Эндоскопические технологии в лечении ребенка семи месяцев со множественными кистами гортани

Полный текст

Кисты гортани являются редкой патологией детского возраста. Как и многие другие кисты слизистых оболочек, они делятся на врожденные и приобретенные [1]. Частота встречаемости врожденных кист составляет 1,82 на 100 000 живорожденных младенцев, в то время как частота приобретенных кист неизвестна [2]. Самая большая серия наблюдений кист гортани принадлежит J. Lim и соавт. [3], которые описали 55 случаев патологии (2,6 %) при выполнении эндоскопических исследований у 2055 детей [3]. В большинстве случаев приобретенные кисты подголосового отдела гортани встречаются у недоношенных детей, рожденных с низкой массой тела, которые нуждались в интубации и находились на искусственной вентиляции легких [1]. Несмотря на возможную тесную связь эндотрахеальной интубации с последующим возникновением кист гортани, не определена четкая связь между длительностью интубации и риском развития данной патологии [4].

Клинически патология проявляется обструкцией верхних дыхательных путей, стридором и дисфонией. При кистах больших размеров также возможны проявления дисфагии [5]. В большинстве случаев клиническая картина развивается через несколько дней, недель, а иногда и месяцев после выписки ребенка. В то же время, описан случай развития стридора и проявлений дыхательной недостаточности через 4 ч после экстубации за счет развития кисты подскладочного пространства [6].

Для лечения пациентов с кистами гортани предложены различные методики хирургических операций: марсупиализация или декортикация кисты, лазерная резекция, тонкоигольная аспирация содержимого кисты или резекция кисты из шейного доступа [7]. В большом проценте случаев требуется наложение трахеостомы, особенно у пациентов с кистами больших размеров из-за развития симптомов дыхательной недостаточности [6]. Среди существующих методов лечения, на наш взгляд, предпочтительно минимально инвазивное эндопросветное иссечение кист с использованием лазера.

Наше клиническое наблюдение служит примером возможности лечения детей эндопросветным методом без выполнения трахеостомии.

Ребенок С., 7 месяцев, поступил в хирургическое торакальное отделение ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» с жалобами на стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Из анамнеза известно: ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания, вторых родов на 33-й неделе путем кесарева сечения. Масса при рождении 980 г, рост 33 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. В родильном зале ребенок был интубирован в связи с проявлениями дыхательной недостаточности, в течение 1,5 мес. находился на искусственной вентиляции легких, после долечивания был выписан домой в стабильном состоянии. Однако в возрасте 6 мес. родители стали отмечать стридорозное дыхание, в связи с чем ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства, где была выполнена фиброларингоскопия и диагностирована киста гортани. Выполнена ее пункция и ребенок был выписан домой без признаков дыхательной недостаточности. Через 2 нед. вышеуказанные жалобы появились вновь в связи с чем, ребенок госпитализирован в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». На момент поступления состояние пациента средней тяжести, отмечались признаки дыхательной недостаточности. Дыхание стридорозное, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Ребенку выполнена фиброларинготрахеоскопия (бронхоскоп Olympus, внешний диаметр 3 мм): в подголосовом отделе гортани визуализируются 2 новообразования (предположительно кисты гортани), исходящие из правой и левой стенок (по левой стенке киста больших размеров) и перекрывающие просвет гортани на 70–75 % (рис. 1).

 

Рис. 1. Фиброларингоскопия. Кисты подголосового пространства гортани, перекрывающие просвет на 70–75 %

Fig. 1. Fiber optic laryngoscopy. Cysts of the infraglottic space of the larynx, overlapping the lumen by 70%–75%

 

Для дифференциальной диагностики сосудистого новообразования (гемангиомы) дыхательных путей выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием (рис. 2). По данным МСКТ определено сужение просвета гортани за счет образований по правой и левой стенке с жидкостным содержимым, размером до 6 мм, значимого накопления контраста в данной области не выявлено. Просвет гортани на данном уровне щелевидной формы.

 

Рис. 2. Компьютерная томография. Сужение просвета гортани (указано стрелкой)

Fig. 2. Computed tomography. Narrowing of the larynx lumen (indicated by the arrow)

 

После верификации диагноза — кисты гортани, определена тактика хирургического лечения, и в условиях операционной выполнены фиброларингоскопия, пункция и вскрытие обеих кист, а также лазерная вапоризация кисты левой стенки гортани (аппарат ЛАХТА-МИЛОН, мощность 10 Вт). Вапоризацию кисты правой стенки гортани не выполняли, чтобы избежать образования кольцевидного рубцового стеноза из-за обширной площади ожога. В послеоперационном периоде ребенок получал внутривенную гормональную терапию в течение 3 дней и ингаляционную терапию в течение 10 дней. Выписан на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, без дыхательной недостаточности.

Пациент повторно госпитализирован через 3 нед. для этапного лечения. На момент госпитализации стридорозное дыхание сохранялось только при физической нагрузке. Втяжения уступчивых мест не отмечалось. Выполнена фиброларингоскопия (бронхоскоп Olympus, внешний диаметр 3 мм), в подголосовом пространстве гортани отмечаются две кисты небольших размеров, перекрывающие просвет гортани не более чем на 30 % (рис. 3).

 

Рис. 3. Фиброларингоскопия пациента С. через 3 нед. после лазерной вапоризации кисты левой стенки гортани и пункции, вскрытия кисты правой стенки. Рецидив. Визуализируются кисты гортани размерами не более 2–3 мм

Fig. 3. Fiber optic laryngoscopy of patient S. three weeks after laser vaporization of the cyst of the left laryngeal wall and puncture, opening the cyst of the right wall. Relapse. Laryngeal cysts of no more than 2–3 mm in size are visualized

 

Выполнена этапная лазерная вапоризация кист обеих стенок гортани (аппарат ЛАХТА-МИЛОН, мощность 10 Вт) (рис. 4). Вмешательство выполнено в условиях эндоскопического кабинета под масочным наркозом.

 

Рис. 4. Фиброларингоскопия. Вид подголосового отдела гортани после лазерной вапоризации кист

Fig. 4. Fiber optic laryngoscopy. The infraglottic larynx after laser vaporization of the cysts

 

В послеоперационном периоде ребенок в течение 10 дней получал ингаляционную терапию глюкокортикостероидами. На момент выписки состояние удовлетворительное, стридорозного дыхания не отмечалось.

На контрольной фиброларингоскопии через 6 мес. просвет гортани удовлетворительный, не сужен, рецидива кист нет (рис. 5). Состояние ребенка удовлетворительное, дыхательной недостаточности нет.

 

Рис. 5. Фиброларингоскопия пациента С. через 6 мес. Просвет гортани удовлетворительный

Fig. 5. Fiber optic laryngoscopy of patient S. after six months. The laryngeal lumen is satisfactory

 

Кисты подголосового пространства гортани остаются редкой патологией детского возраста, однако необходимо помнить, что они могут стать причиной обструкции дыхательных путей и развития симптомов дыхательной недостаточности у детей, перенесших интубацию в периоде новорожденности [1, 8]. Зачастую у пациентов с кистами гортани не удается избежать наложения трахеостомы ввиду возможности развития симптомов острой дыхательной недостаточности, в том числе и после удаления кист в результате отека подголосового пространства [6]. В литературе встречается описание большого количества методов хирургического лечения кист гортани. Эндоскопическая марсупиализация с использованием методики лазерной вапоризации представляет первичный метод лечения; так, пункция или декортикация кист приводят к большому количеству рецидивов (25–70 %) [5, 9]. В литературе также описано удаление кист с использованием внешнего или цервикального доступа, данная методика рекомендована к применению у взрослых пациентов с неоднократным рецидивом [10, 11]. Эндоскопическая лазерная вапоризация — малоинвазивный метод, который позволяет достичь выздоровления пациента, не прибегая к сложным реконструктивным вмешательствам, что позволяет сократить количество послеоперационных осложнений и избежать трахеостомии [9, 12]. Подтверждением этого положения служит наше клиническое наблюдение. Нам удалось достичь полного выздоровления ребенка без трахеостомии, путем поэтапного удаления кист гортани, методом минимально инвазивной эндопросветной лазерной коагуляции.

Следует также отметить, что пациенты, пролеченные по поводу кист гортани, должны находиться под длительным диспансерным наблюдением, так как данная патология имеет склонность к рецидивированию и пациентам может потребоваться этапное лечение.

Таким образом, наше клиническое наблюдение показывает, что своевременная диагностика и использование современных малоинвазивных методов лечения кист гортани позволяет восстановить просвет дыхательных путей, облегчить течение послеоперационного периода, достичь полного выздоровления пациента и избежать наложения трахеостомы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

Об авторах

Абдуманап Басирович Алхасов

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: 7111957@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3925-4991

д-р мед. наук, заведующий хирургическим торакальным отделением

Россия, Москва

Елена Юрьевна Дьяконова

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: doctor@nczd.ru
ORCID iD: 0000-0002-2714-9134

д-р мед. наук, главный врач

Россия, Москва

Максим Михайлович Лохматов

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: lokhmatov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8305-7592

д-р мед. наук, заведующий отделением эндоскопических исследований

Россия, Москва

Юрий Юрьевич Русецкий

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Email: Rusetski@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-5574-8292

д-р мед. наук, профессор кафедры болезней уха, горла и носа; заведующий оториноларингологическим отделением с хирургической группой заболеваний головы и шеи

Россия, Москва

Сергей Павлович Яцык

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: yatsyk@nczd.ru
ORCID iD: 0000-0002-8876-6232

чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор, руководитель Института детской хирургии

Россия, Москва

Екатерина Алексеевна Романова

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Bnmg13@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2968-8887

канд. мед. наук, врач-детский хирург хирургического торакального отделения

Россия, Москва

Сергей Александрович Ратников

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: 6193141@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2082-3998

врач-детский хирург хирургического торакального отделения

Россия, Москва

Елена Игоревна Комина

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: kominaalena@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9808-8682

врач-детский хирург хирургического торакального отделения

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы