Одноэтапная трансскротальная орхиопексия при двустороннем паховом крипторхизме у детей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Крипторхизм, или неспустившееся яичко, — один из наиболее распространенных врожденных пороков развития у новорожденных мужского пола, связанный с многофакторным процессом. Заболеваемость варьирует и зависит от гестационного возраста, поражая 1,0–4,6 % доношенных и 1,1–45 % недоношенных новорожденных. Несмотря на спонтанное опущение яичка в мошонку в течение первых месяцев жизни, почти у 1,0 % всех доношенных младенцев мужского пола сохраняются неспустившиеся яички в возрасте 1 года [1]. Среди них от 10 до 30 % мальчиков имеют двустороннюю форму крипторхизма [2, 3]. За последнее десятилетие отмечается увеличение числа пациентов с паховыми формами крипторхизма, которым необходимо проведение операции. Статистический «взрыв» выполнения орхиопексий наблюдается по всему миру. При этом сложно сказать, связано ли это с фактическим увеличением патологии, либо рост связан с увеличением показаний для хирургического лечения при «ложном» крипторхизме и отказом большинства специалистов от консервативной гормональной терапии в связи с низкой эффективностью (менее 15 %) [4]. В целом орхиопексия одно из частых хирургических пособий в практике детского хирурга и детского уролога-андролога. Необходимость при двустороннем паховом крипторхизме выполнять несколько разрезов или разделять операции с каждой стороны по времени заставляют детских хирургов и детских урологов-андрологов продолжать поиски оптимального способа коррекции двустороннего крипторхизма.

Цель — определить возможности фиксации обоих яичек при двустороннем крипторхизме в физиологическом положении в мошонке через один хирургический доступ с меньшим количеством осложнений и улучшенным косметическим результатом в сравнении с предложенными ранее способами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования. Проведено обсервационное (наблюдательное) многоцентровое одномоментное (поперечное) сплошное неконтролируемое исследование. Критерии включения в исследование: дети мужского пола с врожденным двусторонним паховым крипторхизмом. Из настоящей научной работы были исключены мальчики с односторонним, двусторонним брюшным, одновременно брюшным с одной и паховым — с другой стороны, приобретенными формами крипторхизма, а также дети со множественными пороками развития.

Какие-либо специфические факторы (социальные, экономические, культурные), способные повлиять на внешнюю обобщаемость выводов исследования и возможность их экстраполяции, нами не установлены.

С 2012 по 2021 г. нами пролечено 92 ребенка мужского пола (184 гонады) с двусторонним паховым крипторхизмом. Во всех случаях проведено дооперационное кариотипирование и установлен мужской пол. Возраст детей составлял от 10 мес. до 10 лет (медиана среднего возраста составила 27 ± 9 мес.). В возрасте до 18 мес. нами пролечено 32,61 % пациентов (табл. 1). Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет.

 

Таблица 1. Возрастной состав пациентов в зависимости от формы крипторхизма / Table 1. Age composition of patients depending on the form of cryptorchidism

Возраст, мес.	Форма двустороннего крипторхизма			Всего
	высокая паховая ретенция	низкая паховая ретенция	прескротальная позиция
6–18	3 (3,27 %)	12 (13,04 %)	15 (16,30 %)	30 (32,61 %)
18–36	2 (2,17 %)	18 (19,57 %)	20 (21,74 %)	40 (43,48 %)
>36	0	10 (10,87 %)	12 (13,04 %)	22 923,91%
Всего	5 (5,44 %)	40 (43,48 %)	47 (51,08 %)	92 (100 %)

 

В исследование вошли пациенты, пролеченные в период с 2012 по 2021 г. Пациентов после проведенного оперативного вмешательства приглашали на контрольные осмотры на сроках 2, 6 и 12 мес. с фиксацией жалоб и возникших послеоперационных осложнений.

Описание медицинского вмешательства. Всем мальчикам выполняли разработанный способ одноэтапной трансскротальной двусторонней орхиопексии, при необходимости сопровождающийся лапароскопическим ассистированием по методике однотроакарного лапароскопического доступа. Данный способ осуществляли следующим образом. После обработки операционного поля антисептиками производили разрез мошонки длиной 3–4 см. Далее делали ревизию мошонки и паховой области с поиском тестикул поочередно справа и слева, выделением семенного канатика и перемещением яичек в физиологическое положение в мошонке. Отличительные особенности трансскротального доступа — разрез кожи вдоль по raphe мошонки и рассечение tunica dartos до жировой клетчатки поочередно с обеих сторон относительно внутримошоночной перегородки. Далее с использованием ранорасширителей Farabeuf операционную рану расширяли поочередно в правой и левой паховой областях, с поиском яичка соответствующей стороны, после визуализации яичка, последнее аккуратно с использованием атравматичных пинцетов типа Debakey подтягивали в дистальном направлении. В процессе выделения яичка из окружающих тканей циркулярно пересекалась мышца, поднимающая яичко, обнажался семенной канатик, состоящий из сосудов яичка, семявыносящего протока и влагалищного отростка брюшины. Последний после отделения от канатика мобилизовался в проксимальном направлении до появления предбрюшинной жировой клетчатки. На данном уровне брюшину перевязывали плетеным рассасывающимся шовным материалом 4/0. Отступя дистально от сформированного узла на 2–3 мм, брюшину пересекали. Освобожденный семенной канатик легко растягивался, а яичко свободно без натяжения перемещалось в сформированную тупым способом полость мошонки. При наличии короткого семенного канатика и невозможности свободного опускания яичка в мошонку выполняли мобилизацию тестикулярных сосудов и семявыносящего протока, расположенных проксимально от пахового канала, с использованием лапароскопического ассистирования по методике однотроакарного доступа. Для чего в околопупочной области устанавливали троакар 5 мм, создавалось давление в брюшной полости 6–8 мм рт. ст. в зависимости от возраста ребенка. Затем вводили лапароскоп 5 мм 0° с рабочим каналом 3,5 мм, при помощи которого проводили ревизию области внутренних паховых колец с обеих сторон и состояния органов брюшной полости. Далее под контролем лапароскопа с ассистированием лапароскопического диссектора и ножниц выделяли тестикулярные сосуды и семявыносящий проток. Для чего в рабочий канал лапароскопа поочередно вводили либо диссектор Мерилэнд диаметром 3 мм 31 см, либо ножницы диаметром 3 мм 31 см, что позволило отказаться от установки дополнительного троакара. При помощи ножниц рассекали брюшину вдоль тестикулярных сосудов и семявыносящего протока, а при помощи диссектора осуществляли безопасное отделение последних от окружающих тканей. Данные манипуляции позволяли сместить яичко дистально дополнительно на 1–3 см и свободно низвести в мошонку. При необходимости лапароскопически ассистированное выделение тестикулярных сосудов и семенного канатика осуществляли с обеих сторон. Образовавшийся дефект брюшины ушивали по методике, предложенной Н.Р. Акрамовым и соавт. [5]. Лапароскопический этап операции завершали десуфляцией воздуха из брюшной полости и ушиванием наглухо операционной лапароскопической раны в околопупочной области. Далее гонада в зоне переходной складки между яичком и придатком яичка фиксировалась двумя внутренними узловыми швами с медиальной и латеральной стороны плетеным рассасывающимся шовным материалом 4/0 к коже с внутренней стороны у дна мошонки. Затем из жировой клетчатки мошонки формировалась «муфта» с умеренным натяжением окутывающая семенной канатик, с фиксацией плетеным рассасывающимся шовным материалом 4/0, и не позволяющая яичку вернуться в исходное патологическое местоположение. Затем оболочки яичка ушивали над расположенными в мошонке гонадами с захватом внутримошоночной перегородки, таким образом, чтобы мошонка была разделена на 2 части (правую и левую). Кожу ушивали внутренними узловыми швами. Послеоперационную рану апплицировали цианакрилатным клеем (N-бутил-2-цианоакрилат или октил-2-цианоакрилат).

Основной исход исследования. Во всех случаях операции были завершены с выведением ребенка из наркоза и переводом в палату пробуждения. Из 184 гонад (92 пациента) с использованием одного трансскротального доступа свободно низведены в мошонку без каких-либо интраоперационных осложнений 176 (95,65 %) яичек у 87 (94,57 %) мальчиков с двух сторон и у 2 (2,17 %) — с одной стороны. Невозможно было свободно низвести в мошонку 8 (4,35 %) гонад (5 пациентов, у троих с обеих сторон и в двух случаях с одной стороны). В связи с чем у данной группы детей операция была дополнена однотроакарной лапароскопической ассистенцией с мобилизацией интраабдоминального отдела семявыносящего протока и яичковых сосудов. Продолжительность операций составила 45,92 ± 12,27 мин у детей с трансскротальной орхиопексией, 92,17 ± 22,55 мин — в случаях с лапароскопическим ассистированием с одной стороны и 117,53 ± 22,76 мин — при двустороннем лапароскопическом ассистировании. Все дети выписывались из стационара в день операции или на следующие сутки (в случаях с лапароскопическим ассистированием) после операции. Средняя длительность пребывания в стационаре 1,12 сут.

Анализ в подгруппах. Всего в исследование вошло 92 ребенка мужского пола с диагностированным двусторонним паховым крипторхизмом. Проведено разделение на подгруппы в зависимости от возраста и формы двустороннего крипторхизма (табл. 1) с последующим анализом исходов и послеоперационных осложнений. Диагноз пациентам устанавливали интраоперационно с определением местоположения гонад относительно пахового канала. Высокая паховая ретенция гонад диагностирована у 5 (5,44 %), низкая паховая ретенция — у 40 (43,48 %), и прескротальная позиция — у 47 (51,08 %) пациентов.

Методы регистрации исходов. Исходы регистрировались в медицинских картах стационарного больного и амбулаторных картах с внесением данных в индивидуальную регистрационную карту пациента. Данные вносили и обрабатывали с использованием офисного пакета Microsoft Office с формированием базы данных пациентов.

Этическая экспертиза. Этическая экспертиза не проводилась.

Статистический анализ. Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическую обработку результатов выполняли в программе Statistica 12 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Office Excel 2019. В качестве описательной статистики для количественных показателей использовали средние значения, стандартное отклонение, медиану и диапазон, для качественных — проценты. Статистический анализ количественных показателей производили с использованием критериев Стьюдента и Манна – Уитни, при сравнении качественных показателей использовали точный тест Фишера и критерий Пирсона. Различия в полученных результатах считались статистически значимыми при p < 0,05 и χ² ≥ 3,841.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов (стационарных и амбулаторных). У двух пациентов (у одного с обеих сторон и у одного с одной стороны) развился выраженный отек мошонки (I степень по классификации Clavien – Dindo), который самостоятельно купировался без назначения каких-либо препаратов в течение 4 нед. У одного пациента образовалась гематома больших размеров с одной стороны, которая потребовала консервативной терапии с использованием гемостатической терапии и местной аппликации мазей (II степень по классификации Clavien – Dindo). У одного пациента, 10 лет, одна гонада (0,54 %) атрофировалась в течение 1 года после проведенной операции. В связи с чем ему была выполнена односторонняя орхэктомия с одномоментной имплантацией тестикулярного протеза в возрасте 13 лет (III степень по классификации Clavien – Dindo). Всего осложнения составили 2,7 % от числа выполненых операций).

Осложнения не зависели от формы крипторхизма. Однако следует отметить, что у детей в возрасте до 18 мес. осложнения не зарегистрированы. Тогда как у детей старше 3 лет они встречались чаще всего и достигали 1,62 % (3 случая). Общее количество послеоперационных осложнений составило 2,7 % в 5 случаях (табл. 2).

 

Таблица 2. Послеоперационные осложнения / Table 2. Postoperative complications

Возраст, мес.	Форма двустороннего крипторхизма			Всего
	высокая паховая ретенция	низкая паховая ретенция	прескротальная позиция
6–18	0	0	0	0
18–36	1 (0,54 %)	0	1 (0,54 %)	2 (1,08 %)
> 36	0	2 (1,08 %)	1 (0,54 %)	3 (1,62 %)
Всего	1 (0,54 %)	2 (1,08 %)	2 (1,08 %)	5 (2,7 %)

 

Рецидивы заболевания и паховые послеоперационные грыжи отсутствовали.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представлены результаты лечения 92 детей с двусторонним паховым крипторхизмом (184 гонады) в условиях нескольких клиник с использованием трансскротальной орхиопексии с однотроакарным лапароскопическим ассистированием в случаях, не позволяющих свободно низвести яичко в мошонку. Благодаря применению новой технологии уменьшилось количество осложнений, связанных с хирургическим доступом, таких как выраженный послеоперационный отек и воспаление области послеоперационной раны до 2,7 % случаев, а также отсутствовали рецидивы заболевания и персистирующие паховые грыжи.

Основные принципы общепринятого хирургического лечения крипторхизма были установлены в позапрошлом веке M. Schuller [6] и A.D. Bevan [7]. Традиционно пальпируемые формы крипторхизма лечили с помощью хирургической операции с двумя разрезами. Паховый разрез считался необходимым и единственным способным обеспечить адекватную мобилизацию семенного канатика от вагинального отростка брюшины [8]. Вскрытие пахового канала позволяет визуализировать структуры семенного канатика, а также отделить и перевязать вагинальный отросток брюшины, обеспечив достаточную длину тестикулярных сосудов и семявыносящего протока свободного от окружающих тканей с возможностью беспрепятственного низведения яичка в мошонку. Затем делают еще один разрез в мошонке, чтобы зафиксировать яичко в последней [9]. Для снижения потенциального болевого синдрома в послеоперационном периоде после паховой орхиопексии A. Bianchi и B.P. Squire [10] предложили прескротальный доступ для мобилизации пальпируемого неспустившегося яичка и при необходимости лигирование открытого вагинального отростка брюшины. Авторы продемонстрировали, что пальпируемые неспустившиеся яички имеют нормальную сосудистую ножку и удерживаются более коротким, чем обычно, влагалищным отростком брюшины, имеющим часто высокое прикрепление. Поэтому авторы предположили, что грыжевой мешок в большинстве случаев возможно мобилизовать и пересечь через высокий разрез у корня мошонки без дополнительного разреза в паховой области. Однако техническая сложность лигирования вагинального отростка брюшины через прескротальный доступ не позволила данной технике получить широкое распространение до настоящего времени [11]. Кроме того, отмечены осложнения в виде значительного послеоперационного воспаления и отека при использовании прескротального доступа, возможно, в связи с нарушением оттока лимфы от мошонки [12], и выраженного болевого синдрома у пациентов после классического пахового доступа. Впервые методика трансскротальной орхиопексии была предложена L. Ombredanne в 1910 г. (цитируется по T.B. Carney [13]). В 1946 г. T.B. Carney и соавт. применили данный подход у 10 взрослых пациентов с неспустившимися яичками [13]. В дальнейшем А. Bianchi модифицировал метод и использовал его у 104 пациентов с отличным результатом [10], хотя у 5 пациентов в процессе опускания гонады в мошонку пришлось дополнительно выполнять паховый разрез для лучшей мобилизации семенного канатика, в связи с невозможностью свободного низведения яичка в мошонку. Данную методику усовершенствовал М.И. Коган с соавт. [14], предложив новую технику прескротальной орхиопексии, что, по мнению авторов, обеспечивает безопасность оперативного вмешательства, сопоставимую со стандартной техникой A. Bianchi, но более высокую эффективность в предупреждении мальпозиции яичка после операции. Одновременно независимо друг от друга несколько ученых представили мировому сообществу детских хирургов и детских урологов поперечный трансскротальный доступ, как аналогичный прескротальному доступу, но имеющий лучший косметический вид [15–17].

Однако многие детские хирурги отмечают развитие возможных осложнений при использовании прескротальной орхиопексии. Несмотря на косметичность, так как орхиопексия осуществляется по кожным складкам, в 1,1–2,5 % случаев встречаются значительный отек и воспаление в области послеоперационной раны [18]. Необходимость выполнения дополнительного пахового разреза возникает у 5 % пациентов [10]. Рецидивы крипторхизма часто возникают у пациентов с высокими паховыми формами, достигающие 1,5 %, у 0,1 % — возникновение персистирующей или рецидивной паховой грыжи, у 0,44 % — атрофии яичка в результате ишемии гонады [17, 19, 20].

Исходя из вышеизложенного, необходимым условием как для прескротальной, так и для трансскротальной орхиопексии является высокая мобильность яичка во время пальпации до операции, а операция не может быть выполнена, если тестикулярные сосуды короткие. При коротких сосудах тракция яичка в мошонку может привести ко вторичной ишемии гонады либо к его возвращению на прежнее место в паховую область. Поэтому ее место при выборе методики должно остаться обособленным, и она может быть применена у ограниченного числа пациентов. С нашей точки зрения, лапароскопическая мобилизация интраабдоминального участка семявыносящего протока и яичковых сосудов позволяет устранить данные недостатки трансскротальных доступов при орхиопексии и расширить показания для их использования.

Ограничения исследования. Факторы, способные существенным образом повлиять на выводы исследования отсутствуют.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, предлагаемый нами способ одноэтапной трансскротальной двусторонней орхиопексии, при необходимости сопровождающийся лапароскопическим ассистированием по методике однотроакарного доступа, — безопасный и эффективный способ фиксации обоих яичек при двустороннем крипторхизме любой паховой локализации в физиологическом положении в мошонке через один хирургический доступ с меньшим количеством осложнений и улучшенным косметическим результатом в сравнении с предложенными ранее способами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Н.Р. Акрамов, А.А. Исроилов — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Э.И. Хаертдинов — курация, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; М.С. Поспелов — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; А.А. Рахматуллаев — курация, хирургическое лечение пациентов, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Contribution of each author: N.R. Akramov, A.A. Isroilov — surgical treatment of patients, literature review, collection and analysis of literary sources, writing and editing of the article; E.I. Khaertdinov — curation, literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article; M.S. Pospelov — curation, surgical treatment of patients, collection and analysis of literary sources; A.A. Rakhmatullaev — curation, surgical treatment of patients, collection and analysis of literary sources.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Об авторах

Наиль Рамилович Акрамов

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования; Республиканская клиническая больница; Детская республиканская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: aknail@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6076-0181
SPIN-код: 9243-3624

д-р мед. наук, профессор

Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 36; Казань; Казань

Эльмир Ильшатович Хаертдинов

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования; Детская республиканская клиническая больница

Email: khelmir@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8776-0325
SPIN-код: 4434-5214

канд. мед. наук, детский хирург

Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 36; Казань

Михаил Сергеевич Поспелов

Детская республиканская клиническая больница

Email: pms1978@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9819-3319

заместитель главного врача по хирургии

Россия, Казань

Акмал Абадбекович Рахматуллаев

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Email: akmalrakhmatullaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4408-5723
SPIN-код: 7130-1544

д-р мед. наук, доцент

Узбекистан, Ташкент

Аброжон Адилжонович Исроилов

Ташкентский педиатрический медицинский институт; Юнусабадский медицинский центр

Email: abrorjon3112@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9640-3490

детский хирург

Узбекистан, Ташкент; Ташкент

Список литературы

Дополнительные файлы