DYNAMICS OF TESTICLE VOLUME AFTER SCROTAL AND INGUINAL ORCHIOPEXY PERFORMED AT THE AGE OF 6-18 MONTHS



Cite item

Abstract

Background: Currently, scrotal and inguinal approaches are widely used for the treatment of low-positioned palpable forms of cryptorchidism. The data available in the literature demonstrate the comparability of the results obtained after using both techniques, however, the comparison of effectiveness in the literature available to us was carried out on the basis of rather rough criteria, such as the presence or absence of atrophy and malposition of the testis in the postoperative period.

Aim: To study the dynamics of testicular volume in the postoperative period after performing scrotal and transinguinal orchiopexy.

Materials and methods: The study is based on the experience of treating 139 patients with palpable unilateral, low-positioned testis, aged up to 18 months, operated in the period from 2010-2020. The low-positioned ones were those testicles that, during traction, could be descended beyond the superficial inguinal ring, but the testis did not descend into the scrotum. By mechanical sampling, the patients were divided into two groups. Group I included 69 (49.6%) boys, median age – 17[15;17] months, who used scrotal access, group II 70 (50.4%) patients with transinguinal access, median age – 15[14; 17] months. The volume of the undescended testis was determined in both groups before surgery and 1, 3, 12 months after.

Results: Patients with testicular atrophy and malposition developed after surgery, wound infection, hematoma, who did not show up for at least one of the scheduled examinations were excluded from the study. After applying the exclusion criteria, 22 boys remained in group I, and 29 boys remained in group II. The volume of a normal testicle before surgery in patients of group I is 2.09 cm3 [1.25;2.58], group II is 1.69cm3 [1.41; 2.22] (p-0.537). In group I patients, there was a significant increase in testicular volume from 0.5 cm3 [0.4;0.8] before surgery to 1.3 cm3 [0.7;1.8] (p<0.001) a year after orchiopexy. In group II children, testicular volume increased from 0.6 cm3 [0.3;0.8] before surgery, to 0.7 cm3 [0.4;1.0] after surgery.

Conclusions: Scrotal access in the treatment of palpable, low-positioned undescended testis in children aged 6 to 18 months, provides a greater increase in the volume of the operated testicle in a year, compared with transinguinal access a year after surgery. The results suggest that transcrotal access has some advantages over transinguinal access.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Крипторхизм является наиболее распространенной аномалией мужских половых органов, встречающейся примерно у 3% доношенных и 30% недоношенных мальчиков. Примерно в 80% случаев яички опускаются в мошонку в течении первых 6 месяцев жизни, что приводит к снижению частоты крипторхизма до 1% к возрасту 1 года [1, 2]. Единственным методом лечения крипторхизма у детей является орхиопексия. Согласно Национальному руководству Российской ассоциации детских хирургов[3], рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU - European Association of Urology), Американской урологической ассоциации (AUA - American Urological Association) лечение крипторхизма должно быть начато с 6 и завершено к 18 месячному возрасту [4].

Классическая транснгвинальная орхиопексия при пальпируемых формах крипторхизма наиболее распространенная методика хирургического лечения. Доступ обеспечивает отличную визуализацию элементов семенного канатика, дает возможность выполнить высокую мобилизацию и перевязку вагинального отростка брюшины.

В части случаев крипторхированные яички имеют низкое положение, располагаясь дистальнее поверхностного кольца пахового канала. По данным литературы такое расположение встречается почти в 80% случаев [5]. Описанное положение яичка, достаточно короткое расстояние между глубоким и поверхностным паховым кольцом, мобильная кожа и подкожно-жировая клетчатка создают условия для использования мошоночного разреза при орхиопексии пальпируемого низкорасположенного яичка.

Впервые орхиопексия с использованием скротального доступа была описана Bianchi и Squire 1989 году [6]. Потенциальные преимущества метода - выполнение одного разреза вместо двух, меньшая продолжительность операции в сравнении с паховым доступом. Однако несмотря на очевидные достоинства мошоночного доступа и хорошие долгосрочные послеоперационные результаты он не получил широкого распространения среди хирургов из-за ряда опасений, к которым относятся возможные трудности при высокой мобилизации и перевязки вагинального отростка брюшины.

Существующие исследования демонстрируют сопоставимую частоту атрофий и мальпозиции яичка при использовании обоих доступов. Динамика тестикулярного объема является с нашей точки наиболее чувствительным интегральным критерием оценки результатов хирургии в послеоперационном периоде. В доступной нам литературе мы не обнаружили исследований, изучавших в сравнении эффективность трансингвинального и скротального доступов на основе анализа динамики тестикулярного объема в послеоперационном периоде.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на опыте лечения 139 пациентов в возрасте до 18 месяцев с пальпируемой формой крипторхизма, оперированных в уроандрологическом отделении нашей клиники с 2010 по 2020 год. Пациенты включались в исследование, если у них был односторонний крипторхизм, при пальпации яичко можно было низвести ниже поверхностного кольца пахового канала, но при этом оно не опускалось в полость мошонки, в анамнезе отсутствовали вмешательства на паховом канале или мошонке, больные не получали гормональные препараты.

Пациенты были разделены по группам в зависимости от доступа низведения яичка. Рандомизация осуществлялась путем поочередного включения в группы.

I группа скротальный доступ - 69 (49,6%) мальчиков, медиана возраста - 17 [15;17] месяцев. Левосторонний крипторхизм был у 22 (31,8%), правосторонний - у 47 (68,2%). II группа трансингвинальный доступ - 70 (50,4%) мальчиков, медиана возраста - 15 [14;17] месяцев. Левосторонний крипторхизм имели 29 (41,4%) детей, правосторонний - 41 (58,6%). Объем здорового яичка до операции у пациентов I группы - 2,09 см3 [1, 25;2, 58], II группы - 1,69 см3 [1, 41; 2, 22] (p=0,537). Объем крипторхированного яичка до операции у пациентов I группы - 0,5 см3 [0, 33;0, 85], II группы - 0,6 см3 [0, 56;0, 81] (p=0,313). Пациенты обеих групп были полностью сопоставимы по всем исходным измеренным показателям.

При использовании скротального доступа выполняли разрез на границе между кожей мошонки и паховым каналом. После выполнения орхидофуникулолизиса, влагалищный отросток брюшины ушивали на уровне внутреннего пахового кольца. Яичко фиксировали путем формирования манжеты из подкожножировой клетчатки вокруг семенного канатика [7]. При трасингвинальной орхиопексии выполняли разрез в паховой области для мобилизации яичка, затем формировали тоннель от пахового канала до мошонки. Осуществляли рассечение кожи дна мошонки до мясистой оболочки. Тупым путем мясистая оболочка отделялась от кожи, формируя ложе для яичка. Мясистую оболочку рассекали и через отверстие в ней выводили яичко в ложе под кожей. Дефект мясистой оболочки суживали отдельными узловыми рассасывающимися швами. Рану кожи ушивали над яичком.

Для определения объема яичек использовали, измерительную металлическую линейку, на которой нанесена шкала в виде штрихов через 1 мм, как наиболее простой и быстрый способ точной оценки размеров [8]. Фиксировали три размера гонады (длина, х ширина, х толщина). Тестикулярный объем вычисляли по формуле Lambert . Выполняли измерение на «открытом» и «закрытом» яичке. Под «открытым» понимали яичко, которое измеряли интраоперационно. «Закрытым» считали яичко, размеры которого определяли через кожу. При этом учитывали погрешность толщины кожи в зависимости от стадии полового созревания по Таннеру. Все пациенты находились в 1 стадии полового развития, потому толщину кожи мошонки принимали равной 1,5 мм [9], что учитывали при измерении объема «закрытого» яичка путем уменьшения каждого из размеров на 1,5 мм. Индекс тестикулярной атрофии (ИТА) рассчитывали по формуле: .

Уменьшение объема гонады после орхиопексии до уровня менее 50% от исходного ее объема считали послеоперационной тестикулярной атрофией [10].

Удовлетворительным положением яичка после его низведения считали то, при котором геометрический центр яичка находился на уровне или ниже условной горизонтальной линии, проведенной через центр и разделяющей мошонку на две равные части [11].

Для учета и последующей обработки все полученные данные о пациенте вносились в таблицу Microsoft Excel. Для определения значимости различий применялся критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы STATISTICA 10, StatSoft Russia.



РЕЗУЛЬТАТЫ

В I группе средняя длительность операции составила 32,1±4,1 мин, во II группе – 51,3±12,9 мин (p<0,05). Средний койко-день для пациентов I группы составил 1,2 дня, II группы - 1,6 дня. При использовании скротального доступа ни в одном случае не было конверсии на трансингвинальный доступ.

Из исследования исключены пациенты, которые не явились хотя бы на один из контрольных осмотров (1, 3 и 12 месяцев) и те у которых в послеоперационном периоде регистрировали атрофию либо мальпозицию яичка, инфицирование послеоперационной раны, гематому мошонки (табл.). К возможным причинам развития более высокой частоты атрофии яичка в послеоперационном периоде у пациентов II группы можно объяснить протяженностью выделения семенного канатика. При этом такая высокая мобилизация обеспечивает меньшее число мальпозиций яичка.

 

Таблица. Пациенты I и II групп, исключенные из исследования

Table. Patients of groups I and II excluded from the study

Критерий исключения

I группа

Скротальный

доступ (n-47)

II группа

Трансингвинальный доступ (n-41)

 

p

абс.

%

абс.

%

Атрофия яичка

1

1,4%

3

4,2%

p>0,05

Раневая инфекция

1

1,4%

1

1,4%

p>0,05

Мальпозиция яичка

4

5,7%

1

1,4%

p>0,05

Гематома

2

2,8%

2

2,8%

p>0,05

Неявка на осмотр

39

56,5%

34

48,5%

p>0,05



После применения критериев исключения проанализированы тестикулярные объемы 51 пациента (I группа - 22, II группа - 29) до и после операции.

При сравнении динамики изменения объема яичка в течение первого года после операции в группе I выявлено его увеличение с 0,5 см3 [0, 4; 0, 8] до 1,3 см3 [0, 7;1, 8]. У пациентов второй группы тестикулярный объем практически не изменялся: 0,6 см3 [0, 56; 0, 81] до операции и 0,7 см3 [0, 45;1, 02] через год после оперативного лечения (Рис. 1,2).

 

Рис. 1. Динамика объема крипторхированного яичка в I группе пациентов

Fig. 1. Dynamics of cryptorchial testicle volume in group I

 

Рис. 2. Динамика объема крипторхированного яичка во II группе пациентов

Fig. 2. Dynamics of cryptorchial testicle volume in group II

Динамика изменения значений ИТА у пациентов двух групп до и после операции отображена на графике. (Рис. 3).

I группа II группа

 

Рис. 3. Динамика изменения ИТА между группами пациентов

Fig. 3. Dynamics of ITA change between groups

Сравнительная оценка динамики ИТА показывает, что после оперативного лечения у пациентов I группы наблюдается постепенное снижение значений ИТА со статистически значимыми отличиями от исходного уровня на всех этапах (1, 3, 12 месяц после операции). У пациентов II группы, за исключением 1 месяца, различия ИТА относительно исходного уровня оказались статистически не достоверными (p<0,05). Значимость различий между исходным уровнем ИТА и через 12 месяцев после операции у пациентов I группы - p=0,0004, II группы p=0,28 (критерий Вилкоксона).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Публикуемые в зарубежной и отечественной литературе данные демонстрируют сопоставимую частоту осложнений в виде атрофии и мальпозиции яичка при использовании скротального и трансингвинального доступов при низкорасположенных неопущенных яичках [11-13]. Мы проанализировали 13 работ [14-26], авторы которых выполнили 759 орхиопексий скротальным и 706 трансингвинальным доступами. При скротальном доступе у 26 пациентов (3,4%) отмечалась мальпозиция яичка, у 5 (0,6%) атрофия яичка. Среди пациентов, у которых использовался трансингвинальный доступ, мальпозиция зафиксирована в 8 случаях (1,13%), атрофия яичка в 9 (1,27%).

Полученные данные демонстрируют, что тестикулярная атрофия в 3 раза чаще встречается у пациентов, которым выполнена трансингвинальная орхиопексия. В тоже время мальпозиция чаще регистрируется при выполнении скротального доступа. Вероятнее всего большее количество мальпозиций, встречающихся при скротальной орхиопексии, объясняется трудностью высокой мобилизации семенного канатика. Возникает вопрос: почему у пациентов с трансингвинальной орхиопексией чаще регистрируют тестикулярную атрофию, в сравнении с скротальным доступом.

Мы предположили, что данные литературы в какой-то степени сопоставимы с полученными нами результатами, не только в отношении большей частоты тестикулярной атрофии у больных, которым выполняли паховую орхиопексию, но и в части касающейся динамики тестикулярного объема в течение первого года после операции. Можно предположить, что в основе как тестикулярной атрофии, так и динамики объема яичка лежат сходные патофизиологические процессы, основанные на тестикулярной гемодинамике, формирующейся в послеоперационном периоде при трансингвинальном и скротальном доступах.

Принципиальным отличием между двумя вмешательствами является объем и травматичность манипуляций внутри пахового канала и необходимость восстановления целостности его передней стенки. Возможно, имеют значения процессы, описанные Jason Gandhi в статье посвященной этиологии и патогенезу testicular compartment syndrome (синдром тестикулярного компартмента, СТК) [27]. СТК приводит к нарушению микроциркуляции в яичке из-за повышенного венозного сопротивления, либо внешней компрессии, что создает условия для возникновения гипоксии. Автор говорит о том, что наличие внешней компрессии на семенной канатик может препятствовать венозному оттоку из яичка, что в свою очередь инициирует развитие СТК.

Можно предположить, что гипотеза о возникновении СТК в результате вскрытия пахового канала, внутриканальных манипуляций и восстановление целостности передней стенки пахового канала может объяснять большую частоту послеоперационной атрофии и меньшее увеличение тестикулярного объема у пациентов, которым выполняется трансингвинальная орхиопексия, по сравнению с мальчиками оперированными трансскротально.

ВЫВОД

Использование скротального доступа, у пациентов оперированных до возраста 18 месяцев, при низкорасположенных пальпируемых гонадах, обеспечивает большее увеличение тестикулярного объема после низведения яичка, чем при использовании классического трансингвинального доступа.

 

 

 

 

×

About the authors

Michail I. Kogan

Ростовский государственный медицинский университет

Email: dept_kogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1710-0169
SPIN-code: 6300-3241

д-р мед. наук., профессор, зав. кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС

Russian Federation, Ростов-на-Дону

Alexey G. Makarov

Regional children's clinical hospital

Author for correspondence.
Email: lexxrgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9311-3706
SPIN-code: 6017-3765

детский врач уролог-андролог уроандрологического отделения

Russian Federation, 344090, Ростов-на-Дону, ул. Рижская д.51

Vladimir V. Sizonov

Ростовский государственный медицинский университет; Областная детская клиническая больница

Email: vsizonov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9145-8671
SPIN-code: 2155-5534

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья с курсом детской урологии-андрологии

Russian Federation, Ростов-на-Дону

References


Copyright (c) Kogan M.I., Makarov A., Sizonov V.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies