Хирургическое лечение подростка с обширным раневым дефектом мягких тканей на фоне тяжелой сочетанной травмы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Увеличение числа высокоэнергетических травм в структуре детского травматизма определяет актуальность проблемы лечения пострадавших с обширными ранами мягких тканей. По данным Всемирной организации здравоохранения, тяжелые травмы и ранения в результате дорожно-транспортных происшествий получают около 10 млн человек в мире. У более 750 тыс. из них формируются посттравматические раневые дефекты кожных покровов и мягких тканей конечностей [1].

Дорожно-транспортные происшествия являются причинами травм таза в 53,9–70,0 % случаев, среди них: внутриавтомобильные травмы — 50,0–60,0 %, мотоциклетные травмы — 10,0–20,0 %, травмы пешеходов — 10,0–20,0 % [2]. У детей переломы костей таза возникают при падении с высоты, автокатастрофах и обвалах и встречаются сравнительно редко. Их частота составляет от 0,2 до 7,5 % всех переломов [3–11]. Высокоэнергетическая тупая травма является ведущим механизмом переломов таза у детей, преимущественно в результате дорожно-транспортных происшествий (чаще всего наезды и сдавления) и падения с высоты [3, 5, 11–13].

Сложность строения тазового кольца определяет значительное разнообразие различных повреждений костей и соединений таза [14]. Переломы костей таза в большинстве случаев сочетаются с травмой головы, закрытой травмой груди, повреждениями органов брюшной полости и органов малого таза [13]. Перелом позвоночника, преимущественно грудного отдела, был наиболее частым сопутствующим переломом осевого скелета [9, 13, 15].

В результате анализа отечественной литературы мы не обнаружили публикаций, посвященных лечению детей с открытыми переломами костей таза и обширными повреждениями мягких тканей. В доступной зарубежной литературе опубликовано клиническое наблюдение открытого перелома костей таза с ранами в паховых областях, распространяющиеся в сторону прямой кишки у 13-летнего мальчика, который был зажат между автомобилем и ограждением на обочине шоссе [8].

Представляем клиническое наблюдение и стратегию многоэтапного хирургического лечения подростка с обширной раной правой половины тазового пояса и верхней трети бедра на фоне тяжелой сочетанной травмы с хорошим косметическим и функциональным результатом.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Анамнез заболевания

Пациентка, 16 лет, госпитализирована в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы (НИИ НДХиТ) переводом из областной клинической больницы через 2,5 мес. после травмы. Из анамнеза и медицинской документации известно, что в результате транспортного инцидента на пароме (в ходе парковки автомобиля была придавлена его задней частью к металлической конструкции судна) получила тяжелую сочетанную травму. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ближайшую центральную районную больницу (ЦРБ) под медикаментозной седацией, на искусственной вентиляции легких.

Хирургическое лечение в ЦРБ

При поступлении в правой крестцово-ягодичной области с переходом на область тазобедренного сустава имелась ушиблено-рваная рана неправильной формы размерами 15,0×5,0 см. При осмотре раны была отмечена обширная отслойка окружающих тканей в сторону бедра. Края раны были неровными и осадненными. Дно и стенки раны были представлены размозженной подкожно-жировой клетчаткой, дефектом фасций и поврежденной правой большой ягодичной мышцей. В области левого бедра в проекции тазобедренного сустава по наружной поверхности имелась ушиблено-рваная рана неправильной формы размерами 10,0×4,0 см. Дно раны было представлено размозженной подкожно-жировой клетчаткой и частично поврежденным напрягателем широкой фасции бедра. Заподозрена тупая травма органов брюшной полости, в связи с чем в экстренном порядке выполнено хирургическое вмешательство: лапаротомия, нефрэктомия размозженной почки справа, ушивание мочевого пузыря, первичная хирургическая обработка раны крестцово-ягодично-бедренной области справа и раны левого бедра с их первичным ушиванием.

На следующие сутки на фоне продолжающейся интенсивной терапии произведен внеочаговый остеосинтез костей таза стержневым аппаратом внешней фиксации.

После стабилизации общего состояния на вторые сутки после травмы пострадавшая переведена реанимационной бригадой медицины катастроф в областную клиническую больницу (ОКБ). Во время медицинской эвакуации осуществлялись медикаментозная седация (гамма-оксимасляная кислота), искусственная вентиляция легких, инотропная и вазопрессорная поддержка (допамин в дозе 5 мкг/(кг × мин).

