Diarrhea as a postoperative complication of surgically treated retroperitoneal neurogenic tumors in children

Ivan V. Tverdov; Твердов Иван Вадимович; Dmitry G. Akhaladze; Ахаладзе Дмитрий Гурамович; Denis Y. Kachanov; Качанов Денис Юрьевич; Nikolay N. Merkulov; Меркулов Николай Николаевич; Natalia G. Uskova; Ускова Наталья Геннадьевна; Gavriil S. Rabaev; Рабаев Гавриил Савельевич; Nikolay S. Grachev; Грачев Николай Сергеевич

doi:10.17816/psaic942

Послеоперационная диарея как осложнение хирургического лечения детей с нейрогенными опухолями забрюшинной локализации

Авторы: Твердов И.В.¹, Ахаладзе Д.Г.¹, Качанов Д.Ю.¹, Меркулов Н.Н.¹, Ускова Н.Г.¹, Рабаев Г.С.¹, Грачев Н.С.¹
Учреждения:
1. Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва
Выпуск: Том 11, № 2 (2021)
Страницы: 121-130
Раздел: Оригинальные исследования
Дата подачи: 22.03.2021
Дата принятия к публикации: 13.05.2021
Дата публикации: 07.07.2021
URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/942
DOI: https://doi.org/10.17816/psaic942
ID: 942

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Введение. Диарея в результате скелетизации верхней брыжеечной артерии и чревного ствола при забрюшинной лимфаденэктомии — распространенное осложнение у взрослых пациентов, страдающих новообразованиями поджелудочной железы, ободочной кишки и внеорганными забрюшинными опухолями. Диарея может осложнять течение послеоперационного периода у детей с нейрогенными опухолями, однако информация о данном состоянии в литературе встречается редко.

Цель — улучшение результатов хирургического лечения при местнораспространенных нейробластомах забрюшинной локализации за счет изучения факторов, влияющих на развитие длительной послеоперационной диареи.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения пациентов с местнораспространенными нейрогенными опухолями забрюшинного пространства в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева с 2018 по 2020 гг. Всем пациентам из данной выборки в ходе хирургического вмешательства выполнялась скелетизация верхней брыжеечной артерии и чревного ствола.

Результаты. В исследование включены 29 пациентов. В 4 (13 %) случаях отмечено развитие длительной диареи (медиана длительности 136,5 суток с частотой до 13 раз в день). При оценке зависимости частоты диареи от полной скелетизации или сохранения компонента опухоли на верхней брыжеечной артерии и чревном стволе значимых различий не получено.

Выводы. Полное удаление нейрогенной опухоли, улучшающее прогноз пациента при местнораспространенной форме заболевания, связано с риском длительных некупируемых осложнений. В данном исследовании не удалось подтвердить тезис о превентивной роли сохранения мягкотканного компонента на верхней брыжеечной артерии с целью предотвращения послеоперационной диареи.

Ключевые слова

нейрогенное образование, забрюшинная лимфодиссекция, диарея, скелетизация верхней брыжеечной артерии, дети

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Нейробластома — одна из наиболее распространенных солидных опухолей у детей (7–8 % всех злокачественных новообразований в возрасте от 0 до 14 лет) [1]. Большое количество факторов, влияющих на прогноз болезни, различные подходы к обеспечению локального контроля не позволяют окончательно определить роль хирургического этапа и оптимальный объем удаления опухоли [1–4]. Склонность нейрогенных опухолей к инвазивному росту, вовлечение аорты и ее висцеральных ветвей при забрюшинной локализации образования связаны с дополнительными рисками осложнений, нарушением сроков проведения химиотерапии, ухудшением прогноза заболевания [5]. Одним из таких осложнений является длительная диарея в результате скелетизации верхней брыжеечной артерии (ВБА) и чревного ствола (ЧС). Данное состояние считается распространенным осложнением забрюшинной лимфодиссекции при лечении взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, ободочной кишки и внеорганных забрюшинных опухолях. Несмотря на высокую частоту, единого мнения о способах предупреждения и контроля данного осложнения не существует [6–9].

При анализе литературы, посвященной удалению нейробластом забрюшинной локализации, опубликовано три ретроспективных серии случаев, упоминающих данное осложнение с частотой от 17 до 30 %, в 10 % наблюдений описана длительная, неконтролируемая послеоперационная диарея [5, 7, 10]. Изучение способов профилактики и лечения данного состояния требует дальнейшего накопления опыта при лечении детей с нейрогенными образованиями забрюшинного пространства.

Цель — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с местнораспространенными нейробластомами забрюшинной локализации за счет анализа факторов, способствующих возникновению послеоперационной диареи при удалении данных новообразований, и изучения возможностей по предотвращению и купированию указанного осложнения, его влияния на прогноз основного заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с нейрогенными опухолями забрюшинной локализации в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева (НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева) за период с 2018 по 2020 г.

Отбор пациентов проводили по следующим критериям:

диагноз: нейрогенное образование надпочечника и/или забрюшинного пространства и/или малого таза;
«лучшая» операция проведена в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева;
оперативное вмешательство сопровождалось скелетизацией ВБА и/или ЧС.

Оценивали возраст, соотношение по полу, стадии болезни согласно международной системе стадирования нейробластом (INSS) и международной системе стадирования нейробластом по группе риска (INRGSS), наличие/отсутствие предоперационных факторов риска по данным визуализиции (IDRF), интраоперационные данные, включая продолжительность операции, объем кровопотери, скелетизацию висцеральных ветвей аорты, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и послеоперационного периода, частоты послеоперационных осложнений, оцениваемых согласно классификации Clavien–Dindo [11]. Отдельно оценивали частоту, тяжесть проявлений, длительность послеоперационной диареи.

Обработка статистических данных проводилась с использованием программного пакета IBM SPSS Statictics.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За указанный период времени оперативные вмешательства с артериолизом верхней брыжеечной артерии проведены 29 пациентам с медианой возраста 43 мес. В подавляющем большинстве случаев (n = 27, 93 %) новообразование представлено низкодифференцированной нейробластомой или смешанной ганглионейробластомой. У двух пациентов диагностирована ганглионейрома. Соотношение по полу мальчики : девочки составило 2 : 3. Основные описательные cтатистические данные пациентов представлены в табл. 1, рис. 1–7.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов

Table 1. Main characteristics of patients

Показатель	Медиана	1-й квартиль	3-й квартиль
Возраст, мес.	43	18,5	69
Длительность операции, мин	420	267,5	602,5
IDRF (количество факторов у одного пациента)	5	4	5,5
Артериолиз (n сосудов)	6	3	8
ОРИТ, сут	2	1	5,5
Послеоперационный период, сут	15	10	27
Катамнез, мес.	5	2	19

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Оперативное вмешательство в анализируемой группе наблюдений выполняли из открытого доступа.

Рис. 1. Распределение пациентов по стадиям INSS

Fig. 1. Patients distribution by INSS

Рис. 2. Объем кровопотери

Fig. 2. The volume of blood loss

Рис. 3. Послеоперационный период, сут

Fig. 3. Postoperative period, dаys

Рис. 4. Объем удаления, %

Fig. 4. Removal volume, %

Рис. 5. Распределение пациентов по группам риска

Fig. 5. Patient distribution by risk group

Рис. 6. Количество осложнений

Fig. 6. Number of complications

Таблица 2. Основные характеристики пациентов с послеоперационной диареей

Table 2. Main characteristics of patients with postoperative diarrhea

Характеристика	Пациентка О., 2 года	Пациент Б., 5 лет	Пациентка Б., 8 лет	Пациент Н., 7 лет
Объем удаления, %	98	98	99	95
Остаточный компонент на верхней брыжеечной артерии, мм	Нет	Нет	4	4
Продолжительность симптомов, сут	24	215	213	60
Выраженность, раз в сутки	15	8	8	6

Рис. 7. Частота осложнений по классификации Clavien–Dindo

Fig. 7. Clavien–Dindo complication rate

Среди 29 анализированных наблюдений длительная послеоперационная диарея отмечена у 4 (13 %) пациентов (табл. 2). В двух случаях сохраняли часть опухоли, охватывающей ВБА, вместе с периневральной клетчаткой толщиной до 4 мм (рис. 8–11), однако длительность и частота диареи у данных больных не отличалась от остальных пациентов.

Рис. 8. Пациент Б. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Вовлечение в опухоль чревного ствола (1), верхней брыжеечной артерии (2), левой почечной вены (3) и артерии

Fig. 8. Patient B. Multislice computed tomography (MSCT) showing tumor involvement in the celiac trunk (1), SMA (2), left renal vein (3), and artery

Рис. 9. Пациент Б. Скелетизация аорты, чревного ствола (1) и его ветвей, левой почечной артерии, верхней брыжеечной артерии (2)

Fig. 9. Patient B. The aorta, celiac trunk (1) with its branches, left renal artery, and SMA dissection (2)

Рис. 10. Пациент Н. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Вовлечение в опухоль чревного ствола (1), верхней брыжеечной артерии (2), обеих почечных ножек (3)

Fig. 10. Patient N. MSCT showing tumor involvement in the celiac trunk (1), SMA (2), and renal vessels (3)

Рис. 11. Пациент Н. Фрагмент опухоли (стрелка) на верхней брыжеечной артерии сохранен

Fig. 11. Patient N. A preserved tumor fragment (arrow) on the SMA

При оценке возможной причины послеоперационной диареи проведено сравнение частоты данного осложнения среди пациентов, у которых при выделении ВБА оставлен компонент опухолевой ткани (n = 11) и группы пациентов с «тотальной» скелетизацией артерии (n = 18) с использованием точного критерия Фишера, однако статистически значимых различий не получено (p = 0,823), что отражено на рис. 12. При анализе частоты диареи в зависимости от степени скелетизации чревного ствола значимых различий также не получено (p = 0,326). Вероятно, такие результаты связаны с незначительным количеством пациентов с указанным осложнением в данной выборке.

Сроки возобновления химиотерапии в послеоперационном периоде удалось соблюсти для троих детей, четвертый ребенок, стратифицированный в группу наблюдения, выписан через 30 сут после оперативного вмешательства. С целью купирования диареи применяли симптоматическую, заместительную и патогенетическую терапию.

Рис. 12. Сравнение зависимости частоты диареи от сохранения компонента опухоли на верхней брыжеечной артерии

Fig. 12. The comparison of the dependence between diarrhea frequency and preserved tumor component on the SMA

Ограниченное число наблюдений и тяжелое состояние пациентов на фоне проводимой специфической терапии не позволили выработать четкие показания к назначению препаратов указанных групп.

ОБСУЖДЕНИЕ

Чревное и верхнее брыжеечное сплетения, расположенные вокруг одноименных артерий, включают ветви заднего ствола блуждающего нерва и симпатических внутренностных нервов, иннервирующих тонкую и толстую кишку до селезеночного угла ободочной кишки. К особенностям иннервации данных органов относят преобладание симпатического отдела в ганглиях чревного и верхнего брыжеечного сплетений, автономность парасимпатической иннервации за счет интрамуральных сплетений [12].

С другой стороны, забрюшинная клетчатка в области ВБА представляется областью диссеминации опухолевого процесса при карциномах головки поджелудочной железы, колоректальном раке у взрослых и требует проведения лимфодиссекции, скелетизации артерий с целью выполнения радикальной (R0) операции [6, 7, 10, 13–15]. Выделяют несколько гипотез о патогенезе данного осложнения: усиление перистальтики в результате снижения воздействия симпатических волокон; нарушение абсорбции желчных кислот и жиров по причине изменения бактериальной флоры в застойных петлях кишечника либо по причине нарушения паракринной регуляции кишечника, вследствие дисбаланса вегетативной иннервации [10]. Длительная или неконтролируемая диарея в результате лимфодиссекции и пересечения нервных волокон вокруг ЧС и ВБА является частым осложнением для данной группы пациентов [8–10, 16–18]. Проведены рандомизированные клинические исследования с делением пациентов на группы стандартной и расширенной лимфаденэктомии [6, 9, 19–21], описаны способы восстановления иннервации верхнего брыжеечного сплетения [22], проведения нервосберегающей лимфаденэктомии [13, 23], тем не менее частота послеоперационной диареи достигает 87 % [24], тогда как в детской онкологии существуют лишь единичные описания подобного осложнения после удаления нейробластомы забрюшинной локализации [5, 7, 10]. Самое крупное ретроспективное описание серии случаев включает 129 пациентов, в 23 (18 %) случаях в послеоперационном периоде отмечено развитие длительной диареи [5], бóльшая частота осложнения отмечена в ретроспективном анализе хирургического лечения 77 пациентов с нейробластомой забрюшинной локализации [10] — в 30 % отмечена послеоперационная диарея, у 10 % детей осложнение длилось более года [10]. В большинстве литературных источников, касающихся проблемы послеоперационной диареи, авторы не упоминают о способах профилактики и контроля данного осложнения [6–9, 16, 23, 25].

Необходимость выполнения радикального вмешательства при местнораспространенных нейробластомах и нейробластомах с метастатическим поражением остается нерешенным вопросом, в связи с гетерогенным характером заболевания, различиями в протоколах лечения, включая показания к проведению локальной лучевой терапии. Согласно протоколу NB2004 [26], а также данным исследования J. Fischer и соавт. [1] при локализованных стадиях нейробластомы с неблагоприятными биологическими характеристиками (амплификация гена MYCN), радикальная резекция позволяет добиться положительного исхода с увеличением времени общей и безрецидивной выживаемости, тогда как при метастатической форме заболевания роль расширенных оперативных вмешательств продолжает активно обсуждаться [2, 3, 4, 27, 28]. Тем не менее данные наиболее крупного исследования, посвященного влиянию объема резекции первичной опухоли на прогноз у пациентов с 4-й стадией нейробластомы группы высокого риска, убедительно продемонстрировали положительное влияние на показатели общей и бессобытийной выживаемости макроскопически полного удаления опухоли [28].

ВЫВОДЫ

Малое количество литературных данных о диарее в результате удаления нейробластом забрюшинного пространства у детей требует дальнейшего изучения способов предупреждения, контроля данного осложнения, возможностей восстановления иннервации брыжеечного сплетения.

Согласно данным литературы, частота диареи после скелетизации верхней брыжеечной артерии снижается при частичном сохранении опухолевой ткани, наш опыт не позволил подтвердить данный тезис.

Вопрос о целесообразности радикального удаления нейробластомы 3-й или 4-й стадии окончательно не решен. Согласно данным литературы, при нейробластоме группы высокого риска с отдаленными метастазами, неблагоприятными биологическими факторами целесообразно выполнение хирургического вмешательства, при этом допустимым является сохранение остаточной ткани в области крупных сосудов с целью снижения риска тяжелых осложнений и важностью соблюдения сроков продолжения специфической системной терапии. При локализованных формах заболевания радикальное удаление образования в ряде случаев позволяет «снизить» стадию заболевания по системе INSS и исключить или редуцировать адъювантную полихимиотерапию. В наших наблюдениях развитие диареи после удаления опухоли и скелетизации верхней брыжеечной артерии не привело к нарушению сроков возобновления адъювантного лечения, несмотря на длительный характер указанного осложнения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Иван Вадимович Твердов

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва

Email: twerdov.iwan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5150-1436
SPIN-код: 7229-4555

Ординатор 2-го года, отделение онкологии и детской хирургии