Кишечные анастомозы у детей. Проект решения Российского симпозиума детских хирургов, апрель 2023 г.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

26 апреля 2023 г. в Волгограде состоялся симпозиум детских хирургов России «Кишечные анастомозы у детей». Актуальность данной темы обусловлена тем, что в этом, одном из труднейших разделов абдоминальной хирургии остается много сложных и до конца неразрешенных вопросов. Они связаны с активным внедрением в практику лапароскопической хирургии, с необходимостью профилактики несостоятельности кишечных анастомозов (КА), выбором метода и техники их формирования и др. По повестке симпозиума были заслушаны 30 докладов, опубликованные «Материалы симпозиума» содержат 41 статью [1]. В работе симпозиума приняли участие свыше 180 специалистов.

В процессе подготовки к симпозиуму Главным детским хирургом Минздрава России были разработаны анкеты с вопросами по операциям, выполненным с формированием КА. Они были разосланы главным специалистам 75 субъектов Российской Федерации. Проведен системный анализ полученных анкет с данными 4558 операций, выполненных в 2021–2022 гг. Рассматривались вопросы техники кишечного анастомозирования при открытых и лапароскопических операциях, особенностей его выполнения при различных заболевания и патологических состояниях органов брюшной полости у детей разного возраста, проведен анализ возникших осложнений при различных видах КА.

После заслушивания и обсуждения докладов был принят проект решения симпозиума. Ниже приведен его текст для ознакомления широкого круга специалистов с последующей корректировкой для включения в федеральные клинические рекомендации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Формирование КА — оперативный прием по восстановлению целостности кишечника, которая была нарушена из-за удаления его части, с целью обеспечения пассажа содержимого по пищеварительному тракту. Может рассматриваться как самостоятельная операция, так и часть какого-либо вмешательства на органах брюшной полости. Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного тракта — одна из наиболее распространенных операций в детской абдоминальной хирургии. По данным анализа анкетирования главных детских хирургов России в 2023 г. доля операций формирования КА в практике детского хирурга составила не более 0,6 %, а в практике неонатального хирурга — свыше 18,6 %.

ВИДЫ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Виды КА включают анастомозы конец-в-конец, бок-в-бок, конец-в-бок, бок-в-конец. Чаще всего в педиатрической практике формируют анастомозы конец-в-конец.

Кишечные анастомозы формируются как с использованием мануальной техники, так и с применением сшивающих аппаратов. Наблюдается также тенденция к увеличению числа создания КА при лапароскопических операциях (за период 2022–2023 гг. около 4,4 %). Выбор того или иного варианта формирования КА зависит от конкретной клинической ситуации, навыков оперирующего хирурга и наличия соответствующего оборудования.

По результатам системного анализа данных главных детских хирургов 75 субъектов Российской Федерации, включая Донецкую Народную Республику и Луганскую Народную Республику, в 2021–2022 гг. практически одинаково часто детские хирурги использовали двухрядный узловой кишечный шов (33,3 %), однорядный непрерывный (34,6 %) и другие типы швов (33,3 %). Реже предпочитали однорядный узловой шов (10,6 %) или свой «оригинальный» тип шва (5,3 %). Всего проанализировано 4558 операций по формированию КА, включая 1735 — у новорожденных (36 %).

КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ И МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОМ ТРОМБОЗЕ

Стандартное хирургическое лечение детей с некротизирующим энтероколитом заключается в резекции измененного участка кишки с формированием кишечных стом и последующим формированием КА. Оперативное лечение на первом этапе заключается в резекции пораженного участка кишечника с выведением различных типов стом: двойной илеостомы, терминальной илеостомы, колостомы, еюностомы. В дальнейшем выполняется формирование КА: анастомоз конец-в-конец подвздошной кишки, конец подвздошной кишки в бок толстой, Т-образный анастомоз при выраженном несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишечника. Сроки формирования анастомозов колеблются от 2,5 нед. до 4 мес. Пациентам с Т-образным анастомозом в сроки 3–6 мес. проводится закрытие разгрузочной стомы.

Возможно формирование тонкокишечных анастомозов у новорожденных в условиях перитонита при некротическом энтероколите, однако такой подход сопряжен с высоким риском несостоятельности анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Окончательное решение принимается в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Технология clip-and-drop («клипируй и погружай») используется для лечения новорожденных с мультифокальными некрозами кишечной трубки. В качестве первого этапа хирургического лечения выполняют резекцию явно некротизированных участков кишки. Потенциально жизнеспособные кишечные фрагменты ушивают наглухо с обеих концов и погружают в брюшную полость. После стабилизации состояния пациента через 72–120 ч выполняют повторную операцию, в ходе которой оценивают жизнеспособность оставшихся фрагментов кишки, резецируют сегменты, подвергшиеся дальнейшему некрозу, и накладывают межкишечные анастомозы. Выполнение сегментной резекции некротизированной кишки без выведения кишечных стом с последующим отсроченным формированием межкишечных анастомозов может являться стратегией выбора для хирургического лечения мультифокальных некрозов кишечной трубки, позволяющей максимально сохранить оставшуюся длину кишки и достичь хорошего послеоперационного результата.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ И ТОНКОЙ КИШКИ

Причиной врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки могут быть как пороки развития самой кишки (атрезия, мембрана, стеноз), так и окружающих двенадцатиперстную кишку органов и сосудов (кольцевидная поджелудочная железа, предуоденальная воротная вена, перитониальные тяжи, сдавливающие двенадцатиперстную кишку). В зависимости от конкретной клинической ситуации применяют различные виды анастомозов: дуодено-дуоденальный и дуодено-еюнальный. Наибольшую популярность завоевал метод ромбовидного дуодено-дуоденоанастомоза по Кимура, который с успехом выполняется в том числе с использованием лапароскопической техники.

В то же время внедрение лапароскопической техники формирования анастомозов требует соответствующей подготовки. По данным анализа 2021–2022 гг., в результате проведенного лечения дуоденальной непроходимости у 453 новорожденных большинство выздоровели без осложнений [10 детей умерли (2,2 %) по причинам прогрессии сочетанной патологии], несостоятельность анастомозов возникла у 9 (1,9 %), а повторные реконструкции анастомозов потребовались 13 пациентам (2,9 %). Лапароскопические дуоденальные анастомозы были выполнены 87 детям (19,2 %). У этих пациентов несостоятельность анастомозов возникала в три раза чаще (6,8 %), равно как и необходимость в повторных реконструкциях анастомозов (8 %), а летальность повышалась до 4,6 %.

Причиной врожденной тонкокишечной непроходимости чаще всего является ее атрезия. Операцией выбора можно считать резекцию атрезированного участка тонкой кишки с наложением прямого или Т-образного анастомоза при выраженном несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишечника. Наибольшие трудности возникают при множественной атрезии тонкой кишки. Возможно формирование множественных анастомозов между неатрезированными участками кишки.

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА И НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Цель операци при болезни Гиршпрунга — удаление аганглионарного участка кишки. Объем оперативного вмешательства определяется протяженностью этого сегмента и может варьировать от резекции участка прямой кишки до тотальной колэктомии с формированием коло- и даже илеоректального анастомозов. Наряду с классическими операциями при болезни Гиршпрунга, такими как операции Соаве, Дюамеля, Свенсона, последнее время все чаще используются методики формирования анастомозов с прямой кишкой с применением сшивающих аппаратов.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Для болезни Крона (БК) характерно трансмуральное поражение кишечной стенки. Агрессивное течение заболевания у детей осложняется развитием кишечных стриктур, свищей и инфильтратов, требующих хирургического лечения. Единого стандарта формирования анастомозов у детей с БК нет, но большинство специалистов отдают предпочтение аппаратным вариантам.

В зависимости от уровня и протяженности поражения выполняют различные резекции подвздошной и толстой кишки. Операции могут быть проведены в один этап и заключаться в резекции пораженного участка кишки с первичным формированием межкишечного анастомоза. Двухэтапность операции состоит сначала в создании первичной илеостомы с целью отключения толстой кишки. Вторым этапом, под прикрытием илеостомы выполняют резекцию стриктуры толстой кишки с циркулярным анастомозом, как с использованием мануальной техники создания анастомоза, так и с применением для этой цели сшивающих аппаратов. Устраняют илеостому по достижении ремиссии заболевания.

Создание межкишечных анастомозов при формировании Ру-петли у детей с кистами холедоха

Радикальной операцией у детей с кистами холедоха является иссечение кистозно измененных внепеченочных желчных протоков, холецистэктомия и формирование гепатикоеюноанастомоза с выключенной петлей по Ру тонкой кишки. Варианты наложения межкишечных анастомозов при этом различаются, каждый из них имеет свои технические особенности и может сопровождаться развитием специфических осложнений. После этапа радикального иссечения кисты холедоха необходимо обеспечить отток желчи путем формирования двух анастомозов. Тощую кишку пересекают на расстоянии 20–25 см от связки Трейтца, ее дистальную петлю проводят позади ободочной в подпеченочное пространство, формируя гепатикоеюноанастомоз конец-в-конец или конец-в-бок однорядным швом, затем отключение петли по Ру обеспечивают формированием КА конец-в-бок однорядным швом между приводящей петлей тощей кишки и отключаемой на расстоянии 30–40 см от гепатикоеюноанастомоза.

Оптимальным вариантом наложения межкишечного анастомоза при формировании петли по Ру в ходе малоинвазивных операций у детей с кистами холедоха может служить экстракорпоральное или интракорпоральное применение сшивающих аппаратов, что сопровождается наименьшим количеством послеоперационных осложнений и позволяет сократить время оперативного вмешательства.

КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ УРОЛОГИИ

Создание артифициального мочевого пузыря — это реконструктивная операция по формированию из участка кишки резервуара низкого давления и достаточной емкости, сопровождается наложением межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечного тракта, уретерокишечных анастомозов и созданием накожной сухой стомы для самокатетеризации. Кишечная деривация мочи в педиатрии применяется для адекватной хирургической коррекции у тех пациентов с экстрофией мочевого пузыря, клоакой, экстрофией клоаки, эписпадией, у которых имеются выраженные патологические изменения нижних отделов мочевых путей.

Обычно проводят операции по созданию гетеротопического мочевого пузыря по методике Mainz Pouch I, формирование гетеротопического мочевого пузыря из тонкой кишки с созданием континентной аппендикостомы, континентных эфферентных стом по модифицированной методике Монти (Monti procedure), аугментационную колоцистопластику с формированием континентной эфферентной стомы по модифицированной методике Монти.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

В редких случаях патологии кишечника требуется сегментарная резекция различных отделов кишечника и, соответственно, одномоментное формирование более двух межкишечных анастомозов. Такие ситуации часто развиваются у пациентов, угрожаемых по развитию пострезекционного синдрома короткой кишки и формированию хронической кишечной недостаточности. При выполнении хирургических вмешательств у таких пациентов необходимо руководствоваться следующими принципами: прецизионная техника при наложении межкишечных анастомозов; максимально экономная резекция кишки при выделении стомы; применение методик обуживания приводящего отдела при выраженной разнице в диаметре сопоставляемых участков кишки; сохранение любого жизнеспособного участка кишки с обоснованным избеганием энтеростомий в пользу наложения межкишечных анастомозов у пациентов с множественными кишечными стомами.

Сохранение длины кишечника является ведущей задачей у данной категории пациентов, а одномоментное наложение более двух межкишечных анастомозов не связано с более высокой частотой развития хирургических осложнений. По данным анализа работы детских хирургов России в 2021–2022 гг., из 310 новорожденных с первичным формированием анастомозов в условиях дисконгруэнтности сегментов необходимость в наложении множественных анастомозов тонкой кишки возникла у 77 пациентов (7,6 % всех тонкокишечных анастомозов у новорожденных и 24 % числа пациентов с первичным формированием анастомозов).

МЕЖКИШЕЧНЫЕ МАГНИТНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Межкишечный магнитный анастомоз в двуствольной кишечной стоме является альтернативой оперативному иссечению стомы и формированию КА для восстановления пассажа кишечного химуса в отключенном отделе кишечника. Наиболее часто данную методику используют у новорожденных пациентов, перенесших некротизирующий энетроколит, некроз кишки при завороте средней кишки. У детей более старшего возраста формирование магнитных анастомозов производят при кишечной непроходимости, повреждениях тонкой, толстой и прямой кишки. На 4–7-е сутки в свищевые отверстия устанавливают пару постоянных магнитов. По мере некроза сдавленной ткани кишок формируется боковое соустье в виде межкишечного магнитного анастомоза. Появление самостоятельного стула и уменьшение отделяемого из стомы — показатель функционирующего соустья. При закрытии двуствольной стомы через 2–4 мес. целостности кишечной трубки восстанавливают с сохранением созданного межкишечного магнитного анастомоза, что позволяет резко снизить риск несостоятельности кишечного шва и начать энтеральное питание в ранние сроки после операции.

Метод двухэтапного хирургического лечения больных, оперированных по поводу острой абдоминальной патологии с резекцией сегмента кишечника и созданием магнитного межкишечного анастомоза, позволяет в значительной степени снизить риск послеоперационных осложнений, облегчает течение послеоперационного периода, помогает избежать развития дисбактериоза в отключенной кишке. Кроме того, реконструктивную операцию осуществляют на фоне соматического благополучия в наиболее благоприятные сроки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ У ДЕТЕЙ

Несостоятельность КА — основной вид осложнений, влекущий тяжелые последствия, вплоть до летального исхода. Тем не менее такие факторы, как рядность и прерывистость шва, не влияют на частоту несостоятельности. Достоверно выше частота этого осложнения при проведении экстренных вмешательств, при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, в условиях перитонита, а также при выполнении одноэтапного колоректального анастомоза. Достоверно выше частота несостоятельности у пациентов с сопутствующей врожденной патологией.

По данным главных детских хирургов субъектов Российской Федерации, в 2021–2022 г. несостоятельность дуоденальных анастомозов у новорожденных составила 1,9 %, повторные реконструкции потребовались в 2,9 %. Летальность — 2,2 %. Формирование КА в условиях перитонита, при компрометированной двенадцатиперстной кишке или нарушении ее кровоснабжения повышало несостоятельность анастомозов до 27,2 %, необходимость повторной реконструкции — до 9 %. В структуре осложнений значительную долю составили клинические наблюдения лапароскопических операций (66 % всех несостоятельностей дуоденальных анастомозов).

Летальность в подгруппе из 1012 новорожденных с формированием КА на уровне тонкой кишки составила 3,75 %, в 40 % наблюдений возникнув после операции закрытия стом, в 31 % — после операций на фоне перитонита или нарушения кровообращения кишки. Повторные реконструкции тонкокишечных анастомозов у новорожденных потребовались 41 ребенку (4 %), в каждом втором случае — после операций закрытия стом. Несостоятельность анастомозов тонкой кишки у новорожденных выявлена в 2 %. При первичном формировании анастомозов (233), в том числе множественных анастомозах (77), несостоятельность регистрировали в 2,1 %, после закрытия стом — в 1,7 %, а при операциях в условиях перитонита или нарушении кровообращения кишечной стенки — в 2,9 %.

Формирование КА на тонкой кишке было осуществлено у 2097 детей старшего возраста. Анализ плановых операций на тонкой кишке у старших детей (закрытия стом, свищей, в том числе магнитными устройствами, — 594 пациентов, 28,3 %) свидетельствовал, что несостоятельность анастомозов возникла в 1,2 % наблюдений, повторные реконструкции — в 1,5 %, летальность составила 1,3 %.

В то же время резекции кишки в экстренном порядке у 908 пациентов (43,2 %) при непроходимости кишечника и перфорациях кишки, травме, воспалительных заболеваниях, когда часто возникали проблемы перитонита, жизнеспособности кишки, адекватности ее кровоснабжения результаты лечения оказались лучше — несостоятельность анастомозов возникла в 0,4 % наблюдений, повторные реконструкции — в 1,3 %, летальность — 0,3 %.

При формировании анастомозов на уровне толстой кишки несостоятельность возникала в 2,2 % и среди новорожденных, и среди старших детей. Показания к повторным реконструкциям анастомозов возникали в 0,74–1,7 % наблюдений. По поводу разного рода перфораций толстой кишки, осложнений воспалительных и инфекционных заболеваний кишки были оперированы в экстренном порядке 85 детей старшего возраста (13,4 %). В этой подгруппе не было ни одной несостоятельности анастомоза или летального исхода, а повторная реконструкция потребовалась лишь 2 детям (2,4 %).

Из 4558 операций формирования КА (в том числе 1735 — у новорожденных) за период 2021–2022 гг. в России несостоятельность анастомозов регистрировали в 1,65 % наблюдений, повторных реконструкций — в 2,8 %, при летальности 1,52 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, современный этап развития технологий формирования КА характеризуется хорошими результатами, расширением показаний к кишечному анастомозированию в условиях компрометированной кишки или перитонита, а также внедрением лапароскопических методик и механических сшивающих аппаратов с несколько худшими результатами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Обращение к читателям. Свои замечания и предложения по проекту решения можно направлять секретарю Российской ассоциации детских хирургов Олегу Сергеевичу Горбачеву по адресу: raps@telemednet.ru

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Messages to readers. You can send your comments and suggestions on the project to the Secretary of the Russian Association of Pediatric Surgeons Oleg S. Gorbachev at: raps@telemednet.ru

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Михаил Александрович Аксельров

Тюменский государственный медицинский университет

Email: akselerov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6814-8894
SPIN-код: 3127-9804

д-р мед. наук, профессор

Россия, Тюмень

Елена Юрьевна Дьяконова

Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей

Email: dyakonova@nczd.ru
ORCID iD: 0000-0002-8563-6002
SPIN-код: 5709-3352

д-р мед. наук

Россия, Москва

Светлана Александровна Караваева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: swetl.karavaewa2015@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5884-9128
SPIN-код: 4224-5532

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Витальевна Карасева

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: karaseva.o@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9418-4418
SPIN-код: 7894-8369

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Семен Львович Коварский

Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова

Email: sim3150@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6310-7110
SPIN-код: 9308-5014

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Юрий Андреевич Козлов

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: yuriherz@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2313-897X
SPIN-код: 3682-0832

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Иркутск

Сергей Викторович Минаев

Ставропольский государственный медицинский университет

Email: sminaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8405-6022
SPIN-код: 3113-6982

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ставрополь

Ольга Геннадьевна Мокрушина

Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова

Email: mokrushina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4444-6103
SPIN-код: 5998-7470

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Дмитрий Анатольевич Морозов

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Email: damorozov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1940-1395
SPIN-код: 8779-8960

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Владимир Ильич Петлах

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Email: vladimirip1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5403-313X
SPIN-код: 9100-6976
https://pedklin.ru/specialisty/petlakh-vladimir-ilich/

д-р мед. наук, гл. научн. сотр.

Россия, Москва

Игорь Витальевич Поддубный

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: igorpoddoubnyi@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9077-6990
SPIN-код: 4340-8700

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Алексей Владимирович Подкаменев

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: podkamenev@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6006-9112
SPIN-код: 7052-0205

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Александр Юрьевич Разумовский

Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова

Email: 1595105@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3511-0456
SPIN-код: 3600-4701

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Москва

Юрий Юрьевич Соколов

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: sokolov-surg@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3831-768X
SPIN-код: 9674-1049

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Валерия Валерьевна Холостова

Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова

Email: vkholostova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3463-9799
SPIN-код: 7923-6493

д-р мед. наук, доцент

Россия, Москва

Наталья Александровна Цап

Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: tsapna-ekat@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9050-3629
SPIN-код: 7466-8731

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы