儿童急性直肠周炎和直肠瘘。文献综述

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Острый парапроктит и параректальный свищ — частые заболевания у младенцев и детей разных возрастов [1–4]. По данным литературы, исходом острого парапроктита в 20–85 % является параректальный свищ [5–7]. Таким образом, острый парапроктит и параректальную фистулу можно рассматривать как две формы одного и того же заболевания [6]. Методы лечения детей с данной патологией разнообразны и зависят от предпочтений хирурга и/или лечебного учреждения [2, 7]. До настоящего времени ведутся дискуссии в отношении выбора консервативного или хирургического методов лечения, сроков их проведения и использования антибиотиков [3, 6, 8]. Несмотря на то что хирургическое лечение остается основным методом устранения анальных свищей, Y. Watanabe и соавт. [5] выдвинули предположение, что у младенцев они являются ограниченным по времени заболеванием и следует избегать фистулэктомии. Существующие рекомендации по лечению детей с парапроктитом и параректальными свищами зачастую противоречивы и значительно отличаются от рекомендаций для взрослых пациентов [4, 5, 9–11].

Цель нашего исследования состояла в анализе медицинской литературы, посвященной диагностике и лечению детей с острым парапроктитом и параректальными свищами.

Проведен поиск литературных источников в базах данных на русском (eLibrary) и английском языках (Medline, Web of Science и PubMed). Для поиска были заданы ключевые слова: «острый парапроктит», «параректальные свищи», «фистулотомия», «фистулэктомия». Обнаружено 155 работ, из которых 51 имела полное соответствие цели нашего исследования и была подвергнута анализу.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В детском возрасте острый парапроктит и параректальные свищи поражают почти исключительно мальчиков, могут разрешиться спонтанно и крайне редко осложняются с исходом в септическое состояние и [3, 6, 12–14]. В отличие от детей, параректальные абсцессы и свищи у взрослых чаще имеют глубокую локализацию и осложненное течение, встречаются от 16,1 до 20,2 на 100 тыс. населения [9, 10, 13–17]. Заболеваемость и распространенность в детском возрасте до настоящего времени не уточнена. Предполагаемая встречаемость в повседневной практике 0,5–4,3 % среди пациентов грудного возраста [13, 18]. Основой заболевания является наличие воспаления и свищевого хода, формирующегося из анальных крипт [3, 4, 6, 10, 19]. Различие по полу можно объяснить избытком андрогенов и/или андрогенчувствительными железами в параректальной области [3, 6, 7, 18].

Существует четыре основных типа анальных свищей согласно классификации A.G. Parks, P.H Gordon [20]:

• интерсфинктерный — наиболее распространенный, чаще расположен между двумя мышцами, наружное свищевой отверстие располагается близко к анусу;
• транссфинктерный — пересекает наружный сфинктер и открывается более латерально, часто бывает связан со свищами подковообразного типа;
• супрасфинктерный — проходит над лобково-прямокишечной мышцей, направляясь латерально рядом с мышцей, поднимающей задний проход;
• экстрасфинктерный — проходит через седалищно-прямокишечную ямку и мышцу, поднимающую задний проход, а затем в стенку прямой кишки выше зубчатой линии.

Исходя из происхождения развития аноректальных свищей из криптогландулярных абсцессов, внутреннее отверстие большинства свищей располагается по зубчатой линии [10].

ЭТИОЛОГИЯ И ЭМБРИОГЕНЕЗ

Этиология острого парапроктита и параректальных свищей у детей достоверно неизвестна, но существуют различные предположения, связанные с их происхождением. Считается, что анальные крипты гребешковой линии, отделяющие прямую кишку от анального канала, имеют каналы, которые инфицируются внутрипросветной микрофлорой, и в этом случае могут формироваться абсцессы, расположенные латеральнее аноректальной линии [3, 8]. Как только происходит опорожнение абсцесса, между криптой и кожей может сформироваться сообщение — свищевой ход. Подобные свищи открываются на 1 см латеральнее ануса, однако достоверных данных о том, что эта теория верна, нет [8, 7, 14, 21]. В отечественных руководствах представлено мнение о распространении инфекционного процесса не из просвета прямой кишки, а с поверхности кожи. Предрасполагающими факторами распространения могут стать особенности кожи новорожденных, имеющей склонность к мацерации в области промежности. В свою очередь, возникновение параректальных свищей объясняется эмбриональной теорией, по которой основной механизм состоит в неполном замыкании вертикальной перегородки клоаки на ранних стадиях эмбриогенеза. Половые складки в таком случае остаются несросшимися и могут трансформироваться в трубчатый неполный внутренний свищ прямой кишки. Рассматривается также гипотеза, объясняющая преобладание мальчиков в структуре заболеваемости тем, что у младенцев мужского пола отмечается более слабый гуморальный клеточный иммунитет в отличие от девочек, у которых эстрогены положительно влияют на иммунную систему [22, 23].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Данные о начале заболевания одинаково описаны в разных источниках литературы. Авторы отмечают острое начало заболевания с выраженным беспокойством, потерей аппетита и повышением температуры тела до 38–39 °С. Беспокойство ребенка усиливается в момент дефекации. В случае, если пораженная крипта локализуется по передней полуокружности ануса, то возможно появление дизурических расстройств [8, 19, 24]. Иногда встречается вялотекущий вариант течения острого парапроктита, что может быть обусловлено выраженной подкожно-жировой клетчаткой в параректальной области у детей [14]. Через 2–3 сут местные явления становятся резко выраженными, самочувствие ребенка ухудшается, возможны изменения стула (запор/разжижение) и появляются маркеры воспаления в анализах крови (лейкоцитоз, высокая СОЭ). Дети старшего возраста щадят ягодицу на стороне поражения, используют вынужденное положение во время сна, ходят с широко расставленными ногами [8, 7, 10]. Дренирование абсцесса (самопроизвольное или хирургическое) приводит к исчезновению всех симптомов, создавая видимость улучшения. У части пациентов парапроктит не рецидивирует [10]. Точных данных, в каком проценте случаев формируется параректальный свищ, нет. В литературе представлены данные, основанные на личном опыте авторов, где частота образования фистулы варьирует от 20 до 85 % [8, 9].

В большом количестве наблюдений отмечено, что через некоторое время после дренирования абсцесса родители ребенка замечают покраснение в области рубца, где ранее дренировался абсцесс. Покраснение менее выражено, чем при первичном процессе, ребенок ведет привычный образ жизни, температура тела остается в пределах нормы. В течение нескольких часов свищевое отверстие самостоятельно открывается с появлением скудного количества гнойного отделяемого. Далее отмечается заживление раневого дефекта вторичным натяжением и примерно через 10–14 дней возникает рецидив парапроктита [10, 19, 24]. При пальпации перианальной области может определяться малоболезненный плотный тяж, идущий по направлению к прямой кишке [8, 10, 23]. У детей младшего возраста редко встречаются сложные типы свищей, о которых упоминается в руководствах по колопроктологии [15, 16]. У пациентов старшего возраста с рецидивирующими свищами необходимо исключить такие заболевания, как болезнь Крона и первичный иммунодефицит [3, 4, 8, 10, 25]. M. Roskam и соавт. [3] в своем исследовании одной из задач поставили найти корреляцию между параректальными свищами и последующей манифестацией болезни Крона в старшем возрасте, но достоверной связи выявлено не было.

