倒置的梅克尔憩室是导致儿童肠套叠的原因之一。 临床病例

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Причинами инвагинаций у взрослых и детей старше года, чаще всего служат анатомические особенности (подвижная слепая и подвздошная кишка, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки) или образования, такие как эмбриональные тяжи, гиперплазированные лимфатические узлы, новообразования (доброкачественные и злокачественные), дивертикул Меккеля (ДМ) [1–3]. Распространение ДМ в популяции достигает 2 % [1, 4, 5]. Клинически ДМ выявляется только при наличии осложнений, таких как кровотечение, дивертикулит, кишечная непроходимость [1, 6, 7]. По данным различных авторов частота возникновения кишечной инвагинации при наличии ДМ составляет от 1 до 15 % [2, 8, 9].

Несмотря на то что ДМ является наиболее распространенной аномалией желудочно-кишечного тракта, его инверсия в просвет кишки представляет из себя большую редкость. В доступной литературе мы обнаружили лишь несколько источников, описывающих клинические наблюдения инвертированного дивертикула Меккеля (ИДМ) у детей [10–12]. В данной статье представлен пример тонкотолстокишечной инвагинации, вызванной внедрением ДМ в просвет подвздошной кишки.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Мальчик, 2 г. 11 мес., доставлен бригадой скорой медицинской помощи в детскую городскую клиническую больницу им. Н.Ф. Филатова с жалобами на приступообразные боли в животе, на фоне полного здоровья. Перед поступлением в стационар наблюдалась однократная рвота, стул регулярный, оформленный. Длительность заболевания, со слов матери — 1,5 ч. Ранее подобных симптомов не отмечалось. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Выполнено объективное обследование: при осмотре — кожа и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, язык розовый, влажный, налета нет; при пальпации — живот не напряжен, выявлена болезненность в нижних отделах без признаков раздражения брюшины. В общем анализе крови уровень лейкоцитов составлял 7,92 × 10⁹/л, общий гемоглобин 107 г/л. Ребенку проведено ультразвуковое исследование (УЗИ), по данным которого в правых отделах брюшной полости визуализировалась слоистая структура диаметром до 35 мм протяженностью до 61 мм, в составе которой определялись стенки толстой и тонкой кишки (рис. 1).

 

Рис. 1. Эхограмма, поперечный срез в правой подвздошной области. Симптом «мишени» (стрелка) — признак кишечной инвагинации

Fig. 1. Sonography in the transverse plane of the right lower abdominal quadrant revealed the typical “target sign” of intussusception

 

Установлен диагноз: «кишечная инвагинация». Попытка консервативного расправления инвагината в процессе пневмоирригоскопии оказалась неэффективной. При повторном УЗИ сохранялись признаки тонкотолстокишечной инвагинации. Принято решение об экстренной лапароскопии. Проведена предоперационная подготовка: инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в объеме 200 мл. Под эндотрахеальным наркозом аппаратом фирмы Karl Storz (Германия) выполнена лапароскопия: при ревизии в брюшной полости незначительное количество выпота, определяются раздутые петли кишечника, червеобразный отросток не изменен, в правой подвздошной области выявлен подвздошно-слепокишечный инвагинат (рис. 2).

 

Рис. 2. Подвздошно-слепокишечный инвагинат

Fig. 2. Ileocecal intussusception

 

С помощью умеренной тракции кишечный инвагинат расправлен, подвздошная кишка отечна, гиперемирована, но ее жизнеспособность не вызывала сомнения. В процессе ревизии подвздошной кишки на ее противобрыжеечном крае в 30 см от илеоцекального угла обнаружено кратерообразное углубление с отходящим от него в просвет кишки плотным пальпируемым образованием — предположительно ДМ (рис. 3). Операция продолжена мини-лапаротомией: в правой подвздошной области выполнен разрез до 3 см, петля кишки с инвертированным дивертикулом выведена в рану (рис. 4, a).

 

Рис. 3. Основание инвертированного дивертикула Меккеля на свободном крае подвздошной кишки

Fig. 3. Base of the inverted Meckel’s diverticulum on the free edge of the ileum

 

Дивертикул методом «выдаивания» вывернут из просвета кишки, его размер 3 × 1 см, поверхность отечна (рис. 4, b). ДМ перевязан и отсечен у основания, культя погружена в кисетный шов (рис. 4, с). Выполнено послойное ушивание мини-лапаротомной и троакарных ран. При патологоанатомическом исследовании операционного материала установлен диагноз: дивертикул Меккеля с признаками эктопии желудочного эпителия на верхушке.

 

Рис. 4. Мини-лапаротмия, этапы оперативного мешательства: a — двертикул Меккеля в подвздошной кишке; b — дивертикул Меккеля после дезинвагинации; c — вид кишки после удаления дивертикула

Fig. 4. Minilaparotomy, stages of surgery: a — Meckel’s diverticulum in the ileum; b — Meckel’s diverticulum after disinvagination; c — view of the intestine after the removal of the diverticulum

 

Течение послеоперационного периода без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. На 5-е сутки после операции ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

ОБСУЖДЕНИЕ

Из описания единичных наблюдений ИДМ у детей [10–12] и взрослых [13–17] при диагностике каких-либо его специфических критериев нет. Такие симптомы, как приступообразные боли в животе, рвота, беспокойство, примесь крови в стуле, пальпируемое опухолевидное образование и «симптом мишени» при УЗИ, могут лишь говорить о наличии кишечной инвагинации, не уточняя этиологию ее происхождения [1, 5, 6]. Из трех опубликованных клинических наблюдений у детей в статье М.П. Разина и соавт. [10] представлен случай перфорации ИДМ при тонко-тонкокишечной инвагинации у 7-месячного ребенка. А.А. Череватенко и соавт. [11] описали случай одновременно возникшего острого флегмонозного аппендицита и ИДМ с эктопированной поджелудочной железой в тонко-тонкокишечном инвагинате у мальчика 12 лет. W.E. Barry соавт. [12] сообщают о 10-летней девочке, у которой причиной инвагинации был ИДМ, закупоривающий просвет кишки.

На наличие ДМ и ИДМ могут указать такие данные в анамнезе, как хронические боли в животе, периодическая кровь в стуле, мелена, постгеморрагическая анемия [1, 14], но у ребенка из представленного случая не было ни одного из вышеперечисленных признаков, поэтому диагноз и окончательная тактика лечения были определены интраоперационно. Невозможность дезинвагинации дивертикула в процессе лапароскопического вмешательства повлияла на тактику лечения пациента, заставив перейти на мини-лапаромию. Участок, на котором располагался дивертикул Миккеля входил в состав инвагината, и стенка кишки на значительном протяжении была изменена, клиновидная резекция представляла бы значительный риск несостоятельности кишечных швов или потребовала бы выполнения более обширной резекции. Поэтому, а также учитывая, что основание дивертикула было не более 1 см в диаметре, было принято решение о диверткулэктомии с погружением культи в кисетный шов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное наблюдение демонстрирует редкий вариант инвертирования ДМ, повлекшего за собой формирование подвздошно-слепокишечного инвагината. Любая инвагинация кишечника у детей старше года требует выяснения причин ее возникновения для исключения анатомического субстракта. Несмотря на то что инвентированный ДМ встречается редко, он может повлечь за собой формирование кишечной инвагинации, поэтому после успешной дезинвагинации необходима тщательная ревизия подвздошной кишки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Личный вклад каждого автора: М.А. Чундокова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, окончательное редактирование статьи; М.А. Голованев — курация и хирургическое лечение пациента, редактирование статьи; А.А. Иванов — обзор литературы, анализ литературных источников, анализ и обработка медицинской документации, написание и редактирование статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие пациента. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Personal contributions of each author: M.A. Chundokova — literature review, analysis of literature sources, final editing of the article; M.A. Golovanev — curation and surgical treatment of the patient, editing of the article; A.A. Ivanov — literature review, analysis of literature sources, analysis and processing of medical documentation, writing and editing of the article.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

Madina A. Chundokova

Filatov Children’s Hospital; Pirogov Russian National Research Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: Cmadina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5080-4838
SPIN 代码: 1122-0394

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Maksim A. Golovanev

Filatov Children’s Hospital; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: aesculap2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5512-9894
SPIN 代码: 4034-4303

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Andrey A. Ivanov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: 2a-iv80@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-7441-9005
SPIN 代码: 9018-5150
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件