Atypically extended post-traumatic stricture of the bulbous urethra in a teenager: case report



Cite item

Abstract

Aim. Presentation of a clinical observation of a patient with an atypically extended stricture of the bulbar urethra.

Case report. A 15-year-old boy came to the clinic with complaints of difficult and prolonged urination after an injury to the perineum and scrotum. The patient underwent 3-fold surgical treatment for an extended stricture of the bulbous urethra. Complete recovery of the patient was achieved after repeated surgical interventions. At follow-up for 2.5 years, she urinates freely and painlessly, the average urination rate is 18 ml / s, urine tests are without deviations, according to echography, adequate emptying of the bladder is noted.

Discussion. In children, post-traumatic urethral stricture is a rare condition and the management of patients has not been finalized. In most cases, the methods of operations adopted in adult patients are used. Reconstructive surgery in this patient was performed in the "cold" postoperative period. With extended strictures, preference should be given to open urethroplasty, namely, augmentation techniques using a free buccal mucosal graft.

Conclusion. The presented clinical case demonstrates the complexity of determining the therapeutic tactics and the surgical treatment itself in case of an extended stricture of the bulbous urethra.

Full Text

Введение

            Травма уретры является одной из основных причин формирования стриктуры уретры у пациентов от подросткового возраста до 45 лет [1 - 5], и ее устранение требует высоких хирургических навыков [6, 7].

Литературные данные о посттравматических стриктурах уретры у детей немногочисленны, и тактика лечения взрослых как правило экстраполируется на лечение детей [5, 8, 9, 10]. До настоящего времени не сформировалось однозначное представление относительно ведения пациентов детского и подросткового возраста со стриктурой уретры.

Механизм травмы бульбозной уретры типичен и образование в этой области посттравматических стриктур хорошо известно. При падении на промежность повреждается бульбозный отдел уретры, так как мочеиспускательный канал сдавливается в этот момент с двух сторон: между повреждающим объектом снизу и нижним краем симфиза сверху. При повреждении бульбозного отдела уретры, как правило, формируется короткая стриктура, которая успешно исправляется резекцией стриктуры и анастомозом уретры (операция Хольцова-Мариона) [11 - 16].

Протяженные посттравматические стриктуры бульбозной уретры как у детей, так и у взрослых встречаются крайне редко. В литературе таких примеров не найдено. Поэтому ниже представлен наш опыт лечения такой стриктуры, с обсуждением механизма травмы и возникших трудностей в процессе реконструкций уретры.

Описание наблюдения.

            В приемное отделение Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ) обратился мальчик 15 лет с жалобами на затрудненное и длительное мочеиспускание и лихорадку до 39 С. Также пациент отмечал частые позывы к мочеиспусканию и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Из анамнеза известно, что 2 месяца назад пациент получил травму промежности при занятиях паркуром, перепрыгивая через широкие наклонные перила. Сразу после травмы он обращался за медицинской помощью в стационар по месту жительства. При осмотре отмечалось кровотечение из уретры, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, болезненность и гематома в области мошонки и промежности. На ретроградной уретрограмме визуализировался затек контрастного вещества в области бульбозного отдела уретры (Рис. 1).

Рисунок 1. Уретрограмма пациента при первичном обращении  

Fig.1. Urethrogram of the patient at the initial visit

Ребенку выполнили цистотомию и провели и ретроградно баллонированный катетер, раздули баллончик в мочевом пузыре, ушили рану мочевого пузыря. На 35 сутки катетер был удален, и пациент начал мочиться самостоятельно. В течение 2-х месяцев мочеиспускание ухудшалось, что и послужило причиной обращения в НИИ НДХиТ.

При осмотре мальчик мочился с напряжением живота, струя была вялая, объем полученной мочи 440 мл, длительность мочеиспускания 2,5 минуты, средняя скорость мочеиспускания 2 мл/cек. При пальпации бульбозного отдела уретры вокруг нее ощущалась плотная рубцовая муфта около 1 см в диаметре и длиной около 4 см. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) - большое количество взвеси, остаточная моча 40%. На ультразвуковом исследовании уретры в проксимальном отделе бульбозного отдела был обнаружен конкремент размерами 1х1 см, который выполнял просвет уретры выше стриктуры. Кроме того, на УЗИ была видна рубцовая ткань (спонгиофиброз) на протяжении 3,5–4 см бульбозной уретры.

По данным лабораторных исследований выявлена лейкоцитурия, бактериурия.

            Учитывая результаты анализов и дополнительных методов диагностики, было принято решение о цистостомии. Одновременно выполнили встречную уретрограмму, на которой определялось сужение мочеиспускательного канала в бульбозном отделе длиной 4 см. В течение 2-х недель проводилась санация мочевых путей.

            В связи с травматической этиологией, выраженным спонгиофиброзом, протяженностью стриктуры более 3 см, были сформулированы показания к операции- аугментационной уретропластике (dorsal-onlay).

            Техника операции

            Перед операцией выполнялась уретроцистоскопия: в области бульбозного отдела визуализировалось сужение просвета уретры, пропускающее катетер 6 Сh (Рис. 2).

 

Рисунок 2. Вид при уретроскопии, при которой визуализирован дистальный отдел стеноза уретры (стрелка)

Fig. 2. Ureteroscopy view showing distal urethral stenosis (arrow)

 

            Т-образным разрезом на промежности выделен бульбозный отдел уретры (Рис.3а). Дополнительно уретру мобилизовали на 2 см в проксимальном и дистальном направлениях (Рис. 3b). После чего она ротирована на 180°, взята на держалки и рассечена в продольно по дорсальной поверхности (Рис. 3c). Конкремент удалили (Рис. 3d). Слизистая уретры в супрастенотическом отделе имела грануляции. Спонгиофиброз с сужением просвета уретры отмечался на протяжениии 3,5 см.

 

  

a) Схематическое изображение хирургического доступа

Schematic representation of the surgical approach.

b) Мобилизованный бульбозный отдел уретры

Mobilized bulbous urethra

  

c) Бульбозная уретра ротирована на 180 градусов.

The bulbous urethra is rotated 180 degrees

d) Удаление конкремента из уретры

Removal of a calculus from the urethra

  

e) Подготовленный свободный буккальный трансплантат

Prepared free buccal graft

f) Свободный буккальный трансплантат размещен на белочной оболочке кавернозных тел

A buccal graft is placed on the albuginea of the cavernous bodies

 

Рис. 3. Этапы операции аугментационной уретропластики

Fig. 3. Stages of the operation of augmentation urethroplasty

 

 

После визуализации сосочка выводного протока околоушной слюнной железы разметили слизистую щеки для забора трансплантата вытянутой формы размерами 5х3 см. С помощью гидропрепаровки физиологическим раствором с андреналином 1:100 000 фрагмент слизистой отделили от мышц и отсекли, поместили в физиологический раствор. Рану на слизистой щеки ушили непрерывным швом рассасывающейся нитью. Свободный трансплантат был очищен от жировой и мышечной ткани, после чего его толщина составила около 1,5 мм (Рис. 3e). Затем, он был фиксирован к белочной оболочке вентральной поверхности кавернозных тел по краям и в шахматном порядке (Рис. 3f).

После фиксации трансплантата установили уретральный небаллонированный катетер 16 Сh. Затем края трансплантата соединили с краями рассеченной дорсальной стенки уретры узловыми швами рассасывающейся нитью. Рану дренировали и послойно ушили мягкие ткани. На 10-е сутки катетер был удален, выполнили антеградную уретрограмму: затека контрастного вещества не было, цистостому удалили (Рис. 4).

Рисунок 4. Уретрограмма на 10-е сутки после dorsal-onlay уретропластики. Cтрелками отмечена аугментированная часть уретры.

Figure 5. Urethrogram on day 10 after dorsal-onlay urethroplasty. The arrows mark the augmented part of the urethra.

.

Пациент осмотрен через 3 месяца: жалоб не было, струя широкая, мочеиспускание 25 секунд, средняя скорость 18-22 мл/c, по данным УЗИ полное опорожнение мочевого пузыря после микции. В дальнейшем, несмотря на рекомендации,  пациент на осмотры не являлся.

Через 11 месяцев мальчик вновь обратился в НИИ НДХиТ с жалобами на затрудненное мочеиспускание. При осмотре - вялая струя мочи, длительное мочеиспускание (около 1 минуты), средняя скорость 7 мл/c. На ретроградной уретрограмме короткая стриктура в бульбозном отделе (Рис. 5).

 

Рисунок 5. Нисходящая уретрография через 11 мес после уретропластики. Визуализируется короткая стриктура и супрастенотическое расширение в бульбозном отделе уретры (стрелка)

Figure 5. Descending urethrography 11 months after urethroplasty. Visualized short stricture and suprastenotic expansion in the bulbous urethra (arrow)

 

При уретроцистоскопии обнаружена стриктура длиной 7 мм в бульбозном отделе – в области анастомоза буккального трансплантата с нативной уретрой. Стриктура  была рассечена эндоскопически путем электроинцизии на 3, 9 и 12 часах. При осмотре полости мочевого пузыря обнаружили крупные плотные конкременты размерами 2 и 3 см, которые фрагментировали и удалили щипцами через троакар, установленный над лоном. Уретральный катетер удален через 7 суток.

Через 5 месяцев пациент вновь обратился в НИИ НДХиТ с жалобами на затрудненное мочеиспускание и на ретроградной уретрограмме визуализировалась короткая стриктура (5 мм) той же локализации (Рис. 6).

Рисунок 6. Уретрограмма, на которой определяется короткая стриктура

в бульбозном отделе уретры (стрелка).

Figure 6. Urethrogram showing a short stricture in the bulbous urethra (arrow)

.

В связи с тем, что эндоскопическое рассечение оказалось неэффективным, было принято решение об открытой анастомотической уретропластике по Хольцову-Мариону (рис. 7).

После предоперационной подготовки и санации мочевых путей была выполнена операция. По старому рубцу Т-образным доступом мобилизовали бульбозный отдел уретры (Рис. 7а). На уровне стриктуры губчатое тело пересекли в поперечном направлении (Рис. 7b). Губчатую ткань иссекли в пределах здоровых тканей, когда прилежащие к стриктуре просветы дистального и проксимального участков уретры пропускали буж №20 (Рис. 7c).

После мобилизации проксимального конца уретры и спатуляции проксимального и дистального концов наложили уретроуретроанастомоз узловыми швами рассасывающейся нитью на катетере 14 Ch (Рис. 8d).

Уретральный катетер удалили через 12 суток и одновременно выполнили ретроградную уретрограмму – затека контраста в парауретральные ткани не обнаружено.

  

a) Мобилизован участок уретры, включающий стриктуру

Mobilized part of the urethra, including stricture

b) Уретра пересечена на уровне стриктуры 

The urethra was transected at the level of the stricture

  

c) В проксимальный и дистальный концы уретры проведен буж 20 Ch

Bugie 20 Ch was inserted into the proximal and distal ends of the urethra.

d)Вид анастомоза

.Uretrouretroanastomosis.

 

Рис. 7 Этапы операции уретропластики по Хольцову-Мариону

    
 

а

 
 

б

 

 

 

 

После операции пациент осматривался 1 раз в полгода, общий срок наблюдения составил 2,5 года. Мочится свободно и безболезненно. Средняя скорость мочеиспускания 18 мл/сек, анализы мочи без отклонений, по данным УЗИ адекватное опорожнение мочевого пузыря. Ведет нормальную половую жизнь.

Обсуждение

            Лечение пациентов со стриктурой уретры остается сложной проблемой в детской урологии как со стороны техники операций, так и со стороны тактики лечения, о чем свидетельствуют литературные данные [5, 15, 16, ].

            В настоящее время окончательно не определена тактика лечения посттравматических стриктур уретры, чаще предпочтение отдается анастомотической уретропластике или внутренней оптической уретротомии [17 – 23]. Наш клинический пример отличен от «классических» из-за значительной протяженности стриктуры. У детей протяженная посттравматическая стриктуры уретры является достаточно редким состоянием.

Механизм образования протяженной стриктуры бульбозной уретры в приведенном наблюдении связан с характером спортивных занятий, затяжным прыжком с ударом промежностью о наклонные перила и сдавлением протяженного участка уретр между перилами и передней поверхностью симфиза. После удаления уретрального катетера стриктура образовалась в течение 2 месяцев и судя по ее длине сформировалась в результате спогиофиброза ушибленного участка уретры.

Для диагностики травмы уретры предпочтительнее проведение встречной уретрографии и эндоскопии. Однако, на практике при отсутствии цистостомы как правило выполняется лишь ретроградная уретрография, малополезная для оценки протяженности стриктуры. А возможность выполнить качественную встречную уретрографию при отсутствии цистостомы непостоянна. В приведенном наблюдении уретроскопии, УЗИ и пальпации со стороны промежности было достаточно, чтобы получить представление о протяженности стриктуры и определения тактики лечения. Ультразвуковое исследование продемонстрировало нетипичность данного клинического примера - большая протяженность спонгиофиброза бульбозной уретры при травматической этиологии стриктуры. Мы полагаем, что формирование такого протяженного стеноза вызвано необычным механизмом травмы: повреждение произошло при ударе о наклонные перила передней поверхностью симфиза. В результате повреждение уретры оказалось более протяженным. В представленном случае уретрографии и цистоскопии было достаточно для определения локализации и протяженности стриктуры.

Из-за большой протяженности стриктуры в качестве первого этапа лечения мы применили аугментационную уретропластику, отдав ей предпочтение в связи с отсутствием риска эректильной дисфункции и искривления полового члена. На наш взгляд дорсальный графт имеет более васкуляризованное ложе и меньшую тенденцию трансплантата к сокращению за счет фиксации его на белочной оболочке кавернозных тел. Хотя некоторые авторы показывают, что нет предпочтений в размещении траснплантата [24, 25].

Рецидив в виде короткой стриктуры в месте анастомоза трансплантата с нативной уретрой наиболее вероятно связан с недостаточной уретротомией на протяжении. Мы устраняли эту стриктуру путем внутренней оптической уретротомии  (ВОУТ), которая не принесла успеха. Известно немало источников критикующих использование повторной ВОУТ в области бульбозной уретры из-за спонгиотромбоза и увеличения зоны спонгиофиброза [26]. Эта мысль кажется достаточно зрелой и защитников применения ВОУТ при бульбозных стриктурах в последнее время становится все меньше.

Последующая анастомотическая уретропластика принесла убедительный успех несмотря на то, что одним из концов уретры был ранее аугментированный свободным трансплантатом участок. Отметим, что мобилизация выполнена за счет нативного проксимального участка, вопреки стандартной технике, так как аугментированный участок менее растяжим и его значительная мобилизация нежелательна. Важную роль для создания широкого просвета анастомоза бесспорно играет спатуляция концов уретры.

У детей посттравматическая стриктура уретры является достаточно редким состоянием и, как продемонстрировано в представленном клиническом случае, может требовать неоднократных хирургических вмешательств. В первую очередь должны выполняться мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пациента, а при клинических проявлениях задержки мочеиспускания в большинстве случаев целесообразна установка цистостомического дренажа. Реконструктивная операция выполняется в «холодном» послеоперационном периоде.

В целом тактика лечения взрослых экстраполируется на лечение детей. При более протяженных стриктурах следует отдавать предпочтение открытой уретропластике, а именно – аугментационным методикам с использованием свободного трансплантата слизистой щеки.

Оценка лечения подростков в отдаленном периоде осложняется также тем, что после 18 лет эти больные исчезают из поля зрения детских урологов. Для оптимального ведения пациентов переходного возраста необходимо взаимодействие детских и взрослых урологов и длительное наблюдение за пациентами с анализом критериев качества жизни.

Заключение.

Таким образом, представлено редкое наблюдение протяженной посттравматической стриктуры уретры у подростка, потребовавшее нескольких этапов лечения, но закончившееся полным выздоровлением с сохранением всех функций. Данный клинический пример демонстрирует сложность хирургического лечения пациентов с посттравматическими стриктурами и необходимость тщательного и длительного послеоперационного наблюдения.

×

About the authors

Elizaveta A. Ladygina

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma

Email: doc.lizaladygina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9916-419X
SPIN-code: 8980-7760

Graduate student

Russian Federation, Moscow, Russia

Vasily V. Nikolaev

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vasnik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7815-4825

Dr Sci(med), Professor

Russian Federation, Moscow, Russia

Nikita V. Demin

Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma; RUDN

Author for correspondence.
Email: doc.lizaladygina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7508-5019
SPIN-code: 2757-6028

Cand Sci(med), Senior Researcher; Associate Professor

Russian Federation, Moscow, Russia

References

  1. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century. J Urol. 2009;182:983–7. doi: 10.1016/j.juro.2009.05.023
  2. Frank JD, Pocock RD, Stower MJ. Urethral strictures in childhood. Br J Urol. 1988;62(6):590–592. doi: 10.1111/j.1464-410x.1988.tb04432.x.
  3. Vetterlein MW, et al. Anterior Urethral Strictures in Children: Disease Etiology and Comparative Effectiveness of Endoscopic Treatment vs. Open Surgical Reconstruction. Front Pediatr. 2019. 7: 5. doi: 10.3389/fped.2019.00005
  4. Pfalzgraf D, Isbarn H, Meyer-Moldenhauer WH, Fisch M, Riechardt S. Anterior Urethral Strictures in Children: Disease Etiology and Comparative Effectiveness of Endoscopic Treatment vs. Open Surgical Reconstruction. J Pediatr Urol. (2013) 9 ( 6 Pt A ): 769–74. doi: 10.3389/fped.2019.00005
  5. Rourke K, McCammon K, Sumfest J, Jordan G. Open reconstruction of pediatric and adolescent urethral strictures: long term follow-up. J Urol 2003;169:1818e21. doi: 10.1097/01.ju.0000056035.37591.9f.
  6. Harshman MW, Cromie WJ, Wein AJ, Duckett JW. Urethral stricture disease in children. J Urol 1981;126:650e4. doi: 10.1016/s0022-5347(17)54675-3
  7. Samir O., Haytham B., Ashraf S., Mohammed Y., Ahmed H. Post-traumatic posterior urethral stricture in children: how to achieve a successful repair. J Pediatr Urol. 2008 Aug;4(4):290-4. doi: 10.1016/j.jpurol.2008.01.209
  8. Priyadarshi R., Mohd. S. Ansari, Manmeet S., Saurabh S. C., Ranjana S., Rakesh K. Post-traumatic urethral strictures in children: What have we learned over the years? J Pediatr Urol. 2012 Jun;8(3):234-9. doi: 10.1016/j.jpurol.2011.06.004.
  9. Setato T, et al. Outcome of Delayed Perineal Anastomotic Urethroplasty in Children with Post-Traumatic Urethral Stricture in a Tertiary Center, Addis Ababa, Ethiopia. Res Rep Urol. 2021. Aug 29;13:631-637. doi: 10.2147/RRU.S322980
  10. Voelzke BB, Breyer BN, McAninch JW. Blunt pediatric anterior and posterior urethral trauma: 32-year experience and outcomes. J Pediatr Urol. (2012) 8:258–63. doi: 10.1016/j.jpurol.2011.05.010
  11. Ryzhkin A.V., Mamedov E.A., Glukhov V.P., Ilyash A.V. Surgical treatment of post-traumatic urethral strictures. Materials of the XIX International Congress "Health and Education in the XXI Century" December 18-20, Т. 19:237-238. Moscow, doi: 10.26787/nydha-2226-7417-2017-19-12 (In Russ.)
  12. Kotov S.V. Anastomotic urethroplasty without transection of the spongy body is a new method of urethroplasty for the treatment of short strictures of the bulbous urethra. Experimental and Clinical Urology. No. 3, 2015, p. 62-66. (In Russ.)
  13. Pavlov V.N., Kazikhinurov R.A., Kazikhinurov A.A., Safiullin R.I., Pushkarev A.M., Zagitov A.R., Farganov A.R., Biganyakov I.I. Results of surgical treatment of patients with post-traumatic and inflammatory strictures and urethral obliteration. Medical Bulletin of Bashkortostan. Volume 15, No.5 (89) 2020.9-12. (In Russ.)
  14. Memon I, Soomro KQ, Rajpar ZH, Abdullah A.J Non-Transecting Anastomotic Bulbar Urethroplasty For Urethral Stricture Disease-Experience From A Highvolume Specialist Centre. Ayub Med Coll Abbottabad. 2020 Jan-Mar;32(1):99-103. PMID: 32468766
  15. Trachta J, Moravek J, Kriz J, Padr R, Skaba R. Pediatric bulbar and posterior urethral injuries: operative outcomes and long-term follow-up. Eur J Pediatr Surg. (2016) 26:86–90. doi: 10.1055/s-0035-1566102
  16. Sunay M, Karabulut A, Dadali M, Bagbanci S, Emir L, Erol D. Single-institution outcomes of open reconstruction techniques for management of pediatric and adolescent post-traumatic urethral strictures. Urology (2011) 77:706–10. doi: 10.1016/j.urology.2010.07.476. Epub 2010 Oct 23.
  17. Hussain A, Pansota MS, Rasool M, Tabassum SA, Ahmad I, Saleem MS. Outcome of end-to-end urethroplasty in post-traumatic stricture of posterior urethra. J Coll Physicians Surg Pak. 2013 Apr;23(4):272-5. PMID: 23552538
  18. Zafar GM, Hayat S, Amin J, Humayun F.Arab. Outcome of anastomotic urethroplasty in traumatic stricture (distraction defect) of posterior urethra in boys. J Urol. 2020 Feb 9;18(2):94-100. doi: 10.1080/2090598X.2020.1716294
  19. Morey AF, McAnich JW. When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty. Urology. 1996;48(2):194–198. doi: 10.1016/S0090-4295(96)00154-9.
  20. Hafez AT, El-Assmy A, Dawaba MS, Sarhan O, Bazeed M. Long-term outcome of visual internal urethrotomy for the management of pediatric urethral strictures. J Urol. (2005) 173:595–7. doi: 10.1097/01.ju.0000151339.42841.6e.
  21. Launonen E, Sairanen J, Ruutu M, Taskinen S. Role of visual internal urethrotomy in pediatric urethral strictures. J Pediatr Urol. (2014) 10:545–9. doi: 10.1016/j.jpurol.2013.11.018
  22. Hafez AT, El-Assmy A, Sarhan O, El-Hefnawy AS, Ghoneim MA. Perineal anastomotic urethroplasty for managing post-traumatic urethral strictures in children: the long-term outcome. BJU Int. (2005) 95:403–6. doi: 10.1111/j.1464-410X.2005.05309.x.
  23. Kumar R, Mandal KC, Halder P, Barman S, Mukhopadhyay M, Mukhopadhyay B. Delayed primary end-to-end anastomosis for traumatic long segment urethral stricture and its short -term outcomes. Afr J Paediatr Surg. 2017 Jan-Mar;14(1):8-11. doi: 10.4103/ajps.AJPS_38_16. PMID: 29487268; PMCID: PMC5853020.
  24. Barbagli G, Selli C, Tosto A, Palminteri E. Dorsal free graft urethroplasty. J Urol. 1996;155(1):123–126. PMID: 7490808
  25. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F, Turini D, Lazzeri M. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical techniques. J Urol. 2005;174(3):955–957. doi: 10.1097/01.ju.0000169422.46721.d7.
  26. Hsiao KC, Baez-Trinidad L, Lendvay T, Smith EA, Broecker B, Scherz H, et al. Direct vision internal urethrotomy for the treatment of pediatric urethral strictures: analysis of 50 patients. J Urol 2003;170:952e5. doi: 10.1097/01.ju.0000082321.98172.4e.

Copyright (c) Ladygina E.A., Nikolaev V.V., Demin N.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies