先天性肾积水中梗阻原因与胎儿肾盂扩张动态之间的相关性

全文:

Актуальность

Актуальность проблемы врожденного гидронефроза обусловлена его высокой распространенностью и длительным бессимптомным периодом, в ходе которого почка может претерпевать необратимые изменения. Аномалии мочевыделительной системы (МВС) плода относятся к наиболее часто пренатально диагностируемым порокам, их доля составляет 28–30 % среди всей диагностируемой патологии [1–3]. Закладка органов МВС осуществляется на 3–4-й неделе внутриутробного развития, наиболее значимыми периодами эмбриогенеза в формировании пороков МВС являются 9–13-я недели гестации. В настоящее время, благодаря широкому внедрению антенатальных ультразвуковых (УЗ) скринингов, существует возможность внутриутробного выявления расширения полостной системы почки плода [4–8]. Для планового антенатального УЗ-скрининга выбрано три гестационных периода: 12–13, 20–22, 31–33 нед. внутриутробного развития [9].

Задача пренатальной диагностики состоит не только в самом факте обнаружения аномалий развития плода, но и в формировании контингента детей, которым необходимо раннее хирургическое лечение. Согласно классификации степеней тяжести антенатального гидронефроза, основанной на размерах переднезаднего диаметра лоханки, размер лоханки плода в третьем триместре, превышающий 15 мм, относится к тяжелой степени антенатального гидронефроза, в постнатальном периоде к тяжелой степени относится переднезадний диаметр >30 мм [10], таким образом, пренатальное наблюдение за уродинамикой плода и паренхимой его почек позволяет в третьем триместре определить беременных женщин, младенцам которых вероятно понадобится наложение пункционной нефростомы в раннем неонатальном периоде (естественно после постнатального дообследования). Основные причины развития врожденного гидронефроза: стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, вазоуретеральный конфликт, спайки области пиелоуретерального сегмента (ПУС) и высокое отхождение мочеточника [6, 11–14]. Несмотря на то что внутриутробные и постнатальные УЗ-скрининги способны выявить данную патологию, существует немалое количество случаев диагностирования врожденного гидронефроза в дошкольном возрасте и старше. Из этого следует, что период развития гидронефротической трансформации у разных больных не одинаковый [15]. В ходе многолетних клинических наблюдений замечено, что пациентам, прооперированным с врожденным гидронефрозом по причине стриктуры пиелоуретерального сегмента, диагноз чаще был выставлен внутриутробно; у пациентов с вазоуретеральным конфликтом во многих случаях внутриутробно была выявлена пиелоэктазия разной степени выраженности; пациентам с эмбриональными спайками и высоким отхождением мочеточника врожденный гидронефроз чаще диагностирован постнатально. При стриктуре области ПУС отток мочи нарушен изначально, за счет сужения просвета мочеточника; при гидронефрозе по причине вазоуретерального конфликта, гидронефроз развивается более медленными темпами, так как необходимо время для возникновения «конфликта», период которого зависит и от диаметра сосуда, и от его вида (при артерии помимо сдавления отрицательным моментом является еще и ее пульсация), и от силы компрессии; при спайках области ПУС и высоком отхождении мочеточника, изначально просвет мочеточника может быть и нормальным, и только за счет извитой траектории оттока мочи начинает развиваться гидронефроз. В связи с этим исследование по изучению взаимосвязи причин развития врожденного гидронефроза с динамикой размеров лоханки плодов и младенцев является актуальным. Результаты данной работы дадут цифровую характеристику динамике дилатации лоханки плодов с разными причинами обструкции ПУС.

Цель исследования — определить динамику увеличения размеров лоханки плодов и младенцев при разных причинах развития врожденного гидронефроза.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 134 протоколов внутриутробного и 74 постнатального дооперационного ультразвукового исследования (УЗИ) почек детей, прооперированных с врожденным гидронефрозом в период 2003–2023 гг. Критерии включения в исследование: односторонний процесс, наличие здоровой контрлатеральной почки, доношенный ребенок. Использовали УЗ-данные переднезаднего размера лоханки, впоследствии прооперированной почки. Внутриутробные скрининговые исследования плода проводились специалистами, выполняющими только пренатальную УЗ-диагностику. УЗИ новорожденным в роддомах проводилось врачом-сонологом роддома. Первый постнатальный скрининг выполняли специалисты УЗ-диагностического отделения для детей Городского центра охраны материнства и детства. Внутриутробные скрининговые исследования выполнены на аппаратах: Logic 700 pro series Mod 2184000-13, Logic 500 pro series Mod 250228, Volusion 730 Expert Mod AV-15CUI, Volusion 730 PRO V mod H 486516L, Volusion 730 PRO mod H 48651FF, Volusion E8, Volusion 730 Expert, Volusion E6. Использовались датчики 3–6 и 2–8 МГц. Новорожденных обследовали на аппаратах Sono-Scape 6000, My Lab Seven, датчик 2–15 МГц, Logic Р5, ClearVue550, датчик 3,5 МГц, Vivid id. Постнатальный первый скрининг выполняли на аппаратах HD-3 Philips, датчики 2–5 и 5–9 МГц, My Lab 20, Esaote, датчики 2–8 и 5–12 МГц, Sono-Scape S8, датчики 2–7 и 4,5–16 МГц, Philips Affiniti 70, датчики L 12-5, С 5-1, Logic P6, датчики 5 cs, L 11. В первом скрининге (13 нед. и 3 дня) выявлен один случай расширения лоханки до 2 мм, во втором скрининге размеры лоханок составили 4,5–15,5 мм, в третьем — 5,8–27 мм. Протоколы внутриутробного и постнатального УЗИ почек распределены по причинам обструкции и времени выполнения исследования (табл. 1 и 2). В группу «спайки области ПУС» вошли только те, кому выполнен уретеролиз. У всех прооперированных со стриктурой ПУС диагноз подтвержден гистологически, определены фиброзные изменения стенки ПУС с сужением его просвета.

Таблица 1. Частота внутриутробного выявления пиелоэктазии

Table 1. Frequency of intrauterine detection of pyelectasis

Таблица 2. Частота выявления пиелоэктазии у младенцев

Table 2. Frequency of pyelectasis detection in infants

Исследование выполнено в период с марта 2024 по сентябрь 2024 г. на базе ГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» Красноярска. Этические принципы и нормы при проведении исследования были соблюдены в полном объеме (выписка из протокола заседания локального этического комитета КМКБ КГБУЗ № 20 им. И.С. Берзона № 23/2020 от 17.02.2020).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью компьютерных программ Excel v. 10 и при применении пакета анализа SPSS Statistics v. 17.0. Проверку на нормальность распределения количественных данных производили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Так как значительная часть количественных данных не подчинялась закону нормального распределения, то все они представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей (Me [Q₁; Q₃]). При сравнении двух зависимых выборок непараметрических данных использовали непараметрический критерий Вилкоксона. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали р < 0,05. Полученные результаты обрабатывали с помощью корреляционно-регрессионного анализа, в расчетах использовали коэффициент корреляции Пирсона. Степень связи между сравниваемыми признаками оценивали по шкале Чеддока и трактовали как слабую при значении коэффициента корреляции от 0,1 до 0,3; как умеренную — от 0,3 до 0,5; заметную — от 0,5 до 0,7; сильную — от 0,7 до 0,9; очень сильную – 0,9–1,0.

Результаты

Доля причины обструкции ПУС среди выявленных пиелоэктазий плодов до 34-й недели гестации по данной выборке представлена на рис. 1.

Рис. 1. Доля причины обструкции. ПУС — пиелоуретеральный сегмент

Fig. 1. Cause of obstruction, % UPJ, ureteropelvic junction

При сравнении внутриутробных размеров лоханок с помощью критерия Вилкоксона определено, что лоханки плодов со стриктурой ПУС, с вазоуретеральным конфликтом и с высоким отхождением мочеточника статистически значимо увеличились в период между 20–21-й и 32–33-й неделями беременности; в размерах лоханок плодов со спайками достоверных различий не выявлено. Динамика увеличения размеров лоханок плодов с разными причинами развития гидронефроза представлена в табл. 3.

Таблица 3. Показатели размеров лоханки плода, мм, Me [Q₁; Q₃]

Table 3. Fetal renal pelvis size, mm, Me [Q₁; Q₃]

*Показатели 75-го квартиля отсутствуют, так как недостаточно наблюдений.

*75^th quartile values are missing due to insufficient observational data.

Медианы лоханок всех плодов второго скрининга находятся в диапазоне 6–6,8 мм, а диапазон медиан лоханок третьего скрининга уже имеет более широкий разбег значений, и составляет от 8,7 до 14 мм. Сравнение между собой размеров лоханок плодов одного гестационного возраста с разными причинами гидронефроза не выполнено по причине либо очень разного количества наблюдений, либо их малого количества. Расширение чашечек выявлено у плодов со стриктурой ПУС в 6 из 45 случаев во втором скрининге, и в 39 из 52 случаев — в третьем; у плодов с вазауретеральным конфликтом в 1 из 13 случаев — во втором, и в 5 из 13 случаев — в третьем. У двух плодов со стриктурой ПУС во втором скрининге размеры чашечек составляли всего 2,2 и 3 мм, у одного с вазоуретеральным конфликтом 3 мм, возможно это и громко называть расширением, но так как дилатация этих чашечек позднее увеличивалась, и дети были прооперированы с врожденным гидронефрозом, то случаи вошли в статистику. Процент внутриутробного выявления каликоэктазии у плодов с пиелоэктазией указан в табл. 4.

Таблица 4. Доля выявления расширения чашечек плода

Тable 4. Detected dilation of the fetal renal calyces

Из табл. 4 видно, что у плодов с вазоуретеральным конфликтом процент обнаружения расширения чашечек почти в 1,73–1,95 (2-й и 3-й скрининг) раза ниже, чем при стриктуре, что свидетельствует о том, что гидронефротическая трансформация по причине вазоуретерального конфликта развивается медленнее, чем при стриктуре ПУС. Случаев выявления каликоэктазии у плодов с эмбриональными спайками области ПУС и с высоким отхождением мочеточника не обнаружено. Размеры чашечек плодов указаны в табл. 5.

Таблица 5. Показатели размеров чашечек плода, мм, Me [Q₁; Q₃]

Table 5. Fetal renal calyces size, mm, Me [Q₁; Q₃]

Сравнение между собой размеров чашечек плодов не выполнено по причине очень разного количества наблюдений, но по данным табл. 5 видно, что медианы размеров чашечек плодов второго скрининга увеличились в два раза к периоду третьего, и медиана чашечек плодов со стриктурой в оба скрининга в 1,45–1,5 раза больше, чем медиана плодов с вазоуретеральным конфликтом, из чего опять же можно сделать вывод, что стриктура, как причина обструкции ПУС, сильнее нарушает отток мочи из почки.

При проведении корреляционно-регрессионного анализа зависимости размеров лоханки плода с увеличением гестационного возраста на неделю, в интервале 20,5–32,5 нед., выявлены следующие закономерности:

• у плодов со стриктурой ПУС лоханка больной почки увеличилась на 0,6 мм в неделю (рис. 2);

Рис. 2. Динамика увеличения лоханки плода при стриктуре пиелоуретерального сегмента

Fig. 2. Changes over time in the fetal renal pelvis dilation in case of stricture of the ureteropelvic junction

• у плодов с вазоуретеральным конфликтом лоханка больной почки увеличилась на 0,35 мм в неделю (рис. 3);

Рис. 3. Динамика увеличения лоханки плода при вазоуретеральном конфликте

Fig. 3. Changes over time in the fetal renal pelvis enlargement in case of ureteropelvic junction obstruction by an aberrant blood vessel

• у плодов с эмбриональными спайками, лоханка больной почки увеличилась на 0,2 мм в неделю (рис. 4);

Рис. 4. Динамика увеличения лоханки плода при спайках области пиелоуретерального сегмента

Fig. 4. Changes over time in the fetal renal pelvis enlargement in case of adhesions in the ureteropelvic junction area

• у плодов с высоким отхождением мочеточника лоханка больной почки увеличилась на 0,23 мм в неделю (рис. 5).

Рис. 5. Динамика увеличения лоханки плода при высоком отхождении мочеточника

Fig. 5. Changes over time in the fetal renal pelvis dilation in case of a high ureteral origin

Коэффициент корреляции, отражающий силу взаимосвязи между увеличением возраста плода и увеличением размера лоханки при стриктуре ПУС составил 0,71, что характерно для высокой корреляционной связи по шкале Чеддока; коэффицент корреляции при вазоуретеральном конфликте составил 0,51, что соответствует заметной корреляции. Коэффициенты корреляции динамики размеров лоханки при спайках области ПУС и высоком отхождении мочеточника не определены по причине недостаточного количества наблюдений. Динамика увеличения лоханки плодов с разными причинами обструкции ПУС наглядно отражена на диаграмме (рис. 6).

Рис. 6. Динамика увеличения лоханки плода, в зависимости от причины обструкции в период 20–21 – 32–33 нед. гестации. ПУС — пиелоуретеральный сегмент

Fig. 6. Changes over time in the fetal renal pelvis dilation depending on the cause of obstruction in the period of 20–21 weeks to 32–33 weeks of gestation. UPJ, ureteropelvic junction

Размеры лоханок новорожденных и в период первого постнатального скрининга отражены в табл. 6. УЗИ почек двух новорожденных с высоким отхождением мочеточника выполнено в роддоме, в возрасте одного дня, их же УЗИ в возрасте 4–6 нед. и исследования прооперированных со спайками не найдены.

Из табл. 6 видно, что самое высокое значение медианы лоханки у новорожденных со стриктурой ПУС ниже у пациентов с уретеровазальным конфликтом и затем с высоким отхождением мочеточника. Их размеры между собой не сравнивали из-за разного количества наблюдений (29/4/2 соответственно). Все протоколы постнатального дооперационного УЗИ почек разделены по стадиям гидронефроза (классификация Onen A, на момент выполнения исследования) и возрасту ребенка. Распределение пациентов со стриктурой ПУС представлено в табл. 7.

Таблица 6. Показатели размеров лоханки младенцев до операции, мм, Me [Q₁; Q₃]

Table 6. Renal pelvis sizes in infants before surgery, mm, Me [Q₁; Q₃]

*Данные 75-го квартиля отсутствуют по причине малого количества наблюдений.

*75^th quartile values are missing due to a small amount of observational data.

Таблица 7. Стадии гидронефроза у детей со стриктурой пиелоуретерального сегмента

Table 7. Stages of hydronephrosis in children with stricture of the ureteropelvic junction

У двух новорожденных с высоким отхождением мочеточника диагностирована вторая стадия гидронефроза; у четырех новорожденных с вазоуретеральным конфликтом — у одного первая, у двоих вторая, у одного третья стадия. У обоих пятинедельных младенцев с вазоуретеральным конфликтом вторая стадия гидронефроза. Среди пациентов данной выборки 1 и 1–2 стадии гидронефроза выявлены только у новорожденных. Размеры лоханки больной почки на момент операции составляли 22,5 мм [18, 5; 29]. Показанием к операции являлось наличие признаков гидронефроза по данным УЗИ и урографии, в сомнительных случаях выполнялась мультиспиральная компьютерная томография почек с контрастом. В нашей клинике практикуется укладка пациента в томографе на здоровый бок, что позволяет лучше визуализировать область пиелоуретерального сегмента, так как его уровень относительно полостной системы пораженной почки будет самый нижний, и это дает возможность скопить в нем высококонтрастную мочу. Дети прооперированы в возрасте от 3 мес. до 12 лет. Двум детям из данной выборки выполнен уретеролиз, 13 пациентам наложен антевазальный пиелоуретероанастомоз, 3 детям с высоким отхождением мочеточника — пиелоуретероанастомоз в физиологичном месте, 45 детям — операция Хайнса–Андерсена.

Обсуждение

Несмотря на то что при врожденном гидронефрозе каскад патологических процессов запускается внутриутробно, пиелоэктазия у плода, в сроки УЗ-скринингов, выявляется не всегда. Трудности диагностики могут быть обусловлены неудобным положением плода, ожирением беременной и другими обстоятельствами, но эти факторы не могут быть причиной низкого процента выявления пиелоэктазии плода при высоком отхождении мочеточника и спайках области ПУС, без сужения его просвета. Поэтому напрашивается вывод, что при высоком отхождении мочеточника и спайках области ПУС лоханка чаще начинает расширяться либо на поздних сроках беременности, уже после третьего скрининга, либо постнатально. Пиелоэктазия у плода была обнаружена всего в 3 случаях высокого отхождения мочеточника из 8, и в 2 случаях спаек области ПУС из 13 прооперированных. Не выявленные пиелоэктазии у плодов со стриктурой ПУС (не более 30 % всех прооперированных со стриктурой), вероятно, обусловлены не сильно значимым для внутриутробного периода сужением просвета ПУС и непротяженной стриктурой. По данным печатных источников, частота внутриутробного выявления гидронефроза, вызванного аберрантным сосудом, варьирует от 11 до 26 %.

Существует мнение, что для сдавления лоханочно-мочеточникового сегмента нижнеполярным сосудом необходимо развитие периуретерального спаечного процесса, вследствие которого добавочный сосуд и начальный отдел мочеточника натягивают друг друга, образуя фиксированный перекрест, после чего уже только нарушается отток мочи и начинает расширяться лоханка. В литературе также отмечено, что вазоуретеральный конфликт как причина гидронефроза возрастает (до 30–52 %) среди детей старшего возраста. Это вполне логично, так как для формирования этого конфликта необходимо время, в период которого образуются патологические изменения области ПУС, приводящие к нарушению уродинамики. По результатам обработки материала найдено 13 случаев выявления пиелоэктазии плода из 18 прооперированных с вазоуретеральным конфликтом, это очень высокая доля выявления для данного вида обструкции, значительно превышающая литературные данные. Надо уточнить, что за 20 лет с вазоуретеральным конфликтом было прооперировано намного больше чем 18 детей, но в выборку попали только те, у кого удалось найти внутриутробное УЗИ (с пиелоэктазией или без), поэтому соизмерение «прооперировано / внутриутробно выявлено» отличается от опубликованных данных, поскольку доля внутриутробного обнаружения указана не от 100 % прооперированных с вазоуретеральным конфликтом, а только от тех, кто попал в выборку.

При поиске архивного материала было стремление найти одинаковое количество случаев разных причин развития врожденного гидронефроза, но так как вазоуретеральный конфликт, спайки области ПУС и высокое отхождение мочеточника суммарно встречаются реже, чем стриктура, количество материала по каждой причине обструкции различается. Это является недостатком данной работы, поскольку невозможно сравнить между собой размеры лоханок плодов и младенцев одного возраста, но не стало причиной отказа от исследования вообще, так как анализ динамики увеличения размеров лоханки при разных причинах обструкции ПУС проведен.

Результаты данного исследования показали, что динамика увеличения лоханки плодов зависит от причины обструкции ПУС. Стриктура лоханочно-мочеточникового соустья имеет наивысшие показатели размеров лоханок во втором и третьем скринингах (6,8 мм [6, 15; 9, 0] и 14 мм [11; 17] соответственно) и является лидером по скорости увеличения лоханки в период с 20–21-й по 32–33-ю неделю беременности, которая составляет 0,6 мм в неделю. Второе место занимает уретеровазальный конфликт, скорость увеличения лоханки при котором составляет 0,35 мм в неделю, размеры лоханок 6 мм [5, 35; 8, 5] и 10 мм [7, 75; 12, 5] (2-й и 3-й скрининги). Третье место определено при высоком отхождении мочеточника, скорость увеличения лоханки составила 0,23 мм в неделю, размеры лоханок 6 мм [5, 3;] и 8,8 мм [6, 8;] (2-й и 3-й скрининги). Четвертое место у спаек области пиелоуретерального сегмента, со скоростью увеличения лоханки 0,2 мм в неделю, с размерами лоханок 6,3 мм [6;] и 8,7 мм [7, 4;] (2-й и 3-й скрининги), статистически значимой разницы между которыми не получено. При сопоставлении максимальных и минимальных скоростей увеличения лоханок, видно, что при стриктуре ПУС скорость в три раза выше, чем при эмбриональных спайках. Самые высокие показатели размеров лоханок новорожденных обнаружены у прооперированных впоследствии со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента — 16 мм [12, 75; 20, 5]; затем показатели тех, кто в будущем будет прооперирован с вазоуретеральным конфликтом — 13,2 мм [7, 4; 19, 6], и далее показатели размеров лоханок с высоким отхождением мочеточника — 12,05 мм [9, 5;]. Доля причины обструкции ПУС, среди выявленных пиелоэктазий плодов до 34-й недели гестации по данной выборке, убывает в том же порядке, что и медианы размеров лоханок третьего скрининга, и скорости увеличения лоханок в период между вторым и третьим скринингом (табл. 8).

Таблица 8. Характеристики причин обструкции пиелоуретерального сегмента

Table 8. Characteristics of the causes of pyeloureteral segment obstruction

При анализе частоты выявления дилатации чашечек у плодов, у которых уже диагностирована пиелоэктазия, картина похожая. Доля выявления каликоэктазии у плодов самая высокая при стриктуре ПУС, затем в 1,95 раза реже при вазоуретеральном конфликте. Дилатация чашечек плодов при высоком отхождении мочеточника и со спайками области ПУС не обнаружена. Медиана размеров чашечек плодов со стриктурой в 1,45–1,5 (2-й и 3-й скрининг) раза выше медианы с вазоуретеральным конфликтом.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что причина развития врожденного гидронефроза влияет на темпы увеличения лоханки плода и на возможность внутриутробного обнаружения ее расширения. Учитывая, что невыявление пиелоэктазии у плода и новорожденного не является гарантией правильного формирования лоханочно-мочеточникового соустья, всем детям, даже ясельного возраста, с отсутствием патологии почек на внутриутробных и постнатальных УЗ-скринингах, в случаях беспричинной гипертермии, болях в животе, изменениях в анализах мочи, повышении АД, — рекомендовано повторное УЗИ органов МВП.

Заключение

В сроки 2-го и 3-го внутриутробного скрининга вероятность пренатальной диагностики пиелоэктазии плода по причине спаек области ПУС и высокого отхождения мочеточника значительно ниже, чем при стриктуре и вазоуретеральном конфликте. На основании динамики дилатации полостной системы почки плода и ее размеров, можно предположить причину обструкции ПУС и предварительно спрогнозировать размер лоханки на момент родов, что в случае ожидания высокой степени гидронефроза позволяет выбрать учреждение для родоразрешения, с возможностью наложения пункционной нефростомы новорожденному.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Автор лично сформировала выборку пациентов, осуществила сбор архивного материала, разработала концепцию, выполнила исследование, подготовила статью.

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Не применимо.

Additional info

Authors’ contribution. The author personally formed a sample of patients, collected archival material, developed a concept, performed a study, and prepared an article.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

作者简介

Anna V. Konova

编辑信件的主要联系方式.
Email: konova.nyuta@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-7153-0074
SPIN 代码: 2659-6290
俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

参考

补充文件

附件文件

动作

1. JATS XML

下载

2. Fig. 1. Cause of obstruction, % UPJ, ureteropelvic junction

下载 (55KB)

索引源数据

3. Fig. 2. Changes over time in the fetal renal pelvis dilation in case of stricture of the ureteropelvic junction

下载 (51KB)

索引源数据

4. Fig. 3. Changes over time in the fetal renal pelvis enlargement in case of ureteropelvic junction obstruction by an aberrant blood vessel

下载 (51KB)

索引源数据

5. Fig. 4. Changes over time in the fetal renal pelvis enlargement in case of adhesions in the ureteropelvic junction area

下载 (47KB)

索引源数据

6. Fig. 5. Changes over time in the fetal renal pelvis dilation in case of a high ureteral origin

下载 (46KB)

索引源数据

7. Fig. 6. Changes over time in the fetal renal pelvis dilation depending on the cause of obstruction in the period of 20–21 weeks to 32–33 weeks of gestation. UPJ, ureteropelvic junctio

下载 (78KB)

索引源数据