Email this article 
Treatment of cecal perforation with magnetic beads in a teenager: A case report
- Authors: Teplov V.O.1,2, Yusifova U.I.1, Chundokova M.A.1,2, Golovanev M.A.1,2, Ushakov K.V.1,2
-
Affiliations:
- Pirogov Russian National Research Medical University
- Filatov Children’s City Clinical Hospital
- Issue: Vol 14, No 4 (2024)
- Pages: 565-573
- Section: Case reports
- Submitted: 16.04.2024
- Accepted: 03.12.2024
- Published: 19.10.2024
- URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1804
- DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1804
- ID: 1804
Cite item
Full Text
Full Text
Введение
Впервые проблема проглатывания детьми магнитных инородных тел (МИТ) была поднята в США с начала 2000 гг., когда появились неодимовые магниты и игрушки из них (Buckyballs) [1–3]. В последние годы количество случаев проглатывания детьми МИТ быстро растет как за рубежом [4–7], так и в нашей стране [8, 9]. И если речь идет об одном магните, то он в большинстве случаев проходит свободно и выделяется естественным путем, однако при случайном проглатывании множественных магнитных инородных тел (ММИТ) они могут сгруппироваться и сдавить стенки разных отделов кишечника, что осложняется некрозом, перфорацией, перитонитом и другими внутрибрюшными и септическими осложнениям [5–7, 10]. Проглатывание инородных тел чаще всего происходит у детей в возрасте от 6 мес. до 4 лет [11, 12]. A.N. Alansari и соавт. [5] в многоцентровом обсервационном исследовании определили медиану возраста (лет) 2,4 IQR [1, 6; 5, 0]. Крайне редко проглатывание ММИТ происходит у детей подросткового возраста [11, 13]. Сроки развития осложнений после проглатывания ММИТ варьируют от 6 ч до нескольких суток и в первое время клинические признаки со стороны брюшной полости часто стертые или отсутствуют. Из-за вялотекущего и обманчивого характера симптомов диагностика и лечение могут быть отложены, что может иметь опасные для жизни последствия [5–10, 14]. Поэтому при проглатывании ММИТ принята обязательная госпитализация детей и проведение диагностики с использованием рентгенологических и ультразвуковых методов [5–8, 15]. По данным большинства исследований, ММИТ были обнаружены в верхних и средних отделах желудочно-кишечного тракта [5, 12, 16]. В толстую кишку проходит менее 1/4 ММИТ [5]. Удаление инородных тел возможно при гастроинтестинальной эндоскопии, открытой или лапароскопической операции [5–12], и в редких случаях ― при колоноскопии [17–19].
Ниже представлены результаты лечения подростка, проглотившего 33 магнитных шарика, удаленных двухэтапным способом: открытой минилапаротомией и колоноскопией.
Описание наблюдения
Мальчик, 13 лет, обратился в Детскую городскую клиническую больницу им. Н.Ф. Филатова Москвы с жалобами на боли в животе тянущего характера в течение 2 сут. За сутки до обращения отмечалась многократная рвота. Стул регулярный, оформленный. Не лихорадил. В анамнезе у него не было никаких заболеваний или хирургических вмешательств. Состояние ребенка при поступлении средней степени тяжести. Тошнота, рвоты нет. Язык влажный, обложен. Гемодинамика стабильна, пульс 88 уд/мин. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. На момент осмотра стула не было в течение 1 сут. В клиническом анализе крови лейкоциты 9,0×109/л, лейкоцитарная формула не изменена, С-реактивный белок 5 мг/л. Анализ мочи без патологических изменений. Госпитализирован в отделение гнойной и неотложной хирургии с диагнозом «острый аппендицит?».
Инструментальное обследование
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости червеобразный отросток расположен типично, стенки гипоэхогенные, диаметр основания 2,8–3,0 мм, в области верхушки 6,2–6,7 мм в просвете гиперэхогенное содержимое. Петли кишечника не расширены, в просвете в левых отделах жидкостное содержимое, перистальтика активная. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены.
Ребенку была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (рис. 1).
Рис. 1. Обзорная рентгенография брюшной полости, инородные тела (магнитные шарики) в проекции купола слепой кишки, тонкокишечные уровни жидкости (стрелка)
Fig. 1. Plain abdominal X-ray showing foreign bodies (magnetic beads) in the cecal dome projection and small intestinal fluid levels (arrow)
На обзорной рентгенограмме брюшной полости в правой подвздошной области визуализируются множественные круглые инородные тела металлической плотности, соединенные между собой. Свободный газ в брюшной полости не определяется. Умеренное количество тонкокишечных уровней жидкости.
После дополнительного опроса ребенка выяснилось, что за 2 нед. до обращения он проглотил десятки магнитных шариков, при этом связи между их проглатыванием и возникновением боли в животе не предполагал и родителям об этом не сказал.
Учитывая данные анамнеза, объективного и инструментального обследования выставлен диагноз «ММИТ кишечника». Из-за длительного нахождения ММИТ в желудочно-кишечном тракте и наличия клинической симптоматики принято решение о проведении диагностической лапароскопии.
Описание операции
Под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия. В малом тазу небольшое количество прозрачного выпота. При ревизии органов брюшной полости выявлено, что участок подвздошной кишки и гиперемированный большой сальник подпаяны к куполу слепой кишки. При разделении структур обнаружен дефект стенки купола слепой кишки размерами 0,5×0,5 см. Принято решение о конверсии. Троакары удалены. Выполнена поперечная минилапаротомия (≈ 4,5 см) Конгломерат, состоящий из петли тонкой, участка слепой кишки и части большого сальника, выведен в рану. Дефект стенки купола слепой кишки расширен путем цекотомии. Непосредственно к полученному доступу предлежат инородные тела, часть которых (18 магнитных шариков) была удалена (рис. 2, 3).
Рис. 2. Минилапаротомия. Удаление инородных тел из дефекта слепой кишки
Fig. 2. Minilaparotomy. Removal of foreign bodies from a cecal defect
Рис. 3. Удаленные магнитные шарики (18)
Fig. 3. Magnetic beads removed during surgery (18)
Оставшаяся часть инородных тел самостоятельно мигрировала в ободочную кишку. На интраоперационной обзорной рентгенографии органов брюшной полости оставшиеся инородные тела определяются единым конгломератом в проекции печеночного угла толстой кишки. Дефект толстой кишки ушит двурядным швом нитью PDS (4/0). Участки десерозации подвздошной кишки ушиты нитью PDS (4/0). Измененный участок большого сальника 4×3 см резецирован. Брюшная полость санирована, рана ушита послойно.
В послеоперационном периоде ребенок жалоб на боли в животе и диспепсические явления не предъявлял. В течение 3 дней при контроле стула инородных тел обнаружено не было, поэтому выполнена повторная рентгенограмма органов брюшной полости, на которой на уровне позвонка L3 (в проекции поперечно-ободочной кишки справа) определяется множество инородных тел (магниты), соединенных между собой (рис. 4).
Рис. 4. Обзорная рентгенография брюшной полости. Определяются множественные рентгеноконтрастные инородные тела (магнитные шарики)
Fig. 4. Anteroposterior abdominal X-ray showing multiple radiopaque foreign bodies (magnetic beads)
В связи с отсутствием продвижения магнитов, принято решение о проведении колоноскопии. Подготовка кишечника состояла из приема 1 пакета комплексного препарата лимонная кислота + магния оксид + натрия пикосульфат вечером и утром накануне исследования, которое проведено на 5-е послеоперационные сутки. При колоноскопии (видеоколоноскоп Fujifilm EC-760R-V/L, производитель Fujifilm, Япония) в просвете восходящей кишки в области печеночного угла определяются МИТ, соединенные между собой (рис. 5).
Рис. 5. Инородные тела (магнитные шарики) на колоноскопии
Fig. 5. Colonoscopy revealing foreign bodies (magnetic beads)
Слизистая оболочка в месте контакта с магнитными шариками с участками яркой гиперемии, легкая контактная кровоточивость. Инородные тела (15 магнитных шариков) извлечены щипцами типа «тренога». Слизистая оболочка толстой кишки на видимых участках розовая, сосудистый рисунок сохранен, складки полулунной и треугольной формы, расправляются воздухом. Просвет не деформирован. На контрольной рентгенографии брюшной полости инородные тела в брюшной полости не определяются. Всего за оба вмешательства удалено 33 магнитных шарика.
Послеоперационный период без особенностей. Проведена инфузионная и антибактериальная терапия (ампициллин + сульбактам по 1 г 3 раза/сут) в течение 5 сут после операции. Рана зажила первичным натяжением. Ребенок выписан из стационара на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии, назначена профилактическая диета для регуляции стула.
Обсуждение
Факт проглатывания инородных тел у детей младшего возраста может быть пропущен из-за отсутствия контроля со стороны родителей, неспособностью маленьких детей описать ситуацию, а в старшем возрасте дети не решаются сказать правду из-за чувства вины, смущения или психической неадекватности [20]. В представленном случае пациент госпитализирован в клинику с невыраженным абдоминальным синдромом, и хотя он не сообщил о проглоченных МИТ, это послужило показанием для назначения обзорной рентгенографии брюшной полости в соответствии с рекомендациями Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESGE/ESPGHAN–2017) [21]. В нашем наблюдении только подростковый возраст пациента был нетипичным, а длительный бессимптомный период (свыше 10 дней) достаточно характерен для одномоментного проглатывания ММИТ [5, 6, 16, 17]. Мы начали извлечение инородных тел с лапароскопии, поскольку согласны с тем, что лапароскопическое исследование должно быть первым выбором для хирургического вмешательства, прежде всего потому, что это не только хирургический метод, но и визуальный осмотр, позволяющей выявить имеющиеся осложнения со стороны брюшной полости [5, 6, 11, 12, 16, 17, 20, 22]. Обнаруженная при лапароскопии прикрытая перфорация слепой кишки послужила основанием для перехода на минилапаротомию, при которой удалось извлечь часть МИТ, остальные мигрировали в ободочную кишку. Из-за способности МИТ к сцеплению между собой все магниты оказались на одном уровне одного сегмента ободочной кишки, следовательно, сохранялась возможность их эвакуации естественным путем. Переход на широкую лапаротомию при инфицированной брюшной полости нес в себе риск развития инфекционных и спаечных осложнений. Поэтому была выбрана выжидательная тактика наблюдения за стулом и рентгенологическим контролем. Выполненная на 3-и сутки рентгенография показала отсутствие продвижения ММИТ, что и послужило показанием к колоноскопии, завершившейся удалением всех магнитов. Следует отметить, что в литературе имеется немного сообщений как о неудачных попытках удаления ММИТ при колоноскопии [17, 23], так и о единичных случаях их успешного извлечения [17–19, 24]. Таким образом, выбранная в нашем случае тактика двухэтапного удаления ММИТ полностью себя оправдала.
Заключение
Проглатывание магнитов может произойти у детей любого возраста. С целью уточнения диагноза при абдоминальном болевом синдроме неясной этиологии у детей необходимо задавать вопросы родителям и детям о возможных контактах с магнитами и использовать обзорную рентгенографию органов брюшной полости как инструмент скрининга. Тактика хирургического лечения с использованием лапароскопии и внутрипросветной эндоскопии будет зависеть от локализации МИТ и наличия внутрибрюшных осложнений.
С учетом все большего количества сообщений о хирургическом удалении магнитных игрушек (бакиболы, Buckyballs) в нашей стране возникла настоятельная необходимость принятия безотлагательных мер со стороны правительства по запрещению их продажи, широком информировании общественности и родителей о тяжелых последствиях их проглатывания детьми.
Дополнительная информация
Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: В.О. Теплов, М.А. Чундокова ― идея, научное редактирование текста статьи; М.А. Голованев, К.В. Ушаков ― курация пациента, предоставление фотоматериала; У.И. Юсифова, К.В. Ушаков, В.О. Теплов ― сбор и обработка материала, поиск литературы, написание текста.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.
Additional info
Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contributions of each author: V.O. Teplov, M.A. Chundokova — literature review, analysis of literature sources, final editing of the article; M.A. Golovanev, K.V. Ushakov — curation and surgical treatment of the patient, editing of the article; U.I. Yusifova, V.O. Teplov — literature review, analysis of literature sources, analysis and processing of medical documentation, writing and editing of the article.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
Supplementary files