Хирургическое лечение в ОКБ

При поступлении общее состояние пациентки тяжелое. Тяжесть состояния соответствовала характеру полученной травмы и срокам послеоперационного периода. Температура тела 38 °С. Артериальное давление129/65 мм рт. ст. Центральное венозное давление 90 мм Н₂О. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин, ритм синусовый, тоны сердца ритмичные, приглушены. Инотропная и вазопрессорная поддержка при поступлении отключены. Аускультативно дыхание проводилось во все отделы, жесткое. Хрипы не выслушивались. SpO₂ 100 %. Диагностирован гемоторакс справа: выполнено дренирование правой плевральной полости — получена лизированная кровь 200 мл. Полость отмыта до чистых вод и дренирована по Бюлау.

Язык чистый, влажный. Живот поддут, на пальпацию не реагирует. Печень не увеличена. По назогастральному зонду отделяемое желтого цвета. Дренажная трубка брюшной полости на пассивном режиме — функционирует. Отделяемое серозного характера. По мочевому катетеру на момент поступления выделилось 200 мл мочи с примесью крови.

Местный статус. На передней брюшной стенке ушитая рана после срединной лапаротомии. Швы и место стояния дренажной трубки без признаков воспаления. Повязки в крестцово-ягодичной области и на обоих бедрах пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. В крестцово-ягодичной области справа с переходом на наружную поверхность верхней 1/3 бедра и по наружной поверхности верхней 1/3 левого бедра имелись ушитые раны с признаками перифокального воспаления и ишемии мягких тканей. По дренажной системе ран — серозно-геморрагическое отделяемое. В правой ягодичной области определялась не напряженная гематома размерами 12,0×10,0 см с признаками отслойки мягких тканей. Отеки дистальных отделов нижних конечностей отсутствовали.

Диагноз (соответственно выписному эпикризу): «Основной — сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, линейный перелом затылочной кости справа. Очаг ушиба правого полушария мозжечка 1–2-го вида. Закрытая травма грудной клетки, перелом 9–11 ребер справа. Малый гемоторакс справа. Закрытая травма живота. Разрыв правой почки, повреждение мочевого пузыря, забрюшинная гематома справа. Закрытая позвоночная травма. Перелом остистых отростков позвонков L₄, L₅. Переломы костей таза: крыла подвздошной кости справа, тел подвздошных костей, оскольчатый перелом боковой массы крестца справа, лонных костей с обеих сторон со смещением, оскольчатый перелом седалищных костей, переломовывих копчиковых позвонков. Рваные раны области гребней подвздошных костей с обеих сторон. Гематомы с отслоением мягких тканей обоих бедер и ягодичных областей. Декомпенсированный травматический, геморрагический шок. ДВС-синдром. Осложнение — ишемические некрозы мягких тканей обеих ягодичных областей. Лизированная гематома правого забрюшинного пространства (ложе удаленной почки). Контактный остеомиелит крестца. Стержневой остеомиелит костей таза. Раневой сепсис. Множественные эрозии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Атония желудка, гастростаз. Полинейропатия критических состояний. Сопутствующий — застойный желчный пузырь».

В стационаре была продолжена системная (интенсивная, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная) и местная (ежедневные перевязки с обработкой ран 3,0 % раствором перекиси водорода и 0,02 % раствором хлоргексидина биглюконата, повязки с раствором повидон-йода) терапия, энтеральное питание.

В результате лечения состояние пациентки стабилизировалось. На второй день после поступления была экстубирована. На протяжении последующих 7 сут сохранялась гипертермия тела до 38 °С, отмечена отрицательная динамика со стороны ран: вокруг ушитых ран в крестцово-ягодичной области и на бедрах появились некрозы кожных покровов. На 10-е сутки после операции сняты швы, края ран разведены. Обнаружены некрозы подкожно-жировой клетчатки. Произведена повторная хирургическая обработка ран с иссечением нежизнеспособных тканей. Морфологическое исследование препарата: кожно-жировой лоскут размерами 9,0×4,0 см, массой 106 г, бурого цвета с некрозом эпидермиса, дермы и гиподермы, по поверхности с обилием палочковой микрофлоры без клеточной реакции.

В течение последующих 2 нед. отмечено появление новых очагов некроза подкожно-жировой клетчатки и частично правой большой ягодичной мышцы (рис. 1, а). В связи с необходимостью проведения повторной хирургической обработки гнойно-некротического очага, и учитывая риск кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде, накануне операции произведена эндоваскулярная селективная эмболизация обеих верхних ягодичных артерий микроэмболами Contour 710-1000.

 

Рис. 1. Этапы местного лечения раны в областной больнице: a — вид раны крестцово-ягодичной области на 24-е сутки после травмы; b — вид раны после второй повторной хирургической обработки; с — вид раны на 63-и сутки после травмы

Fig. 1. Local wound treatment stages in a regional hospital: a — wound in the sacrogluteal region on day 24 postinjury; b — wound after repeated surgical debridement; c — wound on day 63 postinjury

 

На 24-е сутки после травмы выполнена этапная повторная хирургическая обработка раны с иссечением некротизированного массива мягких тканей размерами 22,0×6,0×3,0 см правой пояснично-ягодичной области, включающего кожу, подкожно-жировую клетчатку и фрагмент большой ягодичной мышцы «в пределах видимых на глаз здоровых тканей» (рис. 1, b). Морфологическое исследование препарата: кожа с подкожно-жировой клетчаткой и мышцами размерами 22,0×6,0×3,0 см, массой 523 г с некрозами поперечнополосатой мускулатуры и жировой ткани, рассеянной лейкоцитарной инфильтрацией, по поверхности с кокковой флорой, сохранная жировая ткань с пролиферацией фибробластов, по поверхности наложения фибрина с лейкоцитами.

Окончательное проявление объема нежизнеспособных мягких тканей наступило на 31-е сутки после травмы. Вновь произведена повторная хирургическая обработка ран с иссечением некротизированных участков кожи, подкожно-жировой клетчатки и участков большой ягодичной мышцы общими размерами 18,0×6,0×5,0 см. Морфологическое исследование препарата: комплекс тканей размерами 18,0×6,0×5,0 см, массой 640 г грязно-серого цвета. Гистологически — кожа и подлежащая жировая и мышечная ткань с некрозом, кровоизлияниями, лейкоцитарной инфильтрацией.

В результате проведенного хирургического лечения сформировалась обширная рана, занимающая частично левую ягодичную, крестцовую, всю правую ягодичную области и верхнюю 1/3 правого бедра, площадью 1000–1200 см². Дном раны являлись медиальная часть левой большой ягодичной мышцы, крестцовая кость, покрытая тонким слоем незрелой грануляционной ткани, и вся поверхность правой большой ягодичной мышцы (рис. 1, c).

В течение последующих 30 сут общее состояние пострадавшей оставалось тяжелым и было обусловлено объемом и характером травмы, обширной раневой поверхностью, эндогенной интоксикацией на фоне тяжелого сепсиса, метаболическими нарушениями (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, гипо- и диспротеинемией, анемией).

Продолжалась интенсивная и антибактериальная терапия, энтеральное питание, местное лечение ран. В общем состоянии отмечена положительная динамика. Раны полностью очистились от некрозов, покрылись незрелой грануляционной тканью, что соответствовало переходу течения раневого процесса из фазы воспаления в фазу регенерации и создавало оптимальные условия для начала реконструктивного этапа хирургического лечения. Была проведена телемедицинская консультация со специалистами НИИ НДХиТ, по результатам которой было принято решение о переводе пациентки в Институт для проведения дальнейшего специализированного хирургического лечения.

Хирургическое лечение в НИИ НДХиТ

Через 2,5 мес. после травмы девочка госпитализирована в НИИ НДХиТ в отделение реанимации. При поступлении общее состояние тяжелое, в сознании, витальные функции стабильные (частота дыхательных движений 16 в минуту, Sat O₂ 96–97 %, частота сердечных сокращений 112 в минуту, артериальное давление 116/72 мм рт. ст.). В общем анализе крови: эритроциты 3,2 × 10¹²; цветовой показатель 0,93; гемоглобин 101 г/л; гематокрит 28,3 %; тромбоциты 194 × 10⁹; лейкоциты 8,8 × 10⁹ (лимфоциты 39,4 %; моноциты 11,3%; сегментоядерные 49,3 %); скорость оседания эритроцитов 52 мм/ч; лейкоцитарный индекс интоксикации 0,97. В биохимическом анализе крови: общий белок 61,9 г/л; альбумин 31,5 г/л; глюкоза 4,4 ммоль/л; мочевина 7,6 ммоль/л; креатинин 46,3 мкмоль/л; общий билирубин 11,2 мкмоль/л; холестерин 5,19 ммоль/л; аланинаминотрансфераза 82,4 ед/л; аспартатминотрансфераза 33,0 ед/л; лактатдегидрогеназа 205,5 ед/л; С-реактивный белок 67,4 мг/л. В коагулограмме данных о коагулопатии не выявлено.

Местный статус при поступлении в НИИ НДХиТ. В области передней брюшной стенки имелся сформированный послеоперационный рубец после срединной лапаротомии без признаков воспаления. Кости таза фиксированы стержневым аппаратом внешней фиксации (рис. 2, а). Вокруг установленных стержней таза имелись гипергрануляции.

 

Рис. 2. Вид пациентки при поступлении в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (через 2,5 мес. после травмы): а — вид спереди; b — вид сзади; с — вид справа; d — характер отделяемого из раны на повязке; e — вид слева

Fig. 2. Patient’s appearance upon admission to the Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology (2.5 months postinjury): a — front view; b — rear view; c — right view; d — nature of the discharge from the wound on the bandage; e — left view

 

В правой крестцово-ягодичной области и в верхней 1/3 правого бедра обширный раневой дефект площадью более 1000 см², дно и стенки которого местами покрыты молодой грануляционной тканью. Рана продолжается по наружной поверхности бедра в дистальном направлении под кожей вдоль правого напрягателя широкой фасции бедра на протяжении 15 см и заканчивается сквозной раной размерами 3,0×2,0 см с признаками краевой эпителизации. Второй подкожный карман продолжался в направлении левой ягодичной мышцы глубиной до 7,0 см. Рана относительно чистая, со скудным серозно-гнойным отделяемым (рис. 2, b, c, d).

На латеральной поверхности левого бедра в проекции тазобедренного сустава имелась рана размерами 8,0×6,0 см и глубиной до 10,0 см с раневым каналом, поникающим в межмышечные пространства. Стенки и дно раны были представлены большой ягодичной, малой ягодичной мышцами и напрягателем широкой фасции бедра. Рана чистая, с незрелыми грануляциями и краевой эпителизацией. Отделяемое скудное серозно-гнойное (рис. 2, e).

Компьютерная томография (КТ) костей таза подтвердила перелом крыла подвздошной кости справа без смещения, оскольчатый перелом боковых масс крестца справа, оскольчатые переломы лонных и седалищных костей с двух сторон со смещением, перелом копчика, со смещением (рис. 3, a). Консолидации переломов не отмечено. Учитывая данные КТ, было решено продолжить иммобилизацию костей таза с аппаратом внешней фиксации. Стабилизирующая операция по поводу перелома боковых масс крестца справа компрессирующим винтом не представлялась возможным из-за наличия обширной гнойно-гранулирующей раны в области доступа.

 

Рис. 3. Состояние костей таза при поступлении в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии и после снятия аппарата внешней фиксации (3 мес. после травмы): a — 3D-реконструкция результатов компьютерной томографии таза при поступлении; b — рентгенограмма костей таза после снятия аппарата внешней фиксации; c — 3D-реконструкция результатов компьютерной томографии таза после снятия аппарата внешней фиксации

Fig. 3. Condition of the pelvic bones upon admission to the Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology and following external fixation device removal (3 months postinjury): a — 3D reconstruction of pelvic CT results upon admission; b — X-ray of the pelvic bones after external fixation device removal; c — reconstruction of pelvic CT results following external fixation device removal

 

Учитывая лабораторные признаки системной воспалительной реакции и наличие обширной гнойно-гранулирующей раны, назначена комплексная интенсивная терапия: антибактериальная, противогрибковая, инфузионно-трансфузионная, нутритивная, иммунокорригирующая, метаболическая, обезболивающая и курс гипербарической оксигенации. Начато местное лечение ран отрицательным давлением.

Микробиологические исследования раневого отделяемого выявили рост микробных ассоциаций: Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis. Произведена коррекция антибактериальной терапии с учетом резистентности возбудителей (цефоперазон в дозе 2 г 2 раза внутривенно).

На контрольных рентгенограммах костей таза на 83-е сутки после травмы на рентгенограмме и КТ-исследовании отмечена постепенная консолидация переломов костей таза. Выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации (рис. 3, b, c).

На 11-е сутки после поступления появились нарастающие признаки дыхательной недостаточности, сопровождающейся болями за грудиной. На КТ выявлено наличие жидкости в плевральных полостях, больше справа, до 500 мл. Выполнена пункция и дренирование правой плевральной полости по Бюлау (эвакуировано около 450 мл отделяемого серозного характера). При пункции левой плевральной полости получено около 50 мл серозного отделяемого. Через 5 сут в связи с отсутствием отделяемого плевральный дренаж удален.

Через 25 сут в состоянии средней тяжести девочка переведена в отделение гнойной хирургии, где было продолжено местное лечение ран отрицательным давлением (рис. 4, a, b). На фоне проводимой в течение 1 мес. комплексной терапии была отмечена положительная динамика в виде стабилизации общего состояния, регресса проявлений синдрома системного воспалительного ответа и положительной динамики со стороны раневого процесса в виде существенного снижения экссудации раны, изменения характера отделяемого на серозное, ликвидации подкожных карманов, значительного сокращения размеров и площади раны, появления зрелой грануляционной ткани и краевой эпителизации (рис. 4, c, d).

 

Рис. 4. Результат местного лечения ран через 2 мес. после госпитализации в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии: а, b — лечение ран отрицательным давлением; c, d — вид ран после завершения местного лечения

Fig. 4. Local wound treatment result 2 months after hospitalization at the institute: а, b — negative pressure wound therapy; c, d — type of wounds after completion of local treatment

 

Учитывая расположение раневого дефекта мягких тканей в функционально активной зоне тазобедренного сустава и в области крестцовой кости, замещение его требовало применения полнослойных кровоснабжаемых лоскутов. Предпочтение было отдано ротированным лоскутам на постоянной питающей ножке, сформировать которые можно было из окружающих тканей. В то же время большие размеры и конфигурация имеющегося раневого дефекта не позволяли заместить его одним лоскутом без риска ишемического некроза его периферической части. В связи с чем было принято решение применить два ротированных навстречу друг другу лоскута: правый кожно-фасциально-мышечный лоскут с осевым типом кровоснабжения на основе musculus tensor fascia lata (TFL-лоскут) — для замещения раневого дефекта в области правого бедра, тазобедренного сустава и правой ягодицы и левый ягодичный кожно-фасциальный лоскут без осевого типа кровоснабжения — для замещения раневого дефекта в крестцовой области.

На первом этапе реконструктивного лечения выкроен TFL-лоскут по наружной поверхности правого бедра, длина которого превышала классические значения (рис. 5). Дистальная часть лоскута сформирована в виде клиновидного сужения с целью закрытия донорской раны местными тканями без объемной деформации правого бедра.

 

Рис. 5. Разметка (а) и формирование кожно-фасциально-мышечного лоскута на основе musculus tensor fascia lata (b–d)

Fig. 5. Marking (a) and formation of a fasciocutaneous–muscular flap based on the musculus tensor fascia lata (b–d)

 

Интраоперационно при определении окончательного объема хирургического вмешательства на данном этапе были учтены следующие объективные факторы:

• невозможность интраоперационного определения истинной длины кровоснабжаемой части сформированного лоскута ее осевой артерией;
• в связи с выше указанным, невозможность определения необходимых размеров встречного ягодичного лоскута;
• размеры сформированного TFL-лоскута соответствовали размерам раневого дефекта.

Принято решение на первом этапе реконструктивного хирургического лечения выполнить замещение раневого дефекта крестцово-ягодично-бедренной области выкроенным TFL-лоскутом без иссечения его периферической части, понимая высокую вероятность ее ишемии. В случае возникновения в послеоперационном периоде некроза дистальной части перемещенного лоскута после определения границы демаркации на втором этапе реконструктивного лечения запланировано замещение образующегося дефекта покровных тканей ягодичным кожно-фасциальным лоскутом.

В ходе оперативного вмешательства произведено иссечение раны, краевая резекция пораженных участков крестцовой кости и полное замещение раневого дефекта крестцово-ягодично-бедренной области справа TFL-лоскутом. Его кожно-мышечной частью восстановлен мягкотканный массив в области тазобедренного сустава, а кожно-фасциальной частью — в области правой ягодицы и крестцовой кости. Донорская рана по наружной поверхности правого бедра была закрыта местными тканями без деформации его контуров. Подлоскутные пространства были дренированы сквозными перфорированными трубками в режиме активной аспирации (рис. 6). Рана в верхней 1/3 части левого бедра была полностью ушита местными тканями с аналогичным дренированием.

 

Рис. 6. Вид тазового пояса (а) и правого бедра (b) после реконструктивной операции

Fig. 6. The pelvic girdle (a) and right hip (b) after reconstructive surgery

 

В послеоперационном периоде, на 2-е сутки после операции, было отмечено появление ишемических изменений в дистальной части лоскута в виде изменения цвета кожных покровов на протяжении 10 см от кончика лоскута, что соответствовало зоне крестцовой кости. На остальном протяжении лоскут без ишемических и воспалительных признаков (рис. 7).

 

Рис. 7. Вид лоскута (а, b, с) на 2-е сутки после операции

Fig. 7. The flap (a, b, c) on day 2 postsurgery

 

В последующие дни зона ишемии тканей лоскута оставалась в прежних границах, где и сформировался некроз на всю толщину (рис. 8, а, b). Проводилась медикаментозная терапия, ежедневные перевязки и сеансы гипербарической оксигенации. На остальном протяжении лоскута наступило заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 14-е сутки после операции.

В крестцовой области на перевязках выполнялись этапные некрэктомии, рана постепенно очистилась и стала активно гранулировать. На рис. 8 представлена динамика развития некроза, его удаления и динамика раневого процесса в этой области.

 

Рис. 8. Динамика ишемических изменений лоскута в виде формирования краевого некроза на протяжении 10 см: а — вид раны на 15-е сутки; b — на 20-е сутки; с — на 34-е сутки; d — на 54-е сутки

Fig. 8. Dynamics of ischemic changes in the flap indicated by the formation of marginal necrosis over 10 cm: а — type of wound on day 15; b — on day 20; с — on day 34; d — on day 54

 

На 54-е сутки после предыдущей операции рана покрылась зрелыми грануляциями, уменьшилась в размерах. Сформировались окончательные контуры раневого дефекта, дном которого являлась крестцовая кость. Выполнен второй этап реконструктивного хирургического лечения: повторная хирургическая обработка раны с иссечением всей раневой поверхности и резекцией вновь образованных костных разрастаний крестцовой кости. Края раны мобилизованы по периметру в виде кожно-фасциальных образований на ширину 1,5–2 см (рис. 9, b). В левой ягодичной области выкроен ягодичный кожно-фасциальный лоскут без осевого типа кровоснабжения (рис. 9, а–c). Сформированный лоскут ротирован в сторону раневого дефекта, подшит к дну и краям раны по всему периметру, в том числе и к дистальной части ранее перемещенного TFL-лоскута. Донорская рана на левой ягодице закрыта местными тканями. Подлоскутное пространство дренировано сквозной перфорированной дренажной трубкой в режиме активной аспирации (рис. 9, d).

 

Рис. 9. Этапы пластики раны ротированным ягодичным кожно-фасциальным лоскутом: а — разметка границ лоскута в левой ягодичной области; b, c — этапы формирования лоскута; d — перемещение лоскута в зону раневого дефекта

Рис. 9. Этапы пластики раны ротированным ягодичным кожно-фасциальным лоскутом: а — разметка границ лоскута в левой ягодичной области; b, c — этапы формирования лоскута; d — перемещение лоскута в зону раневого дефекта

 

Послеоперационный период протекал относительно гладко. В дистальной части лоскута сформировались два участка поверхностного некроза кожи размерами 2,0×1,0 и 1,5×1,0 см, которые не оказали влияния на исход хирургического лечения (рис. 10). На остальном протяжении рана зажила первичным натяжением. Дренажная трубка удалена на 3-и сутки. Швы сняты на 14-е сутки после операции.

 

Рис. 10. Динамика заживление ран после замещения раневого дефекта ягодичным кожно-фасциальным лоскутом: а — вид раны на 5-е сутки; b — на 22-е сутки; с — на 49-е сутки

Fig. 10. Dynamics of wound healing after replacing a wound defect with a gluteal fasciocutaneous flap: а — type of wound on day 5; b — on day 22; с — on day 49

 

Были продолжены перевязки раны с мазью «Левомеколь». Остаточные раны заживали вторичным натяжением. С целью улучшения косметического эффекта на 57-е сутки после операции произведено иссечение краев ран и рубцовой деформации в области нижнего края TFL-лоскута с последующей окончательной пластикой раны местными тканями (рис. 11, a). Течение послеоперационного периода гладкое. Раны зажили первичным натяжением (рис. 11, b, c).

 

Рис. 11. Внешний вид тазового пояса (a, b) и правого бедра (c) после окончательной пластики: а — пластика остаточных ран; b — вид сзади после снятия швов; с — вид справа после снятия швов

Fig. 11. The pelvic girdle (a, b) and right hip (c) after final repair: а — plastic surgery of residual wounds; b — rear view after stitches removed; с — right view after suture removal

 

На контрольных рентгенограммах костей таза (перед выпиской) выявлена консолидация переломов (рис. 12).

 

Рис. 12. Рентгенограмма костей таза перед выпиской

Fig. 12. X-ray of the pelvic bones before discharge

 

На протяжении всего периода лечения девочка находилась под курацией специалистов многопрофильной реабилитационной команды, возглавляемой врачом-реабилитологом. С ребенком работали специалисты двигательной и когнитивной реабилитации. На каждом этапе последовательно решались определенные цели и задачи, аргументировано подбирались наиболее эффективные средства и методы реабилитации. Важным было как можно раньше вертикализировать ребенка, обеспечить опорную нагрузку, разработку травмированной конечности, адекватную нутритивную поддержку. Работа с болью, посттравматическим стрессом и эмоциональной неустойчивостью входила в круг решения проблем специалистов психолого-психиатрического профиля. В результате реабилитационного лечения у ребенка повысилась сила мышц, выносливость, девочка вертикализирована и начала ходить с полной опорой на обе нижние конечности. Полностью восстановился эмоциональный статус, регрессировали симптомы постстрессового расстройства, боль и ушли страхи. Восстановлены движения в тазобедренном суставе в полном объеме.

Период катамнестического наблюдения за пациенткой составил 5 лет (рис. 13). Примененная стратегия хирургического лечения позволила восстановить полноценные кожные покровы и мягкотканный массив над такими важными анатомическими образованиями, как область тазобедренного сустава и крестца, избежать образования грубых рубцов и контрактуры крупного сустава.

 

Рис. 13. Вид пациентки через 5 лет после выписки: а — вид сзади; b — вид справа; c — вид слева

Fig. 13. The patient 5 years after discharge: а — back view; b — right view; c — left view

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Как правило, обширные посттравматические раны, затрагивающие функционально активные зоны и осложненные гнойно-некротическим процессом, представляют собой серьезную проблему и в острый период травмы в связи с критическим состоянием, и на этапе реконструктивного хирургического лечения, где подобные дефекты тканей часто охватывают и глубокие анатомические структуры пораженного сегмента: сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, суставы и кости [16].

В целом у пациентов с тяжелой сочетанной высокоэнергетической травмой сложность хирургического лечения заключается в невозможности определения истинного объема травматического повреждения тканей в первые дни, в необходимости многократных повторных хирургических обработок в течение длительного времени (в среднем 2 мес.). Исход лечения этой категории пациентов в большой степени зависит от эффективности оказания специализированной медицинской помощи на первых этапах (ЦРБ, ОКБ). Для разработки индивидуальной стратегии лечения пострадавшего существенное значение имеет проведение телемедицинских консультаций сразу после поступления в стационар. В приведенном наблюдении спасение жизни ребенка на первых этапах лечения стало возможным благодаря слаженной и в целом грамотной работе сотрудников ЦРБ и ОКБ, использовавших комплексную интенсивную терапию и современные хирургические методы остеосинтеза, ведения гнойно-некротических ран, эндоваскулярной профилактики аррозивного кровотечения и организовавших своевременную маршрутизацию на следующие этапы.

Следует отметить крайнюю важность отказа от применения первичных швов во время проведения первичной хирургической обработки раны у пострадавших с высокоэнергетической травмой по следующим причинам: значительно увеличивается продолжительность операции, создаются условия для развития ишемии травмированных тканей и хирургической инфекции, в том числе анаэробной. Все это способствует еще большему увеличению размеров очага поражения и, в конечном итоге, раневого дефекта.

В современной реконструктивной и пластической хирургии существует несколько вариантов пластического закрытия ран и замещения обширных дефектов мягких тканей: местными тканями, несвободными лоскутами и свободными аутотрансплантатами. Каждый из приведенных вариантов имеет преимущества и недостатки. При наличии обширных раневых дефектов в функционально активной зоне (крестцово-ягодично-тазобедренная область) применение свободных некровоснабжаемых аутодермальных трансплантатов, несмотря на техническую простоту исполнения, чревато развитием грубых деформаций и рубцовых контрактур. Пластика несвободными лоскутами выгодно отличается от свободной микрохирургической трансплантации меньшими технической сложностью и продолжительностью операции, а также отсутствием риска развития тромбозов микрососудистых анастомозов [17]. Для замещения глубоких дефектов, где пластичность материала имеет решающее значение для их адекватного заполнения, неоспоримое преимущество имеют кожно-фасциальные, мышечные и кожно-мышечные лоскуты [18].

В приведенном клиническом наблюдении продемонстрирована последовательность использования несвободных лоскутов без осевого типа и с осевым типом кровоснабжения у пациентки с обширной раной правой крестцово-ягодично-тазобедренной области, осложненной длительным течением гнойно-некротических процессов, что позволило завершить лечение с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение наглядно показывает всю сложность лечения пострадавших с высокоэнергетической сочетанной травмой, сопровождающейся образованием рваных ран с большим объемом размозженных подлежащих тканей. Очередной раз необходимо подчеркнуть важность отказа от наложения первичных швов при выполнении первичной хирургической обработки в этих ситуациях, в виду невозможности определения истинного объема нежизнеспособных травмированных тканей и в связи с тем, что ушитая размозженная рана становится прекрасной средой для развития патогенных микроорганизмов, в том числе и анаэробов.

Лечение данной группы пациентов длительное с участием специалистов разных профилей. Первоочередными задачами является устранение жизнеугрожающих ситуаций, связанных с повреждением внутренних органов и скелетной травмой. В этих условиях ведение ран — открытое, а их хирургическое лечение — многоэтапное. Подготовку раневого дефекта к пластическому закрытию существенно облегчает местное лечение отрицательным давлением.

На наш взгляд, оптимальным способом замещения обширных раневых дефектов в функционально активных зонах является применение кровоснабжаемых комплексов тканей с учетом возможных осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: В.А. Митиш — хирургическое лечение пациента, концепция и дизайн исследования, обработка и анализ клинического материала, окончательное редактирование статьи; П.В. Мединский — лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, анализ клинического материала, написание текста; В.Г. Багаев — лечение пациента, анализ клинического материала, написание текста; С.А. Валиуллина — реабилитационное лечение пациента, написание текста; М.А. Дворникова — лечение пациента, анализ клинического материала; А.А. Громова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: V.A. Mitish — surgical treatment of the patient, concept and design of the study, processing and analysis of clinical material, final editing of the article; P.V. Medinskiy — patient treatment, literature review, collection and analysis of literary sources, analysis of clinical material, text writing; V.G. Bagaev — treatment of the patient, analysis of clinical material, writing the text; S.A. Valiullina — rehabilitation treatment of the patient, writing the text; M.A. Dvornikova — patient treatment, analysis of clinical material; A.A. Gromova — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text.

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

Об авторах

Валерий Афанасьевич Митиш

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии; Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы; Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Автор, ответственный за переписку.
Email: mitish01@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6411-0709
SPIN-код: 4529-4044

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва; Москва; Москва

Павел Владимирович Мединский

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: pavmedin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3764-1664
SPIN-код: 1054-5830
Россия, Москва

Владимир Геннадьевич Багаев

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: bagaev61@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3773-5185
SPIN-код: 1925-8051

д-р мед. наук

Россия, Москва

Светлана Альбертовна Валиуллина

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: vsa64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1622-0169
SPIN-код: 6652-2374

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Мария Анатольевна Дворникова

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: marussiadv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7397-7416
SPIN-код: 6235-3671
Россия, Москва

Анастасия Александровна Громова

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: gromova.nas@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8628-5710
SPIN-код: 3115-5413
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы