Letter to the article “Sepsis in children: federal clinical guidelines (draft)”

Abstract

In the letter, the author relies on data from the foreign and domestic literature and his own experience and confirms the relevant creation of clinical guidelines, “Sepsis in children.” The letter summarizes the main advantages of domestic recommendations and notes the provisions requiring critical assessment. In general, the author of the letter highly appreciated the work done by the authors of the recommendation.

Full Text

Сепсис, одна из ведущих причин летальности пациентов всех возрастных групп в отделениях реанимации. У пациентов взрослого возраста уже прошло три согласительных конференции по сепсису, последняя в 2016 г., принявшая новые определения и критерии сепсиса. В детской же практике в 2005 г. была проведена последняя Международная согласительная конференция (IPSCC) [1]. На ней были приняты определения и критерии сепсиса у детей, в большей степени соответствующие ранним вариантам клинических рекомендаций у взрослых. Можно выделить два основных отличия в дефинициях сепсиса у детей и взрослых:

• сепсис у пациентов взрослого возраста сейчас определяется как угрожающая жизни дисфункция органов и их систем, вызванных инфекцией;
• появление органной дисфункции у взрослых определяется как увеличение суммарной оценки по шкале SOFA [Sequential (Sepsis related) Organ Failure Assessment]. SIRS (ССВР — системная воспалительная реакция) как критерий более не используется во взрослой практике, поскольку она развивается не только в результате инфекционного процесса, и менее чувствительна в выявлении органной дисфункции.

Однако международные рекомендации «Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management Sepsis and Septic Shock and Sepsis-associated Organ Dysfunction in Children» [2] 2020 г. определяют сепсис как системный воспалительный ответ, в условиях доказанного источника инфекции.

Вторая проблема, характеризующая отечественную медицину, — ограниченность знаний врачей в диагностике и лечении пациентов с сепсисом [3].

Поэтому абсолютно оправданно авторами была предпринята, с моей точки зрения, в целом успешная попытка разработки отечественных клинических рекомендаций «Сепсис у детей» [4]. Основной задачей клинических рекомендаций является реальная возможность ранней диагностики и использования методов терапии, с доказанной эффективностью у детей с сепсисом. С моей точки зрения, с этой задачей данные рекомендации успешно справляются. Основная рубрикация клинических рекомендаций и их содержания соответствуют последним международным рекомендациям 2020 г. [2].

Более того, авторы отечественных рекомендаций совершили шаг вперед. В разделе «Обоснование дефиниций» клинических рекомендаций приводится логичное утверждение, что в основе сепсиса лежит не зависящий от возраста единый патобиологический процесс, поэтому определение «Сепсис-3» следует применять как у взрослых, так и у детей. Таким образом, авторами предлагается следующее определение: «Сепсис — подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункции (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию. В качестве критериев дисфункции внутренних органов при инфекции у детей авторы рекомендуют использовать педиатрическую шкалу SOFA — рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), быстрое повышение оценки по которой на 2 и более баллов свидетельствует о прогрессировании полиорганной дисфункции». Мировое сообщество более осторожно в этих суждениях, считая, что преимущество использования стратифицированных шкал в детском возрасте, для диагностики сепсиса, находится еще в процессе обсуждения и требует дополнительных обоснований [5]. Однако ряд исследований у детей показали несостоятельность основного диагностического критерия в виде синдрома системной воспалительной реакции организма (ССВР): низкая специфичность при высокой чувствительности [3].

Однако при прочтении данной версии отечественных клинических рекомендаций «Сепсис у детей» есть две позиции, которые вызывают принципиальные возражения. Недопустимо приводить конкретные антибактериальные средства в разделе терапии. Почему авторы указали именно Цефтазидим + [Авибактам]? Этот препарат даже не имеет дженериков, он крайне дорогой, и в аннотации, принятой в Российской Федерации, детский возраст является противопоказанием к его применению. Надо описывать принципиальные позиции антибактериальной терапии, подходы к диагностике и идентификации возбудителей сепсиса и их антибиотикорезистентности, что и определяет ситуационный выбор антибактериального препарата. А так прослеживается «заинтересованность» авторов.

Второе, международные «Guidelines for the Management Sepsis and Septic Shock and Sepsis-associated Organ Dysfunction in Children» не рекомендуют поликлональные иммуноглобулины, а наши рекомендации почему-то выступают «За»? Существует ли реальная доказательная база? Ее нет в наших рекомендациях.

Я предлагаю авторам еще раз критически осмыслить эти замечания и принять взвешенное решение, которое будет отражено в окончательном варианте клинических рекомендаций. В заключение хочу поблагодарить авторов за выполненную объемную работу при создании клинических рекомендаций «Сепсис у детей», так необходимых в повседневной работе реаниматологов, да и детских врачей других специальностей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The author declare that he has no competing interests.