Комментарий к статье «Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект)»

Аннотация

В письме автор, опираясь на данные зарубежной, отечественной литературы и собственный опыт, подтверждает актуальность создания клинических рекомендаций «Сепсис у детей». В письме кратко сформулированы основные достоинства отечественных рекомендаций, отмечены положения, требующие критической оценки. В целом автор письма высоко оценил проделанную авторами работу.

Полный текст

Сепсис, одна из ведущих причин летальности пациентов всех возрастных групп в отделениях реанимации. У пациентов взрослого возраста уже прошло три согласительных конференции по сепсису, последняя в 2016 г., принявшая новые определения и критерии сепсиса. В детской же практике в 2005 г. была проведена последняя Международная согласительная конференция (IPSCC) [1]. На ней были приняты определения и критерии сепсиса у детей, в большей степени соответствующие ранним вариантам клинических рекомендаций у взрослых. Можно выделить два основных отличия в дефинициях сепсиса у детей и взрослых:

• сепсис у пациентов взрослого возраста сейчас определяется как угрожающая жизни дисфункция органов и их систем, вызванных инфекцией;
• появление органной дисфункции у взрослых определяется как увеличение суммарной оценки по шкале SOFA [Sequential (Sepsis related) Organ Failure Assessment]. SIRS (ССВР — системная воспалительная реакция) как критерий более не используется во взрослой практике, поскольку она развивается не только в результате инфекционного процесса, и менее чувствительна в выявлении органной дисфункции.

Однако международные рекомендации «Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management Sepsis and Septic Shock and Sepsis-associated Organ Dysfunction in Children» [2] 2020 г. определяют сепсис как системный воспалительный ответ, в условиях доказанного источника инфекции.

Вторая проблема, характеризующая отечественную медицину, — ограниченность знаний врачей в диагностике и лечении пациентов с сепсисом [3].

Поэтому абсолютно оправданно авторами была предпринята, с моей точки зрения, в целом успешная попытка разработки отечественных клинических рекомендаций «Сепсис у детей» [4]. Основной задачей клинических рекомендаций является реальная возможность ранней диагностики и использования методов терапии, с доказанной эффективностью у детей с сепсисом. С моей точки зрения, с этой задачей данные рекомендации успешно справляются. Основная рубрикация клинических рекомендаций и их содержания соответствуют последним международным рекомендациям 2020 г. [2].

Более того, авторы отечественных рекомендаций совершили шаг вперед. В разделе «Обоснование дефиниций» клинических рекомендаций приводится логичное утверждение, что в основе сепсиса лежит не зависящий от возраста единый патобиологический процесс, поэтому определение «Сепсис-3» следует применять как у взрослых, так и у детей. Таким образом, авторами предлагается следующее определение: «Сепсис — подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункции (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию. В качестве критериев дисфункции внутренних органов при инфекции у детей авторы рекомендуют использовать педиатрическую шкалу SOFA — рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), быстрое повышение оценки по которой на 2 и более баллов свидетельствует о прогрессировании полиорганной дисфункции». Мировое сообщество более осторожно в этих суждениях, считая, что преимущество использования стратифицированных шкал в детском возрасте, для диагностики сепсиса, находится еще в процессе обсуждения и требует дополнительных обоснований [5]. Однако ряд исследований у детей показали несостоятельность основного диагностического критерия в виде синдрома системной воспалительной реакции организма (ССВР): низкая специфичность при высокой чувствительности [3].

Однако при прочтении данной версии отечественных клинических рекомендаций «Сепсис у детей» есть две позиции, которые вызывают принципиальные возражения. Недопустимо приводить конкретные антибактериальные средства в разделе терапии. Почему авторы указали именно Цефтазидим + [Авибактам]? Этот препарат даже не имеет дженериков, он крайне дорогой, и в аннотации, принятой в Российской Федерации, детский возраст является противопоказанием к его применению. Надо описывать принципиальные позиции антибактериальной терапии, подходы к диагностике и идентификации возбудителей сепсиса и их антибиотикорезистентности, что и определяет ситуационный выбор антибактериального препарата. А так прослеживается «заинтересованность» авторов.

Второе, международные «Guidelines for the Management Sepsis and Septic Shock and Sepsis-associated Organ Dysfunction in Children» не рекомендуют поликлональные иммуноглобулины, а наши рекомендации почему-то выступают «За»? Существует ли реальная доказательная база? Ее нет в наших рекомендациях.

Я предлагаю авторам еще раз критически осмыслить эти замечания и принять взвешенное решение, которое будет отражено в окончательном варианте клинических рекомендаций. В заключение хочу поблагодарить авторов за выполненную объемную работу при создании клинических рекомендаций «Сепсис у детей», так необходимых в повседневной работе реаниматологов, да и детских врачей других специальностей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The author declare that he has no competing interests.