The efficiency of intravenous infusion of ketamine and lidocaine as part of multimodal analgesia in the postoperative period in children



Cite item

Abstract

Relevance of the problem: the improvement of multimodal anesthesia schemes is of clinical interest due to the possibility of reducing the doses of administered narcotic analgesics and earlier activation of patients in the postoperative period.

Objective: to evaluate the efficiency of intravenous infusion of ketamine and lidocaine as an adjuvant for multimodal analgesia in children under one year after cardiac surgery.

Materials and methods. A prospective single-center study included 122 children under the age of 1 year, divided into three groups: in the first group, postoperative pain management included a combination of fentanyl and ketamine (n=40), in the second (n=41) - lidocaine infusion in combination with fentanyl, in the third (n=41) - standard analgesia (fentanyl). The median age at the time of surgery was 4.0 months in patients of the first group, 4.5 months in the second, and 4.0 months in the third. Anatomical, demographic, clinical and laboratory parameters were analyzed in patients at the preoperative stage and in the early postoperative period.

Results. Pain intensity according to Neonatal Infant Pain Scale did not differ between the groups at any stage of the study. The average dose of fentanyl was twice as high in patients of the third group and amounted to 1.6 mcg/kg per hour versus 0.5 mcg/kg per hour in the first group and 0.6 mcg/kg per hour in the second. Patients of the second group had a shorter duration of mechanical ventilation in an intergroup comparison. Side effects of lidocaine use were not recorded, hypersalivation was noted in 35% of patients treated with ketamine.

Conclusions. Ketamine infusion as an adjuvant to multimodal analgesia provides an adequate analgesic effect without a significant effect on hemodynamics and allows a reduction in the dose of opioids. Intravenous infusion of lidocaine as a component of multimodal analgesia after cardiac surgery in children has an additional opioid-sparing effect and reduces the time of mechanical ventilation. The use of lidocaine at a dose of 1 mg / kg / hour is not accompanied by the development of side effects.

Full Text

Введение

Важным фактором ведения пациентов после кардиохирургических операций является оптимальная анальгезия и седация, обязательным компонентом которой считаются опиоиды [1, 2]. Применение наркотических анальгетиков сопряжено с рядом нежелательных побочных эффектов – угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, моторики кишечника, развитие толерантности, а широко назначаемые в настоящее время седативные препараты обладают негативными гемодинамическими эффектами, особенно значимыми для кардиохирургических пациентов [3, 4].

Из разрешенных к применению в педиатрии в нашей стране наркотических анальгетиков оптимальным является фентанил, известный еще с 1963 года, а самым «новым» седативным препаратом - дексмедетомидин, первое упоминание о применении которого у детей датируется 2002 годом [5, 6]. Несмотря на отсутствие новых фармакологических препаратов, поиск альтернативных методов анальгезии и седации продолжается [1, 3]. Концепция мультимодальной анальгезии (ММА) предполагает назначение нескольких анальгетиков с различными механизмами действия, что позволяет достигнуть эффективного обезболивания при применении меньших доз лекарственных средств и избежать развития нежелательных побочных эффектов [5]. В качестве компонентов безопиоидной ММА перспективным признано применение дексмедетомидина, кетамина в субанестетических дозах, лидокаина внутривенно, габапентина, инфузии магния сульфата, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [7].

Безопасность применения внутривенной инфузии лидокаина у детей в качестве адьюванта ММА неоднократно подтверждена, в том числе в исследованиях с определением концентрации действующего вещества в плазме, также помимо анальгетического были получены и другие положительные эффекты (восстановление функций желудочно-кишечного тракта) [8-10].

Кетамин длительное время широко используется в педиатрии для процедурной седации и обезболивания, но вот уже два десятилетия, с 1990г продленная инфузия кетамина применяется как компонент ММА [11-14]. В отличие от других седативных средств, кетамин вызывает минимальное угнетение дыхания и не подавляет гортанные рефлексы. За счет ингибирования обратного захвата катехоламинов кетамин оказывает симпатомиметическое действие, умеренно увеличивая частоту сердечных сокращений (ЧCC), артериальное давление (АД) и сердечный выброс (СВ) [12]. Подобные эффекты, а также поиск альтернативных методов обезболивания и седации, вызывают интерес к применению продленной инфузии кетамина у детей после кардиохирургических операций.

Цель исследования: оценить эффективность внутривенной инфузии кетамина и лидокаина в схеме мультимодальной анальгезии у детей до года после кардиохирургических операций.

Материалы и методы.

Дизайн исследования.

В проспективное одноцентровое исследование было включено 122 ребенка детей в возрасте до 1 года, прооперированных по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) на базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии» (ФЦССХ) Минздрава России, г. Пенза в период с декабря 2019 по декабрь 2021г. Предварительно исследование было одобрено этическим комитетом учреждения и проводилось в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), протокол № 48 от 16.01.2019г.

Критерием включения являлись: возраст пациента от 0 до 1 года, операция на сердце и сосудах (как с применением искусственного кровообращения (ИК), так и без него), добровольное информированное согласие родителей или законных представителей на проведение исследования с применением препарата off-label. Назначение лидокаина внутривенно с целью анальгезии не зарегистрировано в инструкции к препарату, поэтому его назначение регламентировалось врачебной комиссией после информирования родителей или законных представителей о цели назначения препарата, возможных побочных эффектах и существующих альтернативных лекарственных средствах.

Критерии исключения: отказ родителей или законных представителей на проведение исследования с применением препарата off-label, лекарственная непереносимость лидокаина или кетамина, нарушение протокола исследования, развитие побочных эффектов (судороги, нарушения проводимости). Из общего числа пациентов были сформированы три группы: в первую вошли пациенты, послеоперационное обезболивание у которых включало комбинацию фентанила и кетамина (n=40), во вторую (n=41) включены пациенты, которым назначалась инфузия лидокаина в комбинации с фентанилом, третью группу (n=41) составили пациенты получавшие только стандартную анальгезию (фентанил и НПВС). Группы были сопоставимы по анатомо-демографическим характеристикам, тяжести ВПС и сложности оперативного вмешательства.

Медиана возраста на момент операции составила 4,0 мес у пациентов первой группы, 4,5 мес – во второй, и 4,0 мес в – в третьей.

Проанализированы анатомические, демографические, клинико-лабораторные и инструментальные показатели у пациентов на дооперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде.

Методы исследования.

Методы исследования включали анамнестические данные (возраст, пол, вес), клинические критерии (длительность искусственной вентиляцыии легких (ИВЛ), продолжительность использования катехоламинов, уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), инотропное число, время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), характер послеоперационных осложнений, побочное действие препаратов), данные лабораторной диагностики (общий анализ крови, биохимический анализ крови, уровень кортизола).

Операции выполнялись как с ИК, так и без него, при этом ИК осуществлялось без применения гипотермии. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, ИК и защита миокарда проводились в соответствии с внутренними протоколами ФЦССХ (г.Пенза). Индукция в анестезию осуществлялась введением пропофола в суммарной дозе до 2–2,5 мг/кг. В качестве миорелаксанта использовали рокуроний 0,6–1 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали ингаляционный анестетик севофлуран 0,5–1,2 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) и внутривенно наркотический анальгетик фентанил в дозе 5–7 мкг/кг, перед наиболее болезненными этапами операции: кожный разрез, стернотомия, разведение перикарда и в начале ИК, когда в результате массивной гемодилюции происходит значительное снижение концентрации препаратов в крови. ИК проводили на Terumo Advanced Perfusion System 1 по схеме: аорта – верхняя полая вена – нижняя полая вена, в нормотермическом режиме при объемной скорости перфузии 80–150 мл/кг/мин и перфузионном давлении 20–50 мм рт. ст. Отключение от ИК осуществлялось при стабильной гемодинамике и удовлетворительных показателях газов артериальной и венозной крови. За 15–20 мин до окончания операции прекращалась подача ингаляционного анестетика, в схему обезболивания назначался ненаркотический анальгетик (как правило, парацетамол 15 мг/кг внутривенно) и на заключительном этапе, перед наложением кожных швов, операционная рана инфильтрировалась 2% раствором лидокаина.

Оценивалась длительность ИК, ишемии миокарда. Сложность хирургической коррекции определяли по шкале Аристотеля. Регистрацию клинико-лабораторных показателей проводили при поступлении пациента из операционной в ОРИТ, через 12 и 24 часа.

Пациенты всех трех групп также получали НПВС - парацетамол 25-30 мг ректально каждые 6ч. Дозирование фентанила осуществлялось в режиме титрования во всех группах, в первой и второй стартовая доза была минимальной рекомендованной 1 мкг/кг/ч, в третьей – 2 мкг/кг/ч, с постепенным последующим снижением на 0,1 мкг/кг/ч каждые 2-3ч при достижении адекватного обезболивания. Введение фентанила продолжалось 10-12ч после операции. Если состояние пациента требовало пролонгированной глубокой медикаментозной седации, инфузию фентанила продолжали до 24-48ч в дозе 0,3-0,5 мкг/кг/ч. Кетамин назначался в субанестетической дозе 0,5 мг/кг/ч, лидокаин – в дозе 1 мг/кг в час (без изменения дозировки) на 24ч или до момента перевода из ОРИТ [14].

Протоколом исследования предполагалась отмена препарата (кетамина, лидокаина) при развитии побочных эффектов – судороги, аритмия, требующая медикаментозного лечения гиперсаливация.

Для оценки эффективности анальгезии, учитывая возраст пациентов, применялась Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). Данная шкала учитывает следующие показатели: выражение лица, плач, характер дыхания, положение конечностей, состояния сна/возбуждения, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов. Сумма баллов до 3 означает отсутствие боли, 3-8 баллов – умеренно выраженная боль, 5 и более баллов – сильная боль.

Определение уровня кортизола выполнялось на аппарате Cobase 411 (Швейцария) электроиммунохемилюминесцентным методом, забор крови осуществлялся сразу после операции, через 12 и 24 часа.

Статистика

Все клинические данные были взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»), общая база данных составлена в программе Microsoft Office Excel. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы IBM® SPSS® StatisticsVersion 21 (21.0.0.0).

Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Все количественные показатели в нашем исследовании имели распределение, отличное от нормального (представлены как медиана, первый и третий квартили) и сравнивались с помощью критерия Краскела-Уоллеса. Для межгрупповых сравнений качественных показателей (представлены как численность группы (n) и доля от группы (%)) применен хи-квадрат Пирсона. Для показателей, по которым выявлены статистически достоверные различия между тремя изучаемыми группами, выполнены апостериорные (попарные) сравнения с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. В соответствии с поправкой Бонферрони критический уровень значимости (p) принят за ≤0,017.

Результаты

Статистически достоверных отличий на дооперационном этапе, а также по интраоперационным показателям между пациентами трех исследуемых групп выявлено не было (показатели представлены в таблице 1).

Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика больных и интраоперационных показателей по группам.

Table 1. Comparative characteristics of patients and intraoperative indicators by groups.

 

Показатель

Группа I (n=40)

Группа II (n=41)

Группа III (n= 41)

p

n (%);

(Me (P25-P75))

 

n (%);

(Me (P25-P75))

 

n (%);

(Me (P25-P75))

Пол, мужской

14 (35)

 

22 (53,6)

 

23 (56,1)

 

0,11

Новорожденные

34 (85)

 

34 (82,9)

 

39 (95,1)

 

0,19

Вес, кг

-

5,1 (3,5;7,0)

-

6,0 (4,2; 7,5)

-

6,0 (4,3; 7,2)

0,31

Возраст, месяцы

-

4,0 (1,0; 7,0)

-

4,5 (2,0; 6,0)

-

4,0 (2,0; 8,5)

0,46

Aristotle score

(comprehensive)

-

8,0 (6,0; 9,0)

-

8,5 (8,0; 10,3)

-

8,3 (7,0; 12,0)

0,11

Операции с ИК

37 (92,5)

-

37 (90,2)

-

36 (87,8)

-

0,62

ИК, мин

-

65,0 (43,7; 85,2)

-

60,5 (49,0; 81,5)

-

62,0 (50,0; 84,0)

0,49

ИМ, мин

-

41,5 (20,7; 53,2)

-

46,5 (27,0; 51,2)

-

43,0 (29,0; 58,0)

0,59

 

Примечание: ИК– искусственное кровообращение, ИМ – ишемия миокарда. Me – медиана, P25-P75 - квартили.* -достигнутый уровень значимости (p) менее 0,017.

Note: EC – cardiopulmonary bypass, MI – myocardial ischemia. Me - median, P25-P75 - quartiles.* - achieved significance level (p) less than 0.017.

 

Анатомия врожденных пороков сердца (ВПС) у включенных в исследование пациентов в целом соответствует их распространенности в популяции. Во всех трех группах преобладали дефекты межжелудочковой перегородки (55,0%, 48,8% и 58,8% для первой, второй и третьей групп соответственно), на втором месте по частоте встречаемости диагностировалась тетрада Фалло, на третьем - атриовентрикулярный канал (АВК). Структура ВПС у пациентов трех групп представлена на рисунке 1. Операции преимущественно выполнялись с ИК (в 92,5% случаев в первой группе, 90,2% случаев - во второй и 87,8% - в третьей; р=0,62).

 

Рисунок 1. Структура врожденных пороков сердца у пациентов трех групп.

Примечание: ВПС – врожденные пороки сердца, ТФ – тетрада Фалло, ДОС – двойное отхождение сосудов, ПЖ – правый желудочек, АВК – атриовентрикулярный канал, ЕЖС – единственный желудочек сердца.

Figure 1. Structure of congenital heart defects in patients of three groups.

Note: CHD - congenital heart disease, TF - tetralogy of Fallot, DOS - double outlet vessels, RV - right ventricle, AVK - atrioventricular canal, EVC - single ventricle of the heart.

При оценке интенсивности боли по NIPS ни на одном из этапов исследования статистически достоверных различий между группами выявлено не было (динамика интенсивности болевого синдрома по шкале NIPS представлена на рисунке 2).

Рисунок 2. Динамика интенсивности болевого синдрома по шкале NIPS.

Figure 2. Dynamics of pain syndrome intensity according to the NIPS.

Средняя доза фентанила была вдвое выше у пациентов третьей группы и составила 1,6 мкг/кг в час против 0,5 мкг/кг в час в первой группе и 0,6 мкг/кг в час - во второй. Продолжительность кардиотонической поддержки (р=0,50) не отличалась у пациентов исследуемых групп, как и длительность пребывания в условиях ОРИТ (p=0,94). Сравнительная характеристика послеоперационных показателей представлена в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика послеоперационных показателей по группам.

Table 2. Comparative characteristics of postoperative indicators by groups.

 

Группа I

(n= 40)

Группа II

(n=41)

Группа III

(n=41)

 

p

Показатель

(Me) (P25-P75))

µ±δ

(Me) (P25-P75))

µ±δ

(Me) (P25-P75))

µ±δ

Длительность ИВЛ, ч

22,5 (6,0;22,7)

15,0 (7,0; 49,0)

20,0 (9,0; 45,0)

0,015*

Длительность ИП, ч

5,5 (0,0; 36,2)

5,0 (0,0-22,5)

16,0 (0,0; 39,0)

0,50

Время пребывания в

ОРИТ, ч

64,0 (20,0;96,0)

46,0 (20,5;127,5)

48,0 (22,5; 105,0)

0,94

Доза фентанила, мкг/кг

в час

0,5 (0,4; 0,6)

0,6 (0,6; 0,8)

1,6 (1,4;1,8)

<0,001*

АВ-блокада

4 (10,0)

1 (2,4)

3 (7,3)

0,38

Сепсис

0 (0)

0 (0)

1 (2,4)

0,37

Отсроченное ушивание ГК

1 (2,5)

2 (4,9)

1 (2,4)

0,69

Гиперсаливация

14 (35,0)

2 (4,9)

3 (7,3)

<0,001*

 

Примечание: ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ИП – инотропная поддержка, ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, АВ – атриовентрикулярная. Me – медиана, P25-P75 - квартили.* -достигнутый уровень значимости (p) менее 0,017.

Note: MV- mechanical ventilation, IS - inotropic support, ICU - intensive care unit, AV - atrioventricular. Me - median, P25-P75 - quartiles. * - achieved significance level (p) less than 0.017.

 

Пациенты второй группы имели меньшую продолжительность ИВЛ при межгрупповом сравнении как с первой (p=0,010), так и с третьей группами (p=0,014). Результаты апостериорных сравнений с применением критерия Бонферрони представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Результаты апостериорных сравнений с применением критерия Бонферрони.

Table 3. Results of post hoc comparisons using Bonferroni test.

 

Показатель

Группа

Группа

р

Кортизол п/о

I

III

0,001*

I

II

0,025

Кортизол через 24ч п/о

I

II

<0,001*

I

III

0,001*

АД после операции

I

II

0,038

I

III

0,010*

Длительность ИВЛ

II

I

0,010*

II

III

0,014*

 

Примечание: п/о – после операции, АД – артериальное давление. * - достигнутый уровень значимости (p) менее 0,017.

Note: p / o - after surgery, BP - blood pressure. * - achieved level of significance (p) less than 0.017.

 

Оценивая показатели гемодинамики при межгрупповом сравнении, достоверных различий по ЧСС ни на одном этапе исследования обнаружено не было (рис. 3-а). Уровень АД у пациентов первой группы был достоверно ниже, чем в третьей группе сразу после операции (р=0,01), на последующих этапах наблюдения различий не было (рис. 3-б).

Рисунок 3. Показатели гемодинамики (3-а – частота сердечных сокращений, 3-б – артериальное давление (систолическое)) в послеоперационном периоде у пациентов трех групп.

Figure 3. Hemodynamic parameters (3-a - heart rate, 3-b - blood pressure (systolic)) in the postoperative period in patients of three groups.

При анализе лабораторных показателей стрессового ответа мы не обнаружили различий по уровню глюкозы между пациентами трех групп (рис. 4-а).

Рисунок 4. Динамика изменения лабораторных показателей стрессового ответа (5-а – уровня глюкозы, 5-б – концентрации кортизола) в послеоперационном периоде у пациентов трех групп.

Figure 4. Dynamics of changes in laboratory indicators of stress response (5-a - glucose level, 5-b - cortisol concentration) in the postoperative period in patients of three groups.

Концентрация кортизола (рис. 4-б) сразу после операции у пациентов первой группы была выше, чем во второй (р=0,001). Через 12ч после операции уровень кортизола между группами не отличался (р=0,38), а через 24ч после операции пациенты первой группы имели наиболее низкий уровень кортизола, причем данное различие сохраняется при межгрупповом сравнении как с первой (р<0,001), так и со второй группами (р=0,001). Следует отметить, что у пациентов трех групп ни на одном из этапов исследования не наблюдалось превышения нормальных значений концентрации кортизола для данной возрастной группы.

Побочных эффектов инфузии лидокаина (судороги, брадиаритмии, снижение артериального давления) зафиксировано не было. Следует отметить, что оценить появление парестезий, как побочного эффекта применения лидокаина у пациентов до 3-4 лет не представляется возможным. Гиперсаливация (определялась как избыточное выделение слюна за пределы полости рта) отмечалась у 35% пациентов, получавших кетамин, в то время как у пациентов второй и третьей групп данный побочный эффект встречался значительно реже - 4,9% и 7,3% соответственно (p<0,001), при этом ни в одной из групп не было зафиксировано гиперсаливации, требовавшей медикаментозного лечения. Атриовентрикулярная блокада наблюдалась у 2,4-10% пациентов (p=0,38). Отсроченное ушивание грудной клетки в связи с синдромом «тесного средостения» потребовалось в 2,4-4,9% случаях (p=0,69). Умерших пациентов не было ни в одной из исследуемых групп.

Обсуждение

Анальгезия во всех трех группах была эффективной, поскольку оценка интенсивности болевого синдрома по шкале NIPS у пациентов трех групп достоверно не отличалась и составляла 2,4-3,0 баллов на различных этапах исследования, что соответствует умеренной боли или ее отсутствию. Среди опубликованных работ по оценке эффективности применения лидокаина или кетамина мы не обнаружили исследований, в которых применялась бы шкала NIPS. Большинство известных работ проводились у детей старше трех лет, когда возможно применение других шкал оценки боли. В исследовании Ozbek H. еt al. применялась шкала CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), средняя оценка по которой на фоне применения кетамина у пациентов от 1 до 9 лет соответствовала умеренно выраженному болевому синдрому и составила 4-6 баллов [15, 16]. В работе Фелькер Е.Ю. и соавт. интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 1,6 ±0,41 балла, что свидетельствует об отсутствии боли [10].

Назначение лидокаина внутривенно, как и инфузия кетамина позволили более чем вдвое снизить дозу наркотических анальгетиков по сравнению со стандартной анальгезией. При этом в группе лидокаина снижение дозы опиоидов способствовало более ранней активизации и уменьшению времени проводимой ИВЛ, в то время как в группе кетамина продолжительность ИВЛ не отличалась от группы стандартной анальгезии.

Описаны положительные эффекты применения кетамина как седативного средства у пациентов с бронхиальной астмой на ИВЛ за счет поддержания эластичности легких при одновременном снижении сопротивления дыхательных путей, однако данных о снижении продолжительности ИВЛ у больных, получавших кетамин в послеоперационном периоде опубликовано не было [12, 17]. В проспективном исследовании S.Insler et al., в которое вошли 100 взрослых пациентов кардиохирургического профиля, инфузия лидокаина не влияла ни на продолжительность ИВЛ, ни на длительность госпитализации в ОРИТ [18]. Схожие результаты получены и в работе отечественных ученых, оценивавших не только внутривенное, но и внутриплевральное введение лидокаина [3].

Включение кетамина в схему ММА в нашем исследовании прежде всего проводилось в расчете на его положительные гемодинамические эффекты. Подтверждено, что кетамин увеличивает концентрацию катехоламинов, тем самым увеличивая ЧСС, АД и сердечный выброс [12, 19]. По полученным результатам показатели гемодинамики достоверно не отличались у пациентов трех групп, кроме более низкого уровня АД в группе кетамина сразу после операции. Следует отметить, что инфузия кетамина начиналась в палате ОРИТ после поступления из операционной и влияние препарата на АД, измеряемое сразу после операции, сомнительно. В ретроспективном когортном исследовании Sojin Park et.al., включавшем 240 госпитализированных в ОРИТ детей, назначение кетамина не сопровождалось изменениями АД, но ЧСС в группе кетамина была достоверно выше (р=0,033), несмотря на больший возраст пациентов данной группы (средний возраст пациентов в группе кетамина 2,1 года, в группе контроля – 1,1 года) [11].

Низкие дозы лидокаина, применяемые в схемах ММА, не оказывают отрицательного влияния на гемодинамику [20]. Кардиотоксические эффекты в виде гипотонии и брадикардии реализуются при концентрации свободного лидокаина в плазме 5-9 мкг/кг/мин, однако при назначении лидокаина в дозе 1 мг/кг/ч его концентрация в плазме вдвое ниже токсической [10].

Уровень основного стресс-реализующего гормона кортизола в группе кетамина был выше сразу после операции, но через сутки после нее пациенты, получавшие кетамин, имели наиболее низкую концентрацию кортизола в крови. Известно, что само хирургическое вмешательство, как и послеоперационный период, вызывают эндокринный ответ с повышением уровня стресс-индуцирующих гормонов, в первую очередь кортизола и адреналина. При этом имеются данные о повышении уровня кортизола после введения кетамина по сравнению с плацебо. В ретроспективном плацебо-контролируемом исследовании Khalili-Mahani N. et al. после введения субанестетических доз кетамина (0,3-0,6 мг/кг/ч) у здоровых добровольцев измерялась концентрация кортизола в слюне, выполнялась магнитно-резонансная томография. По сравнению с плацебо, кетамин имитировал стрессоподобную реакцию с повышением уровня кортизола (p<0,001), снижением спокойствия, нарушением рабочей памяти. Максимальные повышение уровня кортизола наблюдалось через 160 минут после введения кетамина с последующим постепенным снижением [14]. Наблюдаемое в нашем исследовании повышение уровня кортизола сразу после операции у получавших кетамин пациентов может быть объяснено описанным авторами эффектом кетамина, поскольку забор крови для лабораторного исследования осуществлялся после начала инфузии кетамина.

Гиперсаливация – известный побочный эффект применения кетамина, закономерно чаще регистрируемый у получавших его пациентов. Однако, следует отметить, что при назначении кетамина в дозе 0,5 мг/кг/ч не наблюдалось гиперсаливации, требующей медикаментозного лечения. В работе Fr. Sperroto et al. требовавшая медикаментозного лечения гиперсаливация наблюдалась у 2% пациентов, при этом доза вводимого кетамина была аналогичной 15-30 мкг/кг/мин [1].

В заключение следует сказать, что применение лидокаина в составе ММА позволило снизить дозу вводимых опиоидов и продолжительность ИВЛ, но это не оказало влияния на время пребывания в ОРИТ. Включение кетамина в схемы ММА также способствовало снижению дозы опиоидов, однако различий, способных оказать влияние на исход заболевания (время ИВЛ и сроки госпитализации в ОРИТ) выявлено не было.

Выводы:

1) Применение инфузии кетамина в качестве адьюванта ММА обеспечивает адекватный анальгетический эффект без значимого влияния на гемодинамику и позволяет снизить дозу опиоидов. Применение кетамина в дозе 0,5 мкг/кг в час сопровождается развитием гиперсаливации.

2) Внутривенная инфузия лидокаина в схеме ММА после операций на сердце у детей оказывает дополнительный опиоидсберегающий эффект и сокращает время ИВЛ.

3) Применение лидокаина в дозе 1мг/кг/ в час не сопровождалось развитием побочных эффектов.

×

About the authors

Vladlen V. Bazylev

«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России

Email: cardio58@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6089-9722
SPIN-code: 3153-8025

д.м.н., профессор, главный врач

Russian Federation, Пенза

Klara T. Shcheglova

«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России

Author for correspondence.
Email: klara-tamir@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8468-4806
SPIN-code: 5450-6674

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации №2

Russian Federation, Пенза, 440071, ул. Стасова, 6

Maxim P. Chuprov

«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России

Email: maks13chup@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4908-8010
SPIN-code: 8970-1397

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации №2

Russian Federation, Пенза

Anton I. Magilevets

«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России

Email: citadel1943@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0586-5671
SPIN-code: 8965-1264

заведующий отделением анестезиологии-реанимации №2

Russian Federation, Пенза

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Bazylev V.V., Shcheglova K.T., Shcheglov S.E., Chuprov M.P., Magilevets A.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies