Динамика объема тестикул после скротальной и трансингвинальной орхиопексии, выполненных у детей в возрасте 6–18 месяцев

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Крипторхизм — наиболее распространенная аномалия мужских половых органов, встречающаяся примерно у 3 % доношенных и 30 % недоношенных мальчиков. Примерно в 80 % случаев яички опускаются в мошонку в течении первых 6 мес. жизни, что приводит к снижению частоты крипторхизма до 1 % к возрасту 1 года [1, 2]. Единственным методом лечения крипторхизма у детей является орхиопексия. Согласно Национальному руководству Российской ассоциации детских хирургов [3], рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), Американской урологической ассоциации (American Urological Association, AUA) лечение крипторхизма должно быть начато с 6- и завершено к 18-месячному возрасту [4].

Классическая трансингвинальная орхиопексия при пальпируемых формах крипторхизма — наиболее распространенная методика хирургического лечения. Доступ обеспечивает отличную визуализацию элементов семенного канатика, дает возможность выполнить высокую мобилизацию и перевязку вагинального отростка брюшины.

В ряде случаев крипторхированные яички имеют низкое положение, находясь дистальнее поверхностного кольца пахового канала. По данным литературы такое расположение встречается почти в 80 % случаев [5]. Описанное положение яичка, достаточно короткое расстояние между глубоким и поверхностным паховым кольцом, мобильная кожа и подкожно-жировая клетчатка создают условия для использования мошоночного разреза при орхиопексии пальпируемого низкорасположенного яичка.

Впервые орхиопексия с использованием скротального доступа была описана A. Bianchi и B.R. Squire в 1989 г. [6]. Потенциальные преимущества метода — выполнение одного разреза вместо двух, меньшая продолжительность операции в сравнении с паховым доступом. Однако несмотря на очевидные достоинства мошоночного доступа и хорошие долгосрочные послеоперационные результаты он не получил широкого распространения среди хирургов из-за ряда опасений, к которым относятся возможные трудности при высокой мобилизации и перевязке вагинального отростка брюшины.

Существующие исследования демонстрируют сопоставимую частоту атрофий и мальпозиции яичка при использовании обоих доступов. Динамика тестикулярного объема является, с нашей точки зрения, наиболее чувствительным интегральным критерием оценки результатов хирургии в послеоперационном периоде. В доступной нам литературе мы не обнаружили исследований, изучавших в сравнении эффективность трансингвинального и скротального доступов на основе анализа динамики тестикулярного объема в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на опыте лечения 139 пациентов в возрасте до 18 мес. с пальпируемой формой крипторхизма, оперированных в уроандрологическом отделении нашей клиники с 2010 по 2020 г. Пациентов включали в исследование, если у них был односторонний крипторхизм, при пальпации яичко можно было низвести ниже поверхностного кольца пахового канала, но при этом оно не опускалось в полость мошонки, в анамнезе отсутствовали вмешательства на паховом канале или мошонке, больные не получали гормональные препараты.

Пациенты были распределены по группам в зависимости от доступа низведения яичка. Рандомизация осуществлялась путем поочередного включения в группы. I группа (скротальный доступ) — 69 (49,6 %) мальчиков, медиана возраста 17 [15; 17] мес. Левосторонний крипторхизм был у 22 (31,8 %) человек, правосторонний — у 47 (68,2 %). II группа (трансингвинальный доступ) — 70 (50,4 %) мальчиков, медиана возраста 15 [14; 17] мес. Левосторонний крипторхизм имели 29 (41,4 %) детей, правосторонний — 41 (58,6 %). Объем здорового яичка до операции у пациентов I группы — 2,09 см³ [1, 25; 2, 58], II группы — 1,69 см³ [1, 41; 2, 22] (p = 0,537). Объем крипторхированного яичка до операции у пациентов I группы — 0,5 см³ [0, 33; 0, 85], II группы — 0,6 см³ [0, 56; 0, 81] (p = 0,313). Пациенты обеих групп были полностью сопоставимы по всем исходным измеренным показателям.

При использовании скротального доступа выполняли разрез на границе между кожей мошонки и паховым каналом. После выполнения орхидофуникулолизиса, влагалищный отросток брюшины ушивали на уровне внутреннего пахового кольца. Яичко фиксировали путем формирования манжеты из подкожножировой клетчатки вокруг семенного канатика [7]. При трасингвинальной орхиопексии выполняли разрез в паховой области для мобилизации яичка, затем формировали тоннель от пахового канала до мошонки. Осуществляли рассечение кожи дна мошонки до мясистой оболочки. Тупым путем мясистая оболочка отделялась от кожи, формируя ложе для яичка. Мясистую оболочку рассекали и через отверстие в ней выводили яичко в ложе под кожей. Дефект мясистой оболочки суживали отдельными узловыми рассасывающимися швами. Рану кожи ушивали над яичком.

Для определения объема яичек использовали измерительную металлическую линейку со шкалой в виде штрихов через 1 мм, как наиболее простой и быстрый способ точной оценки размеров [8]. Фиксировали три размера гонады (длина, ширина, толщина). Тестикулярный объем вычисляли по формуле Lambert:

V = длина × ширина × толщина × 0,71.

Выполняли измерение на «открытом» и «закрытом» яичке. Под «открытым» понимали яичко, которое измеряли интраоперационно. «Закрытым» считали яичко, размеры которого определяли через кожу. При этом учитывали погрешность толщины кожи в зависимости от стадии полового созревания по Таннеру. Все пациенты находились в 1-й стадии полового развития, потому толщину кожи мошонки принимали равной 1,5 мм [9], что учитывали при измерении объема «закрытого» яичка путем уменьшения каждого из размеров на 1,5 мм. Индекс тестикулярной атрофии (ИТА) рассчитывали по формуле:

ИТА = (V_{здорового яичка} – V_{неопущенного яичка}) / V_{здорового яичка} × 100 .

Уменьшение объема гонады после орхиопексии до уровня менее 50 % исходного ее объема считали послеоперационной тестикулярной атрофией [10].

Удовлетворительным положением яичка после его низведения считали то, при котором геометрический центр яичка находился на уровне или ниже условной горизонтальной линии, проведенной через центр и разделяющей мошонку на две равные части [11].

Для учета и последующей обработки все полученные данные о пациенте вносили в таблицу Microsoft Excel. Для определения значимости различий применяли критерий Манна – Уитни и Вилкоксона. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica v.10 (StatSoft Russia).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В I группе средняя длительность операции составила 32,1 ± 4,1 мин, во II группе — 51,3 ± 12,9 мин (p < 0,05). Средний койко-день для пациентов I группы составил 1,2 дня, II группы — 1,6 дня. При использовании скротального доступа ни в одном случае не было конверсии на трансингвинальный доступ.

Из исследования исключены пациенты, которые не явились хотя бы на один из контрольных осмотров (1, 3 и 12 мес.) и те, у которых в послеоперационном периоде регистрировали атрофию либо мальпозицию яичка, инфицирование послеоперационной раны, гематому мошонки (см. таблицу). К возможным причинам развития более высокой частоты атрофии яичка в послеоперационном периоде у пациентов II группы можно отнести протяженность выделения семенного канатика. При этом такая высокая мобилизация обеспечивает меньшее число мальпозиций яичка.

 

Таблица. Пациенты I и II групп, исключенные из исследования

Table. Patients of groups I and II who were excluded from the study

Критерий исключения	I группа (скротальный доступ, n = 47)		II группа (трансингвинальный доступ, n = 41)		p
	абс.	%	абс.	%
Атрофия яичка	1	1,4	3	4,2	>0,05
Раневая инфекция	1	1,4	1	1,4	>0,05
Мальпозиция яичка	4	5,7	1	1,4	>0,05
Гематома	2	2,8	2	2,8	>0,05
Неявка на осмотр	39	56,5	34	48,5	>0,05

 

После применения критериев исключения проанализированы тестикулярные объемы 51 пациента (I группа — 22, II группа — 29) до и после операции.

При сравнении динамики изменения объема яичка в течение первого года после операции в I группе выявлено его увеличение с 0,5 см³ [0, 4; 0, 8] до 1,3 см³ [0, 7; 1, 8]. У пациентов второй группы тестикулярный объем практически не изменялся: 0,6 см³ [0, 56; 0, 81] до операции и 0,7 см³ [0, 45; 1, 02] через год после оперативного лечения (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Динамика объема крипторхированного яичка у пациентов: a — I группы; b — II группы

 

Рис. 2. Динамика изменения индекса тестикулярной атрофии между группами пациентов: a — I группа; b — II группа

 

Сравнительная оценка динамики ИТА показывает, что после оперативного лечения у пациентов I группы наблюдается постепенное снижение значений ИТА со статистически значимыми отличиями от исходного уровня на всех этапах (1, 3, 12-й месяц после операции). У пациентов II группы, за исключением 1-го месяца, различия ИТА относительно исходного уровня оказались статистически не достоверными (p < 0,05). Значимость различий между исходным уровнем ИТА и через 12 мес. после операции у пациентов I группы — p = 0,0004, II группы — p = 0,28 (критерий Вилкоксона). Динамика изменения значений ИТА у пациентов двух групп до и после операции отображена на графике (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Публикуемые в зарубежной и отечественной литературе данные демонстрируют сопоставимую частоту осложнений в виде атрофии и мальпозиции яичка при использовании скротального и трансингвинального доступов при низкорасположенных неопущенных яичках [11–13]. Мы проанализировали 13 работ [14–26], авторы которых выполнили 759 орхиопексий скротальным и 706 трансингвинальным доступами. При скротальном доступе у 26 пациентов (3,4 %) отмечалась мальпозиция яичка, у 5 (0,6 %) — атрофия яичка. Среди пациентов, у которых использовался трансингвинальный доступ, мальпозиция зафиксирована в 8 случаях (1,13 %), атрофия яичка — в 9 (1,27 %).

Полученные данные демонстрируют, что тестикулярная атрофия в 3 раза чаще встречается у пациентов, которым выполнена трансингвинальная орхиопексия. В то же время мальпозиция чаще регистрируется при скротальном доступе. Вероятнее всего, большее количество мальпозиций, встречающихся при скротальной орхиопексии, объясняется трудностью высокой мобилизации семенного канатика. Возникает вопрос: почему у пациентов с трансингвинальной орхиопексией чаще регистрируют тестикулярную атрофию, в сравнении со скротальным доступом.

Мы предположили, что данные литературы в какой-то степени сопоставимы с полученными нами результатами, не только в отношении большей частоты тестикулярной атрофии у пацинтов, которым выполняли паховую орхиопексию, но и в части касающейся динамики тестикулярного объема в течение первого года после операции. Можно предположить, что в основе как тестикулярной атрофии, так и динамики объема яичка лежат сходные патофизиологические процессы, основанные на тестикулярной гемодинамике, формирующейся в послеоперационном периоде при трансингвинальном и скротальном доступах.

Принципиальные отличия между двумя вмешательствами — это объем и травматичность манипуляций внутри пахового канала и необходимость восстановления целостности его передней стенки. Возможно, имеют значение процессы, описанные Jason Gandhi в статье, посвященной этиологии и патогенезу синдрома тестикулярного компартмента — СТК (testicular compartment syndrome, TCS) [27]. СТК приводит к нарушению микроциркуляции в яичке из-за повышенного венозного сопротивления, либо внешней компрессии, что создает условия для возникновения гипоксии. Автор говорит, что наличие внешней компрессии на семенной канатик может препятствовать венозному оттоку из яичка, что в свою очередь инициирует развитие СТК.

Можно предположить, что гипотеза о возникновении СТК в результате вскрытия пахового канала, внутриканальных манипуляций и восстановления целостности передней стенки пахового канала может объяснять бóльшую частоту послеоперационной атрофии и меньшее увеличение тестикулярного объема у пациентов, которым выполняется трансингвинальная орхиопексия, по сравнению с мальчиками оперированными трансскротально.

ВЫВОД

Использование скротального доступа у пациентов, оперированных до возраста 18 мес., при низкорасположенных пальпируемых гонадах, обеспечивает большее увеличение тестикулярного объема после низведения яичка, чем при использовании классического трансингвинального доступа.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: М.И. Коган — внесение изменений в текст и утверждение окончательной версии статьи; В.В. Сизонов — разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, внесение изменений в текст и утверждение окончательной версии статьи; А.Г. Макаров — получение данных и материала для исследования, обзор публикаций по теме статьи, написание текста, сбор данных, анализ и интерпретация результатов исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, draft, and revision of the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work. Сontribution of each authors: M.I. Kogan — making changes to the text, approving the final version of the article; V.V. Sizonov — development of the research design, analysis of the data obtained, making changes to the text, approval of the final version of the article; A.G. Makarov — obtaining data and material for research, reviewing publications on the topic of the article, writing a text, collecting data, analyzing and interpreting research results.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Михаил Иосифович Коган

Ростовский государственный медицинский университет

Email: dept_kogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1710-0169
SPIN-код: 6300-3241

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии

Россия, Ростов-на-Дону

Алексей Геннадьевич Макаров

Областная детская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: lexxrgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9311-3706
SPIN-код: 6017-3765

врач – уролог-андролог детский уроандрологического отделения

Россия, Ростов-на-Дону

Владимир Валентинович Сизонов

Ростовский государственный медицинский университет; Областная детская клиническая больница

Email: vsizonov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9145-8671
SPIN-код: 2155-5534

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья с курсом детской урологии-андрологии

Россия, Ростов-на-Дону; Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы