Successful laparoscopic resection of a rare focal form of congenital hyperinsulinism: Case report and literature review

Anna A. Sukhotskaya; Сухоцкая Анна Андреевна; Anna A. Sukhotskaya; Ilya M. Kagantsov; Каганцов Илья Маркович; Ilya M. Kagantsov; Vladimir G. Bairov; Баиров Владимир Гиреевич; Vladimir G. Bairov; Mikhail G. Vitovshchik; Витовщик Михаил Григорьевич; Mikhail G. Vitovshchik; Irina L. Nikitina; Никитина Ирина Леоровна; Irina L. Nikitina; Daria V. Ryzhkova; Рыжкова Дарья Викторовна; Daria V. Ryzhkova; Lubov B. Mitrofanova; Митрофанова Любовь Борисовна; Lubov B. Mitrofanova; Leila R. Sarakaeva; Саракаева Лейла Рамазановна; Leila R. Sarakaeva

doi:10.17816/psaic1501

Клинический пример успешной лапароскопической резекции редкой фокальной формы врожденного гиперинсулинизма с обзором литературы

Авторы: Сухоцкая А.А.¹, Каганцов И.М.¹, Баиров В.Г.¹, Витовщик М.Г.¹, Никитина И.Л.¹, Рыжкова Д.В.¹, Митрофанова Л.Б.¹, Саракаева Л.Р.¹
Учреждения:
1. Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова
Выпуск: Том 13, № 2 (2023)
Страницы: 225-235
Раздел: Клинические случаи
Дата подачи: 04.02.2023
Дата принятия к публикации: 17.05.2023
Дата публикации: 15.07.2023
URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1501
DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1501
ID: 1501

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Врожденный гиперинсулинизм — тяжелое заболевание, которое вызывает необратимое повреждение коры головного мозга. В статье представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения ребенка с крайне редкой формой гиперинсулинизма с наличием двух фокусов в противоположных концах поджелудочной железы. С рождения ребенок находился в крайне тяжелом состоянии в связи с рецидивирующими гипогликемиями. В возрасте 2 нед. ребенку был установлен диагноз гиперинсулинизма. Начата специфическая терапия диазоксидом и октреотидом, но она оказалась неэффективной (сохранялась высокая потребность в парентеральном введении глюкозы, октреотид давал лишь частичный результат). В возрасте 1 мес. ребенку была проведена позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией с 18F-ДОФА, выявлена фокальная гиперфиксация радиофармпрепарата в хвосте и головке поджелудочной железы, что могло свидетельствовать о наличии двух патологических очагов или об очаге в хвосте и физиологическом накоплении радиофармпрепарата в головке. В возрасте 1 мес. 20 дней ребенок взят в операционную: при лапароскопической ревизии поджелудочной железы визуализирован очаг в хвосте, подтвержден данными экспресс-биопсии, произведена резекция хвоста (15 %) с подтверждением «чистых» краев резекции. При дальнейшей ревизии обнаружен очаг в головке, произведена его резекция, с гистологическим подтверждением полноты резекции. На 12-е сутки после операции ребенок был выписан без терапии с клиническим выздоровлением. В настоящее время продолжается наблюдение (более 6 мес.), ребенок растет и развивается по возрасту. Проводилась проба с голоданием, рецидив гиперинсулинизма исключен. В статье подробно изложены результаты клинических, лучевых методов обследования, подробный анамнез, техника оперативного лечения, проанализирован результат вмешательства. В данной статье, в рамках дискуссии, проведен анализ литературных данных о проведении лапароскопических резекций поджелудочной железы у детей с врожденным гиперинсулинизмом.

Ключевые слова

гипогликемия, гиперинсулинизм, лапароскопическая панкреатэктомия, дети, позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, 18F-ДОФА, экспресс-биопсия

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) характеризуется стойкой гиперинсулинемической гипогликемией вследствие различных генетических нарушений. Первое описание ВГИ принадлежит I. McQuarrie, опубликованное в 1954 г. [1]. В патогенезе всех моногенных форм ВГИ рецидивирующая гипогликемия является следствием неадекватной гиперсекреции инсулина β-клетками поджелудочной железы в ответ на изменение уровня сахара в крови.

Бурное развитие малоинвазивных методик в последние 30 лет привело к развитию лапароскопической хирургии поджелудочной железы, однако сообщения о частичных или субтотальных панкреатэктомиях у детей лапароскопическим доступом единичны [2–5].

В отделении детской хирургии пороков развития Перинатального центра Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» (ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова») за период с 2017 г. по июнь 2022 г. оперировано 57 из 93 детей с врожденным гиперинсулинизмом, находящихся на обследовании и лечении в эндокринологическом отделении. Всем оперированным детям первоначально была выполнена позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) с 18-F-ДОФА. По данным ПЭТ/КТ у 57 детей диагностированы 13 диффузных форм и 37 фокальных. Еще у 7 детей получены неоднозначные данные ПЭТ/КТ и предполагался атипичный вариант поражения железы. У большинства оперированных детей начало заболевания отмечено в первые сутки после рождения, что свидетельствует о более тяжелых формах заболевания. По гендерному признаку преобладали девочки (1,9 : 1), эти различия наиболее выражены среди детей с диффузными формами ВГИ (5 : 1). Возраст на момент операции составил от 23 дней до 58 мес. [6].

При диффузной форме заболевания выполнялась «почти тотальная» панкреатэктомия в объеме 98–99 %, которая привела к купированию гиперинсулинизма у 85 % детей (11 из 13). Только у двух пациентов после операции сохраняется ВГИ, но в послеоперационном периоде удалось добиться стойкой эугликемии постоянной подкожной инфузией октреотида с помощью помпы, без парентерального введения растворов глюкозы. У 9 (69 %) из 13 детей с диффузной формой развился сахарный диабет. Среди 37 пациентов с фокальной формой ВГИ гиперинсулинизм купирован у 36 (97 %), а у одного в послеоперационном периоде удалось добиться стойкой эугликемии с помощью помпы с октреотидом, без необходимости дополнительной дотации глюкозы парентеральным путем. Во время оперативного вмешательства выполнялась экспресс-биопсия с целью подтверждения диффузного, фокального или атипичного поражения железы, а также «чистоты» краев резекции (отсутствие патологической ткани) при фокальном поражении [7].

Большинство оперативных вмешательств выполнялось путем верхней поперечной лапаротомии (93 %). У 4 пациентов оперативное вмешательство проходило лапароскопическим доступом.

В данной работе мы хотим поделиться редким наблюдением мультифокального поражения поджелудочной железы с расположением отдельных очагов в разных концах железы (головке и хвосте) выздоровевшей пациентки после хирургической коррекции лапароскопическим доступом.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Девочка, родилась в Московской области, от второй беременности, вторых срочных родов, с массой тела 4200 г, длиной 55 см, по шкале Апгар 8/9 баллов. На 2-е сутки жизни, в связи с развившимися судорогами, ребенок был переведен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, где зафиксирована гипогликемия до 1 ммоль/л, без повышения лактата, без кетонурии, со значительным повышением уровня аммония. Несмотря на непрерывную инфузию глюкозы [до 16 мг/(кг · мин)], отмечалась стойкая тенденция к гипогликемии. С третьих суток жизни ребенка начата терапия дексаметазоном; на этом фоне удалось кратковременно стабилизировать уровень сахара. С седьмых суток жизни начата терапия октреотидом с положительным эффектом. В возрасте 2 нед. ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных больницы Москвы. Учитывая повышение уровня инсулина до 37 мкМЕ/мл (инсулин 260 пмоль/л, кортизол 13,7 нмоль/л) на фоне акетотической гипогликемии (2,1 ммоль/л) ребенку выставлен диагноз: «Врожденный гиперинсулинизм». Согласно клиническим рекомендациям была начата терапия диазоксидом (в комбинации с гипотиазидом) на фоне непрерывной парентеральной дотации глюкозы. Во время лечения был отмечен кратковременный эффект в виде нормогликемии (в течение 7 сут). В возрасте 1 мес. 7 дней ребенок был переведен в ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова. На момент поступления углеводная нагрузка составляла 18,5 г/(кг · сут). Нормогликемия поддерживалась в диапазоне 3,8–5,0 ммоль/л. Проведено ПЭТ/КТ с 18F-ДОФА. На серии ПЭТ/КТ-томограмм органов брюшной полости отмечалась фокальная гиперфиксация 18F-ДОФА в хвосте поджелудочной железы [панкреатический индекс на 10-минутном скане, выполненном через 50 мин после инъекции радиофармпрепарата (РФП) по отношению к телу железы — 1,56], также отмечался высокий фокальный захват РФП в головке поджелудочной железы (панкреатический индекс на 10-минутном скане, выполненном через 50 мин после инъекции РФП по отношению к телу железы — 2,04). По данным заключения картина ПЭТ/КТ может соответствовать мультифокальной форме врожденного гиперинсулинизма с локализацией аденоматозного фокуса в хвосте и головке поджелудочной железы. В то же время фокальная гиперфиксация 18F-ДОФА в головке поджелудочной железы может иметь физиологическую природу. Рекомендована верификация путем морфологического исследования результатов интраоперационной биопсии (рис. 1).

Рис. 1. Картина позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии с 18F-ДОФА у пациентки. 1 — очаг в хвосте поджелудочной железы; 2 — очаг в головке поджелудочной железы; 3 — накопление радиофармпрепарата в почках; 4 — накопление радиофармпрепарата в мочевом пузыре

Fig. 1. Combined positron emission tomography and computed tomography with 18F-DOPA for the patient. 1 — a focus in the tail of the pancreas, 2 — a focus in the head of the pancreas, 3 — accumulation of radiopharmaceutical in the kidneys, and 4 — accumulation of radiopharmaceutical in the bladder

В возрасте 1 мес. 20 дней ребенку выполнена операция: лапароскопическая резекция хвоста поджелудочной железы (15 %) и резекция очага головки поджелудочной железы. Техника операции: разрез под пупком, с помощью иглы Вереша создали карбоксиперитонеум (давление 9–11 мм рт. ст, с потоком 2 л/мин), установлен 5-мм троакар с 30° оптикой. Слева и справа от пупка по срединно-ключичной линии установили 3- и 5-мм рабочие троакары. Для доступа в полость малого сальника вскрывали желудочно-ободочную связку с использованием биполярной коагуляции аппаратом Ligasure. Мобилизованный желудок по большой кривизне фиксировали к передней брюшной стенке временными тракционными швами (рис. 2).

Рис. 2. Фиксация желудка к передней брюшной стенке тракциоными швами: a — фиксация большой кривизны желудка к передней брюшной стенке; b — тракционный шов завершен

Fig. 2. Fixation of the stomach to the anterior abdominal wall with traction sutures: a — process of fixing the large curvature of the stomach to the anterior abdominal wall and b — traction seam is completed

При осмотре поджелудочной железы визуализирован очаг плотной ткани в хвосте размерами 1 × 1,5 см (рис. 3).

Рис. 3. Очаг патологической ткани в хвосте поджелудочной железы

Fig. 3. Focus of pathological tissues in the tail of the pancreas

С помощью монополярной коагуляции отделили хвост и тело железы от селезеночных сосудов на 1,0 см проксимальнее визуально определенной зоны поражения и пересекли железу с помощью аппарата Ligasure (рис. 4).

Рис. 4. Мобилизация и резекция хвоста поджелудочной железы

Fig. 4. Mobilization and resection of the tail of the pancreas

Резецированный участок был удален из брюшной полости через 5-мм троакар и отправлен на срочное гистологическое исследование.

По данным экспресс-биопсии подтвержден очаг гиперинсулинизма, а в краях резекции — отсутствие патологической ткани. Культю железы герметизировали обвивным швом нитью Vicril 5/0 (рис. 5).

Рис. 5. Герметизация культи хвоста поджелудочной железы

Fig. 5. Sealing of the stump of the tail of the pancreas

При дальнейшем визуальном осмотре был выявлен округлый участок плотной ткани размерами 0,5 × 0,7 см в головке поджелудочной железы (рис. 6).

Рис. 6. Очаг в головке поджелудочной железы

Fig. 6. Focus in the head of the pancreas

Учитывая «отграниченность» очага от основной ткани, путем монополярной коагуляции выполнена резекция очага патологической ткани (рис. 7) из головки поджелудочной железы также с проведением экспресс-биопсии, подтвердившей отсутствие патологической ткани в краях резекции.

Рис. 7. Резекция очага гиперинсулинизма из головки поджелудочной железы: а — резекция очага патологической ткани; b — участок головки поджелудочной железы после резекции (стрелка указывает на ложе очага)

Fig. 7. Resection of the focus of hyperinsulinism from the head of the pancreas: а — resection of the focus of pathological tissues and b — area of the head of the pancreas after resection (the bed of the focus)

Желудочно-ободочную связку не восстанавливали. Дренажные трубки не использовали. После удаления троакаров ушивали раны передней брюшной стенки. По данным гистологического исследования залитых препаратов было подтверждено наличие двух очагов гиперинсулинизма с «чистыми» границами резекций.

Ранний послеоперационный период протекал без хирургических осложнений. Девочка экстубирована через 5 ч после операции, в дальнейшем без респираторной поддержки. Амилаза в первые послеоперационные сутки 6 ЕД/мл. Проводилась продленная перидуральная анестезия в течение 3 сут. Энтеральная нагрузка начата с первых послеоперационных суток, с расширением до полного объема к шестым. В течение первых 5 сут после операции получала октреотид с панкреатопротекторной целью: максимальная доза на первые сутки 5 мкг/(кг · сут) с постепенным уменьшением вплоть до полной отмены на пятые. Уровень гликемии после отмены октреотида оставался стабильным в диапазоне 4,2–6,7 ммоль/л. С восьмых суток после операции отменена парентеральная дотация глюкозы, уровень гликемии оставался в целевых значениях (5,2–7,4 ммоль/л). Проведена проба с голоданием — рецидив гиперинсулинизма исключен. На 12-й день после операции ребенок выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства. Через 2 нед. после выписки получены результаты генетического исследования, проведенного в ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России методом массового параллельного секвенирования на панели «Сахарный диабет-гиперинсулинизм». В гене ABCC8 (NM 000352.6) в регионе донорного сайта сплайсинга экзона 8 обнаружен вариант нуклеотидной последовательности (HG38, chr11:1744851C>A, c.1332G>T), описанный как патогенный. В настоящий момент ребенок находится под амбулаторным наблюдением эндокринолога по месту жительства, срок наблюдения более 6 мес. Растет и развивается по возрасту, эпизодов гипогликемии не наблюдается (минимальный уровень глюкозы крови натощак 4,2 ммоль/л). Ребенку проводилась проба с голоданием, рецидив гиперинсулинизма исключен.

ОБСУЖДЕНИЕ

У новорожденных и детей раннего возраста в последнее десятилетие лапароскопическая хирургия используется при многих оперативных вмешательствах с целью коррекции врожденных пороков развития. Основные значимые преимущества минимально инвазивных операций: предотвращение больших хирургических доступов (с целью минимизирования повреждающего воздействия), соответственно меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, более ранняя активизация ребенка и начало энтерального кормления и, безусловно, косметический результат. Следствием всего вышеперечисленного является более ранняя выписка [8].

К концу XX в. хирурги по всему миру начали применять лапаро- и торакоскопическую хирургию у взрослых и детей, но первые сообщения о лапароскопических резекциях поджелудочной железы у взрослых пациентов стали появляться только в 90-х годах [9–17], что обусловлено топографическими и структурными особенностями органа: железа находится глубоко в забрюшинном пространстве, плотно прикреплена к двенадцатиперстной кишке, интимно связана с крупными мезентериальными и селезеночными сосудами и прикрывается внутренними органами. Кроме того, ее мягкая железистая консистенция и способность фиброзировать окружающие ткани в условиях патологии делают ее опасным кандидатом для лапароскопии [18].

M.L. Blakely с соавторами в 2001 г. впервые сообщил о выполнении лапароскопической резекции 75 % поджелудочной железы у ребенка с ВГИ. По их данным, при повторном вмешательстве вследствие рецидива тяжелых гипогликемий была выполнена лапаротомия, при которой не обнаружено спаек, что позволило провести «почти тотальную» панкреатэктомию без затруднений [19]. В последующем стали появляться сообщения о лапароскопической панкреатэктомии у детей с ВГИ [2, 3, 20, 21]. Авторы также отмечают отсутствие спаечного процесса и возможность при необходимости повторной лапароскопической резекции. В нашей стране первым опытом лапароскопических панкреатэктомий при ВГИ поделились Ю.Ю. Соколов и соавт. в 2020 г. [5].

Лапароскопическую панкреатэктомию при ВГИ большинство авторов считают целесообразной только при дистальной (корпокаудальной) резекции [20–22]. Основной недостаток лапароскопического доступа состоит в низкой тактильной обратной связи, затрудняющей верификацию мелких аденоматозных поражений, а возможность проведения ультразвукового исследования поджелудочной железы интраоперационно при лапароскопическом доступе ограничена [23], что могло бы не только облегчить поиск очагового поражения, но и идентифицировать проток железы, а также оценить отдаленность расположения от него очага [24]. Кроме того, при очаговом поражении в области тела и хвоста во время открытой операции чаще была бы выполнена экономная резекция очага, а не дистальная резекция железы, что позволяет осуществить более органосохраняющее вмешательство [25].

Несмотря на то что ряд сообщений подтверждает возможность лапароскопической субтотальной панкреатэктомии при ВГИ [2–4, 21, 26, 27], другие авторы отмечают клиническую недостаточность выполненной панкреатэктомии, необходимость повторных более полных резекций [23, 26]. На это указывают и N.S. Adzick и P. Laje [25], работающие в клинике в Филадельфии, США, где имеется наибольший опыт панкреатэктомий в мире — 527 за 21 год. Так, им пришлось оперировать повторно 5 детей после лапароскопических «почти тотальных» резекций в связи с рецидивом ВГИ, и ни в одном случае на повторной операции предыдущая резекция не была близка к требуемой по объему. Авторы считают, что это связано с нежеланием хирургов кропотливо обнажать внутрипанкреатическую часть холедоха во избежание возможных его повреждений [25]. В то же время, все авторы отмечают благоприятные условия для выполнения повторной операции после лапароскопического вмешательства ввиду практически отсутствия спаечного процесса.

Оценивая ретроспективно наших пациентов с фокальной формой, из 36 пациентов (не считая представленного выше пациента с очень редкой мультифокальной формой) очаги поражения находились в хвосте и теле поджелудочной железы у 12 детей. Это позволяет нам считать, что у 33 % детей с фокальной формой резекция железы может быть безопасно осуществлена с помощью лапароскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наш начальный опыт использования лапароскопического доступа у 4 пациентов с расположением патологических очагов в теле и/или хвосте железы показал возможность его эффективного применения при ВГИ. Результаты лапароскопии сопоставимы с открытыми операциями на поджелудочной железе как в достижении купирования гиперинсулинизма при фокальных формах, так и в дифференцированном подходе к объему удаления железы (резекция очага или дистальная резекция). Тщательный селективный подход к подбору пациентов для выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим доступом позволил провести операцию у ребенка с крайне редкой мультифокальной формой заболевания с расположением очагов в разных концах железы (головке и хвосте), приведенном в представленном клиническом примере. В дальнейшем, такой метод позволит нам расширить границы применения малоинвазивной хирургии при лечении ВГИ, не уменьшая при этом эффективности удаления необходимого объема поджелудочной железы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. А.А. Сухоцкая — хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; И.М. Каганцов, В.Г. Баиров — обзор литературы, анализ литературных источников, редактирование статьи; М.Г. Витовщик — курация, хирургическое лечение пациента, сбор и анализ литературных источников, написание текста и подготовка рисунков статьи; И.Л. Никитина — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; Д.В. Рыжкова, Л.Б. Митрофанова, Л.Р. Саракаева — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.A. Sukhotskaya, I.M. Kagantsov, V.G. Bairov, M.G. Vitovshchik, I.L. Nikitina, D.V. Ryzhkova, L.B. Mitrofanova, L.R. Sarakaeva — analyzed data; A.A. Sukhotskaya, I.M. Kagantsov, V.G. Bairov, M.G. Vitovshchik — wrote the manuscript with input from all authors.

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Informed consent for publication. The authors have obtained written consent from the patient’s legal representatives for the publication of medical data and photographs.