Treatment of children with the complication of chemical burns of the esophagus

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В детской торакальной хирургии химические ожоги пищевода (ХОП) — одна из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 1 до 5 лет [1–16]. Своевременная диагностика и лечение ХОП являются залогом успешного лечения пациентов. Допущенные тактические ошибки в ранней диагностике при оказании первой помощи приводят к различным осложнениям.

Одно из тяжелых последствий ХОП — рубцовые стенозы пищевода (РСП), частота которых составляет от 10 до 20 % [1–21]. Поэтому проблема лечения РСП является одной из основных задач для специалистов, которые сталкиваются с данной патологией.

Большинство авторов в лечении РСП отдают предпочтение дилатационным способам — бужированиям пищевода [1, 2, 4–12, 18–20, 22]. Бужирование остается основным методом лечения послеожоговых РСП у детей, другие методы лечения, такие как стентирование, баллонная дилатация и местная терапия, носят вспомогательный характер [22]. По данным различных авторов, эффективность бужирования при РСП достигает 70–96 % [3–12, 17, 19, 22]. В случае, когда РСП не подается лечению методом бужирования, для его коррекции применяют хирургическое вмешательство — реконструктивная операция пищевода из других частей органов брюшной полости [17–20, 22].

На основании данных авторов [6, 11, 17–20, 22], показание к проведению пластики пищевода — это протяженные стриктуры пищевода (более 4 см в длину) и отсутствие удовлетворительного результата лечения после проведения бужирования на протяжении 6 мес. [6, 11, 17–20, 22]. Технические аспекты выполнения операции пластики пищевода сегментом толстой кишки и желудка, а также оценка отдаленных результатов операции и качества жизни пациентов после пластики пищевода приведены в работах [17–20, 22].

Для дилатации пищевода наиболее часто используют следующие методы: бужирование пищевода «вслепую»; бужирование за «нить» и по металлической струне-проводнику. Следует отметить, что каждый из указанных методов имеет определенные показания, преимущества и недостатки. При бужировании «вслепую» вероятность возникновения перфорации пищевода составляет около 10 %. Основной недостаток способа бужирования пищевода «за нить» — необходимость наложения гастростомы и проведение назогастральной нити для бужирования [6, 7, 10–12, 17, 19].

В последние годы многие специалисты стали использовать бужирование по струне-проводнику, которое сводит к минимуму вероятность развития осложнений. Это и послужило основанием для проведения сравнительной оценки результатов лечения детей с рубцовыми стенозами пищевода с использованием всех перечисленных выше методов бужирования.

В период с 2014 по 2019 г. в торакоабдоминальном отделении Национального медицинского центра «Шифобах» Республики Таджикистан проходили лечение 397 пациентов с химическими ожогами пищевода, полученными на фоне случайного употребления химического вещества. Основная часть 328 детей (82,6 %) поступила в стационар в течение первых суток после получения травмы.

В своей работе мы использовали эндоскопическую классификацию градации ожогового поражения пищевода по С.Д. Терновскому, согласно которой распределение больных было следующим: с I степенью ожога — 198 (49,8 %) детей, со II степенью — 104 (26,2 %), ожоги пищевода III степени выявлены у 95 (24 %) пациентов.

Учитывая, что РСП в основном возникает у детей с III степенью ХОП, данная группа была выбрана нами в качестве объекта исследования.

Среди 95 пациентов с ХОП III степени мальчиков было 59 (62,1 %), девочек — 36 (37,9%). Возраст детей колебался от 1 года до 18 лет (средний возраст — 6,4 года). Преобладающее большинство составили дети в возрасте от 1 до 3 лет — 78 (82,1 %).

В нашей клинике до 2016 г. для коррекции РСП применяли метод бужирования «вслепую» и способ дилатации «за нить». С 2017 г. по настоящее время в лечении РСП мы применяем бужирование пищевода по струне-проводнику с помощью силиконовых бужей фирмы Cook (США).

В зависимости от методов бужирования при РСП больные были распределены на две группы. В контрольную группу вошли 47 (49,5 %) пациентов, из них дилатация пищевода проведена «вслепую» — 15, «за нить» — 32. В основную группу вошли 48 (50,5 %) больных, которым бужирование пищевода выполнено с применением проводниковых бужей.

Общее количество пациентов, а также их половая принадлежность сопоставима в исследуемых группах.

Из 95 пациентов с развившимся РСП 70 (73,7 %) были после ожога уксусной эссенцией, 20 (21,05 %) — после ожога щелочью, 2 (2,1 %) — после употребления кристаллов перманганата калия, 2 (2,1 %) — после случайного проглатывания круглой батарейки, и еще один (1,05 %) ребенок получил ожог от неизвестного химического реагента.

Одним из важных аспектов в выборе метода дилатации является определение длины рубцового стеноза, от которого зависит благополучный результат лечения. В зависимости от длины рубцовых стенозов их принято подразделять на три вида: короткие (не более 2,0 см), протяженные (от 2,0 до 5,0 см), субтотальные и тотальные стриктуры (более 5,0 см). В наших исследованиях короткие стриктуры пищевода в обеих группах выявлено у 38 (40 %) больных, протяженные — у 49 (51,6%), тотальные и субтотальные стенозы пищевода — у 8 (8,4 %) пациентов. В ходе работы было установлено, что короткие стриктуры пищевода зачастую связаны с ожогами уксусной эссенцией, а сам стеноз в основном находится в верхней трети пищевода. Щелочные растворы чаще вызывают протяженные рубцовые стриктуры, которые могут быть расположены в средней и нижней трети пищевода.

При поступлении все дети с ХОП жаловались на боль во время глотания, беспокойство, с гиперсаливацией и повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Всем пациентам была проведена антибактериальная, комплексная противовоспалительная и местная обволакивающая терапия с помощью бальзама, изготовленного на основе: новокаина 0,5 % — 100,0 мл, амоксициллина (в виде суспензии) — 50,0 мл, лидазы — 64 ед, глицерина — 20,0 мл, дексаметазона — 4 мг. Кроме того, в качестве местной терапии было использовано облепиховое масло и Алмагель. В реанимационное отделение поступили 38 детей (40,0 %) в тяжелом состоянии для получения комплекса интенсивной терапии.

При поступлении в стационар всем детям провели эндоскопическое и рентгенологическое обследование. В первые сутки после получения химического ожога важным в плане диагностики является проведение первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), при помощи которой можно определить наличие либо отсутствие поражения пищевода. Следует отметить, что в первые сутки травмы очень сложно определить степень ХОП методом эндоскопии. В связи с этим после проведения комплексного лечения и купирования воспалительного процесса для определения степени ожога на 10-е и 21-е сутки после травмы проводили контрольную ФЭГДС.

С целью определения степени сужения пищевода, протяженности стеноза и его диаметра, а также выявления супрастенотического расширения, проводили рентгеноконтрастные исследования пищевода с раствором сульфата бария в двух проекциях.

Следует отметить, что в период с 2014 по 2016 г. у детей контрольной группы из-за трудной эндоскопической дифференциации между II и III степенями ожога пищевода, при обнаружении грануляционной ткани и фибринозного наложения в просвет пищевода прибегали к применению раннего профилактического бужирования методом «вслепую» или «за нить» после наложения гастростомы.

Начиная с 2017 г. тактика лечения была изменена: были отменены ранние профилактические бужирования. Это позволило сократить сроки пребывания пациента в стационаре: уже на 8–10-е сутки после купирования воспалительного процесса и улучшения общего состояния и на 21-е сутки амбулаторно проводили контрольное ФЭГДС. Повторный осмотр назначали на 4–6-ю неделю с момента получения травмы, при этом осуществляли эндоскопическое исследование, в результате чего были строго отобраны пациенты с III степенью ожога, а в случае появления жалоб на дисфагию — детей госпитализировали. При выявлении рубцовых стриктур больных повторно госпитализировали и применяли механическую дилатацию с использованием силиконовых проводниковых бужей.

У детей основной группы бужирование пищевода по струне-проводнику проводили при помощи бужей фирмы Cook, где кончик струны состоит из атравматичной пружины. Использовали следующие размеры проводниковых бужей: 21, 27, 29, 33, 38, 42, 45, 48 по шкале Шарьера. Данный способ 2–3 раза реализовывали под общей анестезией в эндоскопическом кабинете отделения. Первым этапом струну-проводник пропускали через пищевод в просвет желудка. Вторым этапом — через струну буж медленно направляли в желудок. Последующие сеансы бужирования выполняли без общей анестезии с предоперационной седацией. Сеансы бужирования по струне-проводнику в стационаре проводили 2 раза с интервалами 2–3 дня в две недели. После выписки пациенты были переведены на амбулаторную дилатацию органа по общепринятой схеме для всех больных ХОП III степени. В стационаре, наряду с бужированием, больные получали физиотерапевтические процедуры и симптоматическое лечение. Бужирование пищевода по струне-проводнику прекращали при расширении просвета пищевода до 12 мм и более.

Шести детям основной группы, поступившим через месяц после травмы с уже сформированными рубцовыми стенозами, струну-проводник через пищевод проводили под контролем рентгеноскопии. При выявлении протяженного стеноза пищевода выполняли гастростомию по Кадеру для проведения бужирования «за нить».

Детям контрольной группы бужирование пищевода проводили с помощью стандартных конических бужей размером от № 15 до № 40 по шкале Шарьера методом «вслепую» или «за нить» после наложения гастростомы. В стационаре сеансы бужирования «за нить» выполняли 2 раза в неделю до достижения просвета пищевода возрастного диаметра. Далее бужирование проводили амбулаторно один раз в неделю, затем один раз в две недели. При окончательном выздоровлении раневой поверхности органа и свободном прохождении фиброэндоскопа через пищевод бужирование «за нить» считалось эффективным.

Перед сеансами бужирования в обеих группах по эндоскопическим и рентгенологическим данным учитывали диаметры и длины суженных участков с целью подбора диаметра бужей. Каждые три месяца выполняли ФЭГДС и оценивали эффективность сеансов бужирования в обеих группах.

С целью определения протяженности стеноза пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) детям было проведено рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка и при обнаружении ГЭРБ 15 больным назначали терапию антирефлюксными препаратами.

Из общего числа наблюдаемых пациентов с РСП 70 (73,7 %) были с формирующимися рубцовыми стенозами из-за получения ожога уксусной эссенцией, из них 31 больной был из контрольной группы, остальные 39 — из основной. Среди 31 пациента из контрольной группы бужирование «вслепую» проводили 11, а «за нить» — 20.

В стационар позже чем через месяц после получения ХОП с уже развившимся рубцовым стенозом поступили 18 (26 %) детей из 70. Среди этих детей во время дилатации органа в 4 случаях (5,7 %) возникло осложнение в виде перфорации пищевода, при этом у двоих рубцовые стенозы были короткие, а у двоих — протяженные. Следует отметить, что перфорация пищевода у пациентов контрольной группы произошла в трех случаях (у двоих — во время слепого бужирования, а у одного — во время бужирования «за нить»), а в основной группе — в одном случае при протяженном стенозе.

Среди детей, у которых возникли осложнения, у двоих (один ребенок из контрольной группы, а другой из основной) были дренированы плевральные полости, с переводом на зондовое кормление. В дальнейшем им было назначено консервативное лечение, а через месяц при контрольном обследовании (эзофагографии с водорастворимым контрастным веществом) выяснилось, что целостность органа восстановлена. Больные были переведены на обычное кормление. В другом случае перфорация пищевода возникла у пациента во время очередного управляемого бужирования «за нить». В последнем наблюдении дренирование плевральной полости не произведено, так как микроперфорация находилась в параклетчаточном пространстве верхней трети пищевода (перфорация органа выявлена при рентгеноконтрастном исследовании пищевода раствором триомбраста), а кормление ребенка осуществляли через желудочный зонд. Исход лечения успешный.

У 8 больных, в связи с формированием протяженного рубцового стеноза после ожога уксусной эссенцией, произведена лапаротомия, гастростомия с проведением назогастральной нити для дальнейшего выполнения управляемого бужирования, где также был получен хороший результат. Среди них 6 человек были из контрольной и 2 — из основной группы. Кроме того, 2 ребенка из основной группы поступили в клинику для дальнейшего комплексного лечения из других медицинских учреждений с уже установленной гастростомой, которым было проведено бужирование по струне-проводнику с хорошим результатом.

Пациентка, 17 лет, из основной группы, получившая травму из-за употребления большого количества уксусной эссенции с суицидальной целью, поступила на лечение через две недели после травмы. Ей было проведено бужирование пищевода по струне-проводнику до 38 размера бужа (12,8 мм). Однако родители девушки систематически нарушали режим бужирования, что привело к формированию протяженной рубцовой стриктуры (6 см) и по достижении 18-летнего возраста она была переведена во взрослую сеть, где ей выполнили колоэзофагопластику. В остальных случаях результат лечения детей основной группы с ожогом пищевода уксусной эссенцией при помощи бужирования по струне-проводнику был хорошим в 98,6 % случаев.

В нашем исследовании у 20 (21,05 %) детей РСП был сформирован после приема щелочи. Из них 12 пациентов были в контрольной группе, а 8 — в основной (табл. 3). Из 12 больных контрольной группы бужирование вслепую проведено 4 детям, а за «нить» — 8. Среди обеих групп протяженные рубцовые стенозы пищевода отмечены у 6 (30 %) пациентов.

В контрольной группе случай перфорации пищевода при бужировании возник у 4 пациентов, а в основной — у 2 детей. Необходимо учесть, что все дети были с протяженными рубцовыми стенозами органа и поступили в клинику позже чем через месяц со дня получения травмы. Среди детей контрольной группы во всех случаях была дренирована плевральная полость и проведена соответствующая терапия, давшая положительный результат. У детей основной группы в одном случае была дренирована плевральная полость справа и наложена гастростома по Кадеру с проведением назогастральной нити, дальнейший результат лечения был удовлетворителен. В другом наблюдении ребенок находился на зондовом кормлении, получал комплексное лечение и был выписан с хорошим результатом. В основной группе среди детей с ожогом щелочью бужирование по струне-проводнику было эффективно в 70 % случаев. Остальным детям была наложена гастростома и проведены сеансы бужирования «за нить».

Изучая полученные после ожога щелочью осложнения, само лечение и его результаты, мы пришли к выводу, что наиболее агрессивным химическим агентом среди всех является средство для сантехнических нужд под названием «Крот».

У 2 (2,1 %) больных РСП после употребления кристаллов перманганата калия проведены успешные бужирования за «нить». Еще у 2 детей РСП образовались после случайного проглатывания батареек, где одному провели бужирование «за нить», а другому — по струне-проводнику. У одного ребенка контрольной группы, после очередного сеанса бужирования «за нить» произошла перфорация пищевода, в результате чего возникла необходимость дренирования плевральной полости справа. Далее ребенок получал комплексное лечение, которое способствовало выздоровлению пациента. Двум детям с РСП от неизвестного реагента, было проведено бужирование «за нить» и по струне-проводнику, где в первом случае был достигнут благоприятный результат, а исход лечения второго ребенка из-за протяженного стеноза не достиг успеха. Родителям была предложена операция наложения гастростомы для проведения бужирования «за нить», однако данное предложение не было не принято. Ребенок для дальнейшего лечения был вывезен заграницу.

Продолжительность пребывания больного в стационаре в основной группе в среднем составила 11,6 сут, а в контрольной группе — 19,4 сут.

Следует отметить, что в последний год исследования в клинику поступило 74 ребенка с ХОП. Среди этих детей в 11 (14,8 %) случаях был установлен РСП. Этим детям было проведено проводниковое бужирование, при этом ни в одном случае не возникло осложнений в виде перфорации пищевода. Отрадно подчеркнуть, что год за годом уменьшается число осложнений у детей с РСП. Это достижение мы связываем с тем, что в ходе работы нами была усовершенствована дифференциация диагностики II и III степеней ХОП методом эндоскопии, рентгенологическим исследованием контрастным веществом с учетом диаметра и длины рубцового стеноза и строгим подбором пациентов для дилатации. Кроме того, было решено отказаться от раннего профилактического бужирования в лечении ожогов пищевода и использовании проводниковых бужей при развитии стеноза пищевода, которые, на наш взгляд, являются наиболее безопасными и эффективными.

Критерием достигнутого лечебного эффекта при дилатации пищевода в обеих группах являлось стойкое расширение его просвета до диаметра 10–12 мм и более, позволяющее свободно провести эндоскоп через зону стриктуры, и свободное прохождение контрастного вещества через пищевод, а также отсутствие супрастенотического расширения во время рентгенографии органа.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что у детей основной группы случаев перфорации пищевода во время дилатации органа меньше, чем у детей контрольной группы. Следует также отметить, что оперативное вмешательство (наложение гастростомы) среди детей основной группы было проведено только у одного больного (с протяженным рубцовым стенозом).

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день вопросы ранней диагностики, комплексной терапии и профилактики возможных осложнений при ХОП у детей не теряют свою актуальность [1–16]. Частота формирования рубцовых стенозов пищевода после тяжелых химических ожогов достаточно велика и, по данным ряда авторов, она составляет от 8 до 36 % [1–12, 17–20, 22].

Несмотря на широкое использование современных методов диагностики ХОП, сохраняется довольно значительный процент диагностических и тактических ошибок. В последние годы количество детей с ХОП выросло, это связано с производством новых бытовых химических веществ, а также небрежным хранением и использованием взрослыми.

Основным методом диагностики ХОП является эндоскопическое исследование [1–12, 21, 22]. Однако определить точную степень ожога пищевода в первые 24 ч от получения травмы очень сложно. Поэтому мы согласны с мнением авторов и считаем, что проведение контрольной ФЭГДС на 10-е и 21-е сутки после травмы является обязательным условием для определения точной степени поражения органа и подбора пациентов для проведения своевременного бужирования во избежание развития рубцовых стенозов пищевода [1–3, 6–11, 17, 19, 22].

Ряд авторов, с целью определения глубины повреждения органа и более точного выявления степени ожога при ХОП II–III степени, наряду с ФЭГДС применяют эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС) [1, 2, 21]. Применение ФЭГДС не всегда позволяет определить точную степень и глубину поражения органа, особенно в первые сутки от получения травмы. Использование ЭУС у детей с ХОП II–III степени позволяет выявить нарушение дифференциации слоев стенки органа, получить достоверную информацию о глубине поражения и тем самим определить предварительные факторы формирования РСП [1, 2, 21]. Применение ЭУС при ожоге пищевода II–III степени является обоснованным решением, так как при правильном определении степени ожога дети не подвергаются напрасным бужированиям пищевода.

В большинстве случаев из-за трудности в дифференциальной диагностике II от III степени ожога у детей с фибринозными наложениями, им приходится проводить профилактическое бужирование. На сегодняшний день ряд исследователей, во избежание перфорации органа, замедления репаративных процессов и эмоциональной травмы детей, не рекомендуют раннее профилактическое бужирование [6, 7, 11, 17–20]. Считаем, что это правильный подход, необходимо дождаться полного завершения всей стадии ожога до определенного срока, чтобы не нанести вред здоровью ребенка, сохранить целостность органа на раннем периоде болезни.

На основе большого клинического материала сотрудники кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова разработали эндоскопические критерии, позволяющие не только дифференцировать III степень ожога, но и указывающие на возможность формирования РСП [6, 7, 11]. По их данным, при ожоге III степени образуются циркулярные, грубые, серые фибринозные наложения, трудноотделимые при этом подлежащие ткани длительно кровоточат после их удаления [6, 7, 11]. В своей практической деятельности мы приняли эти установки, что позволило нам избежать «напрасных» бужирований у детей со II степенью ожога пищевода.

Бужирование по струне-проводнику при РСП у детей, на наш взгляд, наиболее безопасно и в большинстве случаев позволяет избежать оперативного вмешательства, то есть наложения гастростомы с проведением назогастральной нити. Следует отметить, что применение бужирования по струне-проводнику при РСП у детей является не только наиболее безопасным, но и перспективным направлением, которое позволяет уменьшить частоту осложнений и получить благоприятный результат лечения.

Имея многолетний опыт лечения ХОП у детей коллектив авторов [6, 7, 11] сообщает о достижении 100 % удовлетворительного результата лечения больных с РСП после приема уксусной эссенции. При проведении проводникового бужирования с данной группой больных ни в одном наблюдении случаев перфорации органа не обнаружено, а также не возникало необходимости выполнения гастростомы и проведения реконструктивно-пластических операций [6, 7, 11]. При ожоге, вызванном щелочью, данный способ оказался эффективным в 57 % случаях [7]. Но у 43 % больных развился протяженный РСП и проведение проводникового бужирования не увенчалось успехом. У данной группы больных в 5 случаях во время бужирования по струне-проводнику возникла перфорация пищевода. В последующем всем им была проведена реконструктивно-пластическая операция — колоэзофагопластика [7]. Кроме того, были пересмотрены размеры бужей: в настоящее время, при лечении РСП применяют бужи большего размера. Так, если традиционный размер бужей у детей от 1 года до 3 лет согласно шкале Шарьера составлял 32–34, то сейчас стали использовать бужи диаметром 38–42 [7, 11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение бужирования по струне-проводнику при рубцовых стенозах пищевода у детей является наиболее безопасный и эффективный метод, который позволяет уменьшить частоту осложнений и получить удовлетворительный результат лечения у этой сложной категории больных.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

作者简介

Aslamhon Sharipov

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

编辑信件的主要联系方式.
Email: aslam72@list.ru

Dr. Sci. (Med.), Head of the Department of Pediatric Thoracoabdominal Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

Khizmatullah Shamszoda

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

Email: aslam72@list.ru

Cand. Sci. (Med.), Director. National Medical Center of the Republic of Tajikistan

塔吉克斯坦, Dushanbe

Rukhshona Rahmatova

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

Email: aslam72@list.ru

Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of pediatric anesthesiology, resuscitation and intensive care

塔吉克斯坦, Dushanbe

Bobokhon Usupov

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

Email: aslam72@list.ru

Resident at the Department of Thoracoabdominal Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

Uldosh Dodochonov

National State of Medical Center Republic of Tajikistan; Abuali ibn Sino Tajik State Medical University

Email: aslam72@list.ru

Resident at the Department of Thoracoabdominal Surgery; Assistant at the Department of Pediatric Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

Abdusator Sayfulloev

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

Email: aslam72@list.ru

Resident at the Department of Thoracoabdominal Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

Ymed Ymarov

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

Email: aslam72@list.ru

Resident at the Department of Thoracoabdominal Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

Namoz Khovari

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

Email: aslam72@list.ru

Resident at the Department of Thoracoabdominal Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

Usuf Akbarov

National State of Medical Center Republic of Tajikistan

Email: aslam72@list.ru

Resident at the Department of Thoracoabdominal Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

Salomatsho Mazabshoev

National State of Medical Center Republic of Tajikistan; Abuali ibn Sino Tajik State Medical University

Email: aslam72@list.ru

Doctor anesthesiologist-resusitatorin; Assistant at the Department of Pediatric Surgery

塔吉克斯坦, Dushanbe

参考

补充文件