Том 13, № 4 (2023)

Актуальность. Острой медицинской и социальной проблемой отечественного здравоохранения является различие уровней общей детской смертности в отдельных административно-территориальных образованиях страны, что указывает на отсутствие единого стандарта доступности и качества медицинской помощи. Данный индикатор в Дальневосточном федеральном округе существенно превышает соответствующие показатели в Центральном и Северо-Западном округах.

Цель — на основе моделирования процесса принятия сотрудниками медицинских организаций и руководителями здравоохранения субъектов Дальневосточного федерального округа административных и клинических решений в интересах детей, нуждающихся в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию, выявить нерешенные проблемы и определить пути повышения доступности и качества хирургической помощи детям.

Материалы и методы. Формат «деловой игры» с реализацией имитационного процесса одновременно в 11 регионах Дальневосточного федерального округа, используя распределенные каналы связи и технические возможности аудиовизуальной фиксации мнений участников исследования. Реализована серия из пяти деловых игр по профилям: хирургия новорожденных, торакальная хирургия, нейрохирургия, онкология и комбустиология. Сценарии игр подготовлены организаторами исследования: ООО «Российская ассоциация детских хирургов» и АНО «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов». Модераторами игр являлись ведущие специалисты профильных федеральных медицинских организаций. Участники игр — региональные команды субъектов Дальневосточного федерального округа. Наблюдатели игр — представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, эксперты в области здравоохранения.

Результаты. В серии из пяти деловых игр принимали участие от 9 до 11 регионов Дальневосточного федерального округа. Общее число участников варьировало от 126 до 151, количество точек подключения — 42–66. Выявленные проблемные вопросы включали организационные (9), кадровые (8), транспортные (7), оснащения (7) и финансовые (6) аспекты.

Заключение. Идеология межрегиональных центров специализированной хирургической помощи детям соответствует видению представителей профессионального сообщества и организаторов территориального здравоохранения как перспективный путь повышения доступности и качества медицинской помощи детскому населению.

Актуальность. В последние годы неонатальная хирургия развивается и совершенствуется, в том числе благодаря более глубокому изучению анестезиологических подходов и внедрению полученных знаний в повседневную практику врача – анестезиолога-реаниматолога. Одним из базовых факторов, оказывающим влияние на исход лечения в дальнейшем, является тщательное изучение методов инфузионной терапии у новорожденных детей с учетом анатомо-физиологических особенностей неонатального периода.

Цель — изучение электролитного баланса, показателей кислотно-основного состояния и гемодинамических показателей у новорожденных в зависимости от выбора базовой инфузионной среды во время хирургической операции.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование у 99 детей периода новорожденности. Все дети во время оперативного вмешательства получали инфузию солевых растворов в объеме 10 мл/(кг · ч). В группе 1 интраоперационно вводили Стерофундин изотонический, в группе 2 — 0,9 % раствор натрия хлорида, в группе 3 — раствор Рингера. У 11 детей вводился 0,45 % гипотонический раствор натрия хлорида. Оценивали показатели кислотно-основного состояния и электролитного состава венозной крови, гемодинамические показатели и потребность в периоперационной инотропной поддержке.

Результаты. У детей, которым вводили 0,45 % гипотонический раствор натрия хлорида зафиксировано появление тенденции к гипонатриемии, что послужило отказом от дальнейшего набора детей в группу и проведения данного варианта исследования. После оперативного вмешательства в трех группах сохранялось компенсированное по рН состояние. При этом во всех группах зафиксированы метаболические нарушения в виде снижения бикарбонатов и ВЕ. Во всех группах были выявлены электролитные нарушения, при этом в группе 1 наиболее часто зарегистрирован электролитный баланс; в группах 2 и 3 более часто встречались нарушения ионограммы в виде снижения содержания калия, повышения содержания натрия, хлора и кальция. При исследовании гемодинамических показателей во время оперативного вмешательства не зафиксировано достоверной статистической разницы при сравнении их между группами, в которых проводилось вливание разных солевых сред.

Заключение. По итогам работы не выявлено значимых различий в показателях кислотно-основного состояния и гемодинамических показателях при использовании разных солевых растворов в качестве базовой интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных. При изучении электролитного баланса наиболее частыми осложнениями стали гипокалиемия, гипернатриемия и гиперхлоремия в группе с применением 0,9 % раствора натрия хлорида.

Некротический (некротизирующий) энтероколит (НЭК) новорожденных — многофакторное заболевание неуточненной этиологии. Отсутствие данных об этиологическом факторе и сложность патогенетических механизмов обусловливают сложности моделирования этого заболевания. Авторы, занимающиеся вопросами изучения патогенеза НЭК, разработкой актуальных методов лечения, стремятся смоделировать в эксперименте те условия, которые имеют место в клинической практике. Цель работы — анализ вариантов экспериментального моделирования НЭК новорожденных, описанных в открытом доступе. Для этого проведено исследование более 50 значимых научных публикаций по соответствующей тематике таких баз данных, как Google Scholar, PubMed, Scopus (издательства Elsevier), eLibrary (с 2000 по 2022 г.). В данной работе описаны актуальные методы моделирования НЭК в эксперименте, в том числе in vitro (с использованием клеток и клеточных культур), in vivo (на лабораторных животных, таких как мыши, крысы, кролики, свиньи), ex vivo (с использованием кадаверного материала). Каждый из указанных вариантов моделирования имеет различные задачи и, соответственно, отражает лишь часть патогенеза НЭК или типичных для него морфологических проявлений в стенке кишечной трубки, но не дает полной картины течения заболевания. В статье также подробно описана методика авторского моделирования НЭК в эксперименте на неполовозрелых кроликах лапароскопическим доступом, основанная на субсерозном введении повреждающего раствора в кишечную стенку.

Заболевания тазобедренного сустава — одна из самых частых и сложных проблем в детской ортопедии, часто требующих хирургического лечения. Интра- и послеоперационное обезболивание при операциях на тазобедренном суставе у детей более консервативно и ограничивается, в основном, эпидуральной анестезией, имеющей известные недостатки и ограничения, несмотря на высокое качество обезболивания. Периферические регионарные блокады при операциях на тазобедренном суставе широко используют у взрослых. Появление ультразвуковой навигации позволяет выполнять периферические блокады безопаснее и с большей эффективностью, что повлияло на распространение их применения у детей, а также способствовало внедрению в практику новых методов межфасциальных блокад. Авторами проанализированы исследования, посвященные эффективности и безопасности современных методов периферических регионарных блокад, применяемых у детей при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе. Поиск литературы проведен в базах данных eLibrary, PubMed, Scopus. По ключевым словам было найдено 750 источников литературы, в обзор включено 65 статей, соответствующих цели исследования. Наиболее изученные регионарные методики у детей — блокада поясничного сплетения и подвздошно-фасциальная блокада, не уступающие по анальгетической эффективности поясничной эпидуральной и каудальной анестезии. Новым и перспективным методом регионарной анестезии области тазобедренного сустава является блокада перикапсулярной группы нервов, хорошо изученная у взрослых пациентов. Тем не менее на данный момент ни одна из описанных в литературе периферических регионарных методик у детей, применяемых для обезболивания при операциях на тазобедренном суставе, не доказала своих преимуществ среди прочих. Необходимы дальнейшие клинические исследования с целью изучения периферических методов регионарной анестезии и определения их эффективности и безопасности при операциях на тазобедренном суставе у детей.

В настоящем исследовании мы представляем описание случая лечения пациента с обструкцией пиелоуртерального сегмента, вызванной аберрантными нижнеполярными сосудами, с использованием роботизированной операции Hellström – Chapman и сообщаем о ее краткосрочных результатах. Девочка 14 лет поступила в Иркутскую областную детскую клиническую больницу по поводу обструкции пиелоуретерального соединения, вызванной внешней компрессией аберрантными нижнеполярными сосудами. Диагноз был установлен на основании ультразвукового исследования и допплерографии и подтвержден на контрастной компьютерной томографии (КТ). Хирургическое вмешательство выполняли с помощью хирургического робота Versius производства компании CMR (Великобритания). Деликатными действиями производили мобилизацию аномальных сосудов и их перемещение на переднюю стенку лоханки. Затем выполняли их «обертывание» передней стенкой лоханки. Послеоперационное наблюдение включало клиническую оценку и ультразвуковое исследование почек через 1, 3 и 6 мес. после операции. Продолжительность операции составила 65 мин. В ходе выполнения робот-ассистированной операции Hellström – Chapman не отмечалось интраоперационных осложнений в виде повреждения питающих почку сосудов и соседних органов. Пациенту не потребовалось внутреннего или наружного дренирования верхних мочевых путей, а также дренирования паранефрального пространства. Переднезадний диаметр лоханки уменьшился с 30 до 8 мм. Резистивный индекс кровотока в почечных сосудах снизился с 0,74 до 0,58. Роботизированную процедуру HellstrÖm – Chapman можно считать безопасной и эффективной операцией для коррекции вазоренального гидронефроза. Однако, эта простая операция требует селекции пациентов, чтобы гарантировать в дальнейшем успех лечения.

Практика введения различных веществ в ткани полового члена с целью увеличения его размера встречается среди взрослых мужчин разных стран. При анализе отечественной и мировой литературы обнаружена лишь одна публикация клинического случая лечения подростка 16 лет с олеогранулемой полового члена. Мальчик, 13 лет, поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на боли и выраженную припухлость полового члена. Со слов больного (выяснено позднее), эти симптомы появились через 3 дня после введения шприцем под кожу полового члена 4 мл вазелинового масла. Появился отек и гиперемия кожи, на следующие сутки повысилась температура до 40 °С, появилось головокружение, тошнота, была многократная рвота и жидкий стул. Причину заболевания удалось установить только при детальном расспросе в отделении. Локальный статус: половой член резко увеличен в объеме за счет выраженного стекловидного отека, преимущественно по дорсальной поверхности, кожа гиперемирована с участками темного цвета и отслойкой эпидермиса. Диагноз: «Некротическая флегмона полового члена, состояние после введения вазелинового масла». После медикаментозной подготовки проведена операция. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез 2 см по дорсальной поверхности полового члена. Из полости раны выделилось 35–40 мл мутной жидкости, дренирование резиновыми выпускниками. После операции проводились антибактериальная терапия, перевязки с гидрофобной мазью. Общее состояние ребенка нормализовалось, рана очистилась, образовался дефект размерами 5 × 3 × 0,2 см. Через 2 нед. проведена пластическая операция по способу Диттеля: крайняя плоть рассечена до участка дистальнее гранулирующей раны, острым путем разделены наружный и внутренний листки крайней плоти, из наружного листка сформирован трансплантат и фиксирован на рану. Послеоперационный период протекал благоприятно, заживление первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки с момента госпитализации. При осмотре через 4 мес. пациент жалоб не предъявляет, на спинке полового члена имеется нормотрофический рубец размерами 2 × 3,5 см, не препятствующий подвижности кожи. Введение инородных тел под кожу полового члена, сопровождающееся серьезными осложнениями, начало практиковаться среди подростков. Поэтому данное наблюдение будет представлять интерес не только для детских хирургов и урологов, но и для врачей других специальностей, к которым могут обращаться пациенты с изменениями в области полового члена, поскольку правдивый анамнез выяснить не всегда удается.

С появлением у гражданского населения России травматического оружия самообороны (оружие ограниченного поражения, нелетальное кинетическое оружие) в медицинской литературе публикуется большое число работ о ранениях среди взрослого населения. Наиболее тяжелыми, нередко с летальным исходом, являются ранения черепа. К настоящему времени есть только единичные описания подобных ранений детей. Приводим описание наблюдения. Со слов родителей 3-летний ребенок дома выстрелил себе в лицо из пистолета «Оса-4». Сознание не терял, кровотечение необильное. Госпитализирован в центральную районную больницу, откуда эвакуирован бригадой скорой медицинской помощи в Детскую городскую клиническую больницу № 9 им. Г.Н. Сперанского (Москва). При поступлении состояние тяжелое, в сознании, заторможен, на осмотр реагирует негативно, 14 баллов по шкале комы Глазго, гемодинамика стабильная. Локальный статус: в верхней части спинки носа входное отверстие пули в виде ушибленной раны неправильной формы, выраженный отек в области левой глазницы, гематома верхнего века. На рентгенограммах черепа: тень инородного тела (пули) в проекции левой орбиты и решетчатого лабиринта. Локализация и степень повреждений уточнены при компьютерной томографии. Под эндотрахеальным наркозом супраорбитальным трансбровным доступом слева с послойной дессекцией тканей по ходу раневого канала обнажена часть пули, вклинившейся в медиальную стенку орбиты и ячейки решетчатой кости. Пуля извлечена, удалены костные отломки, послойные швы. Диагноз: «Огнестрельное слепое непроникающее черепно-лицевое ранение с входным отверстием в области спинки носа и левой орбиты, инородное тело (пуля травматического пистолета) в области левой орбиты и решетчатой кости, множественные многооскольчатые переломы костей решетчатой кости, верхней и медиальной стенок левой орбиты, ушиб базальных отделов вещества левой лобной области головного мозга. Тупая травма OS II степени, локальная контузия и кровоизлияния сетчатки». Послеоперационный период прошел без осложнений. Ребенок получил комплекс антибактериальной и восстановительной терапии. Зрение сохранено, неврологических расстройств не определяется, косметический результат хороший. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение окулиста, невролога, челюстно-лицевого хирурга. Наблюдение представлено с целью демонстрации поражения структур черепа от травматического оружия и послужит для дальнейшего обобщения результатов лечения этого вида ранений в детском возрасте. Профилактика ранений травматическим оружием детей требует широкой просветительной работы среди родителей — владельцев этого оружия.

Описание профессиональной деятельности и заслуг детского хирурга и травматолога-ортопеда Игоря Владимировича Шведовченко, отмечающего свой юбилей.