Dynamics of the testicle volume after scrotal and trans-inguinal orchiopexy in children aged 6–18 months

Cover Page


Cite item

Full Text

Abstract

BACKGROUND: Currently, scrotal and inguinal approaches are widely used for the treatment of low-positioned palpable forms of cryptorchidism. In the literature, available data demonstrate the comparability of the results obtained after using both techniques; however, the effectiveness reported in the literature was obtained based on rough criteria, such as the presence or absence of atrophy and malposition of the testis in the postoperative period.

AIM: To study the dynamics of the testicular volume in the postoperative period after performing scrotal and trans-inguinal orchiopexy.

MATERIALS AND METHODS: The study was based on the experience of treating 139 patients with palpable unilateral, low-positioned testis, aged up to 18 months, who underwent surgery within the period from 2010 to 2020. The low-positioned ones were those testicles that, during traction, could be descended beyond the superficial inguinal ring; however, the testis did not descend into the scrotum. By mechanical sampling, the patients were divided into two groups. Group I included 69 (49.6%) boys (median age, 17 [15–17] months) who used scrotal access, whereas group II included 70 (50.4%) patients (median age, 15 [14–17] months) with trans-inguinal access. The volume of the undescended testis was determined in both groups before surgery and after 1, 3, and 12 months.

RESULTS: Patients who had testicular atrophy and malposition that developed after surgery, wound infection, and hematoma, and did not show up for at least one of the scheduled examinations were excluded from the study. After applying the exclusion criteria, 22 boys remained in group I and 29 boys in group II. The volume of a normal testicle before surgery was 2.09 cm3 [1.25; 2.58] group I and 1.69 cm3 [1.41; 2.22] in group II (p = 0.537). In group I, a significant increase was found in the testicular volume from 0.5 cm3 [0.4; 0.8] before surgery to 1.3 cm3 [0.7; 1.8] (p < 0.001) a year after orchiopexy. In group II, the testicular volume increased from 0.6 cm3 [0.3; 0.8] before surgery to 0.7 cm3 [0.4; 1.0] after surgery.

CONCLUSIONS: Scrotal access in the treatment of a palpable, low-positioned undescended testis in children aged 6–18 months provides a greater increase in the volume of the operated testicle in a year compared with trans-inguinal access 1 year after surgery. The results suggest that transcrotal access has some advantages over trans-inguinal access.

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Крипторхизм — наиболее распространенная аномалия мужских половых органов, встречающаяся примерно у 3 % доношенных и 30 % недоношенных мальчиков. Примерно в 80 % случаев яички опускаются в мошонку в течении первых 6 мес. жизни, что приводит к снижению частоты крипторхизма до 1 % к возрасту 1 года [1, 2]. Единственным методом лечения крипторхизма у детей является орхиопексия. Согласно Национальному руководству Российской ассоциации детских хирургов [3], рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), Американской урологической ассоциации (American Urological Association, AUA) лечение крипторхизма должно быть начато с 6- и завершено к 18-месячному возрасту [4].

Классическая трансингвинальная орхиопексия при пальпируемых формах крипторхизма — наиболее распространенная методика хирургического лечения. Доступ обеспечивает отличную визуализацию элементов семенного канатика, дает возможность выполнить высокую мобилизацию и перевязку вагинального отростка брюшины.

В ряде случаев крипторхированные яички имеют низкое положение, находясь дистальнее поверхностного кольца пахового канала. По данным литературы такое расположение встречается почти в 80 % случаев [5]. Описанное положение яичка, достаточно короткое расстояние между глубоким и поверхностным паховым кольцом, мобильная кожа и подкожно-жировая клетчатка создают условия для использования мошоночного разреза при орхиопексии пальпируемого низкорасположенного яичка.

Впервые орхиопексия с использованием скротального доступа была описана A. Bianchi и B.R. Squire в 1989 г. [6]. Потенциальные преимущества метода — выполнение одного разреза вместо двух, меньшая продолжительность операции в сравнении с паховым доступом. Однако несмотря на очевидные достоинства мошоночного доступа и хорошие долгосрочные послеоперационные результаты он не получил широкого распространения среди хирургов из-за ряда опасений, к которым относятся возможные трудности при высокой мобилизации и перевязке вагинального отростка брюшины.

Существующие исследования демонстрируют сопоставимую частоту атрофий и мальпозиции яичка при использовании обоих доступов. Динамика тестикулярного объема является, с нашей точки зрения, наиболее чувствительным интегральным критерием оценки результатов хирургии в послеоперационном периоде. В доступной нам литературе мы не обнаружили исследований, изучавших в сравнении эффективность трансингвинального и скротального доступов на основе анализа динамики тестикулярного объема в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на опыте лечения 139 пациентов в возрасте до 18 мес. с пальпируемой формой крипторхизма, оперированных в уроандрологическом отделении нашей клиники с 2010 по 2020 г. Пациентов включали в исследование, если у них был односторонний крипторхизм, при пальпации яичко можно было низвести ниже поверхностного кольца пахового канала, но при этом оно не опускалось в полость мошонки, в анамнезе отсутствовали вмешательства на паховом канале или мошонке, больные не получали гормональные препараты.

Пациенты были распределены по группам в зависимости от доступа низведения яичка. Рандомизация осуществлялась путем поочередного включения в группы. I группа (скротальный доступ) — 69 (49,6 %) мальчиков, медиана возраста 17 [15; 17] мес. Левосторонний крипторхизм был у 22 (31,8 %) человек, правосторонний — у 47 (68,2 %). II группа (трансингвинальный доступ) — 70 (50,4 %) мальчиков, медиана возраста 15 [14; 17] мес. Левосторонний крипторхизм имели 29 (41,4 %) детей, правосторонний — 41 (58,6 %). Объем здорового яичка до операции у пациентов I группы — 2,09 см3 [1, 25; 2, 58], II группы — 1,69 см3 [1, 41; 2, 22] (p = 0,537). Объем крипторхированного яичка до операции у пациентов I группы — 0,5 см3 [0, 33; 0, 85], II группы — 0,6 см3 [0, 56; 0, 81] (p = 0,313). Пациенты обеих групп были полностью сопоставимы по всем исходным измеренным показателям.

При использовании скротального доступа выполняли разрез на границе между кожей мошонки и паховым каналом. После выполнения орхидофуникулолизиса, влагалищный отросток брюшины ушивали на уровне внутреннего пахового кольца. Яичко фиксировали путем формирования манжеты из подкожножировой клетчатки вокруг семенного канатика [7]. При трасингвинальной орхиопексии выполняли разрез в паховой области для мобилизации яичка, затем формировали тоннель от пахового канала до мошонки. Осуществляли рассечение кожи дна мошонки до мясистой оболочки. Тупым путем мясистая оболочка отделялась от кожи, формируя ложе для яичка. Мясистую оболочку рассекали и через отверстие в ней выводили яичко в ложе под кожей. Дефект мясистой оболочки суживали отдельными узловыми рассасывающимися швами. Рану кожи ушивали над яичком.

Для определения объема яичек использовали измерительную металлическую линейку со шкалой в виде штрихов через 1 мм, как наиболее простой и быстрый способ точной оценки размеров [8]. Фиксировали три размера гонады (длина, ширина, толщина). Тестикулярный объем вычисляли по формуле Lambert:

V = длина × ширина × толщина × 0,71.

Выполняли измерение на «открытом» и «закрытом» яичке. Под «открытым» понимали яичко, которое измеряли интраоперационно. «Закрытым» считали яичко, размеры которого определяли через кожу. При этом учитывали погрешность толщины кожи в зависимости от стадии полового созревания по Таннеру. Все пациенты находились в 1-й стадии полового развития, потому толщину кожи мошонки принимали равной 1,5 мм [9], что учитывали при измерении объема «закрытого» яичка путем уменьшения каждого из размеров на 1,5 мм. Индекс тестикулярной атрофии (ИТА) рассчитывали по формуле:

ИТА = (Vздорового яичка – Vнеопущенного яичка) / Vздорового яичка × 100 .

Уменьшение объема гонады после орхиопексии до уровня менее 50 % исходного ее объема считали послеоперационной тестикулярной атрофией [10].

Удовлетворительным положением яичка после его низведения считали то, при котором геометрический центр яичка находился на уровне или ниже условной горизонтальной линии, проведенной через центр и разделяющей мошонку на две равные части [11].

Для учета и последующей обработки все полученные данные о пациенте вносили в таблицу Microsoft Excel. Для определения значимости различий применяли критерий Манна – Уитни и Вилкоксона. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica v.10 (StatSoft Russia).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В I группе средняя длительность операции составила 32,1 ± 4,1 мин, во II группе — 51,3 ± 12,9 мин (p < 0,05). Средний койко-день для пациентов I группы составил 1,2 дня, II группы — 1,6 дня. При использовании скротального доступа ни в одном случае не было конверсии на трансингвинальный доступ.

Из исследования исключены пациенты, которые не явились хотя бы на один из контрольных осмотров (1, 3 и 12 мес.) и те, у которых в послеоперационном периоде регистрировали атрофию либо мальпозицию яичка, инфицирование послеоперационной раны, гематому мошонки (см. таблицу). К возможным причинам развития более высокой частоты атрофии яичка в послеоперационном периоде у пациентов II группы можно отнести протяженность выделения семенного канатика. При этом такая высокая мобилизация обеспечивает меньшее число мальпозиций яичка.

 

Таблица. Пациенты I и II групп, исключенные из исследования

Table. Patients of groups I and II who were excluded from the study

Критерий исключения

I группа

(скротальный доступ, n = 47)

II группа (трансингвинальный доступ, n = 41)

p

абс.

%

абс.

%

Атрофия яичка

1

1,4

3

4,2

>0,05

Раневая инфекция

1

1,4

1

1,4

>0,05

Мальпозиция яичка

4

5,7

1

1,4

>0,05

Гематома

2

2,8

2

2,8

>0,05

Неявка на осмотр

39

56,5

34

48,5

>0,05

 

После применения критериев исключения проанализированы тестикулярные объемы 51 пациента (I группа — 22, II группа — 29) до и после операции.

При сравнении динамики изменения объема яичка в течение первого года после операции в I группе выявлено его увеличение с 0,5 см3 [0, 4; 0, 8] до 1,3 см3 [0, 7; 1, 8]. У пациентов второй группы тестикулярный объем практически не изменялся: 0,6 см3 [0, 56; 0, 81] до операции и 0,7 см3 [0, 45; 1, 02] через год после оперативного лечения (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Динамика объема крипторхированного яичка у пациентов: a — I группы; b — II группы

 

Рис. 2. Динамика изменения индекса тестикулярной атрофии между группами пациентов: a — I группа; b — II группа

 

Сравнительная оценка динамики ИТА показывает, что после оперативного лечения у пациентов I группы наблюдается постепенное снижение значений ИТА со статистически значимыми отличиями от исходного уровня на всех этапах (1, 3, 12-й месяц после операции). У пациентов II группы, за исключением 1-го месяца, различия ИТА относительно исходного уровня оказались статистически не достоверными (p < 0,05). Значимость различий между исходным уровнем ИТА и через 12 мес. после операции у пациентов I группы — p = 0,0004, II группы — p = 0,28 (критерий Вилкоксона). Динамика изменения значений ИТА у пациентов двух групп до и после операции отображена на графике (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Публикуемые в зарубежной и отечественной литературе данные демонстрируют сопоставимую частоту осложнений в виде атрофии и мальпозиции яичка при использовании скротального и трансингвинального доступов при низкорасположенных неопущенных яичках [11–13]. Мы проанализировали 13 работ [14–26], авторы которых выполнили 759 орхиопексий скротальным и 706 трансингвинальным доступами. При скротальном доступе у 26 пациентов (3,4 %) отмечалась мальпозиция яичка, у 5 (0,6 %) — атрофия яичка. Среди пациентов, у которых использовался трансингвинальный доступ, мальпозиция зафиксирована в 8 случаях (1,13 %), атрофия яичка — в 9 (1,27 %).

Полученные данные демонстрируют, что тестикулярная атрофия в 3 раза чаще встречается у пациентов, которым выполнена трансингвинальная орхиопексия. В то же время мальпозиция чаще регистрируется при скротальном доступе. Вероятнее всего, большее количество мальпозиций, встречающихся при скротальной орхиопексии, объясняется трудностью высокой мобилизации семенного канатика. Возникает вопрос: почему у пациентов с трансингвинальной орхиопексией чаще регистрируют тестикулярную атрофию, в сравнении со скротальным доступом.

Мы предположили, что данные литературы в какой-то степени сопоставимы с полученными нами результатами, не только в отношении большей частоты тестикулярной атрофии у пацинтов, которым выполняли паховую орхиопексию, но и в части касающейся динамики тестикулярного объема в течение первого года после операции. Можно предположить, что в основе как тестикулярной атрофии, так и динамики объема яичка лежат сходные патофизиологические процессы, основанные на тестикулярной гемодинамике, формирующейся в послеоперационном периоде при трансингвинальном и скротальном доступах.

Принципиальные отличия между двумя вмешательствами — это объем и травматичность манипуляций внутри пахового канала и необходимость восстановления целостности его передней стенки. Возможно, имеют значение процессы, описанные Jason Gandhi в статье, посвященной этиологии и патогенезу синдрома тестикулярного компартмента — СТК (testicular compartment syndrome, TCS) [27]. СТК приводит к нарушению микроциркуляции в яичке из-за повышенного венозного сопротивления, либо внешней компрессии, что создает условия для возникновения гипоксии. Автор говорит, что наличие внешней компрессии на семенной канатик может препятствовать венозному оттоку из яичка, что в свою очередь инициирует развитие СТК.

Можно предположить, что гипотеза о возникновении СТК в результате вскрытия пахового канала, внутриканальных манипуляций и восстановления целостности передней стенки пахового канала может объяснять бóльшую частоту послеоперационной атрофии и меньшее увеличение тестикулярного объема у пациентов, которым выполняется трансингвинальная орхиопексия, по сравнению с мальчиками оперированными трансскротально.

ВЫВОД

Использование скротального доступа у пациентов, оперированных до возраста 18 мес., при низкорасположенных пальпируемых гонадах, обеспечивает большее увеличение тестикулярного объема после низведения яичка, чем при использовании классического трансингвинального доступа.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: М.И. Коган — внесение изменений в текст и утверждение окончательной версии статьи; В.В. Сизонов — разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, внесение изменений в текст и утверждение окончательной версии статьи; А.Г. Макаров — получение данных и материала для исследования, обзор публикаций по теме статьи, написание текста, сбор данных, анализ и интерпретация результатов исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, draft, and revision of the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work. Сontribution of each authors: M.I. Kogan — making changes to the text, approving the final version of the article; V.V. Sizonov — development of the research design, analysis of the data obtained, making changes to the text, approval of the final version of the article; A.G. Makarov — obtaining data and material for research, reviewing publications on the topic of the article, writing a text, collecting data, analyzing and interpreting research results.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

×

About the authors

Mikhail I. Kogan

Rostov State Medical University

Email: dept_kogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1710-0169
SPIN-code: 6300-3241

Dr. Sci. (Med), Professor, Head of the Department of urology and human reproductive health with the course of pediatric urology-andrology

Россия, Rostov-on-Don

Alexei G. Makarov

Rostov Regional Children’s Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: lexxrgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9311-3706
SPIN-code: 6017-3765

Pediatric Urologist-Andrologist of the uroandrology Department

Россия, Rostov-on-Don

Vladimir V. Sizonov

Rostov State Medical University; Rostov Regional Children’s Clinical Hospital

Email: vsizonov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9145-8671
SPIN-code: 2155-5534

Dr. Sci. (Med.), Professor of the Department of urology and reproductive health with a course of pediatric urology-andrology

Россия, Rostov-on-Don; Rostov-on-Don

References

  1. Cobellis G, Noviello C, Nino F, et al. Spermatogenesis and cryptorchidism. Front Endocrinol (Lausanne). 2014;5:63. doi: 10.3389/fendo.2014.00063
  2. Sijstermans K, Hack WW, Meijer RW, et al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int J Androl. 2008;31(1):1–11. doi: 10.1111/j.1365-2605.2007.00770.x
  3. Detskaja hirurgija: Nacionalnoe rukovodstvo / pod red. ch.-kor. RAN A.Ju. Razumovskogo. 2-e izd., dop. i pererab. Moscow: GEOTAR-Media; 2021. P. 670–671. (In Russ.)
  4. Shin J, Jeon GW. Comparison of diagnostic and treatment guidelines for undescended testis. Clin Exp Pediatr. 2020;63(11):415–421. doi: 10.3345/cep.2019.01438
  5. Leslie SW, Sajjad H, Villanueva CA. Cryptorchidism. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
  6. Bianchi A. and Squire BR. Transscrotal orchidopexy: orchidopexy revised. Pediatr Surg Int. 2004;(4):189–192. doi: 10.1007/BF00181983
  7. Kogan MI, Makarov AG, Sizonov VV, et al. The results of using the original technique of testicular fixation with transscrotal approach in the surgery of cryptorchidism in children. Experimental and Clinical Urology. 2021;14(1):151–155. (In Russ.) doi: 10.29188/2222-8543-2021-14-1-151-155
  8. Sotos JF, Tokar NJ. Appraisal of testicular volumes: volumes matching ultrasound values referenced to stages of genital development. Int J Pediatr Endocrinol. 2017;7. doi: 10.1186/s13633-017-0046-x
  9. Alam A, Delto JC, Blachman-Braun R, et al. Staged fowler-stephens and single-stage laparoscopic orchiopexy for intra-abdominal testes: is there a difference? A single institution experience. Urology. 2017;101:104–110. doi: 10.1016/j.urology.2016.09.060
  10. Wohlfahrt-Veje C, Boisen KA, Boas M, et al. Acquired cryptorchidism is frequent in infancy and childhood. Int J Androl. 2009;32(4):423–428. doi: 10.1111/j.1365-2605.2008.00946.x
  11. Sizonov VV, Azashikov AH, Kogan MI. Did the choice of surgical approach for the treatment of children’s cryptorchism change? Russian Journal of Pediatric Surgery. 2013;(1):42–44. (In Russ.)
  12. Akramov NR, Sizonov VV, Isroilov AA. Transskrotal’naya orkhopeksiya pri pakhovykh formakh dvukhstoronnego kriptorkhizma. Russian Journal of Pediatric Surgery Anesthesia and Intensive Care. 2020;10(S):13. (In Russ.)
  13. Savchuk MO, Pyattoev YuG. Through scrotal access when cryptorchidism in children. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2012;2(3):51–53. (In Russ.)
  14. Al-Mandil M, Khoury AE, El-Hout Y, et al. Potential complications with the prescrotal approach for the palpable undescended testis? A comparison of single prescrotal incision to the traditional inguinal approach. J Urol. 2008;180(2):686–689. doi: 10.1016/j.juro.2008.04.040
  15. Russinko PJ, Siddiq FM, Tackett LD, Caldamone AA. Prescrotal orchiopexy: an alternative surgical approach for the palpable undescended testis. J Urol. 2003;170(6Pt 1):2436–2438. doi: 10.1097/01.ju.0000097160.15802.23
  16. Rajimwale A, Brant WO, Koyle MA. High scrotal (Bianchi) single-incision orchidopexy: a “tailored” approach to the palpable undescended testis. Pediatr Surg Int. 2004;20(8):618–622. doi: 10.1007/s00383-004-1243-2
  17. Gordon M, Cervellione RM, Morabito A, Bianchi A. 20 years of transcrotal orchidopexy for undescended testis: results and outcomes. J Pediatr Urol. 2010;6(5):506–512. doi: 10.1016/j.jpurol.2009.10.016
  18. Eltayeb AA. Single high scrotal incision orchidopexy for unilateral palpable testis: a randomised controlled study. Afr J Paediatr Surg. 2014;11(2):143–146. doi: 10.4103/0189-6725.132808
  19. Cuda SP, Srinivasan AK, Kalisvaart J, Kirsch AJ. Evolution of single practice trends in the surgical approach to the undescended testicle. J Urol. 2011;185(6):2451–2454. doi: 10.1016/j.juro.2011.01.010
  20. Jawad AJ. High scrotal orchidopexy for palpable maldescended testes. Br J Urol. 1997;80(2):331–333. doi: 10.1046/j.1464-410x.1997.00256.x
  21. Shaldenko OA, Orlov VM, Sizonov VV, Kogan MI. Evaluation of testicular volume following Bianchi – Shoemaker orchidopexy. Russian Journal of Pediatric Surgery. 2017;21(2):89–92. (In Russ.) doi: 10.18821/1560-9510-2017-21-2-89-92
  22. Takahashi M, Kurokawa Y, Nakanishi R, et al. Low transscrotal orchidopexy is a safe and effective approach for undescended testes distal to the external inguinal ring. Urol Int. 2009;82(1):92–96. doi: 10.1159/000176033
  23. Cloutier J, Moore K, Nadeau G, Bolduc S. Modified scrotal (Bianchi) mid raphe single incision orchiopexy for low palpable undescended testis: early outcomes. J Urol. 2011;185(3):1088–1092. doi: 10.1016/j.juro.2010.10.039
  24. Neheman A, Levitt M, Steiner Z. A tailored surgical approach to the palpable undescended testis. J Pediatr Urol. 2019;15(1):59.e1–59.e5. doi: 10.1016/j.jpurol.2018.08.022
  25. Lee HR, Lee YS, Kim HS, et al. A comparison between single scrotal incision orchiopexy and the inguinal approach in patients with palpable undescended testes distal to the external inguinal ring. Korean J Urol. 2009;50(11):1133–1137. doi: 10.4111/KJU.2009.50.11.1133
  26. Ben Dhaou M, Zouari M, Zitouni H, et al. Comparison of the inguinal and scrotal approaches for the treatment of cryptorchidism in children. Prog Urol. 2015;25(10):598–602. (In French.) doi: 10.1016/j.purol.2015.05.005
  27. Gandhi J, Dagur G, Sheynkin YR, et al. Testicular compartment syndrome: an overview of pathophysiology, etiology, evaluation, and management. Transl Androl Urol. 2016;5(6):927–934. doi: 10.21037/tau.2016.11.05

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download
2. Fig. 1. Dynamics of cryptorchial testicle volume: a — in group I; b — in group II

Download (132KB)
Indexing metadata
3. Fig. 2. Dynamics of the testicular atrophy index change between the groups: a — group I; b — group II

Download (105KB)
Indexing metadata

Copyright (c) 2022 Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies