фоне проводимой консервативной терапии, в том числе с использованием антибактериальных препаратов резерва, отмечалось ухудшение состояния (трудно купируемая фебрильная лихорадка, боль в поясничной области), по данным УЗИ — отрицательная динамика (признаки деструкции и абсцедирования, появление апостем), рост гуморальной активности, что может быть связано с поздним началом терапии, врожденной или приобретенной патологией почек (дисплазия паренхимы, нарушения уродинамики), а также с вирулентностью возбудителя.

Были сформулированы показания для оперативного лечения. Вид оперативного лечения избирали в зависимости от объема и локализации очага деструкции и предпочтений хирурга. Объем оперативного вмешательства заключался в радикальной/частичной декапсуляции почки, вскрытия апостем и очагов абсцедирования, дренировании паранефрального пространства. У 5 больных был избран люмботомический доступ, у 2 — пункционный, у 2 — ретроперитонеоскопический и у 1 — лапароскопический.

В одном случае, после проведения люмботомии, дренирования множественных абсцессов и забрюшинного пространства в связи с генерализацией процесса на фоне антибиотикорезистентности, развитием септических осложнений и формированием флегмоны поясничной области, выполнена нефруретерэктомия.

У всех оперированных пациентов в послеоперационном периоде осуществлялась постоянная деривация мочи из мочевого пузыря с целью оценки диуреза, контроля уровня лейкоцитурии и бактериурии в течение 2–4 сут, продолжалась антибактериальная, посиндромная терапия, направленная на снижение интоксикации. Паранефральный дренаж удаляли при отсутствии отделяемого по нему не менее 24 ч.

Стационарное лечение составляло 7–36 дней (в среднем 18 дней), что соответствует данным литературы [22]. Это зависело от тяжести течения заболевания, сроков выполнения оперативного лечения и динамики проявлений синдрома системной воспалительной реакции. Часть пациентов после регрессии гуморальной активности и отсутствии новых очагов деструкции переводили на амбулаторный этап консервативной антимикробной терапии.

Критериями выздоровления считали: отсутствие клинических проявлений заболевания, нормализацию лабораторных показателей.

После выписки из стационара пациентам был рекомендован прием противомикробных препаратов в течение 2–4 нед. (в зависимости от продолжительности курса антибиотиков на госпитальном этапе), общий анализ крови и мочи в динамике, наблюдение детского уролога, контроль УЗИ почек и мочевого пузыря каждые 3 мес. в течение 1 года.

Крайне редко после проведенного лечения пациентам была рекомендована статическая/динамическая нефросцинтиграфия для оценки функции почек после перенесенного ДП.

Результаты проведенного лечения и течения заболевания в катамнезе удалось отследить только у 19 (50 %) пациентов (13 — после консервативного лечения и 7 — после хирургического). Они были приглашены в консультативно-диагностические центры клиник для проведения УЗИ через 14–32 мес. после перенесенного ДП. У 7 детей (36,8 %) после выписки из стационара отмечались один или несколько эпизодов обострения пиелонефрита, из них 4 — из группы хирургического лечения. Два ребенка имели урологическую патологию (пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3–4-й степени).

Независимо от варианта лечения, в паренхиме почек выявляли гиперэхогенные фокусы с отсутствием кровотока в месте локализации очагов деструкции, определяемых в острую фазу. У 10 из 11 пациентов, пролеченных консервативно (91 %), зарегистрировано статистически значимое уменьшение объема почки на стороне ранее выявленного поражения (биноминальный тест, p = 0,012), что было не характерно для оперированных пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ограниченная выборка и отсутствие сравнимых групп по количеству пациентов в катамнезе, разные подходы к выбору антибактериальных препаратов, продолжительность курса антимикробной терапии не позволяют сделать однозначных выводов о преимуществе той или иной стратегии лечения пациентов с ДН.

Однако отметим, что старт эмпирической терапии с цефалоспоринов III–IV поколения, ингибиторзащищенных аминопенициллинов был эффективен в 65 % случаев (18 пациентов), в остальных 35 % случаев (10 пациентов) проводили эскалацию антибактериальной терапии через 24–72 ч, назначали карбапенемы.

В катамнезе именно у пациентов, не получивших лечение карбапенемами (у 6 из 10), были зарегистрированы рецидивы пиелонефрита. В группе больных, которым проведен курс карбапенемов длительностью не менее 10–14 дней, только у одного пациента был отмечен рецидив на фоне выявленного пузырно-лоханочного рефлюкса 3-й степени.

Терапевтические неудачи могут быть связаны с вирулентностью возбудителя, поздним началом адекватной антибактериальной терапии и ростом резистентности бактерий к антимикробным препаратам. Цефалоспорины, не защищенные ингибиторами бета-лактамаз, и аминопенициллины не преодолевают механизмы резистентности энтеробактерий, а короткий курс не обеспечивает стойкой эрадикации возбудителя. Это приводит к прогрессированию деструктивного процесса, необходимости эскалации антибактериальной терапии и увеличению сроков госпитализации.

Кроме того, мы наблюдаем феномен параллельного ущерба: отсутствие эрадикации приводит к рецидивирующему течению инфекции мочевых путей, требует повторного назначения антимикробных препаратов и способствует росту резистентных штаммов микроорганизмов, колонизирующих слизистые макроорганизма. Хроническое течение инфекционного процесса в паренхиме может приводить к формированию фиброза интерстиция и снижению функции почек.

На основании полученных данных можно заключить, что стартовую антибактериальную терапию необходимо назначать с учетом вероятного возбудителя, прогнозируемой резистентности, в том числе основанной на данных локального микробиологического мониторинга.

Международные и отечественные исследования демонстрируют рост устойчивости штаммов энтеробактерий при внебольничных инфекциях ко многим антибактериальным препаратам, в том числе к цефалоспоринам III–IV поколения, амоксициллину/клавуланату (29–49 % к цефалоспоринам IV поколения и 31–33 % к амоксициллину/клавуланату) [23–28]. Микробиологическое исследование культуры мочи и определение чувствительности должны всегда выполняться до назначения антибактериальной терапии, а эмпирическая терапия должна быть адаптирована к инфицирующему уропатогену [29].

Данные микробиологического мониторинга внебольничных инфекций мочевыводящих путей у детей, госпитализированных в Детскую городскую клиническую больницу № 9 им. Г.Н. Сперанского, также свидетельствуют о высоком уровне резистентности уропатогенов: 28 % энтеробактерий не чувствительны к цефалоспоринам III–IV поколения, 11 % — к амоксициллину/клавуланату.

При назначении стартовой антибактериальной терапии осложненного течения инфекции мочевыводящих путей необходимо учитывать возраст пациента, тяжесть инфекционного процесса, предполагаемого возбудителя, оценивать риски резистентности, в том числе данные локального микробиологического мониторинга [10, 26, 28].

На практике мы видим, что 30 % пациентов назначают антибактериальные препараты амбулаторно, еще приблизительно у 30 % допускается ошибка на преаналитическом этапе в стационаре (анализ мочи на флору собирают после старта антибактериальной терапии), что влияет на вероятность идентификации возбудителя. Несмотря на то что нам хорошо известны клинически значимые возбудители внебольничных инфекций, очень важным является профиль резистентности.

Без идентификации возбудителя определить его невозможно. Это ограничивает терапевтические возможности (назначается избыточное или неэффективное лечение). Не секрет, что перечень антибактериальных препаратов для возможной ступенчатой (амбулаторной) терапии ограничен возрастом пациента и активностью возбудителя. Поэтому необходимо качественное доступное микробиологическое исследование и строгое соблюдение преаналитического этапа.

На наш взгляд, препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии деструктивного пиелонефрита являются карбапенемы (эртапенем, меропенем), ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины III–IV поколения (пиперациллин/тазобактам, цефотаксим/сульбактам, цефтриаксон/сульбактам, цефепим/сульбактам) в монотерапии или комбинации с аминогликозидами, а при подозрении на этиологическую значимость грамположительной флоры — с линезолидом [28, 29]. Антибактериальные препараты целесообразно использовать в максимальных терапевтических дозах для достижения бактерицидной подавляющей концентрации в очаге с последующим снижением до средней терапевтической дозы при положительной клинико-лабораторной динамике.

По результатам микробиологического исследования уринокультуры, гемокультуры, динамики клинических и лабораторных маркеров системного воспаления, изменения местного процесса в паренхиме почек по данным эхографии и КТ проводится оценка эффективности через 24–48 ч и при необходимости коррекция антибактериальной терапии [30, 31].

Одним из возможных патогенетических аспектов терапии ДП может быть назначение антикоагулянтной терапии. Исследование системы гемостаза показало повышение уровня фибриногена, что безусловно отражает проявления высокой гуморальной активности, но у части пациентов это связано и с активацией тромботических процессов на фоне инфекционного заболевания, что подтверждается повышенным уровнем D-димера [32].

Активация свертывающей системы наряду с локальной ишемией и гипоксией лежат в основе патофизиологии развития острого пиелонефрита и носят защитный характер для предотвращения генерализации инфекционного процесса [4]. В связи с этим при лабораторных признаках гиперкоагуляции (гиперфибриногенемия, повышение уровня Д-димеров, тромбоцитоз) необходимо подключение к терапии антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины под контролем анти-Ха-активности) или антиагрегантов (дипиридамол с 12 лет). Антикоагулянтная, антиагрегантная терапия должна проводиться на фоне внутривенного введения антибактериальных препаратов, инфузионной терапии.

Успехи в области диагностики гнойно-деструктивных заболеваний почек и консервативного лечения, поиск дифференциально-диагностических критериев гнойной и серозной стадии острого пиелонефрита, маркеров деструкции в почечной паренхиме все же не решают вопрос выбора правильной хирургической тактики лечения пациентов с этой патологией [33, 34]. Запоздалая операция в остром периоде влечет за собой выполнение нефрэктомии на фоне септического состояния пациента.

По мнению Ю.Г. Черновой и соавт. [35], наличие абсцесса почки является абсолютным показанием для проведения оперативного лечения. При остром гнойном пиелонефрите рекомендована комплексная консервативная терапия с применением криопреципитата в течение 3–5 дней в объеме 3–5 доз. В случае неэффективности комплексной консервативной терапии, дополненной криопреципитатом, пациентам с апостематозным пиелонефритом и карбункулом почки выполняется оперативное лечение в необходимом объеме.

Применение чрескожных методов дренирования почки, дополненных консервативной терапией, приводит к восстановлению почечной функции в более короткие периоды наблюдения, сокращению сроков пребывания в стационаре и времени амбулаторного наблюдения [36].

Несмотря на наличие публикаций, посвященных проблеме ДП у детей, мы не встретили работ, посвященных отдаленным результатам хирургического и консервативного лечения, а также длительности катамнеза и алгоритмам реабилитации.

ВЫВОДЫ

Целесообразно проведение достаточного курса антибактериальной терапии для достижения эрадикации возбудителя не менее 21 дня при консервативной тактике лечения и у детей первого года жизни, не менее 14 дней после выполненного оперативного вмешательства у пациентов старше 1 года.

Хирургическая тактика патогенетически обоснована и позволяет минимизировать риск осложнений, ассоциированных с гнойно-деструктивным процессом, уменьшить интерстициальный отек и внутриорганную дисциркуляцию, что способствует улучшению трофики и регенераторных процессов в паренхиме почки, снижению скорости роста и размножения патогенной флоры, улучшению биодоступности антимикробных препаратов.

Пациентам, получающим в качестве первичного метода лечения консервативную терапию, следует расширить показания к раннему дренированию очагов деструкции с целью уменьшения ишемии паренхимы почки и снижения риска развития необратимых патологических изменений.

Данные катамнеза обосновывают необходимость обязательного включения статической нефросцинтиграфии для оценки степени выраженности очаговых изменений и объема почечной паренхимы, лабораторного контроля уровня лейкоцитурии, а также показателей, наиболее коррелятивно отражающих морфофункциональное состояние почки — липокалин, микроальбумин, цистатин-С.

作者简介

Galina Kuzovleva

Speransky Children’s Hospital No. 9; Sechenov First Moscow State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: dr.gala@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5957-7037
SPIN 代码: 7990-4317

Cand. Sci. (Med.), paediatric urologist

俄罗斯联邦, 8, b. 2, Trubetskaya str., 119991, Moscow; Moscow

Elena Grushitskaya

Speransky Children’s Hospital No. 9

Email: alenagk@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-8399-2687
SPIN 代码: 6660-0890

Clinical pharmacologist

俄罗斯联邦, 8, b. 2, Trubetskaya str., 119991, Moscow

Oleg Staroverov

Speransky Children’s Hospital No. 9

Email: staroverov2002@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9528-7056
SPIN 代码: 5517-1191

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 8, b. 2, Trubetskaya str., 119991, Moscow

Vera Rostovskaya

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: rostovskaya_vera@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3718-8911
SPIN 代码: 6989-5041

Dr. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 8, b. 2, Trubetskaya str., 119991, Moscow

Oleg Shmyrov

Morozovskaya Children’s Hospital

Email: moroz-uro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0785-0222
SPIN 代码: 1228-5484

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 8, b. 2, Trubetskaya str., 119991, Moscow

Andrey Zakharov

N.F. Filatov Children’s Hospital

Email: zaharov@pedurology.ru
ORCID iD: 0000-0001-5872-6267
SPIN 代码: 8774-5827

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 8, b. 2, Trubetskaya str., 119991, Moscow

参考

补充文件