Атипично протяженная посттравматическая стриктура бульбозной уретры у подростка: клиническое наблюдение

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Травма уретры — одна из основных причин формирования стриктуры уретры у пациентов от подросткового возраста до 45 лет [1–5], и ее устранение требует высоких хирургических навыков [6, 7].

Литературные данные о посттравматических стриктурах уретры у детей немногочисленны, и тактика лечения взрослых как правило экстраполируется на лечение детей [5, 8–10]. До настоящего времени не сформировалось однозначного представления относительно ведения пациентов детского и подросткового возраста со стриктурой уретры.

Механизм травмы бульбозной уретры типичен и образование в этой области посттравматических стриктур хорошо известно. При падении на промежность повреждается бульбозный отдел уретры, так как мочеиспускательный канал сдавливается в этот момент с двух сторон: между повреждающим объектом снизу и нижним краем симфиза сверху. При повреждении бульбозного отдела уретры, как правило, формируется короткая стриктура, которая успешно исправляется ее резекцией и анастомозом уретры (операция Хольцова – Мариона) [11–16].

Протяженные посттравматические стриктуры бульбозной уретры как у детей, так и у взрослых встречаются крайне редко. В литературе таких примеров не найдено. Поэтому ниже представлен наш опыт лечения такой стриктуры, с обсуждением механизма травмы и возникших трудностей в процессе реконструкций уретры.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

В приемное отделение Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ) обратился мальчик 15 лет с жалобами на затрудненное и длительное мочеиспускание и лихорадку до 39 °С. Пациент отмечал также частые позывы к мочеиспусканию и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Из анамнеза известно, что 2 мес. назад пациент получил травму промежности при занятиях паркуром, перепрыгивая через широкие наклонные перила. Сразу после травмы он обращался за медицинской помощью в стационар по месту жительства. При осмотре отмечалось кровотечение из уретры, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, болезненность и гематома в области мошонки и промежности. На ретроградной уретрограмме визуализировался затек контрастного вещества в области бульбозного отдела уретры (рис. 1).

 

Рис. 1. Уретрограмма пациента при первичном обращении

 

Ребенку выполнили цистотомию и провели ретроградно баллонированный катетер, раздули баллончик в мочевом пузыре, ушили рану мочевого пузыря. На 35-е сутки катетер был удален, и пациент начал мочиться самостоятельно. В течение двух месяцев мочеиспускание ухудшалось, что и послужило причиной обращения в НИИ НДХиТ.

При осмотре мальчик мочился с напряжением живота, струя была вялая, объем полученной мочи 440 мл, длительность мочеиспускания 2,5 мин, средняя скорость мочеиспускания 2 мл/c. При пальпации бульбозного отдела уретры вокруг нее ощущалась плотная рубцовая муфта около 1 см в диаметре и длиной около 4 см. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) — большое количество взвеси, остаточная моча 40 %. На ультразвуковом исследовании уретры в проксимальном отделе бульбозного отдела был обнаружен конкремент размерами 1 × 1 см, который выполнял просвет уретры выше стриктуры. Кроме того, на УЗИ была видна рубцовая ткань (спонгиофиброз) на протяжении 3,5–4 см бульбозной уретры.

По данным лабораторных исследований выявлена лейкоцитурия, бактериурия.

Учитывая результаты анализов и дополнительных методов диагностики, было принято решение о цистостомии. Одновременно выполнили встречную уретрограмму, на которой определялось сужение мочеиспускательного канала в бульбозном отделе длиной 4 см. В течение двух недель проводили санациу мочевых путей.

В связи с травматической этиологией, выраженным спонгиофиброзом, протяженностью стриктуры более 3 см были сформулированы показания к операции — аугментационной уретропластике (dorsal-onlay).

Техника операции

Перед операцией выполняли уретроцистоскопия: в области бульбозного отдела визуализировалось сужение просвета уретры, пропускающее катетер 6 Сh (рис. 2).

 

Рис. 2. Вид при уретроскопии, при которой визуализирован дистальный отдел стеноза уретры (стрелка)

 

Т-образным разрезом на промежности выделен бульбозный отдел уретры (рис. 3, а). Дополнительно уретру мобилизовали на 2 см в проксимальном и дистальном направлениях (рис. 3, b). После чего она ротирована на 180°, взята на держалки и рассечена продольно по дорсальной поверхности (рис. 3, c). Конкремент удалили (рис. 3, d). Слизистая уретры в супрастенотическом отделе имела грануляции. Спонгиофиброз с сужением просвета уретры отмечался на протяжении 3,5 см.

После визуализации сосочка выводного протока околоушной слюнной железы разметили слизистую оболочку щеки для забора трансплантата вытянутой формы размерами 5 × 3 см. С помощью гидропрепаровки изотоническим раствором натрия хлорида с андреналином 1 : 100 000 фрагмент слизистой оболочки отделили от мышц и отсекли, поместили в 0,9 % раствор натрия хлорида. Рану на слизистой оболочке щеки ушили непрерывным швом рассасывающейся нитью. Свободный трансплантат был очищен от жировой и мышечной ткани, после чего его толщина составила около 1,5 мм (рис. 3, e). Затем он был фиксирован к белочной оболочке вентральной поверхности кавернозных тел по краям и в шахматном порядке (рис. 3, f).

