Одноэтапное восстановление 4 пальцев кисти у детей методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей стоп

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Восстановление пальцев кисти у детей по-прежнему остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем ортопедии и травматологии. Эта задача требует решения в хирургическом лечении детей как при врожденных недоразвитиях, так и при посттравматических деформациях пальцев кисти. На протяжении многих десятилетий хирурги искали наиболее оптимальные варианты восстановления пальцев на кисти — от различных хирургических методов до протезирования. Развитие операционной увеличительной оптики и микрохирургических технологий значительно расширило возможности лечения пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Возможности сшивания мелких структур (сосудов и нервов) с использованием операционного микроскопа позволили, во-первых, восстанавливать кровообращение в отчлененных в результате травмы сегментах и осуществлять их реплантацию. А во-вторых, данные технологии необходимы для пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей с целью восстановления кровообращения в них после перемещения в реципиентную зону. На сегодняшний день многие исследователи и ведущие специалисты по хирургии кисти признают, что метод микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп является оптимальным и наиболее эффективным для восстановления пальцев кисти. Это единственный хирургический метод лечения, который может обеспечить восстановление наиболее подобных по строению и функции пальцев кисти. У данного контингента пациентов необходимо получить не только стабильный функциональный результат, но также последующий рост и развитие оперируемой конечности [1–3].

При отсутствии нескольких пальцев кисти разработаны методы одномоментной пересадки 2 пальцев с одной стопы (блок II–III пальцев) либо пересадки по одному аутотрансплантату с каждой стопы [4–6]. При этом трансплантат может включать 1 или 2 пальца стопы на общей сосудистой ножке. Обычно лечебный процесс, направленный на восстановление пальцев кисти, многоэтапный, то есть при необходимости создания нескольких пальцев пересадку аутотрансплантатов со стоп осуществляют в ходе 2–3 операций. Кроме того, после восстановления пальцев необходимы еще 2–3 кожно- и сухожильно-пластические операции, задача которых состоит в улучшении внешнего вида и функции кисти. Таким образом, лечение растягивается на годы.

Аутотрансплантация пальцев стоп связана с риском возникновения осложнений, в основном микроциркуляторного характера, что может привести к серьезным стойким нарушениям кровообращения в пересаженном аутотрансплантате и последующему его некрозу. Этому вопросу посвящены многие исследования, в том числе и публикации от нашего учреждения. Эффективная борьба с осложнениями после микрохирургических операций — важный элемент, определяющий исход запланированного лечения [7, 8].

Один из значимых недостатков данного метода — использование здоровой стопы в качестве донорской области. Однако многочисленные наблюдения в отдаленном периоде показали, что пациенты удовлетворены косметическим и функциональным состоянием донорской области, отсутствует болевой синдром, и проведенная реконструкция стопы не влияет на качество жизни пациента [9, 10].

Статьи, посвященные одномоментному восстановлению 4 пальцев кисти методом пересадки пальцев стоп, не встретились нам в доступной зарубежной и отечественной литературе. Поэтому считаем необходимым и актуальным поделиться нашим опытом применения данного метода лечения у детей.

Цель исследования — представить результаты одномоментной микрохирургической аутотрансплантации 4 пальцев стоп на кисть у детей с врожденной и приобретенной патологией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пронализированы результатов лечения 9 пациентов детского возраста с врожденными и приобретенными деформациями верхней конечности, которым с целью восстановления 4 пальцев кисти выполнена одномоментная микрохирургическая аутотрансплантация двух комплексов тканей с каждой стопы, включающих II–III пальцы. Определены показания к выполнению данного метода микрохирургической реконструкции у детей с отсутствием 4 (или всех 5) пальцев кисти, проведен анализ результатов, послеоперационных осложнений, оценка состояния донорской и реципиентной зон.

В отделении реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального медицинского исследовательского центра детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера с 1986 г. произведено 914 аутотрансплантаций пальцев стоп в позицию пальцев кисти. Из них только в 1 % (9 операций) потребовалось одномоментное восстановление 4 пальцев кисти с помощью пересадки двух блоков II–III пальцев. В 8 случаях производили реконструкцию «длинных» (трехфаланговых) пальцев кисти и в одном случае пальцы стоп были перемещены в позицию I–IV пальцев кисти. Средний возраст детей составил 4,2 года (самому младшему пациенту было 2,3 года, самому старшему — 8,4 года). Два ребенка были с врожденными пороками развития кисти и 7 — с последствиями травмы. По полу количество прооперированных детей отличалось незначительно (5 мальчиков и 4 девочки). Этиологические факторы, обусловившие наличие врожденной или приобретенной патологии кисти, указаны в таблице. Всем детям проводилось до- и послеоперационное обследование — клиническое, рентгенологическое, биомеханическое.

Таблица. Характеристика клинического материала

Table. Characteristics of the clinical materials

При обсуждении оперативного вмешательства родителям детей объясняли недостатки, риски и возможные послеоперационные осложнения после проведения микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть. Кроме того, рассматривали возможные альтернативные хирургические методики и протезирование. Во всех случаях окончательное решение о выполнении аутотрансплантации пальцев стоп на кисть принимали родители.

Клиническое исследование включало сбор анамнеза, классический ортопедический осмотр. При сборе анамнестических данных у родителей выясняли особенности протекания беременности, результаты УЗИ (если проводилось), сроки родов. В случаях последствия травмы уточняли характер и обстоятельства травмы, сроки и способ проведенной первичной хирургической обработки и последующих этапов лечения до поступления в наш стационар.

При клиническом осмотре оценивались уровень отчленения (недоразвития) пальцев кисти, состояние сохранившихся пальцев, функциональные возможности кисти (наличие и виды схватов), состояние кожных покровов кисти (распространенность и степень выраженности рубцов), последствия повреждения сохранившихся анатомических структур кисти. Измеряли амплитуду пассивных и активных движений в сохранившихся суставах. Оценивали состояние мышц предплечья и кисти, их функцию. Подвергали также оценке эстетический вид кисти, определяли возможности его улучшения.

Рентгенологическое обследование проводилось с целью выявления характерных изменений костей и суставов поврежденной (недоразвитой) кисти и пальцев. Рентгенограммы кисти производились в двух проекциях (тыльно-ладонной и прямой для первого пальца) при поступлении в стационар, интраоперационно, перед удалением фиксирующих спиц и на последующих этапах хирургического лечения детей.

Рентгенологические объекты анализа: форма и размеры сохранившихся после травмы коротких трубчатых костей, наличие пястно-фаланговых суставов и признаков их поражения.

Биомеханическое исследование стоп у детей до и после пересадки пальцев на кисть включало оценку статики и кинематики. Целями плантографического исследования были определение разброса значений параметров стоп в норме (расчет доверительных границ среднего арифметического — M – L … M + L) для их сравнения с возможными отклонениями соответствующих показателей у оперированных пациентов и оценки статистической достоверности, а также выявление возможных сопутствующих отклонений от нормы плантографических характеристик стоп. Стабилометрическое исследование проводилось с целью выявления функциональных способностей нижних конечностей после операций заимствования трансплантатов пальцев стоп.

Полученные результаты подвергали статистической обработке в системе Statistica v.13.3 с помощью методов параметрической и непараметрической статистики.

После проведения необходимого обследования производилось микрохирургическое вмешательство. Обычно для ускорения процесса работали одновременно две бригады хирургов.

Ход операции. Производили разрез по тыльной поверхности стопы в проекции II межплюсневого промежутка с продолжением на подошвенную поверхность через I и III межпальцевые промежутки. Выделяли все ветви большой и малой подкожных вен, участвующие в кровообращении II–III пальцев стопы. От проксимального отдела стопы производили мобилизацию тыльной артерии стопы и ее продолжение в виде первой тыльной плюсневой артерии. Затем продолжали выделение структур на подошвенной поверхности стопы — фрагмент артериальной подошвенной дуги и три плюсневые подошвенные артерии, анастомозирующие с первой тыльной плюсневой артерией через глубокую артериальную ветвь. Всегда старались сохранять для трансплантата максимально возможное количество артерий и венозных ветвей. Выделяли и как можно проксимальнее пересекали сухожилия сгибателей и разгибателей II–III пальцев, подошвенные пальцевые нервы. После капсулотомии II–III плюснефаланговых суставов (в двух случаях путем остеотомии плюсневых костей) пальцы стопы отделяли от донорского ложа.

Аналогично выделяли пальцы на второй стопе (вариант сосудистой анатомии в 78 % случаев на обеих стопах был идентичен).

Затем производили разрезы в реципиентной зоне — на кисти в области сохранившихся фрагментов (культей) основных фаланг II–V пальцев с продолжением на тыльную и ладонную поверхности кисти. На тыльной поверхности кисти выделяли сухожилия разгибателей II–V пальцев и венозную ветвь v. basilica. На ладонной поверхности кисти мобилизовали сухожилия сгибателей II–V пальцев, общие пальцевые нервы. Из дополнительного углового разреза в области «анатомической табакерки» обнаруживали лучевую артерию и ветви v. cephalica. В качестве питающей реципиентной артерии также возможно использовать локтевую артерию, либо ее продолжение — ладонную артериальную дугу с отходящими от нее общими ладонными пальцевыми артериями. Обнажали и освобождали от рубцов костные культи фаланг II–V пальцев (если они были сохранены).

Затем, после отсечения питающих ножек трансплантатов на стопах, последние переносили на кисть в позицию II–V пальцев и фиксировали их спицами по оси. После чего поочередно сшивали сухожилия сгибателей и разгибателей, пальцевые нервы. Накладывали микрососудистые анастомозы конец-в-конец между артериями донорской и реципиентной областей и, соответственно, между венами кисти и трансплантатов. Затем снимали микрососудистые клипсы и контролировали адекватность кровообращения в пересаженных аутотрансплантатах. Послойно ушивали на кожные раны. При возникновении раневых дефектов производили комбинированную кожную пластику с использованием толстых расщепленных аутотрансплантатов. Операцию завершали наложением асептических повязок и гипсовых лонгетов на верхнюю и нижние конечности.

В послеоперационном периоде держали оперированные конечности в возвышенном положении для уменьшения отеков и в первые 3–4 сут с целью профилактики микроциркуляторных осложнений проводили антикоагулянтную терапию [7].

Послеоперационные швы удаляли через 2 нед. после операции. Фиксация пальцев спицами продолжалась до 5–6 нед. После рентген-контроля спицы удаляли и начинали применять консервативные методы лечения. Через полгода дети поступали для продолжения хирургического лечения. Им выполняли различные кожно-пластические операции и высвобождение сухожилий из рубцов для улучшения косметического и функционального состояния кисти.

Результаты лечения оценивали после проведения завершающих операций, которые заключались в комбинированной кожной пластике, направленной на улучшение формы и контуров пальцев и углубление межпальцевых промежутков. В 7 из 9 случаев завершающей операцией после кожной пластики являлся тенолиз сухожилий сгибателей пальцев и разгибателей, которые в большинстве случаев были «подпаяны» к послеоперационным рубцам. После каждого этапа хирургического лечения детям проводили реабилитацию, а именно назначали курсы лечебной физкультуры, массажа, прогревающих процедур (озокерит или парафин) и физиотерапии, направленной на борьбу с рубцами.

Для оценки косметического результата, а также общего удовлетворения пациента и родителей проведенным лечением мы пользовались визуальной аналоговой шкалой (ВАШ), точнее ее модификацией. ВАШ (рис. 2) представляет собой горизонтальную линию, концы которой соответствуют крайним степеням удовлетворения пациента косметическим состоянием кисти. Пациенту (или родителям) предлагали оценить эстетическое состояние и сделать отметку, соответствующую своим ощущениям. За 0 считали абсолютное неудовлетворение косметическим результатом лечения, за 10 — полное удовлетворение результатом. Расстояние между отметками от 0 до 10 измеряют в сантиметрах и при необходимости округляют. Оценка проводилась как пациентами и родителями, так и самим специалистом (врачом). При этом результаты оценки в баллах от 0 до 2 оценивались нами как неудовлетворительные, от 3 до 5 баллов — как удовлетворительные, 6–8 баллов — хорошие, 9–10 баллов — отличные.

Оценка функционального результата лечения включала определение шести основных видов схвата (цилиндрического, шаровидного, плоскостного, щипкового, крючковидного и межпальцевого) и анкетирование пациентов и родителей опросником. Его прототипом является анкета AbilHand-Kids, которая содержит 21 вопрос, связанный непосредственно с действиями пациента в повседневной жизни. Родителям предлагалось дать оценку выполнению ребенком действий, для каждого из которых возможны следующие ответы: «Невозможно выполнить», «Сложно», «Легко», «Затрудняюсь ответить».

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании анализа проведенного комплексного обследования детей в различные сроки после многоэтапного хирургического лечения хорошие и отличные результаты получены в 66 % случаев, удовлетворительные — в 34 %.

В качестве клинических примеров представим два случая детей с последствиями травмы, одному из которых одномоментно производили реконструкцию II–V пальцев, а второму — I–IV пальцев кисти.

Случай № 1

Девочка в возрасте 2,5 лет лишилась четырех пальцев (II–V) на правой кисти в результате попадания руки в горловину электромясорубки. Первичная хирургическая обработка и комбинированная кожная пластика произведена по месту жительства (в Запорожье). С культями II–V пальцев в возрасте 4 лет она поступила на хирургическое лечение в ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» (рис. 1).

Рис. 1. Фото (a, b) и рентгенограмма (c) правой кисти ребенка при госпитализации в ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» (до начала хирургического лечения)

Fig. 1. Photo (a, b) and X-ray (c) images of the child’s right hand during hospitalization at the Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics (before the start of surgical treatment)

Первым этапом произведена одномоментная пересадка 4 пальцев с обеих стоп (по 2 пальца с каждой стопы) в позицию II–V пальцев правой кисти (рис. 2). Затем произведены еще несколько пластических вмешательств на правой кисти ребенка для улучшения эстетического и функционального результата восстановления пальцев (рис. 3).

Рис. 2. Внешний вид руки непосредственно после пересадки пальцев с обеих стоп в позицию II–V пальцев правой кисти

Fig. 2. Appearance immediately after transplanting the toes from both feet into the position of fingers II–V of the right hand

Рис. 3. Фото кистей после окончания многоэтапного хирургического лечения

Fig. 3. Photo of the hands after the completion of multistage surgical treatment

Родители и пациент результатом лечения полностью довольны. В настоящее время девочка полностью себя обслуживает (рис. 4), хорошо учится и помогает маме по хозяйству (рис. 5, 6), занимается спортивной гимнастикой (рис. 7).

Рис. 4. Функциональный результат кисти после восстановления 4 пальцев: a — возможности сгибания восстановленных пальцев в кулак; b, c — возможности схватов правой кисти

Fig. 4. Functional result of the hand after the restoration of four fingers: a — ability to bend the restored fingers into a fist; b, c — gripping capabilities of the right hand

Рис. 5. Мануальные навыки пациентки

Fig. 5. Patient’s manual skills

Рис. 6. Одно из увлечений пациентки — лепка фигурок из пластилина

Fig. 6. One of the girls’ hobbies is modeling figures from plasticine

Рис. 7. Ребенок занимается спортом

Fig. 7. Child playing sports

Случай № 2

Второй клинический пример кардинально отличается от первого, поскольку восстановить необходимо было с I по V палец, а это значит, что один из блоков (трансплантат II–III пальцев одной стопы) необходимо было в ходе операции разделить на два пальца, чтобы зафиксировать в позиции I и II пальцев кисти с глубоким и широким межпальцевым промежутком между ними. При этом оба пальца должны были сохранить питание от одного (общего) сосудистого пучка — артерии и вены (патент на изобретение № 2762616 от 21.12.2021).

Мальчик 3 лет, с диагнозом «посттравматическая деформация правой кисти». Из анамнеза известно, что в трехлетнем возрасте кисть ребенка попала в электромясорубку. Первичную хирургическую обработку производили по месту жительства. В результате травмы был сохранен только V палец, а также проксимальные фрагменты основных фаланг I–IV пальцев. V палец был деформирован, находился в сгибательной контрактуре, его функция была ограничена. Функция схвата отсутствовала (рис. 8). Принято решение о восстановлении I–IV пальцев кисти методом микрохирургической аутотрансплантации двух аутотрансплантатов-блоков II–III пальцев с обеих стоп.

Рис. 8. Состояние правой кисти ребенка 3 лет с последствием травмы: a — вид кисти с тыльной поверхности; b — вид с ладонной поверхности; c — схема кисти до операции

Fig. 8. Condition of the right hand of a 3-year-old child with a complication of injury: a — view of the hand from the dorsal surface; b — view from the palmar surface; c — schematic of the hand before surgery

Для разделения II–III пальцев моноблока произведен разрез в межпальцевом промежутке с продолжением по тыльной и ладонной поверхностям трансплантата (рис. 9, 10). Выделена артериальная развилка на подошвенной поверхности у основания II–III пальцев, перевязана ветвь подошвенной собственной артерии II пальца (рис. 11, с, d, 7, 8). Продольно разделен общий подошвенный нерв. На тыльной поверхности коагулированы мелкие венозные ветви (рис. 11, g, 11), сохранены основные венозные стволы, отходящие от II и III пальцев к общей венозной ножке — большой подкожной вене. Таким образом, пальцы единого второго аутотрансплантата-блока разъединены с сохранением кровоснабжения из одной общей сосудистой ножки, состоящей из тыльной артерии стопы (рис. 11, с, 1) и большой подкожной вены (рис. 11, f, 9).

Рис. 9. Разметка разрезов на кисти во время оперативного лечения: a — вид разметки с тыльной поверхности; b — вид с ладонной поверхности

Fig. 9. Marking of incisions on the hand during surgical treatment: a — view of the marking from the dorsal surface; b — view from the palmar surface

Рис. 10. Этапы выделения аутотрансплантата-блока II–III пальцев левой стопы с одномоментным разделением II и III пальцев на общей сосудистой ножке: a — внешний вид стоп перед операцией; b — выделенная (сосудистая) ножка аутотрансплантата-блока II–III пальцев стопы; c — II и III пальцы левой стопы после их разделения

Fig. 10. Stages of mobilization of toe II–III block autograft of the left foot with simultaneous separation of toes II and III on a common vascular pedicle: a — appearance of the feet before surgery; b — isolated (vascular) pedicle of toe II–III block autograft; c — toes II and III of the left foot after their separation

Рис. 11. Схемы поэтапного разделения II и III пальцев левой стопы на два аутотрансплантата на общей сосудистой ножке: a — схема разрезов на стопе; b — схема разрезов между II–III пальцами аутотрансплантата-блока; c — схема артериального русла аутотрансплантата-блока II–III пальцев стопы (1 — тыльная артерия стопы, 2 — тыльная плюсневая артерия, 3 — первая подошвенная плюсневая артерия, 4 — вторая подошвенная плюсневая артерия, 5 — третья подошвенная плюсневая артерия, 6 — фрагмент подошвенной артериальной дуги); d — схема этапа пересечения ветви второй подошвенной плюсневой артерии, а именно собственной пальцевой артерии II пальца (7 — место пересечения); e — схема разделения пальцев аутотрансплантата-блока (1 — тыльная артерия стопы, 2 — тыльная плюсневая артерия, 3 — первая подошвенная плюсневая артерия, 4 — вторая подошвенная плюсневая артерия, 5 — третья подошвенная плюсневая артерия, 6 — фрагмент подошвенной артериальной дуги, 8 — место перевязки (коагуляции) собственной пальцевой артерии II пальца; f — схема венозного русла аутотрансплантата-блока II–III пальцев стопы (9 — большая подкожная вена стопы, 10 — ветви большой подкожной вены стопы к пальцам аутотрансплантата-блока); g — схема разделения вен аутотрансплантата-блока II-III пальцев стопы (11 — место перевязки венозных ветвей между II–III пальцами)

Fig. 11. Schemes of the step-by-step separation of toes II and III of the left foot into two autografts with a common vascular pedicle: a — scheme of the incisions on the foot; b — scheme of the incisions between toes II–III of the autograft block; c, scheme of the arterial source of autograft block (1 — dorsal artery of the foot; 2 — dorsal metatarsal artery; 3 — first plantar metatarsal artery; 4, second plantar metatarsal artery; 5 — third plantar metatarsal artery; 6 — fragment of the plantar arterial arch); d — scheme of the stage of the second plantar metatarsal artery branch intersection, namely, digital artery of finger II (7 — place of intersection); e — scheme of the separation of the autograft-block’s toes (1 — dorsal artery of the foot; 2 — dorsal metatarsal artery; 3 — first plantar metatarsal artery; 4, second plantar metatarsal artery; 5 — third plantar metatarsal artery; 6 — fragment plantar arterial arch; 8 — site of ligation (coagulation) of the digital artery of toe II); f — scheme of the venous source of the autograft block of toes II–III (9 — great saphenous vein of the foot; 10 — branches of the great saphenous vein to the toes of the autograft block); g — scheme of the separation of the autograft block’s veins (11 — site of ligation of the venous branches between toes II–III)

Произведены разрезы по торцевой поверхности правой кисти в области сохранившихся фрагментов основных фаланг I–IV пальцев, продолжены на тыльную и ладонную поверхности кисти. На тыльной поверхности кисти выделены сухожилия разгибателей I–IV пальцев и венозные ветви v. basilica. На ладонной поверхности кисти выделены сухожилия сгибателей II–V пальцев, общие пальцевые нервы. Из разреза в области (анатомической табакерки) выделена лучевая артерия и v. cephalica. Обнажены и резецированы сохранившиеся фрагменты основных фаланг I–IV пальцев.

Аутотрансплантаты пальцев стоп перенесены на кисть в позицию I–IV пальцев и фиксированы спицами по оси, при этом II донорский палец первого блока поместили в позицию III пальца кисти, III донорский палец первого блока — в позицию IV пальца кисти, II донорский палец разъединенного второго блока поместили в позицию II пальца кисти, а III донорский палец второго блока — в позицию I пальца кисти. Сшиты сухожилия сгибателей и разгибателей, донорские и реципиентные пальцевые нервы. Наложены анастомозы конец-в-конец между тыльной артерией стопы аутотрансплантата с левой стопы и проксимальным концом рассеченной лучевой артерии (рис. 12, е, 12). Артериальная ножка второго аутотрансплантата с правой стопы анастомозирована с дистальным фрагментом лучевой артерии (рис. 12, е, 13), являющимся продолжением глубокой ладонной артериальной дуги. Наложены анастомозы между венами трансплантатов и реципиентной зоны. После снятия клипс в течение 15–20 с восстановился устойчивый кровоток в аутотрансплантатах. Наложены послойно швы на раны (рис. 12, a–c). Асептическая повязка, гипсовые шины на верхнюю и нижние конечности. Послеоперационный период прошел без осложнений, проводилась антикоагулянтная терапия, швы сняты на 14-й день после операции. Через 5 нед. произведена рентгенография, определена достаточная консолидация костных фрагментов, удалены фиксирующие спицы.

Рис. 12. Внешний вид кисти непосредственно после восстановления I–IV пальцев правой кисти у ребенка 3 лет с последствием травмы методом аутотрансплантации двух аутотрансплантатов-блоков II–III пальцев обеих стоп с одномоментным разделением пальцев одного аутотрансплантата: a — вид с тыльной поверхности кисти; b — вид с ладонной поверхности кисти; c — вид с лучевой поверхности кисти; d — схема расположения аутотрансплантатов пальцев на кисти; e — схема расположения и анастомозирования артерий аутотрансплантатов пальцев стоп (1 — тыльная артерия стопы, 2 — тыльная плюсневая артерия, 3 — первая подошвенная плюсневая артерия, 4 — вторая подошвенная плюсневая артерия, 5 — третья подошвенная плюсневая артерия, 6 — фрагмент подошвенной артериальной дуги, 12 — проксимальный фрагмент рассеченной лучевой артерии, 13 — дистальный фрагмент рассеченной лучевой артерии)

Fig. 12. Appearance of the hand immediately after the restoration of fingers I–IV of the right hand in a 3-year-old child, with complications of injury, using autotransplantation of two finger II–III autograft blocks of both feet with simultaneous separation of the toes in one autograft: a — view from the hand dorsum; b — view from palmar surface of the hand; c — view from the radial surface of the hand; d, scheme of the autograft location on the hand; e — scheme of the location and anastomosis of the autograft’s arteries (1 — dorsal foot artery; 2 — dorsal metatarsal artery; 3 — first plantar metatarsal artery; 4 — second plantar metatarsal artery; 5 — third plantar metatarsal artery; 6 — fragment of the plantar arterial arch; 12 — proximal fragment of the dissected radial artery; 13 — distal fragment of the dissected radial artery)

Таким образом, данный способ одномоментной реконструкции 4 пальцев позволяет в ходе вмешательства произвести разделение одного блока II–III пальцев стоп для размещения одного из пальцев в позицию I пальца, который отделен от остальных глубоким межпальцевым промежутком и расположением в положении оппозиции по отношению к остальным (длинным) пальцам кисти.

Результаты биомеханических исследований стоп показали незначительные изменения в функции стоп в течение первого полугодия после операции. Со временем функция стоп полностью восстанавливалась (рис. 13).

Рис. 13. Плантограмма стоп пациентки 4 лет: через 1 год после операции двустороннего заимствования блока II–III пальцев стоп. (Несмотря на заметные изменения анатомической формы отпечатка оперированных стоп, отсутствует разница в ширине их передних отделов. Опорная функция стоп не нарушена, распределение нагрузки на обе стопы равномерное)

Fig. 13. Plantogram of the feet of a 4-year-old patient: 1 year after the operation of bilateral taking of toe II–III block. (Despite noticeable changes in the imprint’s anatomical shape of the operated feet, no difference was found in the width of their anterior parts. Foot function was not impaired, and the load distribution on both feet was even)

Анализ стабилометрических данных после пересадки пальцев со стоп показал, что не наблюдается статистически значимого смещения центра давления пациента ни во фронтальной плоскости, ни в сагиттальной, что свидетельствует о сохранении стабильности баланса. Однако после операций достоверно уменьшался эксцентриситет эллипса, то есть зона колебаний центра давления (ЦД) приближалась к форме круга за счет увеличения колебаний во фронтальной плоскости (рис. 14).

Рис. 14. Компьютерная статокинезиограмма пациента после операции заимствования пальца с правой стопы. Снижение эксцентриситета девиации центра давления (ЦД) от эллипса при открытых глазах до окружности — при закрытых. Слева: проекция реального ЦД ребенка относительно среднего нормативного положения ЦД; справа: графическое изображение реальной статокинезиограммы

Fig. 14. Computer statokinesiogram of the patient after toe-to-hand transfer from the right foot. Reducing the eccentricity of the center-of-pressure (CoP) deviation from an ellipse with open eyes to a circle with closed eyes. Left: projection of the child’s real CoP relative to the average normative position of the CoP; right, graphical representation of the real statokinessiogram

Таким образом, при заимствовании пальцев с донорских стоп на первый план выходили косметические аспекты изменения оперированной стопы. При сравнении показателей у пациентов с симметричным и асимметричным заимствованием пальцев стоп наилучшие плантографические характеристики получены при двустороннем заимствовании одинакового количества пальцев с каждой стопы. Метод компьютерной стабилометрии не выявил существенных нарушений стабильности стойки пациентов после оперативных вмешательств заимствования пальцев с донорских стоп. Это объясняется включением компенсаторных механизмов поддержания опороспособности и баланса тела, которые нивелируют физический ущерб, наносимый указанным хирургическим вмешательством.

ОБСУЖДЕНИЕ

Идея пересаживать пальцы стоп в позицию пальцев кисти зародилась еще в конце XIX столетия, и впервые данная операция была выполнена в несвободном варианте — в два этапа. В 1898 г. C. Nicoladoni выполнил двухэтапную пересадку II пальца стопы в позицию I пальца кисти на временной питающей ножке у пятилетнего мальчика. На первом этапе к культе I пальца хирурги подшили II палец стопы с сохранением подошвенной питающей ножки, сшили сухожилия сгибателей и разгибателей. Вторым этапом через месяц ножку отсекли. При этом развился частичный некроз ногтевой фаланги. После второй подобной операции в 1900 г. наступило полное приживление. Этот метод оперативного лечения еще некоторое время использовали некоторые хирурги, в том числе и в царской России — в 1911 г. доктор Клемм успешно осуществил данное вмешательство у взрослого пациента. Были разработаны различные модификации данного метода, а сроки отсечения ножки колебались от 2 до 6 нед. (цитирование из работы А.Е. Белоусова, [11]).

Однако со временем выявились основные недостатки данного метода реконструкции пальца: вынужденное положение, при котором палец стопы подшит к кисти, через некоторое время становится невыносимым для пациента; операция не предусматривает восстановление нервов, поэтому стереогностическая чувствительность не восстанавливается; кровоснабжение пальца настолько бедно, что работа сухожилий редко бывает удовлетворительной; весьма часто развиваются трофические расстройства в трансплантате; при пересадках у детей палец растет медленнее, чем кисть (Davis J.E., 1964 — цит. по: А.Е. Белоусову [11]). В результате, широкого распространения эта операция не получила, так как функциональный результат не оправдывал страданий больного.

Использование оптического увеличения в условиях операционной открыло новые перспективы и возможности развития хирургии, и начиная со второй половины XX в. активно начинает развиваться микрососудистая хирургия.

Первую одноэтапную пересадку пальца осуществил J.H. Buncke в 1964 г. в опыте на обезьянах [12]. Yang доложил об успешной микрохирургической пересадке II пальца стопы в 1966 г., а в 1968 г. Cobett выполнил успешную пересадку I пальца стопы. С тех пор данная технология активно начала использоваться в основном у взрослых при реконструкции кисти после перенесенной травмы.

В 1977 г. Б. О’Брайен [13] опубликовал результаты первой пересадки пальца со стопы на кисть у ребенка при врожденной аномалии кисти. После этого появился ряд публикаций в зарубежной печати об использовании данного метода у детей [4, 10, 14].

В детской практике наиболее часто используют в качестве трансплантата II палец стопы, II пальцы обеих стоп, блок II–III пальцев с одной или обеих стоп [2]. Среди очевидных достоинств этой операции необходимо выделить восстановление достаточной функции (подвижные суставы, хорошая чувствительность), сохранение способности к росту, хороший эстетический результат (наличие ногтевой пластинки, толщина и размеры приближаются к здоровому пальцу). Но необходимо упомянуть и о недостатках: техническая сложность выполнения операции, ущерб, наносимый стопе, длительный реабилитационный период, нужный для достижения приемлемого функционального результата [15–17].

Отрабатывались различные варианты данной операции, в том числе и множественная пересадка пальцев за одно хирургическое вмешательство. Испанские кистевые хирурги опубликовали анализ 10 случаев одномоментных множественных пересадок пальцев стоп для реконструкции пальцев кисти у взрослых [18]. В один трансплантат стопы хирурги включали 2 и даже 3 пальца стопы. В 9 случаях они использовали I–II пальцы стопы, а в одном случае — I–III пальцы. Максимальное количество пересаженных со стоп пальцев, которое мы встретили в одной публикации, было 6 — по три пальца с каждой стопы для реконструкции I–III пальцев обеих кистей у взрослого пациента, потерявшего в результате травмы все пальцы на обеих кистях. Однако это было многоэтапное хирургическое лечение — по две аутотрансплантации на каждую кисть [19]. Реконструктивное лечение «метакарпальной кисти» (отсутствие всех пальцев кисти, сохранены лишь пястные кости) является серьезной проблемой, и многие авторы используют микрохирургическую аутотрансплантацию пальцев стоп для восстановления функции кисти [20–22].

Сообщения о множественных пересадках пальцев на кисть у детей мы встретили только в нескольких публикациях [1, 2]. Сообщения об одномоментной пересадке 4 пальцев стоп на одну кисть в доступных источниках литературы нам не встречались.

Одномоментная пересадка 4 пальцев стоп — это серьезное решение хирурга, который должен взвесить все плюсы и минусы предстоящего вмешательства. В ходе проведенного исследования были определены основные критерии, показания и противопоказания к одномоментной микрохирургической аутотрансплантации 4 пальцев с обеих стоп на кисть:

–признаки распространенности повреждения мягких тканей кисти и предплечья, наличие грубых посттравматических рубцов, признаки повреждения важных анатомических структур (сосудов, нервов, сухожилий);

–уровень отчленения (врожденного недоразвития) пальцев, оценивали сохранность и функцию пястно-фаланговых суставов;

–функциональные возможности поврежденной или недоразвитой кисти, наличие двухстороннего схвата;

–мотивация и настрой родителей на длительное многоэтапное хирургическое, а главное, консервативное лечение, являющееся залогом успеха и получения максимального эстетического и функционального результата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исследование показало, что микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы на кисть является эффективным методом лечения врожденных и приобретенных деформаций кисти у детей. Благодаря восстановлению кровообращения в пересаженных на кисть пальцах аутотрансплантаты сохраняют свою жизнеспособность, что в последующем обеспечивает стабильный рост и развитие кисти, восстановление двигательной, чувствительной функции кисти. При врожденном недоразвитии или посттравматическом отсутствии нескольких пальцев кисти возможна одномоментная множественная пересадка пальцев со стоп. Наш опыт восстановления 4 пальцев на кисти методом одномоментной пересадки 2 пальцев с каждой стопы у детей показал свою актуальность и эффективность. Пациенты в результате проведенного восстановительного лечения обрели возможность использования кисти в повседневной жизни, заниматься любимыми занятиями, социально адаптироваться в обществе. Микрохирургическая реконструкция пальцев остается методом выбора наряду с другими хирургическими методами лечения и протезированием пальцев кисти у детей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад автора. Автор внес существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочел и одобрил финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовки публикации.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Автор получил письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. Thereby, author made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Сергей Иванович Голяна

Автор, ответственный за переписку.
Email: ser.golyana@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1319-8979
SPIN-код: 8360-8078

канд. мед. наук

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Фото (a, b) и рентгенограмма (c) правой кисти ребенка при госпитализации в ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» (до начала хирургического лечения)

Скачать (143KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Внешний вид руки непосредственно после пересадки пальцев с обеих стоп в позицию II–V пальцев правой кисти

Скачать (272KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Фото кистей после окончания многоэтапного хирургического лечения

Скачать (60KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Функциональный результат кисти после восстановления 4 пальцев: a — возможности сгибания восстановленных пальцев в кулак; b, c — возможности схватов правой кисти

Скачать (143KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Мануальные навыки пациентки

Скачать (357KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Одно из увлечений пациентки — лепка фигурок из пластилина

Скачать (228KB)

Метаданные

8. Рис. 7. Ребенок занимается спортом

Скачать (204KB)

Метаданные

9. Рис. 8. Состояние правой кисти ребенка 3 лет с последствием травмы: a — вид кисти с тыльной поверхности; b — вид с ладонной поверхности; c — схема кисти до операции

Скачать (175KB)

Метаданные

10. Рис. 9. Разметка разрезов на кисти во время оперативного лечения: a — вид разметки с тыльной поверхности; b — вид с ладонной поверхности

Скачать (138KB)

Метаданные

11. Рис. 10. Этапы выделения аутотрансплантата-блока II–III пальцев левой стопы с одномоментным разделением II и III пальцев на общей сосудистой ножке: a — внешний вид стоп перед операцией; b — выделенная (сосудистая) ножка аутотрансплантата-блока II–III пальцев стопы; c — II и III пальцы левой стопы после их разделения

Скачать (213KB)

Метаданные

12. Рис. 11. Схемы поэтапного разделения II и III пальцев левой стопы на два аутотрансплантата на общей сосудистой ножке: a — схема разрезов на стопе; b — схема разрезов между II–III пальцами аутотрансплантата-блока; c — схема артериального русла аутотрансплантата-блока II–III пальцев стопы (1 — тыльная артерия стопы, 2 — тыльная плюсневая артерия, 3 — первая подошвенная плюсневая артерия, 4 — вторая подошвенная плюсневая артерия, 5 — третья подошвенная плюсневая артерия, 6 — фрагмент подошвенной артериальной дуги); d — схема этапа пересечения ветви второй подошвенной плюсневой артерии, а именно собственной пальцевой артерии II пальца (7 — место пересечения); e — схема разделения пальцев аутотрансплантата-блока (1 — тыльная артерия стопы, 2 — тыльная плюсневая артерия, 3 — первая подошвенная плюсневая артерия, 4 — вторая подошвенная плюсневая артерия, 5 — третья подошвенная плюсневая артерия, 6 — фрагмент подошвенной артериальной дуги, 8 — место перевязки (коагуляции) собственной пальцевой артерии II пальца; f — схема венозного русла аутотрансплантата-блока II–III пальцев стопы (9 — большая подкожная вена стопы, 10 — ветви большой подкожной вены стопы к пальцам аутотрансплантата-блока); g — схема разделения вен аутотрансплантата-блока II-III пальцев стопы (11 — место перевязки венозных ветвей между II–III пальцами)

Скачать (508KB)

Метаданные

13. Рис. 12. Внешний вид кисти непосредственно после восстановления I–IV пальцев правой кисти у ребенка 3 лет с последствием травмы методом аутотрансплантации двух аутотрансплантатов-блоков II–III пальцев обеих стоп с одномоментным разделением пальцев одного аутотрансплантата: a — вид с тыльной поверхности кисти; b — вид с ладонной поверхности кисти; c — вид с лучевой поверхности кисти; d — схема расположения аутотрансплантатов пальцев на кисти; e — схема расположения и анастомозирования артерий аутотрансплантатов пальцев стоп (1 — тыльная артерия стопы, 2 — тыльная плюсневая артерия, 3 — первая подошвенная плюсневая артерия, 4 — вторая подошвенная плюсневая артерия, 5 — третья подошвенная плюсневая артерия, 6 — фрагмент подошвенной артериальной дуги, 12 — проксимальный фрагмент рассеченной лучевой артерии, 13 — дистальный фрагмент рассеченной лучевой артерии)

Скачать (436KB)

Метаданные

14. Рис. 13. Плантограмма стоп пациентки 4 лет: через 1 год после операции двустороннего заимствования блока II–III пальцев стоп. (Несмотря на заметные изменения анатомической формы отпечатка оперированных стоп, отсутствует разница в ширине их передних отделов. Опорная функция стоп не нарушена, распределение нагрузки на обе стопы равномерное)

Скачать (94KB)

Метаданные

15. Рис. 14. Компьютерная статокинезиограмма пациента после операции заимствования пальца с правой стопы. Снижение эксцентриситета девиации центра давления (ЦД) от эллипса при открытых глазах до окружности — при закрытых. Слева: проекция реального ЦД ребенка относительно среднего нормативного положения ЦД; справа: графическое изображение реальной статокинезиограммы

Скачать (186KB)

Метаданные