Efficiency of intravenous infusion of ketamine and lidocaine as part of multimodal analgesia in the postoperative period in children

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Важный фактор ведения пациентов после кардиохирургических операций — это оптимальная аналгезия и седация, обязательным компонентом которой считаются опиоиды [1, 2]. Применение наркотических анальгетиков сопряжено с рядом нежелательных побочных эффектов, таких как угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, моторики кишечника, развитие толерантности, а широко назначаемые в настоящее время седативные препараты обладают негативными гемодинамическими эффектами, особенно значимыми для кардиохирургических пациентов [3, 4].

Из разрешенных к применению в педиатрии в нашей стране наркотических анальгетиков оптимальным является фентанил, известный еще с 1963 г., а самым «новым» седативным препаратом — дексмедетомидин, первое упоминание о применении которого у детей датируется 2002 г. [5, 6]. Несмотря на отсутствие новых фармакологических препаратов поиск альтернативных методов аналгезии и седации продолжается [1, 3]. Концепция мультимодальной аналгезии (ММА) предполагает назначение нескольких анальгетиков с различными механизмами действия, что позволяет достигнуть эффективного обезболивания при применении меньших доз лекарственных средств и избежать развития нежелательных побочных эффектов [5]. В качестве компонентов безопиоидной ММА перспективным признано применение дексмедетомидина, кетамина в субанестетических дозах, лидокаина внутривенно, габапентина, инфузии магния сульфата, нестероидных противовоспалительных средств [7].

Безопасность внутривенной инфузии лидокаина у детей в качестве адьюванта ММА неоднократно подтверждена, в том числе в исследованиях с определением концентрации действующего вещества в плазме, также помимо анальгетического были получены и другие положительные эффекты (восстановление функций желудочно-кишечного тракта) [8–10].

Кетамин длительное время широко используется в педиатрии для процедурной седации и обезболивания, но вот уже два десятилетия, с 1990 г., продленная инфузия кетамина применяется как компонент ММА [11–14]. В отличие от других седативных средств кетамин вызывает минимальное угнетение дыхания и не подавляет гортанные рефлексы. За счет ингибирования обратного захвата катехоламинов кетамин оказывает симпатомиметическое действие, умеренно увеличивая частоту сердечных сокращений, артериальное давление (АД) и сердечный выброс [12]. Подобные эффекты, а также поиск альтернативных методов обезболивания и седации вызывают интерес к применению продленной инфузии кетамина у детей после кардиохирургических операций.

Цель исследования — оценить эффективность внутривенной инфузии кетамина и лидокаина в схеме мультимодальной аналгезии у детей до года после кардиохирургических операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

В проспективное одноцентровое исследование было включено 122 ребенка в возрасте до 1 года, прооперированных по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) на базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ) Минздрава России в Пензе в период с декабря 2019 по декабрь 2021 г. Предварительно исследование было одобрено этическим комитетом учреждения и проводилось в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), протокол № 48 от 16.01.2019.

Критерии включения: возраст пациента от 0 до 1 года, операция на сердце и сосудах, как с применением искусственного кровообращения (ИК), так и без него, добровольное информированное согласие родителей или законных представителей на проведение исследования с применением препарата off-label. Применение лидокаина внутривенно с целью аналгезии не зарегистрировано в инструкции к препарату, поэтому его назначение регламентировалось врачебной комиссией после информирования родителей или законных представителей о цели назначения препарата, возможных побочных эффектах и существующих альтернативных лекарственных средствах.

Критерии исключения: отказ родителей или законных представителей от проведения исследования с применением препарата off-label, лекарственная непереносимость лидокаина или кетамина, нарушение протокола исследования, развитие побочных эффектов (судороги, нарушения проводимости). Из общего числа пациентов были сформированы три группы: в первую группу (n = 40) вошли пациенты, послеоперационное обезболивание у которых включало комбинацию фентанила и кетамина, во вторую (n = 41) включены пациенты, которым назначали инфузию лидокаина в комбинации с фентанилом, третью группу (n = 41) составили пациенты, получавшие только стандартную аналгезию (фентанил и нестероидные противовоспалительные средства). Группы были сопоставимы по анатомо-демографическим характеристикам, тяжести ВПС и сложности оперативного вмешательства.