ДИАГНОСТИКА

Острый парапроктит в большинстве случаев (95–97 %) протекает по типу подкожного или подслизистого абсцесса, лишь в 3–5 % случаев встречается сложная локализация типа ишиоанальной или тазово-прямокишечной формы [1, 5–7]. И лишь G.M. Taylor и A.H. Erlich сообщили о генерализации инфекции на фоне острого парапроктита [26]. При осмотре промежности в области ануса определяется припухлость, кожа над ней гиперемирована, пальпация болезненна. Возможно сглаживание анальных складок и деформация анального отверстия на стороне поражения. При пальцевом ректальном исследовании над гребешковой линией определяется округлое, болезненное образование [22]. Дооперационное подтверждение сложности свища облегчает хирургическое планирование сфинктеросохраняющих методов и снижает частоту гнойных и септических осложнений — основной причины рецидива свища. В этом важная роль отводится инструментальной визуализации, позволяющей выявить все скрытые ходы и четко определить взаимосвязь между фистулой и анальным сфинктером. Для уточнения локализации абсцесса, количества отделяемого и наличия свищевого хода целесообразно выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей промежности [19, 23, 27]. Чрескожное УЗИ промежности может четко показать взаимосвязь свищевого хода и мышц промежности у пациентов старше 5 лет [13, 18, 22, 26, 28–30]. У детей старшего возраста возможно определить до 70 % параректальных свищей при помощи трехмерной трансанальной ультрасонографии [31], которая позволяет визуализировать структуру анального канала и прямой кишки в разных плоскостях, количественно определять длину сфинктера и уточнять локализацию внутреннего свищевого отверстия и хода фистулы [14, 28–30]. Однако данная методика не подходит для пациентов в возрасте до 3 лет из-за большого диаметра 3D-зонда и трудностей дифференцировки структуры сфинктера у детей в возрасте до 5 лет [29].

Кроме неинвазивных методик применяется ревизия и выявление параректальной фистулы с помощью пуговчатого зонда во время оперативного вмешательства при вскрытии абсцесса. Преимущество методики состоит в возможности постановки дренирующей лигатуры в полость свища для его санации, промывания и облегчения визуализации свища во время радикальной операции [31]. В настоящее время нет единого мнения об использовании данной диагностической процедуры [22, 24, 32]. В связи с анатомическими особенностями параректальных свищей у детей (малый диаметр) обнаружение их может быть затруднено. Применение зондирования параректального свища у детей без наркоза затруднительно и зачастую не информативно [28]. Такие методы визуализации, как компьютерная томография с 3D-реконструкцией и магнитно-резонансная томография, могут быть использованы для определения анатомических особенностей свища у детей, когда использование более доступных методик не принесло исчерпывающей информации [8, 10, 19]. Магнитно-резонансная томография обеспечивает многомерное изображение мягких тканей с высоким разрешением и хорошо переносится, метод неинвазивен и безболезненный. В работе Shi-Ting Feng и соавт. [33] продемонстрированы преимущества использования технологии слияния T2WI и T2WI-FS, которые улучшили различия сигналов между анальными свищами и окружающими структурами и способствовали лучшей оценке анатомии свищевого хода и сфинктеров.

Фистулография так же находит применение для выявления свищевого хода в предоперационном периоде. Помимо этого, во время операции можно использовать индигокармин или другие красители для поиска внутреннего свищевого отверстия и/или дополнительных ходов свища [19].

ЛЕЧЕНИЕ

До настоящего времени выбор методики лечения детей с острым парапроктитом и параректальными свищами остается дискутабельным [7, 8, 27, 32]. При остром парапроктите часть авторов отдает предпочтение хирургическому вмешательству [13, 17, 27], другие же проводят сначала консервативное лечение [18, 19, 27]. Высказываются разногласия по поводу необходимости операции и идеального времени ее выполнения (в случае неэффективности консервативного лечения) [19]. J.А. Karlsson и соавт. [34] утверждают об отсутствии статистически достоверной разницы между консервативным и хирургическим подходом и рекомендуют при выборе оптимальной лечебной тактики определять параметры, с помощью которых можно прогнозировать успех или неудачу, особенно это значимо при консервативном лечении [34].

Консервативное лечение

При анализе литературы прослеживается тенденция поиска эффективного метода лечения детей с острым парапроктитом и параректальным свищом. Авторы пытаются минимизировать хирургическую травму, уменьшить количество используемых антибиотиков и выработать стандартный протокол ведения пациентов. В качестве консервативного лечения в основном применяют туалет промежности, ванночки с растворами антисептиков, мазевые аппликации, содержащие антибиотики и обезболивающие вещества [4, 18, 19, 27]. Помимо лекарственных препаратов для консервативного лечения параректальных фистул W. Ding и соавт. [8] применили клеточные технологии в виде спрея с факторами роста фибробластов для лечения парапроктита у грудных детей. M. Singer и соавт. [35] сообщают о положительном эффекте адгезивного материала для окклюзии параректальной фистулы. Н.K. Chang и соавт. [36] в своей работе утверждают, что консервативное лечение острого парапроктита и параректального свища может быть методикой выбора. С этой целью они провели ретроспективный анализ историй болезни 112 детей, которые лечились одним детским хирургом. Консервативно было вылечено 86,6 % пациентов со средней продолжительностью 5,2 ± 3,9 мес. от начала заболевания. Использование пероральных антибиотиков не повлияло на течение заболевания у 78 % пациентов. Изменение питания улучшило стул у 62,3 %, но не повлияло на продолжительность консервативного лечения. Фистулэктомии подверглись 12 (10,7 %) детей в возрасте 15,0 ± 5,1 мес. Рецидивов параректальной фистулы не отмечено.

Многие хирурги проводят вскрытие и дренирование абсцесса только в случае, если у ребенка имеется выраженная клиническая картина воспаления. Во всех остальных случаях рекомендуют ждать самопроизвольного вскрытия абсцесса и отмечают закрытие фистулы не позже, чем через 18 мес. [7–9, 30]. E.R. Christison-Lagay и соавт. [37] также сообщили о снижении риска образования параректального свища при консервативном лечении острого парапроктита у детей. Из 83 пациентов, которым выполнили хирургическое дренирование, у 50 (60,2 %) сформировался свищ, тогда как среди 57 пациентов, которым не проводилось дренирование, свищ возник только у 9 (15,8 %). Авторы пришли к выводу, что местное лечение в комплексе с системными антибиотиками минимизируют риск образования свища [37]. В ретроспективном анализе, включающем опыт лечения 457 пациентов, C. Kang и соавт. [38] сообщают об отсутствии достоверных различий между группами, где применялось хирургическое и консервативное лечение острого парапроктита. Не было существенных различий ни в частоте рецидивов, ни в других изучаемых параметрах.

Следует также упомянуть о вкладе отечественных ученых в консервативное лечение параректальных свищей. О.Н. Никитина [39] разработала и внедрила в практику склеротерапию врожденных параректальных свищей 10 % спиртовым раствором йода. Методика была применена у 155 детей в возрасте от 4 мес. до 16 лет с параректальными свищами. У большей части пациентов (86,4 %) процесс склерозирования завершился между 8 и 15-м введением препарата, у остальных (13,5 %) — от 16 до 22. Дополнительное введение препарата потребовалось детям со сложными свищами. Рецидив параректального свища после склеротерапии был отмечен у 18 % пациентов. Более трехкратного рецидива параректального свища авторы в своей практике не наблюдали, все рецидивы были полностью вылечены с помощью склеротерапии. Большим плюсом является возможность использовать методику в амбулаторных условиях, в качестве альтернативы оперативному вмешательству [39].

Антибиотики в лечении острого парапроктита и параректальных свищей

До настоящего времени нет единого мнения по поводу использования антибиотиков у детей при лечении острого парапроктита и параректальных свищей [8, 13, 18]. Ç.E. Afşarlar и соавт. [32] сообщают, что дренирование острого парапроктита с дополнительной антибактериальной терапией снижает риск развития свища. Однако в их исследовании использование антибиотиков не повлияло на количество рецидивов острого парапроктита. Некоторые авторы сообщили, что применение антибиотиков было неэффективным [28, 40, 41]. H.K. Chang и соавт. [36] не применяли антибиотики, за исключением случаев выраженного воспаления или системных проявлений.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лигатурное дренирование

Лигатурное дренирование параректальной фистулы применяется ограниченно как в России, так и за рубежом ввиду инвазивности и технических трудностей, связанных с поиском внутреннего отверстия свища [14, 21, 37]. Несмотря на осторожное отношение к данному методу противопоказаний к применению этого метода немного. Во время дренирования острого парапроктита возможен поиск свищевого хода с последующей установкой дренирующей лигатуры. Как острые, так и хронические параректальные фистулы дренируются при помощи непересекающей лигатуры-сетона. После установки лигатуры возможно промывание свищевого хода растворами антисептиков в качестве предоперационной подготовки перед основным этапом лечения. Процедура проводится в операционной под общей анестезией. Пациента укладывают в положение для литотомии. В качестве дренирующей лигатуры возможно использование сосудистой держалки или нерассасывающегося шовного материала с большим диаметром нити [10]. По данным W. Ding и соавт. [8], частота полного закрытия параректальных свищей у детей раннего возраста после лигатурного дренирования составляет 97,2 %, что может быть применено как основной этап лечения [8].

Вскрытие острого парапроктита и фистулотомия

Разрез и дренирование под общей или местной анестезией рассматривается как методика выбора при лечении острого парапроктита, а фистулотомия — в лечении детей с параректальными свищами. Хирургическое лечение пациентов с параректальным свищом проводят в объеме фистулэктомии или фистулотомии, при которой свищевой ход иссекается или вскрывается по всей длине с определением соответствующей анальной крипты. В основном анальные свищи у детей являются поверхностными, радиальными и прямыми, без вовлечения анального сфинктера и мышц промежности, что позволяет выполнять фистулотомию даже при сложных анальных свищах, не опасаясь недержания мочи в послеоперационном периоде.

Первый шаг в лечении сложного параректального свища — лигатурное дренирование для предотвращения рецидива острого парапроктита. Далее проводится радикальное вмешательство в плановом порядке в зависимости от типа фистулы [9, 13, 14, 30]. В качестве методики выбора для закрытия сложной параректальной фистулы может быть использована сегментарная проктопластика перемещенным лоскутом прямой кишки. Возможными осложнениями могут быть рецидивы свища, недержание мочи и, в редких случаях, некроз перемещенного лоскута [9, 42]. В систематическом обзоре M.E. Stellingwerf и соавт. [42] проведено сравнение разных методик закрытия параректального свища у детей с перианальной болезнью Крона и криптогландулярными абсцессами.

В большинстве работ указано, что проведение фистулотомии во время дренирования абсцесса под общей анестезией снижает частоту рецидивов парапроктита и вероятность образования фистулы [3, 14, 28, 29, 32, 40]. A. Macdonald и соавт. [43] сообщили, что тщательный поиск свищевого хода путем зондирования перианального абсцесса может привести к образованию ятрогенного свища.

Биоинженерные методики закрытия фистул

В последние годы увеличивается количество биоинженерных материалов, которые вводятся в просвет фистулы. Высокую эффективность показала методика применения фибринового клея, в особенности у детей с простыми первичными параректальными свищами в возрасте от 2 мес. до 12 лет. При ее использовании уменьшается боль в анальной области в послеоперационном периоде и удается избежать повреждения анального сфинктера [44].

В качестве перспективного метода описано применение стволовых клеток, полученных из жировой ткани, которые представляют собой популяцию плюрипотентных клеток. Они широко используются в клинической практике, например при лечении диабетической стопы и остеоартрита. Данная технология была описана как безопасный и эффективный метод лечения у детей со сложной параректальной фистулой [13, 18, 44, 45]. Имеются сообщения о применении стволовых клеток в лечении свищей при болезни Крона, метод имеет следующие преимущества: защита анальной функции, облегчение боли, возможность быстрого выздоровления, хорошая переносимость и улучшение качества жизни в послеоперационном периоде. По результатам исследований метод пересадки стволовых клеток показал свою относительную безопасность и эффективность, сопоставимую со стандартными методами лечения. Статистически значимой разницы между результатами не отмечено [46–48].

РЕЦИДИВЫ

Рецидивы парапроктита и/или формирование параректального свища регистрируются с частотой от 0 до 85 % [13, 14, 27, 30, 41]. Такой широкий диапазон может быть связан с характером проводимого лечения или обозначения свищей как рецидивов или осложнений [34, 47]. Параректальная фистула у подростков встречается с частотой от 16 до 70 %, а частота развития анального недержания в послеоперационном периоде колеблется в пределах от 0–40 % [3, 42]. По данным W. Ding и соавт. [8], частота рецидивов после фистулэктомии у новорожденных составляет 9 %, что в 5 раз меньше, чем у детей старшего возраста.

Возможность рецидивов абсцессов и анальных свищей тесно связана с типом оперативного вмешательства: если канал анального свища не выявлен и не рассечен, риск рецидива достаточно высок [3, 4]. E. Buddicom и соавт. [49] подчеркивают, что риск рецидива параректального свища возрастает до 24 % в случае, если свищевой ход не был идентифицирован во время разреза и дренирования острого парапроктита, по сравнению с 8 % пациентов, у которых фистула была выявлена и вскрыта при первом вмешательстве. Схожие результаты были получены и в других работах [4, 16, 30, 31, 34]. A.Juth Karlsson и соавт. [34] провели ретроспективный анализ с целью изучения частоты рецидивов первичных острых парапроктитов у детей младше 15 лет. Выбор лечения оставался на усмотрение хирурга. Хирургическое лечение заключалось во вскрытии и дренировании абсцесса. Из 112 госпитализаций по поводу впервые выявленного перианального абсцесса 25 % (28) пациентов были пролечены консервативно, операции выполнены у 75 % (84). Острые парапроктиты, пролеченные консервативно, рецидивировали с частотой 25 % (7/28), а пролеченные хирургически — с частотой 27 % (23/84; p = 1,0). Подобные данные были получены в ретроспективном исследовании M. Roskam и соавт. [3] и в других работах [49–51].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный поиск литературы подтвердил отсутствие единого мнения в отношении лечения детей с острым парапроктитом и параректальными свищами. Следует отметить, что в большинстве случаев методом выбора лечения детей с острым парапроктитом становится вскрытие и дренирование абсцесса. Консервативная методика — привлекательный вариант, но значительно растянутый по времени и несущий за собой определенные экономические проблемы. Отдельной задачей является выбор лечения детей с рецидивирующими параректальными свищами, который осуществляется по большей части эмпирически. Обзор литературы показал, что необходимы дальнейшие рандомизированные проспективные исследования для определения оптимальной тактики лечения детей с рассматриваемой патологией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Д.Д. Зюзько — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; О.В. Щербакова — редактирование статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contribution of each author: D.D. Zyuzko — literature review, analysis of the literature, writing the text and editing the article; O.V. Shcherbakova — article editing.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Daria D. Zyuzko

Russian Children’s Clinical Hospital, Pirogov Russian National Research Medical University; Pirogov Russian National Research Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: das-yakoven@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9342-2517
SPIN 代码: 6121-5842

Pediatric Surgeon

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Olga V. Shcherbakova

Russian Children’s Clinical Hospital, Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Shcherbakova_o_v@rdkb.ru
ORCID iD: 0000-0002-8514-3080
SPIN 代码: 3478-8606

MD, Dr. Sci. (Med.), Head of Surgical Department No. 1

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件