 

Рис. 3. Этапы операции аугментационной уретропластики: a — схематическое изображение хирургического доступа; b — мобилизованный бульбозный отдел уретры; c — бульбозная уретра ротирована на 180°; d — удаление конкремента из уретры; e — подготовленный свободный буккальный трансплантат; f — свободный буккальный трансплантат размещен на белочной оболочке кавернозных тел

 

После фиксации трансплантата установили уретральный небаллонированный катетер 16 Сh. Затем края трансплантата соединили с краями рассеченной дорсальной стенки уретры узловыми швами рассасывающейся нитью. Рану дренировали и послойно ушили мягкие ткани. На 10-е сутки катетер был удален, выполнили антеградную уретрограмму — затека контрастного вещества не было, цистостому удалили (рис. 4).

 

Рис. 4. Уретрограмма на 10-е сутки после аугментационной уретропластики (dorsal-onlay). Cтрелками отмечена аугментированная часть уретры

 

Пациент осмотрен через 3 мес.: жалоб не было, струя широкая, мочеиспускание 25 с, средняя скорость 18–22 мл/c, по данным УЗИ полное опорожнение мочевого пузыря после микции. В дальнейшем, несмотря на рекомендации, пациент на осмотры не являлся.

Через 11 мес. мальчик вновь обратился в НИИ НДХиТ с жалобами на затрудненное мочеиспускание. При осмотре: вялая струя мочи, длительное мочеиспускание (около 1 мин), средняя скорость 7 мл/c. На ретроградной уретрограмме короткая стриктура в бульбозном отделе (рис. 5).

 

Рис. 5. Нисходящая уретрография через 11 мес. после уретропластики. Визуализируется короткая стриктура и супрастенотическое расширение в бульбозном отделе уретры (стрелка)

 

При уретроцистоскопии обнаружена стриктура длиной 7 мм в бульбозном отделе — в области анастомоза буккального трансплантата с нативной уретрой. Стриктура была рассечена эндоскопически путем электроинцизии на 3, 9 и 12 часах. При осмотре полости мочевого пузыря обнаружили крупные плотные конкременты размерами 2 и 3 см, которые фрагментировали и удалили щипцами через троакар, установленный над лоном. Уретральный катетер удален через 7 сут.

Через 5 мес. пациент вновь обратился в НИИ НДХиТ с жалобами на затрудненное мочеиспускание и на ретроградной уретрограмме визуализировалась короткая стриктура (5 мм) той же локализации (рис. 6).

 

Рис. 6. Уретрограмма, на которой определяется короткая стриктура в бульбозном отделе уретры (стрелка)

 

В связи с тем, что эндоскопическое рассечение оказалось неэффективным, было принято решение об открытой анастомотической уретропластике по Хольцову – Мариону (рис. 7).

После предоперационной подготовки и санации мочевых путей была выполнена операция. По старому рубцу Т-образным доступом мобилизовали бульбозный отдел уретры (рис. 7, а). На уровне стриктуры губчатое тело пересекли в поперечном направлении (рис. 7, b). Губчатую ткань иссекли в пределах здоровых тканей, через прилежащие к стриктуре просветы дистального и проксимального участков уретры пропускали буж № 20 (рис. 7, c).

После мобилизации проксимального конца уретры и спатуляции проксимального и дистального концов наложили уретероуретероанастомоз узловыми швами рассасывающейся нитью на катетере 14 Ch (рис. 7, d).

 

Рис. 7. Этапы операции уретропластики по Хольцову – Мариону: a — мобилизован участок уретры, включающий стриктуру; b — уретра пересечена на уровне стриктуры; c — в проксимальный и дистальный концы уретры проведен буж 20 Ch; d — вид анастомоза

 

Уретральный катетер удалили через 12 сут и одновременно выполнили ретроградную уретрограмму — затека контраста в парауретральные ткани не обнаружено.

После операции пациента осматривали один раз в полгода, общий срок наблюдения составил 2,5 года. Мочится свободно и безболезненно. Средняя скорость мочеиспускания 18 мл/с, анализы мочи без отклонений, по данным УЗИ адекватное опорожнение мочевого пузыря. Ведет нормальную половую жизнь.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение пациентов со стриктурой уретры остается сложной проблемой в детской урологии как со стороны техники операций, так и со стороны тактики лечения, о чем свидетельствуют литературные данные [5, 15, 16].

В настоящее время окончательно не определена тактика лечения посттравматических стриктур уретры, чаще предпочтение отдается анастомотической уретропластике или внутренней оптической уретротомии [17–23]. Наш клинический пример отличен от «классических» из-за значительной протяженности стриктуры. У детей протяженная посттравматическая стриктуры уретры является достаточно редким состоянием.

Механизм образования протяженной стриктуры бульбозной уретры в приведенном наблюдении связан с характером спортивных занятий, затяжным прыжком с ударом промежностью о наклонные перила и сдавлением протяженного участка уретры между перилами и передней поверхностью симфиза. После удаления уретрального катетера стриктура образовалась в течение двух месяцев и, судя по ее длине, сформировалась в результате спогиофиброза ушибленного участка уретры.

Для диагностики травмы уретры предпочтительнее проведение встречной уретрографии и эндоскопии. Однако на практике при отсутствии цистостомы как правило выполняется лишь ретроградная уретрография, малополезная для оценки протяженности стриктуры. А возможность выполнить качественную встречную уретрографию при отсутствии цистостомы непостоянна. В приведенном наблюдении уретроскопии, УЗИ и пальпации со стороны промежности было достаточно, чтобы получить представление о протяженности стриктуры и определения тактики лечения. УЗИ продемонстрировало нетипичность данного клинического примера — большая протяженность спонгиофиброза бульбозной уретры при травматической этиологии стриктуры. Мы полагаем, что формирование такого протяженного стеноза вызвано необычным механизмом травмы. В результате повреждение уретры оказалось более протяженным. В представленном случае уретрографии и цистоскопии было достаточно для определения локализации и протяженности стриктуры.

Из-за большой протяженности стриктуры в качестве первого этапа лечения мы применили аугментационную уретропластику, отдав ей предпочтение в связи с отсутствием риска эректильной дисфункции и искривления полового члена. На наш взгляд, дорсальный графт имеет более васкуляризованное ложе и меньшую тенденцию трансплантата к сокращению за счет фиксации его на белочной оболочке кавернозных тел. Хотя некоторые авторы показывают, что нет предпочтений в размещении траснплантата [24, 25].

Рецидив в виде короткой стриктуры в месте анастомоза трансплантата с нативной уретрой наиболее вероятно связан с недостаточной уретротомией на протяжении. Мы устраняли эту стриктуру путем внутренней оптической уретротомии, которая не принесла успеха. Известно немало источников, критикующих повторное использование этой методики в области бульбозной уретры из-за спонгиотромбоза и увеличения зоны спонгиофиброза [26]. Эта мысль кажется достаточно зрелой, и защитников применения внутренней оптической уретротомии при бульбозных стриктурах в последнее время становится все меньше.

Последующая анастомотическая уретропластика принесла убедительный успех несмотря на то, что одним из концов уретры был ранее аугментированный свободным трансплантатом участок. Отметим, что мобилизация выполнена за счет нативного проксимального участка, вопреки стандартной технике, так как аугментированный участок менее растяжим и его значительная мобилизация нежелательна. Важную роль для создания широкого просвета анастомоза бесспорно играет спатуляция концов уретры.

У детей посттравматическая стриктура уретры — достаточно редкое состояние, и, как продемонстрировано в представленном клиническом случае, может требовать неоднократных хирургических вмешательств. В первую очередь необходимо выполнять мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пациента, а при клинических проявлениях задержки мочеиспускания в большинстве случаев целесообразна установка цистостомического дренажа. Реконструктивная операция выполняется в «холодном» послеоперационном периоде.

В целом тактика лечения взрослых экстраполируется на лечение детей. При более протяженных стриктурах следует отдавать предпочтение открытой уретропластике, а именно аугментационным методикам с использованием свободного трансплантата слизистой оболочки щеки.

Оценка лечения подростков в отдаленном периоде осложняется также тем, что после 18 лет эти пациенты исчезают из поля зрения детских урологов. Для оптимального ведения пациентов переходного возраста необходимо взаимодействие детских и взрослых урологов и длительное наблюдение за пациентами с анализом критериев качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представлено редкое наблюдение протяженной посттравматической стриктуры уретры у подростка, потребовавшее нескольких этапов лечения, но закончившееся полным выздоровлением с сохранением всех функций. Данный клинический пример демонстрирует сложность хирургического лечения пациентов с посттравматическими стриктурами и необходимость тщательного и длительного послеоперационного наблюдения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: В.В. Николаев — концепция и дизайн исследования, 40 %; Е.А. Ладыгина — написание текста, сбор материала, 50 %; Н.В. Демин — обработка материала, 10 %.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.A. Ladygina — writing the text, collecting material, 50%; V.V. Nikolaev — study concept and design, 40%; N.V. Demin — material processing, 10%.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Елизавета Александровна Ладыгина

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: doc.lizaladygina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9916-419X
SPIN-код: 8980-7760

аспирант

Россия, Москва

Василий Викторович Николаев

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: vasnik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7815-4825

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Никита Валерьевич Демин

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Российский университет дружбы народов

Email: doc.lizaladygina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7508-5019
SPIN-код: 2757-6028

канд. мед. наук, старший научный сотрудник, доцент кафедры эндоурологии

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы