Пневмоторакс у новорожденных с мультисистемным воспалительным синдромом, ассоциированным с COVID-19: серия клинических наблюдений

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

С первых недель регистрации COVID-19 отечественные и зарубежные исследователи констатировали значительно меньшую заболеваемость детей по сравнению со взрослыми, более легкое, а часто бессимптомное течение заболевания [1–3]. Беременные женщины и младенцы представляют уязвимую категорию для новой коронавирусной инфекции, но и у них заболевание протекало относительно благоприятно [4, 5].

Поскольку в последнее время появляется все больше сообщений о новых проявлениях COVID-19, таких как мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) [6–8], то повышается вероятность развития осложнений со стороны легких у новорожденных, рожденных от матерей, инфицированных SARS-CoV-2 [9, 10].

В Городской детской клинической больнице № 17 Уфы на протяжении 2021 г. находились на лечении четверо новорожденных с новой коронавирусной инфекцией, течение которой осложнилось пневмотораксом.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Клинический случай № 1

Девочка, дата рождения 18.10.2021, от первой беременности, ранние, преждевременные роды. Гестационный возраст (ГВ) 29–30 нед. За 13 дней до родов мама заболела новой короновирусной инфекцией, находилась на стационарном лечении, вирус идентифицирован. Девочка родилась с экстремально низкой массой тела — 980 г. Оценка по шкале Апгар 3/6/6 баллов. На 5-й минуте жизни введен сурфактант. Переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме РС (Pressure Control) с параметрами: FiO₂ 35 %, R (частота дыхания) — 40 в минуту, PIP (peak inspiratory pressure, максимальное давление вдоха) — 17 см вод. ст., МАР (mean airway pressure, среднее давление в дыхательных путях) — 8 см вод. ст., РЕЕР (positive end-expiratory pressure, положительное давление в конце выдоха) — 5 см вод. ст., Тi (время вдоха) — 0,3 с. В связи с положительной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) — определением РНК коронавируса ТОРС (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки — 20.10.2021 переведена в инфекционное отделение для новорожденных.

Клиническая картина. Состояние при поступлении крайне тяжелое, обусловленное дыхательной, церебральной недостаточностью, метаболическими нарушениями, морфофункциональной незрелостью на фоне недоношенности. С момента поступления на реанимационную койку инфекционного отделения находилась на аппарате ИВЛ в режиме РС. Неврологический статус: сознание — оглушение, вялый. Зрачки S=D 2–3 мм, узкие, фотореакция сохранена. Реакция на осмотр низкая, глаза не открывает. Большой родничок 1,5×1,5 см, не пульсирует, не напряжен. Аускультативно дыхание проводится по всем полям, выслушиваются проводные и крепитирующие хрипы, частота дыхания (ЧД) 45 в минуту. Из верхних дыхательных путей санируется слизистое отделяемое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 154 в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Стул разжиженный со слизью.

Результаты лабораторного и инструментального исследования. Динамика показателей общего анализа крови показывала тенденцию к лейкопении 7,5 · 10⁹/л, затем 3,4 · 10⁹/л, увеличение количества сегментоядерных лимфоцитов до 71 %, тромбоцитопения до 104 · 10³/л. В последующем отмечалось повышение количества лейкоцитов, на 11-е сутки жизни лейкоцитоз 18.6 · 10⁹/л со сдвигом лейкоформулы влево до юных форм, снижение гемоглобина до 100 г/л. На 17-е сутки жизни ребенка наблюдалось нивелирование лейкоцитоза до 9,3 · 10⁹/л, но с сохраняющимся нейтрофильным сдвигом влево. Однако с 25 сут жизни ребенка снова наметилась тенденция к лейкопении 2,7 · 10⁹/л, 3,6 · 10⁹/л, 2,3 · 10⁹/л. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение креатинина до 72,9 мкмоль/л, гипергликемия 13,03 ммоль/л, умеренное повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 32,9 ЕД/л, гипербилирубинемия 96,3 мкмоль/л. На 20-е сутки жизни ребенка наблюдалось нарастание ферритина до 4095 нг/мл, повышение мочевины до 15,54 мкмоль/л, гипоальбуминемия — 30,6 г/л, выраженная гипергликемия — 55,78 ммоль/л. За весь период наблюдения С-реактивный белок (СРБ) отрицательный. По данным гемостазиограммы выявлялись удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 52,3 с, повышение уровня фибрина до 4,4 г/л, положительные D-димеры (определение проводилось качественным методом). Положительная ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка у девочки сохранялась в течение 30 сут. Бактериальные посевы из пупочной ранки и носа Enterobacter aerogenes.

На нейросонографии выявлены эхо-признаки церебральной ишемии, признаки незрелости центральной нервной системы. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства определялись диффузные изменения паренхимы печени, почек, поджелудочной железы. Данные эхокардиографии: овальное окно 0,35 см, открытый артериальный проток 0,22 см. УЗИ вилочковой железы: уменьшение размеров, соотношение объема вилочковой железы к массе тела ребенка составлял 0,05 % (норма 0,14–0,33 %)

На рентгенограмме органов грудной клетки от 20.10.2021 определяется снижение пневматизации и усиление легочного рисунка в медиальных зонах, очаговые тени с обеих сторон. Синусы свободные, органы средостения без изменений. Прослеживалась следующая рентгенологическая динамика органов грудной клетки: от 25.10.2021 — определялись очаговые тени, снижение пневматизации и усиление легочного рисунка в медиальных зонах на фоне диффузного повышения прозрачности остальных легочных полей; от 02.11.2021 — определялись инфильтраты в обоих легких и снижение прозрачности легочных полей (рис. 1).

 

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма. Возраст ребенка 15 сут. Стрелка указывает на участки инфильтрации легочной ткани / Fig. 1. Overview radiograph. Age 15 days. Аreas of lung tissue infiltration (arrow)

 

На 20-е сутки жизни 08.11.2021 у ребенка развилась клиническая картина напряженного пневмоторакса. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в правой плевральной полости определяется значительное количество свободного воздуха, правое легкое коллабировано. Тень средостения смещена влево. В брюшной полости визуализируются желудок и петли кишечника, заполненные газом (рис. 2).

 

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма. Возраст 21 сут. Напряженный пневмоторакс (стрелки): A — свободный воздух в плевральной полости, B — коллабированное легкое, C — воздух в желудке / Fig. 2. Overview radiograph. Age 21 days. Tension pneumothorax (arrows): A — free air in the pleural cavity, B — collapsed lung, C — air in the stomach

 

Диагноз. «Основной: 1. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелая. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофаригального мазка положительный). COVID-19-ассоциированная пневмония тяжелая. 2. Крайне малая масса тела при рождении (980 г). Осложнения: Полиорганная недостаточность. Мультисистемный воспалительный синдром. Напряженный пневмоторакс справа».

Лечение. Лечение в данном и в последующих наблюдениях проводилось согласно современным отечественным методическим рекомендациям¹. Продолжена ИВЛ в режиме РС с 20.10.2021 по 26.11.2021. Седатирующая терапия: 20 % раствор оксибутирата натрия, 0,005 % раствор фентанила. С целью восполнения кислородной емкости крови проводилась гемотрансфузия № 4. Инфузионная терапия по физиологической потребности, с учетом водно-электролитных нарушений. Проводилась антибактериальная терапия внутривенно (в/в) (амикацин, меропенем, ванкорус, баксефорт). Противовирусная терапия: свечи Виферон® 150 тыс. МЕ 1 свеча 2 раза в день ректально, Гриппферон® по 1 капле 5 раз в сутки интраназально. СЗП (свежезамороженная плазма) 0(I) Rh положительная 17 мл № 2. Антикоагулянтная терапия: раствор гепарина натрия 10 МЕ/(кг · сут), по схеме. Глюкокортикоидная терапия: раствор дексаметазона 10 мг/м², снижением дозы по схеме. Иммуномодулирующая терапия: раствор Пентаглобина 5 мл/кг в/в 5,5 мл. Антигеморрагическая терапия: 1 % раствор Викасола в дозе 0,1 мл/кг внутримышечно (в/м), в/в, раствор этамзилата 12,5 % в дозе 0,1 мл/кг. Кормление через зонд по 20–35 мл 8 раз в сутки молочной смесью.

В связи с развитием клиники напряженного пневмоторакса справа 08.11.2021 произведено дренирование плевральной полости по Бюлау. Дренажная трубка установлена в пятом межреберье по средне-подмышечной линии. Пневмоторакс разрешен на 4-е сутки.

Учитывая положительную динамику, ребенок 27.11.2021 экстубирован, переведен на неинвазивную искусственную вентиляцию легких (НИВЛ). ИВЛ проводилась 39 сут. Со 02.12.2021 девочка переведена на спонтанное дыхание с дальнейшей оксигенацией путем дотации увлажненного кислорода в детскую кислородную палатку (ДКП) 02.12.2021, далее с 05.12.2021 через детскую кислородную маску (ДКМ). Заключение компьютерной томографии органов грудной клетки от 06.12.2022: признаки двусторонней пневмонии, с признаками разрешения и развития бронхолегочной дисплазии (рис. 3).

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма пациентки в возраст 59 сут. Стрелка указывает на очаги фиброза легких / Fig. 3. Computer tomogram of patient. Age 59 days. Arrow points foci of pulmonary fibrosis

 

Переведена в отделение патологии новорожденных 07.12.2021 с последующей медицинской реабилитацией. Выписана домой 11.01.2022 в удовлетворительном состоянии. Масса тела при выписке 2730 г. Рекомендовано диспансерное наблюдение у педиатра, кардиолога, невролога, пульмонолога, окулиста

Клинический случай № 2

Мальчик, дата рождения 04.10.2021. Ребенок от второй беременности, протекавшей с хроническим пиелонефритом, хронической компенсированной плацентарной недостаточностью, первые роды после экстракорпорального оплодотворения, ГВ 36–37 нед., один из двойни. У мамы за три дня до родов подтверждена коронавирусная инфекция. Масса при рождении 3030 г. Оценка по шкале Апгар 5/7/8 баллов. В роддоме в течение 2 сут проводилась НИВЛ, затем оксигенация путем подачи кислорода в ДКМ. Переведен 13.10.2021 после положительного теста на COVID-19 в инфекционный госпиталь для новорожденных.

Клиническая картина. Состояние при поступлении тяжелое, обусловленное дыхательной, церебральной недостаточностью, метаболическими нарушениями, эндотоксикозом. Температура тела 38,0 °С. Ребенок на спонтанном дыхании, кислородозависим, сатурация крови 90–92 %, при подаче увлажненного кислорода в ДКМ 97–98 %. Неврологический статус: сознание — оглушение, вялый. Реакция на осмотр снижена, негативная, крик средней силы. Глаза открывает неохотно. Поза полурефлексорная, дистоничный мышечный тонус, с преобладанием гипертонуса в группе сгибателей, ножки согнуты, прижаты к животу. Спонтанная двигательная активность снижена, рефлекс орального автоматизма средней живости, спинального автоматизма с частичным угнетением. Рефлекс опоры, вызывается после длительной стимуляции. Шаговый рефлекс не вызывается. Кожные покровы с сероватым колоритом, выраженный мраморный рисунок. Аускультативно дыхание проводится по всем полям, выслушиваются проводные, крепитирующие хрипы, ЧД 62 в минуту. Из верхних дыхательных путей санируется слизистое отделяемое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 160 в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Стул жидкий, зеленый со слизью.

Результаты лабораторного и инструментального исследования. В анализах крови лейкоцитоз с нарастанием до 39 · 10⁹/л, со сдвигом лейкоформулы влево до юных форм, тромбоцитоз до 730 · 10³/л, в биохимическом анализе крови отмечалось АСТ 58,4 ЕД/л, креатинин — 70,9 ммоль/л, повышение ферритина до 801,6 нг/мл, СРБ отрицательный. По гемостазиограмме отмечались повышение фибриногена до 7,1 г/л, удлинение тромбинового времени (Тв) — 25 с, укорочение АЧТВ до 19,8 с, наличие D-димеров.

Положительная ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофаренгеального мазка у ребенка сохранялась в течение 10 сут.

КТ от 13.10.2021: по всем легочным полям определяются множественные сливные инфильтративные очаги. Вовлечение паренхимы легкого в патологический процесс справа на 28 %, слева на 32 %. Степень тяжести — КТ-3 (рис. 4).

 

Рис. 4. Компьютерная томограмма пациента. Возраст 9 сут. Стрелка указывает на множественные сливные инфильтративные очаги в обоих легких / Fig. 4. Computer tomogram of boy. Age 9 days. Arrows indicated to multiple confluent infiltrative foci in both lungs

 

По данным нейросонографии признаки церебральной ишемии и незрелости центральной нервной системы. УЗИ вилочковой железы: уменьшение размеров (0,08 %). По УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства определялись диффузные изменения паренхимы печени, почек, поджелудочной железы. По данным эхокардиографии овальное окно 0,40 см, открытый артериальный проток 0,18 см.

12.11.2021 развилась клиника правостороннего напряженного пневмоторакса (рис. 5). На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в правой плевральной полости определяется большое количество воздуха, который компримирует правое легкое и смещает средостение влево.

 

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма пациента. Возраст 39 сут. Правосторонний напряженный пневмоторакс. А — свободный воздух в плевральной полости; B — коллабированное легкое; C — смещенное средостение / Fig. 5. Overview radiograph of patient. Age 39 days. Right-sided tension pneumothorax. A — free air in the pleural cavity; B — collabated lung; C — displaced mediastinum

 

Диагноз: «Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелая. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофаригеального мазка положительный) COVID-19, ассоциированная тяжелая пневмония КТ-3. Осложнение: Мультисистемный воспалительный синдром. Напряженный пневмоторакс справа».

Лечение. С 12.10.2021 по 18.10.2021. Проводилась оксигенация путем подачи увлажненного кислорода (сначала в ДКМ, затем в ДКП), на фоне которого состояние в динамике ухудшилось, отмечались тахипноэ, десатурация до 79–80 %. Ребенок переведен на реанимационную койку. Проведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой № 3,5 на глубину 9,5 см, переведен на ИВЛ в режиме РС с параметрами: FiO₂ 50/70/100 %, R 60 в минуту, PIP 15 см вод. ст., МАР 7 см вод. ст., РЕЕР 6 см вод. ст., Тi 0,36 с. Однако традиционная ИВЛ была не эффективна, переведен на ВЧОИВЛ с параметрами: FiO₂ 100 %, R 10 Гц (при ВЧОИВЛ частота дыхания в герцах), Delta P (изменение колебательного давления) 33 см вод. ст., МАР 14,5 см вод. ст., Тi 33 с. Через 20 дней, 12.11.2021 развился правосторонний напряженный пневмоторакс. Выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау. Дренажная трубка установлена в пятом межреберье по средне-подмышечной линии. Начата кардиотоническая терапия в связи со снижением САД: раствор дофамина 0,5 % в/в в начальной дозе 6 мкг/(кг · мин) кап с повышением дозы до 12 мкг/(кг · мин) с 15.11.2021 по 24.11.2021. Дренаж удален через 5 сут. Седативная терапия проводилась раствором оксибутирата натрия 20 % (ГОМК), фентанила 0,005 %, сибазона 0,5 %. С целью восполнения кислородной емкости крови проводилась гемотрансфузия № 5. Инфузионная терапия по физиологической потребности, с учетом водно-электролитных нарушений. Антибактериальная терапия: (раствор амикацина + сульбактам, цефтриаксон, ванкомицин, меропенем, левофлоксацин). Противовирусная терапия: капли гриппферона — интраназально, внутривенно капельно введена антиковидная плазма патогенноредуцированная СЗП A(II) Rh положительная 27 мл — № 2. Проводилось парентеральное питание, антикоагулянтная, глюкокортикоидная, иммуномодулирующая терапия: (раствор привигена 0,4 г/кг 10,4 мл в/в, Пентаглобин 5 % 5 мл/(кг · сут). Продолжена ИВЛ в режиме РС с 18.11.2021 по 06.12.2021. Переведен на NCPAP с 06.12.2021 по 12.12.2021 затем продолжена оксигенация с подачей кислорода в ДКМ.

21.12.2021 переведен в отделение патологии новорожденных, с последующей реабилитацией.

В результате проведенного лечения состояние ребенка с положительной динамикой. Обходится без дополнительной дотации увлажненного кислорода. Сатурация в пределах 90–96 %. Сосет самостоятельно, активно. Вскармливание молочной смесью по 60–100 мл 8 раз в сутки. По стабилизации состояния 25.01.2022 выполнена КТ органов грудной клетки, на которой определяются признаки бронхолегочной дисплазии, в обоих легких — диффузные фиброзные изменения, участки эмфиземы и воздушные кисты (рис. 6).

 

Рис. 6. Компьютерная томограмма пациента. Возраст 3 мес. 21 сут. Стрелки показывают: диффузные фиброзные (A), эмфизематозные изменения (B) и воздушные кисты (C) / Fig. 6. Computer tomogram of boy. Age 3 months 21 days. Arrows indicated: deffusive fibrous (A), emphysematous changes (B) and air cysts (C)

 

После реабилитационной терапии в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение педиатра, невролога, пульмонолога по месту жительства. Провел в ДГКБ 104 койко/дней.

Клинический случай № 3

Девочка С. Дата рождения 12.10.2021. Мать ребенка за 10 дней до родов перенесла респираторную инфекцию, анализ ПЦР РНК SARS-CoV-2 не сделан. Беременность вторая, роды первые. В связи со слабостью родовой деятельности, ранним излитией мекониальных околоплодных вод роды разрешены путем кесарева сечения. Масса тела 3590 г. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На третьи сутки после рождения установлен диагноз: «Врожденная пневмония неуточненная». На 8-е сутки жизни 20.10.2021 в связи с положительным ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофаренгеального мазка у обеих, девочка переведена в инфекционное отделение для новорожденных.

Клиническая картина. Состояние при поступлении тяжелое, обусловленное дыхательной, церебральной недостаточностью, гастроинтестинальным синдромом. Отмечался периоральный, дистальный цианоз. SpO₂ 92 %. Неврологический статус: сознание — оглушение, вялый. Реакция на осмотр снижена, негативная, крик средней силы. Глаза открывает неохотно. Поза полуфлексорная, дистоничный мышечный тонус. Спонтанная двигательная активность снижена, рефлекс орального автоматизма средней живости, спинального автоматизма с частичным угнетением. Ребенок находился на спонтанном дыхании, проводилась оксигенация с подачей увлажненного кислорода в ДКМ. Грудная клетка умеренно вздута, аускультативно дыхание равномерно ослабленное, проводится по всем полям, ЧД 60 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 154 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Стул жидкий со слизью.

Результаты лабораторного и инструментального исследования. В общем анализе крови при поступлении умеренный лейкоцитоз 14,2 · 10⁹/л, с нейтрофильным сдвигом влево. В динамике наблюдалось нарастание лейкоцитоза до 19,7 · 10⁹/л, со сдвигом лейкоформулы влево до 1 % юных и 1 % миелоцитов. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия — 35,4 г/л, гипербилирубинемия — 128 ммоль/л, повышение уровня креатинина до 55,2 ммоль/л, повышение АСТ — 46,4 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 58,8 ЕД/л, умеренное повышение триглицеридов — 2,50 ммоль/л, СРБ отрицательный. Гемостазиограмма: АЧТВ 45,6. Бакпосев из носа и зева от 20.10.2022 — Staphylococcus aureus, E. аerogenes. Положительная ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофаренгиального мазка у девочки сохранялась в течение 20 сут.

На КТ грудной клетки от 21.10.2021 определялись сливные очагово-инфильтративные изменения во всех отделах легких на фоне усиления и деформации сосудисто-интерстициального легочного рисунка. Отмечается снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла». Вовлечение паренхимы в патологический процесс составляет справа 12 %, слева 12 %. КТ1 (рис. 7)

 

Рис. 7. Компьютерная томограмма пациентки. Возраст 9 сут. В легких отмечается снижение прозрачности легочных полей (стрелки) / Fig. 7. Computer tomogram of the girl. Age 9 days. In lungs, there is a decrease in the transparency of the pulmonary fields (arrows)

 

По данным эхокардиографии овальное окно 0,36 см, открытый артериальный проток 0,16 см. По данным УЗИ отмечается уменьшение размера вилочковой железы.

Клинический диагноз: «Новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелая форма. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка положительный от 19.09.2021). COVID-19-ассоциированнная пневмония, тяжелая форма. КТ-1. Осложнение: Полиорганная недостаточность. Мультисистемный воспалительный синдром. Спонтанный пневмоторакс справа».

Лечение. С 20.10.2021 по 27.10.2021. Проводилась оксигенотерапия с подачей увлажненного кислорода в ДКМ, ДКП. Учитывая тяжесть состояния пациента и данных лабораторного исследования, проводилась интенсивная терапия, включающая противовирусную, антибактериальную, антикоагуляционную, гормональную терапию.

27.10.2021 состояние ухудшилось, нарастала дыхательная недостаточность, на фоне проведения оксигенотерапии сатурация 74 %. Дыхание в правой половине грудной клетки не выслушивалось. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в правой плевральной полости отмечается большое количество свободного воздуха, которое компримирует правое легкое и смещает средостение влево (рис. 8).

 

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациентки. Возраст 15 сут. Правосторонний напряженный пневмоторакс. A — свободный воздух в плевральной полости; B — коллабированное легкое; C — смещенное средостение / Fig. 8. Overview radiograph of girl. Age 15 days. Right-sided tension pneumothorax. A — free air in the pleural cavity; B — collabated lung; C — displaced mediastinum

 

В экстренном порядке проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. Ребенок переведен на ИВЛ в режиме РС с параметрами: FiO₂ 50 %, R 40 в минуту, PIP 18 см вод. ст., МАР 10 см вод.ст., РЕЕР 6 см вод. ст., Тi 0,4 с. Пневмоторакс разрешен через 7 дней. Через 16 сут девочка переведена на спонтанное дыхание. На КТ органов грудной клетки от 24.11.2021 определяются признаки двусторонней полисегментарной пневмонии с признаками разрешения. В обеих легких — фиброзные изменения (рис. 9).

 

Рис. 9. Компьютерная томограмма пациентки. Возраст 1 мес. 12 дней. Двусторонние фиброзные изменения (стрелки) / Fig. 9. Computer tomogram of girls of age 1 month 12 days. Bilateral fibrotic changes (arrows)

 

После реабилитационной терапии выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Провела в ДГКБ 48 койко/дней.

Клинический пример № 4

Девочка. Родилась 10.08.2021. От третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала на фоне нарушения гемостаза, мама принимала Клексан®, путем кесарева сечения. ГВ 38–39 нед., масса тела при рождении 3430 г. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Выписана из роддома на 4-е сутки. В инфекционный стационар поступила 22.08.2021 по направлению участкового педиатра на 12-е сутки жизни. Был контакт с ребенком «с остаточными явлениями ОРВИ», мама которого госпитализирована в стационар с подтвержденной коронавирусной инфекцией.

Клиническая картина. Состояние при поступлении тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью, эндогенной интоксикацией, температура тела 38,4 °С. Неврологический статус: сознание — глубокое оглушение, ребенок вялый. Реакция на осмотр снижена, негативная, крик средней силы. Глаза не открывает. Поза слаборефлексорная, дистоничный мышечный тонус, с преобладанием гипертонуса в группе сгибателей, ножки согнуты, прижаты к животу. Спонтанная двигательная активность снижена, рефлекс орального автоматизма средней живости, спинального автоматизма — не стойкий. Рефлекс опоры, вызывается после длительной стимуляции. Шаговый рефлекс не вызывается. Кожные покровы чистые, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания аускультативно, дыхание проводится по всем полям, несколько ослабленное, ЧД 58 в минуту, SpO₂ 96 %. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 150 в минуту. Живот умеренно вздут, мягкий. Стул зеленый, жидкий со слизью.

Результаты лабораторного и инструментального исследования. В общем анализе крови тенденция к лейкопении 6,8 · 10⁹/л, с последующим развитием лейкоцитоза до 27,3 · 10⁹/л, нейтрофилеза, тромбоцитоза до 940 · 10³/л, снижение гемоглобина до 102 г/л. В биохимическом анализе крови: умеренная гиперферментемия, АЛТ 53,3 ЕД/л, АСТ 59 ЕД/л, гипергликемия 6,7 ммоль/л, ферритин 702 нг/мл, бактериальный посев из зева — Staphylococcus, из пупочной раны — S. aureus. Положительная ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофаренгеального мазка у девочки сохранялась в течение 26 сут.

На КТ от 25.08.2021 в обоих легких определяются зоны уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», вовлечение паренхимы легких в патологический процесс составил 28 %. КТ2 (рис. 10).

 

Рис. 10. Компьютерная томограмма девочки. Возраст 15 сут. Стрелки указывают зоны уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». КТ2 / Fig. 10. Computed tomogram of girl. Age 15 days. The arrows indicate areas of compaction of the lung tissue according to the “ground glass” type. CT2

 

По данным нейросонографии признаки церебральной ишемии. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: гиперэхогенность паренхимы печени, поджелудочной железы, почек. Эхокардиография от 23.08.2021: открытый функционирующий артериальный проток 0,1 см. Межпредсердное сообщение 0,4 см. Повышение скорости кровотока по легочной артерии — 1,2 м/с.

Клинический диагноз: «Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелая. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка положительный от 24.08.2021, 02.09.2021). COVID-19-ассоциированная пневмония. Осложнение: мультисистемный воспалительный синдром. Спонтанный двусторонний пневмоторакс. Пневмофиброз: диффузные фиброзные изменения, воздушные кисты в обоих легких».

Лечение. Пациентка переведена из инфекционного стационара на реанимационную койку 31.08.2021 в тяжелом состоянии за счет нарастания дыхательных нарушений на фоне развития COVID-19-ассоциированной пневмонии и развития полиорганных нарушений. Отмечалось снижение сатурации до 79–89 % на фоне проведения оксигенотерапии через носовые канюли. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ 76–78 в минуту, выраженный цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Аускультативно дыхание справа не проводилось, слева ослаблено. Проведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой № 4,0 на глубину 9,5 см, ребенок и переведен на ИВЛ в режиме РС с параметрами: FiO₂ 100 %, R 60 в минуту, PIP 18 см вод. ст., МАР 10 см вод. ст., РЕЕР 5 см вод. ст., Тi 0,4 с.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 31.08.2021 (к сожалению, снимки утрачены в архиве больницы) в правой плевральной полости отмечается большое количество свободного воздуха, правое легкое коллабировано, средостение смещено влево. В левом гемитораксе отсутствует легочный рисунок в периферических отделах (краевое скопление воздуха). Заключение: рентгенологическая картина двустороннего пневмоторакса, справа напряженного.

Проведены пункции с дальнейшим дренированием плевральной полости справа и слева, с подключением аппарата активной аспирации справа. На 5-е сутки активная аспирация справа заменена дренированием по Бюлау, с левой стороны дренаж удален на 7-е сутки. Полностью пневмоторакс разрешен через 14 дней.

Проводилась противовирусная, антибактериальная, антикоагулянтная, гормонозаместительная терапия. Внутривенно капельно введена антиковидная плазма 55,0 мл, эритроцитная масса 50,0 мл. 17.09.2021 получены отрицательные результаты ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка.

Динамика состояния: 04.09.2021 состояние ребенка крайне тяжелое с отрицательной динамикой. Отмечалось снижение сатурации до 80 % на традиционной ИВЛ: FiO₂ 100 %, PIP 20 см вод. ст. Ребенка перевели на ВЧОИВЛ: FiO₂ 100 %, R 10 Гц, дельта P 33 см вод. ст., МАР 14,5 см вод.ст., Тi 33 с. С 04.09.2021 по 18.09.2021, учитывая положительную динамику, девочка вновь переведена на традиционную ИВЛ с 18.09.2021 по 23.09.2021, с 23.09.2021 экстубирована и переведана на спонтанное дыхание с дотацией увлажненного кислорода в ДКП, далее через ДКМ.

КТ от 14.10.2021: бронхолегочная дисплазия (БЛД). Диффузные фиброзные изменения в обоих легких. Эмфизема легких. Воздушные кисты в легких (рис. 11).

 

Рис. 11. Компьютерная томограмма девочки. Возраст 2 мес. Стрелки указывают диффузные фиброзные (А), эмфизематозные изменения (B) и воздушные кисты (C) / Fig. 11. Computer tomogram of the girl. Age 2 months. The arrows indicate deffusive fibrous (A), emphysematous changes (B) and air cysts (C)

 

После завершения реабилитационной терапии через 56 дней выписана домой в удовлетворительном состоянии под диспансерное наблюдение педиатра, пульмонолога, невролога и кардиолога.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этиопатогенез неонатального пневмоторакса является многофакторным. Наиболее часто он развивается при таких состояниях легких, как респираторный дистресс-синдром, аспирация мекония, пневмония, гипоплазия легких и другие заболевания, частота пневмоторакса возрастает у новорожденных, находящихся на ИВЛ [11, 12]. С появлением нового коронавируса SARS-CoV-2 врачи столкнулись с малоизученной патологией. Во всех приведенных нами клинических наблюдениях дети родились от матерей с отягощенным акушерским анамнезом. В инфекционный стационар для новорожденных с новой короновирусной инфекцией трое новорожденных с подтвержденным диагнозом поступили переводом из родильных домов на 2–8-е сутки жизни. Мамы заболели COVID-19 за 3, 10, 13 сут до родов. В литературе неоднозначны мнения о возможности внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей вируса от матери к ребенку. Существуют опасения по поводу возможности вертикальной передачи в третьем триместре или инфицирование ребенка во время прохождения через родовые пути [13–15]. Причиной преждевременных родов в первом клиническом наблюдении с большой вероятностью стала коронавирусная инфекция, переносимая матерью за 13 дней до родов. В 2 случаях роды разрешились путем кесарева сечения, которое считается одним из факторов риска развития пневмоторакса у детей периода новорожденности [16–17].

Клиническая картина во всех наблюдениях соответствовала определению мультисистемного воспалительного синдрома и характеризовалась не только поражением легких, но и изменениями со стороны других органов. Воздействие вируса на центральную нервную систему проявлялось изменениями неврологического статуса и данных нейросонографии. Наблюдалось угнетение сознания в виде оглушения или сопора. Отмечалось снижение мышечного тонуса и физиологических рефлексов новорожденных. Гастроинтестинальный синдром у детей отмечался вздутием живота, частым жидким стулом со слизью. УЗИ органов брюшной полости выявляло гиперэхогенность паренхимы печени и поджелудочной железы. По данным УЗИ забрюшинного пространства определялась гиперэхогенность паренхимы почек, в крови повышался уровень креатинина, мочевины. У трех новорожденных по данным УЗИ выявлено уменьшение размеров вилочковой железы. В анализах крови констатирована гипопротеинемия, повышение трансаминаз, гипергликемия, повышение триглицеридов, повышение ферритина, наличие D-димеров. Необходимо отметить, что высокий С-реактивный белок, как маркер выраженности воспалительного процесса при короновирусной инфекции у детей старшей возрастной группы [18], в наших наблюдениях был отрицательным. Положительная ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка у данной категории детей сохранялась 10–30 сут. Дети переводились из инфекционного в отделение патологии новорожденных после отрицательного результата на ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального. В общем анализе крови в начальной стадии заболевания характерной являлась лейкопения с последующим переходом в лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево до юных форм и миелоцитов, тромбоцитоз, снижение гемоглобина. У девочки с экстремально низкой массой тела положительная ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка сохранялась в течение 30 сут, длительное присутствие вируса в организме влияло на стойкую лейкопению (2,7 · 10⁹/л, 3,6 · 10⁹/л, 2,3 · 10⁹/л). Изменения в гемостазиограмме характеризовались укорочением АЧТВ, ПТИ, повышением уровня фибрина

Морфофункциональная незрелость органов и систем и коронавирусная инфекция оказались взаимоотягощающими факторами, усугубляющими тяжесть состояния детей в первом и во втором клиническом наблюдениях. Неполноценное раскрытие легких после рождения (оценка по шкале Апгар 3/6/6 и 5/7/8) стало показанием для перевода детей на ИВЛ в режиме РС и на НИВЛ в родильном зале. У новорожденного с экстремально низкой массой тела на рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной на вторые сутки жизни, определялось снижение пневматизации и очаговые тени в обоих легких, которые в динамике сливались в инфильтраты на фоне диффузного повышения прозрачности остальных легочных полей. Такие же изменения выявлялись на КТ в остальных клинических наблюдениях: по всем легочным полям определялись множественные сливные инфильтративные очаги. Вовлечение паренхимы легких в патологический процесс во втором клиническом наблюдении составил 60 % (КТ-3), в третьем — 24 % (КТ-1), в четвертом – 28 % (КТ-2). Таким образом, анализируя данные рентгенологического исследования можно утверждать, что патологические процессы в легких привели к несоответствию степени альвеолярного растяжения, необходимого для газообмена, и возможности к растяжению измененной паренхимы легких. Аналогичные состояния, приводящие к пневмотораксу у новорожденных, также развиваются при других патологиях легких [16–19]. У всех детей напряженный пневмоторакс развился справа, в первых двух случаях на фоне ИВЛ, в остальных двух — при спонтанном дыхании с дополнительной оксигенацией. Дренирование плевральной полости у троих детей проведено по Бюлау и в одном наблюдении — с подключением аппарата активной аспирации. Пневмоторакс разрешен через 4–14 сут. На КТ органов грудной клетки, выполненной в период реабилитационного лечения, отмечаются выраженные склеротические и буллезные изменения паренхимы легких.

В процессе лечения мы столкнулись с проблемой назначения некоторых лекарственных препаратов, так как в неонатологии они могут применяться как off-label (не по назначению) по жизненным показаниям. Все дети выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Находятся на диспансерном наблюдении.

Следует отметить, что при изучении литературы мы смогли найти только 5 работ со сведениями о пневмотораксе у 9 новорожденных с COVID-19. Так, R. Kamity и соавт. [20] описывают двух новорожденных в возрасте 38 и 33 нед. с отрицательным результатом на SARS-CoV-2, рожденных от позитивных на COVID-19 матерей, поступивших с респираторным дистресс-синдромом и впоследствии развившимся пневмотораксом справа.

В работе A. Coronado Munoz и соавт. [21] приведено клиническое наблюдение 3-недельного мальчика, у которого диагностирован правосторонний пневмоторакс, излеченный дренированием и ведением ребенка на ИВЛ. Тестирование на SARS-CoV-2 при поступлении пациента были положительными, его мать была здорова, но ребенок поступил из дома, где имел контакт с больным взрослым.

В клиническом наблюдении F. Piersigilli и соавт. [22] девочка родилась путем кесарева сечения с массой тела 960 г в тяжелом состоянии от матери с подтвержденным COVID-19, сразу переведена на неинвазивную перемежающуюся вентиляцию с положительным давлением и получала терапию сурфактантом. У нее развился левосторонний пневмоторакс, потребовавший дренирования. Дренаж из грудной клетки был удален на 5-й день, после чего она была переведена на постоянное положительное давление в дыхательных путях. Во время госпитализации ребенок находился в закрытом инкубаторе. SARS-CoV-2 в ее мазке из носоглотки был положительным и дал отрицательный результат через 14 дней.

H. Zhu и соавт. [23] проанализировали клинические особенности и исходы у 10 новорожденных, рожденных от матерей с подтвержденной инфекцией COVID-19. Только в одном наблюдении был диагностирован двусторонний пневмоторакс, который устранили после дренирования с обеих сторон.

Наиболее крупное исследование, проведенное M. Vizheh и соавт. [10], включало 600 новорожденных, из которых 255 (42,5 %) относились к инфицированной группе, а 345 (57,5 %) — к контрольной группе, поскольку они родились от неинфицированных матерей. В инфицированной группе сепсис, лихорадка и пневмоторакс были выявлены как основные состояния у 3 (1,2 %), 3 (1,2 %) и 4 (1,6 %) новорожденных соответственно по сравнению с отсутствием подобных случаев в контрольной группе. Подробного описания четырех случаев пневмоторакса в статье не приводится, известен исход — выздоровление.

Во всех наблюдениях (собственных и литературных) в результате лечения новорожденные выписаны под амбулаторное наблюдение. Отдаленных результатов не приводится. Патологические изменения в легких у новорожденных после перенесенной коронавирусной инфекции остаются предметом для дальнейших исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Принимая во внимание, что COVID-19 обладает патогенным потенциалом, вызывая тяжелые материнские или перинатальные неблагоприятные исходы, включая развитие мультисистемного воспалительного синдрома у новорожденных, необходим регулярный скрининг любой подозрительной инфекции на COVID-19 во время беременности и расширение интенсивного наблюдения за инфицированными матерями и новорожденными.

Поскольку во всех приведенных наблюдениях пневмоторакс возник у новорожденных с отягощенным акушерским анамнезом матерей, трудно дифференцировать возникновение пневмоторакса, связанного с основным заболеванием, течением родов, осложнениями терапии, от заболевания, связанного с COVID-19. Необходимы более убедительные доказательства из более крупных массивов данных с их тщательным анализом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Р.Х. Шангареева — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Н.Т Абсалямова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Р.Р. Федорова, И.В Тихонова, Р.Х Мухамедова — курация, лечение пациента, подготовка и написание текста статьи; А.К. Алибаев — курация, хирургическое лечение пациента, подготовка и написание текста статьи; Г.И. Минибаева — курация, хирургическое лечение пациента, сбор и анализ литературных источников.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Contribution of each author: R.Kh. Shangareeva — reviewed literature, collected and analyzed of literature sources, wrote and edited article; N.T. Absalyamova — reviewed literature, collected and analyzed of literature sources, preparated and wrote the text of the article; R.R. Fedorova, I.V. Tihonova, A.K. Alibaev — supervised, treated patients surgically, collected and analyzed of literary sources, preparated and wrote the text of the article; G.I. Minibaeva — supervised, treated patients surgically, collected and analyzed of literary sources.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

 

¹ Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей». Москва, 03.07.2020. Версия 2 (утв. Минздравом России). Доступ от 11.07.2022 https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74232682/

Об авторах

Роза Хурматовна Шангареева

Башкирский государственный медицинский университет; Городская детская клиническая больница № 17

Автор, ответственный за переписку.
Email: shanrosa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8917-1399
SPIN-код: 8070-4961

д-р мед. наук, доцент кафедры детской хирургии

Россия, 450008, Уфа, ул. Ленина, д. 3; Уфа, Республика Башкортостан

Нурсиля Талгатовна Абсалямова

Городская детская клиническая больница № 17

Email: evn.gdkb17@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4891-5432
SPIN-код: 6346-9665

главный врач

Россия, Уфа, Республика Башкортостан

Регина Раифовна Федорова

Городская детская клиническая больница № 17

Email: fedorova.gdkb17@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7982-7032

заместитель главного врача по лечебной работе

Россия, Уфа, Республика Башкортостан

Ирина Васильевна Тихонова

Городская детская клиническая больница № 17

Email: ivt17opn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5248-978X
SPIN-код: 7309-4816

заведующая отделением патологии новорожденных

Россия, Уфа, Республика Башкортостан

Рано Хакимжановна Мухамедова

Городская детская клиническая больница № 17

Email: ranosha-1969@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8574-7239
SPIN-код: 4306-0701

заведующая отделением реанимации новорожденных

Россия, Уфа, Республика Башкортостан

Айбулат Касимович Алибаев

Городская детская клиническая больница № 17

Email: alibaev04@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2782-0506
SPIN-код: 4374-8493

канд. мед. наук, заместитель главного врача по хирургии

Россия, Уфа, Республика Башкортостан

Гульфия Ильфировна Минибаева

Городская детская клиническая больница № 17

Email: g.minibaeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3154-6885
SPIN-код: 5600-3940

детский хирург

Россия, Уфа, Республика Башкортостан

Список литературы

Дополнительные файлы