Медиана возраста на момент операции составила 4,0 мес. у пациентов первой группы, 4,5 мес. — во второй, и 4,0 мес. — в третьей группе.

Проанализированы анатомические, демографические, клинико-лабораторные и инструментальные показатели у пациентов на дооперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методы исследования включали анамнестические данные — возраст, пол, вес; клинические критерии — длительность искусственной вентиляцыии легких (ИВЛ), продолжительность использования катехоламинов, уровень АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), инотропное число, время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), характер послеоперационных осложнений, побочное действие препаратов; данные лабораторной диагностики — общий анализ крови, биохимический анализ крови, уровень кортизола.

Операции выполняли как с применением ИК, так и без него, при этом ИК осуществлялось без использования гипотермии. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, ИК и защиту миокарда проводили в соответствии с внутренними протоколами ФЦССХ (Пенза). Индукция в анестезию осуществлялась введением пропофола в суммарной дозе до 2–2,5 мг/кг. В качестве миорелаксанта использовали рокуроний 0,6–1 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали ингаляционный анестетик севофлуран 0,5–1,2 минимальной альвеолярной концентрации и внутривенно наркотический анальгетик фентанил в дозе 5–7 мкг/кг, перед наиболее болезненными этапами операции: кожный разрез, стернотомия, разведение перикарда и в начале ИК, когда в результате массивной гемодилюции значительно снижаются концентрации препаратов в крови. ИК проводили на Terumo Advanced Perfusion System 1 по схеме: аорта – верхняя полая вена – нижняя полая вена, в нормотермическом режиме при объемной скорости перфузии 80–150 мл/(кг · мин) и перфузионном давлении 20–50 мм рт. ст. Отключение от ИК осуществлялось при стабильной гемодинамике и удовлетворительных показателях газов артериальной и венозной крови. За 15–20 мин до окончания операции прекращалась подача ингаляционного анестетика, в схему обезболивания вводили ненаркотический анальгетик (как правило, парацетамол в дозе 15 мг/кг внутривенно).

Оценивалась длительность ИК, ишемии миокарда. Сложность хирургической коррекции определяли по шкале Аристотеля. Регистрацию клинико-лабораторных показателей проводили при поступлении пациента из операционной в ОРИТ, через 12 и 24 ч.

Пациенты всех трех групп также получали нестероидные противовоспалительные средства — парацетамол в дозе 25–30 мг ректально каждые 6 ч. Дозирование фентанила осуществлялось в режиме титрования во всех группах, в первой и второй стартовая доза была минимальной рекомендованной 1 мкг/(кг · ч), в третьей — 2 мкг/(кг · ч), с постепенным последующим снижением на 0,1 мкг/(кг · ч) каждые 2–3 ч при достижении адекватного обезболивания. Введение фентанила продолжалось 10–12 ч после операции. Если состояние пациента требовало пролонгированной глубокой медикаментозной седации, инфузию фентанила продолжали до 24–48 ч в дозе 0,3–0,5 мкг/(кг · ч). Кетамин назначали в субанестетической дозе 0,5 мг/(кг · ч), лидокаин – в дозе 1 мг/(кг · ч) (без изменения дозировки) на 24 ч или до момента перевода из ОРИТ [14].

Протоколом исследования предполагалась отмена препарата (кетамина, лидокаина) при развитии побочных эффектов — судорог, аритмии, требующей медикаментозного лечения гиперсаливации.

Для оценки эффективности аналгезии, учитывая возраст пациентов, применяли шкалу оценки боли у новорожденных/детей до 1 года (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS). Данная шкала учитывает следующие показатели: выражение лица, плач, характер дыхания, положение конечностей, состояние сна/возбуждения, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов. Сумма баллов до 3 означает отсутствие боли, 3–8 баллов — умеренно выраженная боль, 5 баллов и более — сильная боль.

Уровень кортизола определяли на аппарате Cobase 411 (Швейцария) электроиммунохемилюминесцентным методом, забор крови осуществляли сразу после операции, через 12 и 24 ч.

Все клинические данные были взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»), общая база данных составлена в программе Microsoft Office Excel. Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistics v.21 (21.0.0.0).

Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Шапиро – Уилка. Все количественные показатели в нашем исследовании имели распределение, отличное от нормального (представлены как медиана, первый и третий квартили) и сравнивались с помощью критерия Краскела – Уоллеса. Для межгрупповых сравнений качественных показателей (представлены как численность группы, n, и доля группы, %) применен хи-квадрат Пирсона. Для показателей, по которым выявлены статистически достоверные различия между тремя изучаемыми группами, выполнены апостериорные (попарные) сравнения с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. В соответствии с этой поправкой критический уровень значимости (p) принят за ≤0,017.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Статистически достоверных отличий на дооперационном этапе, а также по интраоперационным показателям между пациентами трех исследуемых групп выявлено не было (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов и интраоперационных показателей по группам

Table 1. Comparative characteristics of patients and intraoperative indicators by groups

Показатель	Группа 1 (n = 40)		Группа 2 (n = 41)		Группа 3 (n = 41)		p
	n (%)	Me [Q25; Q75]	n (%)	Me [Q25; Q75]	n (%)	Me [Q25; Q75]
Пол, мужской	14 (35)	–	22 (53,6)	–	23 (56,1)	–	0,11
Новорожденные	34 (85)	–	34 (82,9)	–	39 (95,1)	–	0,19
Вес, кг	–	5,1 [3, 5; 7, 0]	–	6,0 [4, 2; 7, 5]	–	6,0 [4, 3; 7, 2]	0,31
Возраст, мес.	–	4,0 [1, 0; 7, 0]	–	4,5 [2, 0; 6, 0]	–	4,0 [2, 0; 8, 5]	0,46
Шкала Аристотеля (Aristotle score, comprehensive)	–	8,0 [6, 0; 9, 0]	–	8,5 [8, 0; 10, 3]	–	8,3 [7, 0; 12, 0]	0,11
Операции с искусственным кровообращением	37 (92,5)	–	37 (90,2)	–	36 (87,8)	–	0,62
Искусственное кровообращение, мин	–	65,0 [43, 7; 85, 2]	–	60,5 [49, 0; 81, 5]	–	62,0 [50, 0; 84, 0]	0,49
Ишемия миокарда, мин	–	41,5 [20, 7; 53, 2]	–	46,5 [27, 0; 51, 2]	–	43,0 [29, 0; 58, 0]	0,59

*Достигнутый уровень значимости (p) менее 0,017.

*Achieved significance level (p) <0.017.

Примечание. Me — медиана, Q₂₅, Q₇₅ — квартили.

Note: Me — median, Q₂₅, Q₇₅ — quartiles.

Анатомия ВПС у включенных в исследование пациентов в целом соответствует их распространенности в популяции. Во всех трех группах преобладали дефекты межжелудочковой перегородки (55,0, 48,8 и 58,8% для первой, второй и третьей групп соответственно), на втором месте по частоте встречаемости диагностировалась тетрада Фалло, на третьем — атриовентрикулярный канал. Структура ВПС у пациентов трех групп представлена на рис. 1. Операции преимущественно проходили с ИК (в 92,5 % случаев в первой группе, 90,2 % — во второй, и 87,8 % — в третьей; р = 0,62).

 

Рис. 1. Структура врожденных пороков сердца у пациентов трех групп. ТФ — тетрада Фалло, ДОС — двойное отхождение сосудов, ПЖ — правый желудочек, АВК — атриовентрикулярный канал, ЕЖС — единственный желудочек сердца, ВПС — врожденные пороки сердца

 

При оценке интенсивности боли по NIPS ни на одном из этапов исследования статистически достоверных различий между группами выявлено не было (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика интенсивности болевого синдрома по шкале NIPS

 

Средняя доза фентанила была вдвое выше у пациентов третьей группы и составила 1,6 мкг/(кг · ч) против 0,5 мкг/(кг · ч) в первой группе и 0,6 мкг/(кг · ч) — во второй. Продолжительность кардиотонической поддержки (р = 0,50) не отличалась у пациентов исследуемых групп, как и длительность пребывания в условиях ОРИТ (p = 0,94). Сравнительная характеристика послеоперационных показателей представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика послеоперационных показателей по группам, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Table 2. Comparative characteristics of postoperative indicators by groups, Me [Q₂₅; Q₇₅]

Показатель	Группа 1 (n = 40)	Группа 2 (n = 41)	Группа 3 (n = 41)	p
Длительность искусственной вентиляции легких, ч	22,5 [6, 0; 22, 7]	15,0 [7, 0; 49, 0]	20,0 [9, 0; 45, 0]	0,015*
Длительность инотропной поддержки, ч	5,5 [0, 0; 36, 2]	5,0 [0, 0; 22, 5]	16,0 [0, 0; 39, 0]	0,50
Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, ч	64,0 [20, 0; 96, 0]	46,0 [20, 5; 127, 5]	48,0 [22, 5; 105, 0]	0,94
Доза фентанила, мкг/(кг · час)	0,5 [0, 4; 0, 6]	0,6 [0, 6; 0, 8]	1,6 [1, 4; 1, 8]	<0,001*
Атриовентрикулярная блокада, n	4 (10,0 %)	1 (2,4 %)	3 (7,3 %)	0,38
Сепсис, n	0	0	1 (2,4 %)	0,37
Отсроченное ушивание грудной клетки, n	1 (2,5 %)	2 (4,9 %)	1 (2,4 %)	0,69
Гиперсаливация, n	14 (35,0 %)	2 (4,9 %)	3 (7,3 %)	<0,001*

*Достигнутый уровень значимости p < 0,017.

*Achieved significance level p < 0,017.

Примечание. Me — медиана, Q₂₅, Q₇₅ — квартили.

Note: Me — median, Q₂₅, Q₇₅ — quartiles.

 

Пациенты второй группы имели меньшую продолжительность ИВЛ при межгрупповом сравнении как с первой (p = 0,010), так и с третьей (p = 0,014) группой (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты апостериорных сравнений с применением критерия Бонферрони

Table 3. . Results of post hoc comparisons using the Bonferroni test

Показатель	Группа	Группа	р
Кортизол после операции	1	3	0,001*
	1	2	0,025
Кортизол через 24 ч после операции	1	2	<0,001*
	1	3	0,001*
Артериальное давление после операции	1	2	0,038
	1	3	0,010*
Длительность искусственной вентиляции легких	2	1	0,010*
	2	3	0,014*

*Достигнутый уровень значимости p < 0,017.

*Achieved level of significance p < 0,017.

 

Оценивая показатели гемодинамики при межгрупповом сравнении, достоверных различий по ЧСС ни на одном этапе исследования обнаружено не было. Уровень артериального давления у пациентов первой группы был достоверно ниже, чем в третьей группе сразу после операции (р = 0,01), на последующих этапах наблюдения различий не было (рис. 3).

 

Рис. 3. Показатели гемодинамики в послеоперационном периоде у пациентов трех групп

 

При анализе лабораторных показателей стрессового ответа мы не обнаружили различий по уровню глюкозы между пациентами трех групп (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика изменения лабораторных показателей стрессового ответа в послеоперационном периоде у пациентов трех групп

 

Концентрация кортизола (рис. 4) сразу после операции у пациентов первой группы была выше, чем во второй (р = 0,001). Через 12 ч после операции уровень кортизола между группами не отличался (р = 0,38), а через 24 ч пациенты первой группы имели наиболее низкий уровень кортизола, причем данное различие сохраняется при межгрупповом сравнении как с первой (р < 0,001), так и со второй группами (р = 0,001). Следует отметить, что у пациентов трех групп ни на одном из этапов исследования не наблюдалось превышения нормальных значений концентрации кортизола для данной возрастной группы.

Побочных эффектов инфузии лидокаина (судороги, брадиаритмия, снижение артериального давления) зафиксировано не было. Следует отметить, что оценить появление парестезий, как побочного эффекта применения лидокаина у пациентов до 3–4 лет, не представляется возможным. Гиперсаливация (определялась как избыточное выделение слюны за пределы полости рта) отмечалась у 35 % пациентов, получавших кетамин, в то время как у пациентов второй и третьей групп данный побочный эффект встречался значительно реже — 4,9 и 7,3 % соответственно (p < 0,001), при этом ни в одной из групп не было зафиксировано гиперсаливации, требовавшей медикаментозного лечения. Атриовентрикулярная блокада наблюдалась у 2,4–10 % пациентов (p = 0,38). Отсроченное ушивание грудной клетки в связи с синдромом «тесного средостения» потребовалось в 2,4–4,9 % случаев (p = 0,69). Умерших пациентов не было ни в одной из исследуемых групп.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аналгезия во всех трех группах была эффективной, поскольку оценка интенсивности болевого синдрома по шкале NIPS у пациентов трех групп достоверно не отличалась и составляла 2,4–3,0 балла на различных этапах исследования, что соответствует умеренной боли или ее отсутствию. Среди опубликованных работ по оценке эффективности применения лидокаина или кетамина мы не обнаружили исследований, в которых применялась бы шкала NIPS. Большинство известных работ проводились у детей старше трех лет, когда возможно применение других шкал оценки боли. В исследовании H. Ozbek и соавт. применялась шкала CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), средняя оценка по которой на фоне применения кетамина у пациентов от 1 до 9 лет соответствовала умеренно выраженному болевому синдрому и составила 4–6 баллов [15, 16]. В работе Е.Ю. Фелькер и соавт. [10] интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 1,6 ± 0,41 балла, что свидетельствует об отсутствии боли [10].

Назначение лидокаина внутривенно, как и инфузия кетамина, позволили более чем вдвое снизить дозу наркотических анальгетиков по сравнению со стандартной аналгезией. При этом в группе лидокаина снижение дозы опиоидов способствовало более ранней активизации и уменьшению времени проводимой ИВЛ, в то время как в группе кетамина продолжительность ИВЛ не отличалась от группы стандартной аналгезии.

Описаны положительные эффекты применения кетамина как седативного средства у пациентов с бронхиальной астмой на ИВЛ за счет поддержания эластичности легких при одновременном снижении сопротивления дыхательных путей, однако данных о снижении продолжительности ИВЛ у больных, получавших кетамин в послеоперационном периоде опубликовано не было [12, 17]. В проспективном исследовании S. Insler и соавт. [18], в которое вошли 100 взрослых пациентов кардиохирургического профиля, инфузия лидокаина не влияла ни на продолжительность ИВЛ, ни на длительность госпитализации в ОРИТ. Схожие результаты получены и в работе отечественных ученых, оценивавших не только внутривенное, но и внутриплевральное введение лидокаина [3].

Включение кетамина в схему ММА в нашем исследовании прежде всего происходило в расчете на его положительные гемодинамические эффекты. Подтверждено, что кетамин увеличивает концентрацию катехоламинов, тем самым увеличивая ЧСС, АД и сердечный выброс [12, 19]. По полученным результатам показатели гемодинамики достоверно не отличались у пациентов трех групп, кроме более низкого уровня АД в группе кетамина сразу после операции. Следует отметить, что инфузия кетамина начиналась в палате ОРИТ после поступления из операционной, и влияние препарата на АД, измеряемое сразу после операции, сомнительно. В ретроспективном когортном исследовании S. Park и соавт. [11], включавшем 240 госпитализированных в ОРИТ детей, назначение кетамина не сопровождалось изменениями АД, но ЧСС в группе кетамина была достоверно выше (р = 0,033), несмотря на больший возраст пациентов данной группы (средний возраст пациентов в группе кетамина 2,1 года, в группе контроля — 1,1 года).

Низкие дозы лидокаина, применяемые в схемах ММА, не оказывают отрицательного влияния на гемодинамику [20]. Кардиотоксические эффекты в виде гипотонии и брадикардии реализуются при концентрации свободного лидокаина в плазме 5–9 мкг/(кг · мин), однако при назначении лидокаина в дозе 1 мг/(кг · ч) его концентрация в плазме вдвое ниже токсической [10].

Уровень основного стресс-реализующего гормона кортизола в группе кетамина был выше сразу после операции, но через сутки после нее пациенты, получавшие кетамин, имели наиболее низкую концентрацию кортизола в крови. Известно, что само хирургическое вмешательство, как и послеоперационный период, вызывают эндокринный ответ с повышением уровня стресс-индуцирующих гормонов, в первую очередь кортизола и адреналина. При этом имеются данные о повышении уровня кортизола после введения кетамина по сравнению с плацебо. В ретроспективном плацебо-контролируемом исследовании N. Khalili-Mahani и соавт. [14] после введения субанестетических доз кетамина — 0,3–0,6 мг/(кг · ч) — у здоровых добровольцев измерялась концентрация кортизола в слюне, выполнялась магнитно-резонансная томография. По сравнению с плацебо, кетамин имитировал стрессоподобную реакцию с повышением уровня кортизола (p < 0,001), снижением спокойствия, нарушением рабочей памяти. Максимальное повышение уровня кортизола наблюдалось через 160 мин после введения кетамина с последующим постепенным снижением [14]. Наблюдаемое в нашем исследовании повышение уровня кортизола сразу после операции у получавших кетамин пациентов может быть объяснено описанным авторами эффектом кетамина, поскольку забор крови для лабораторного исследования осуществлялся после начала инфузии кетамина.

Гиперсаливация — известный побочный эффект применения кетамина, закономерно чаще регистрируемый у получавших его пациентов. Однако следует отметить, что при назначении кетамина в дозе 0,5 мг/(кг · ч) не наблюдалось гиперсаливации, требующей медикаментозного лечения. В работе F. Sperotto и соавт. [1] требовавшая медикаментозного лечения гиперсаливация зафиксирована у 2 % пациентов, при этом доза вводимого кетамина была 15–30 мкг/(кг · ч).

В заключение следует сказать, что применение лидокаина в составе ММА позволило снизить дозу вводимых опиоидов и продолжительность ИВЛ, но это не оказало влияния на время пребывания в ОРИТ. Включение кетамина в схемы ММА так же способствовало снижению дозы опиоидов, однако различий, способных оказать влияние на исход заболевания (время ИВЛ и сроки госпитализации в ОРИТ), выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. Применение инфузии кетамина в качестве адьюванта ММА обеспечивает адекватный анальгетический эффект без значимого влияния на гемодинамику и позволяет снизить дозу опиоидов. Применение кетамина в дозе 0,5 мкг/(кг · ч) сопровождается развитием гиперсаливации.
2. Внутривенная инфузия лидокаина в схеме ММА после операций на сердце у детей оказывает дополнительный опиоидосберегающий эффект и сокращает время ИВЛ.
3. Применение лидокаина в дозе 1 мг/(кг · ч) не сопровождалось развитием побочных эффектов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: А.И. Магилевец, М.П. Чупров — концепция и дизайн исследования; К.Т. Щеглова, М.П. Чупров — сбор и обработка материалов; К.Т. Щеглова — анализ полученных данных, написание текста; В.В. Базылев — редактирование.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Сontribution of each autors: A.I. Magilevets, M.P. Chuprov — study concept and design; K.T. Shcheglova, M.P. Chuprov — collection and processing of materials; K.T. Shcheglova — analysis of the received data, writing the text; V.V. Bazylev — correction the text.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

作者简介

Vladlen Bazylev

Federal Center of cardiovascular surgery

Email: cardio58@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6089-9722
SPIN 代码: 3153-8025

Dr. Sci. (Med.), Professor, Chief Physician

俄罗斯联邦, Penza

Klara Shcheglova

Federal Center of cardiovascular surgery

编辑信件的主要联系方式.
Email: klara-tamir@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8468-4806
SPIN 代码: 5450-6674

Anesthesiologist-intensivist

俄罗斯联邦, Penza

Maxim Chuprov

Federal Center of cardiovascular surgery

Email: maks13chup@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4908-8010
SPIN 代码: 8970-1397

Anesthesiologist-intensivist

俄罗斯联邦, Penza

Anton Magilevets

Federal Center of cardiovascular surgery

Email: citadel1943@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0586-5671
SPIN 代码: 8965-1264

Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 2

俄罗斯联邦, Penza

参考

补充文件