Идиопатический инфаркт сальника у детей — закон «парных случаев»: клинические наблюдения

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт сальника (ИС) — редкая хирургическая патология, входящая в синдром «острого живота». Впервые описанное P. Bush в 1896 г. [1] заболевание чаще поражает людей в возрасте 30–50 лет, мужчин в 2 раза чаще [2–5]. В литературе описано менее 50 случаев инфаркта сальника у детей, что составляет около 15 % всех известных случаев заболевания. При этом почти все случаи заболевания в педиатрической популяции приходятся на возраст старше 4 лет [6–9].

Согласно классификации, предложенной M.J. Leitner и соавт. [10], различают первичную и вторичную формы ИС. Вторичный инфаркт сальника может развиться как осложнение перекрута сальника, опухолей и кист брюшной полости, травмы, тромбоза, вследствие коагулопатии и другой патологии. Если же причина неизвестна, то речь идет о первичном или идиопатическом инфаркте сальника. К предрасполагающим факторам этой формы заболевания, на сегодняшний день, относят ожирение, чрезмерное потребление пищи, тяжелые физические нагрузки, прием слабительных средств. В результате вышеизложенных причин возникает асептический некроз жировой ткани, который вызывает воспалительный процесс, часто поражающий париетальную брюшину [4, 9, 11–13].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1

Девочка В., 6 лет, поступила в приемное отделение Республиканской детской больницы г. Черкесска с жалобами на боли в животе. Со слов матери, болевой синдром появился вечером предыдущего дня, к утру боли усилились, сместились в правые отделы живота. Факт травмы родители отрицали, тошноты/рвоты не наблюдалось. При осмотре состояние больной было оценено как средней степени тяжести, гипертермии не было. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые. Нарушения витальных функций не было, отмечалась тахикардия до 110 в минуту. Язык влажный, чистый. Передняя брюшная стенка слабо участвовала в акте дыхания, живот был не вздут, при пальпации болезненный и напряженный во всем мезо- и гипогастрии. Глубокой методической пальпации живот был недоступен. Симптомы Раздольского, Воскресенского были расценены как положительные. Симптомов Ситковского, Бартомье–Михельсона, Щёткина–Блюмберга не было. Печень не увеличена, симптомы поколачивания по поясничным областям были отрицательные с обеих сторон. Стул был накануне — оформленный, однократный, дизурии не наблюдалось. В общеклиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 12,9 · 10⁹/л. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, проведенное на ультразвуковом сканере LOGIQ S8 (General Electric, США), патологии не выявило. На основании анамнеза заболевания, клинической и лабораторной картины, был выставлен диагноз: «острый аппендицит». В экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом была выполнена лапароскопия на аппаратуре Karl Storz (Германия), во время которой выявлено наличие на одной пряди большого сальника, около печеночного изгиба ободочной кишки, участка ткани бордово-черного цвета, размерами 4 × 5 × 4 см, без признаков перекрута (рис. 1).

 

Рис. 1. Наблюдение 1. Интраоперационная картина инфаркта сальника. Стрелкой указан пораженный сегмент большого сальника

Fig. 1. Case 1. Intraoperative view of an omental infarction. The arrow indicates the affected segment of the greater omentum

 

При инструментальной пальпации ткань имела плотную консистенцию, с внешне зернистой текстурой. Другой патологии выявлено не было. Выполнена резекция участка большого сальника, в пределах здоровых тканей. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, анальгетическая терапия. Пациентка была выписана через 7 дней в удовлетворительном состоянии. Гистологическое исследование материала показало полнокровие сосудов с мелко- и крупноочаговыми кровоизлияниями в толще ткани, с признаками некроза.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2

Мальчик Н., 5 лет, доставлен в Республиканскую детскую больницу г. Черкесска с болевым абдоминальным синдромом. Ребенок заболел накануне вечером, когда появились боли в околопупочной области, затем повысилась температура тела до 38,5 °С. Утром следующего дня родители обратились в районную больницу по месту жительства, откуда направлены в нашу клинику. При осмотре состояние больного средней степени тяжести за счет болевого и интоксикационного синдромов. Ребенок был вялый, температура тела достигала 37,8 °С. Частота сердечных сокращений 104 в минуту, частота дыхательных движений 22 в минуту. Отмечалась сухость губ и языка, последний был обложен у корня белым налетом. Живот не был вздут, участвовал в дыхании, при пальпации выявлялась болезненность в параумбиликальной, правой боковой и правой подвздошной областях. Дефанс определялся в околопупочной области, симптомы Воскресенского, Раздольского, Щёткина–Блюмберга сомнительные. Стул обычный, мочеиспускание безболезненное. В лабораторных данных определялся лейкоцитоз — 12,9 · 10⁹/л, выраженный гранулоцитоз. При УЗИ в правом подреберье и в области правого бокового канала выявлено гиперэхогенное образование размерами 4,5 × 4 см, напоминающее отечную ткань сальника, небольшое количество жидкости в мезогастрии. Пациент госпитализирован с диагнозом: «острый аппендицит (?), оментит». После проведения инфузионной терапии гипертермия купировалась, сохранялась локальная симптоматика в правых отделах живота. Спустя 12 ч с момента поступления больного в стационар, учитывая невозможность исключения острой хирургической патологии, были выставлены показания к операции. Под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия, при которой было выявлено наличие умеренного количества геморрагического выпота между петлями тонкой кишки, на последних отмечалась выраженная инъецированность лимфатических сосудов, неизмененный червеобразный отросток типичной локализации. При осмотре подпеченочной области был обнаружен измененный сегмент большого сальника с полнокровием сосудов, в центре бордового цвета, резко уплотненный, размерами 6 × 3 × 4 см, напоминающий паренхиматозную ткань (рис. 2).

 

Рис. 2. Наблюдение 2. Интраоперационная картина инфаркта сальника. Стрелкой указан пораженный сегмент большого сальника

Fig. 2. Case 2. Intraoperative view of an omental infarction. The arrow indicates the affected segment of the greater omentum

 

Измененный участок большого сальника был резецирован в пределах здоровых тканей. Дальнейшая ревизия брюшной полости патологии со стороны других органов не выявила. Антибактериальную и анальгетическую терапию проводили в раннем послеоперационном периоде. Ребенок был выписан с выздоровлением на 8-е сутки.

При гистологическом исследовании в препарате определялись фрагменты тканей с расстройством кровообращения в виде выраженного полнокровия сосудов, мелко-, среднеочаговых кровоизлияний, участок некроза ткани.

При телефонном разговоре с родителями обоих пациентов спустя 5 мес.: самочувствие удовлетворительное, болевой синдром не беспокоил с момента операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Инфаркт сальника, как возможная причина болей в животе, нечасто учитывается в педиатрической практике. Сходство клинических признаков с другими нозологиями синдрома «острого живота», отсутствие патогномоничных симптомов способствуют тому, что данная патология часто выпадает из круга дифференциальной диагностики. Заболевание, как правило, манифестирует болевым абдоминальным синдромом, выраженным в правых отделах. Это объясняется частым перекрутом правого сегмента большого сальника, связанным с большей его длиной и подвижностью. К особенностям заболевания относят отсутствие диспептических проявлений, при наличии четкой локальной симптоматики [2, 4, 8, 12–18]. В наших наблюдениях у пациентов отсутствовали симптомы диспепсии, лишь у одного была гипертермия. Примечательно и то, что ожирение, как один из факторов риска развития инфаркта сальника, в наших наблюдениях не сыграло роли — индекс массы тела больных был в пределах возрастной нормы.

Дифференциальная диагностика инфаркта сальника проводится с острым аппендицитом, холециститом, дивертикулитом, перекрутом жировых привесков толстой кишки, иногда — с гинекологической патологией [2, 4, 5, 11–14, 17]. Лабораторная картина исследования крови неспецифична: в большинстве случаев наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня острофазных белков [3, 12, 15]. В такой ситуации значительную помощь врачу оказывает эхография. Как наиболее безопасный и распространенный метод диагностики, УЗИ выявляет гиперэхогенную, плотную массу мягких тканей в брюшной полости [3, 7, 8, 12, 15, 19]. В сомнительных случаях и для уточнения диагноза показано выполнение компьютерной томографии (КТ), которая обладает высокой точностью и специфичностью. КТ-признаком ИС является гетерогенное уплотнение жировой ткани большого сальника более 3 см, с плохо очерченными границами, с линейными участками повышенной плотности внутри, как правило, расположенное кпереди от поперечной ободочной кишки; в половине случаев выявляется выпот в брюшной полости [2, 5, 7–9, 12–15]. Недостатки лучевых методов исследования — это ионизирующее излучение, которому подвергается маленький пациент, и меньшая доступность, по сравнению с УЗИ. Все большее использование методов инструментальной диагностики способствует раннему выявлению и росту заболеваемости. Несмотря на это, зачастую диагноз инфаркта сальника устанавливается интраоперационно.

Относительно методов лечения при инфаркте сальника в литературе существуют споры. Некоторые авторы, при своевременной постановке диагноза, придерживаются консервативной тактики ведения, считая антибактериальную и противовоспалительную терапию достаточной. Аргументом в пользу данной точки зрения служит высокий процент успешных результатов с редким развитием осложнений. Только в случаях, не поддающихся консервативному лечению в первые 48 ч, а также в тех, в которых есть диагностические сомнения, предлагается хирургическое вмешательство [15, 19]. Недостаток консервативного ведения состоит в возможности диагностических ошибок, которые сводят на нет результат лечения. Кроме того, более длительно сохраняется болевой синдром, и существует необходимость выполнения контрольных КТ в отсроченном периоде, вплоть до 2 лет [4, 14]. В самом большом на сегодняшний день обзоре литературы, представленном N.A. Medina-Gallardo и соавт. [17], сообщается о частоте неудач консервативного лечения в 16 %. Бóльшая часть из них была связана с сохраняющимся болевым синдромом, а у двух пациентов появились признаки абсцедирования. Помимо внутрибрюшных абсцессов возможно образование спаек, развитие перитонита и сепсиса. Кроме того, частота конверсий на лапаротомию при безуспешном консервативном лечении намного выше. Поэтому бóльшая часть хирургического сообщества придерживается позиции первичного оперативного лечения инфаркта сальника. Лапароскопическая диагностика и резекция пораженного участка большого сальника позволяет привести к полному излечению и избежать возможных осложнений [6, 13, 14]. Тем не менее окончательный вопрос о выборе тактики лечения инфаркта сальника остается открытым.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Идиопатический инфаркт сальника — одна из редких причин болевого абдоминального синдрома в детской хирургии. Малоизвестность заболевания и отсутствие специфических клинических симптомов создает значительные трудности в дифференциальной диагностике. Лапароскопическая резекция сальника привела к выздоровлению наших пациентов в обоих случаях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Ислам Хусеинович Шидаков

Республиканская детская многопрофильная больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: islam_shidakov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2066-1944
SPIN-код: 1546-5236

детский хирург

Россия, 369010, Черкесск, ул. Грибоедова, д. 81

Бахтияр Максетович Калниязов

Республиканская детская многопрофильная больница

Email: kalniyazov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4030-7475
SPIN-код: 2209-6275

заместитель главного врача по хирургии

Россия, 369010, Черкесск, ул. Грибоедова, д. 81

Мариам Науаровна Урусова

Республиканская детская многопрофильная больница

Email: mariam13072016@gmail.com
SPIN-код: 5163-2179

врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, 369010, Черкесск, ул. Грибоедова, д. 81

Список литературы

Дополнительные файлы