Медицинская эвакуация нетранспортабельных новорожденных после повторного осмотра

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Транспортабельность пациента в критическом состоянии есть утверждение о способности пациента перенести транспортировку без существенного ухудшения состояния. Оценка транспортабельности пациента представляется сложной задачей для специалиста, определяющего готовность к эвакуации [1]. Ухудшение состояния пациента в дороге может быть обусловлено неоптимальной и неадекватной стабилизацией в исходном стационаре, тяжестью состояния пациента, самой процедурой эвакуации. В литературе существуют указания на рост смертности в группе пациентов, состояние которых ухудшалось во время транспортировки [OR 3,34; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,2–8,7] [2, 3]. В процессе предтранспортной подготовки и оценки состояния новорожденного реаниматолог транспортной бригады должен определить факторы, ассоциированные с вероятным ухудшением состояния пациента в дороге. Для некоторой части пациентов риск ухудшения во время трансфера оценивается как избыточный, и пациента оставляют в исходном учреждении [1]. Из крупных популяционных исследований известно, что экстремально недоношенные новорожденные, родившиеся и получающие интенсивную терапию в медицинских организациях, не имеющих крупного неонатального реанимационного отделения и значительного потока таких пациентов, имеют достоверно более высокую смертность в сравнении с пациентами учреждений третьего уровня [4–6]. При этом раннее поступление в учреждение высокого уровня неонатальной помощи сопряжено с меньшей заболеваемостью среди недоношенных новорожденных [7]. В доступной литературе отсутствуют данные о возможности последующей эвакуации пациентов, признанных нетранспортабельными при первом осмотре.

Цель исследования — сравнить объем интенсивной терапии при первом и повторном осмотре пациентов, признанных нетранспортабельными и эвакуированных после повторного выезда.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В обсервационное, когортное ретроспективное исследование включены данные 640 выездов транспортной бригады реанимационно-консультативного центра для новорожденных (РКЦН) Областной детской клинической больницы (ОДКБ) Екатеринбурга в период с 1 августа 2017 г. по 31 декабря 2018 г. Полный объем данных или исходы были не доступны для 36 случаев. Выборку составляют 604 случая выезда транспортной бригады к 564 новорожденным детям, госпитализированным в медицинские организации Свердловской области и находящимся на дистанционном наблюдении в реанимационно-консультативном центре для новорожденных ОДКБ в связи с тяжестью состояния. Решение о транспортировке принимал врач – анестезиолог-реаниматолог транспортной бригады на основании действующего регионального приказа¹ и внутренних нормативных актов ОДКБ после оценки тяжести состояния и возможных рисков.

Источником данных об исходах госпитального этапа была первичная медицинская документация. В исследуемой выборке по принятому тактическому решению транспортной бригады выделены подгруппы транспортабельных (n = 497) и нетранспортабельных пациентов (n = 46). Эвакуация транспортированных пациентов в 92,15 % случаев (459 детей) осуществлена после первого осмотра реаниматологом транспортной бригады, в 7,04 % случаев (34 ребенка) после повторного осмотра, 0,8 % (4 пациента) эвакуированы после более чем двух осмотров. Из 34 детей, эвакуированных после повторного осмотра, 18 детей признаны нетранспортабельными при первом осмотре и 16 детей оставлены по решению транспортной бригады в связи с отсутствием показаний к переводу. В дальнейший анализ включены данные 18 пациентов, признанных нетранспортабельными при первом осмотре и эвакуированных по результатам повторного осмотра (рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования

 

Выполнено сравнение параметров интенсивной терапии, оценок по угрозометрическим шкалам (КШОНН — клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных, NTISS — The Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System и TRIPS — Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants), коррекции интенсивной терапии при первом и повторном осмотре пациента реаниматологом транспортной бригадой.

Описательная статистика: медиана и межквартельный интервал, доля, 95 % ДИ доли, ошибка доли. При анализе количественных данных двух зависимых выборок применен критерий Уилкоксона. При анализе бинарных данных двух зависимых выборок использовали критерий МакНимара. Анализ выполнен программным средством Matlab R2017a.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты, эвакуация которых была осуществлена со второй попытки, более чем в 50 % случаев имели массу при рождении менее 1500 г и гестационный возраст менее 29 нед. Медиана массы при рождении составила 1125 [740–3240] г, гестационного возраста — 28 [25–38] нед., распределение по массе при рождении и сроку гестации представлено в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Распределение по массе при рождении

Tablе 1. Birth weight

Масса, г	Эвакуированы со второй попытки (n = 18), доля [95 % ДИ]
Менее 750	27,78 [9, 69–53, 48]
750–999	16,67 [3, 58–41, 42]
1000–1499	11,11 [1, 38–34, 71]
1500–2499	0,00 [0, 00–18, 53]
2500–3499	33,33 [13, 34–59, 01]
Более 3500	11,11 [1, 38–34, 71]

 

Таблица 2. Распределение по гестационному возрасту

Table 2. Gestational age

Гестационный возраст, нед.	Эвакуированы со второй попытки (n = 18), доля [95 % ДИ]
22–24	11,11 [1, 38–34, 71]
25–28	44,44 [21, 53–69, 24]
29–32	0,00 [0, 00–18, 53]
33–36	11,11 [1, 38–34, 71]
37 и более	33,33 [13, 34–59, 01]

 

В 50 % случаев пациенты, эвакуированные со второй попытки, находились в учреждениях третьего уровня, и только 5,56 % — в организациях первого уровня. 27,78 % детей находились в учреждениях второго уровня, имеющих в своем составе педиатрическое или неонатальное реанимационное отделение. Таким образом, 77,78 % пациентов осматривал реаниматолог транспортной бригады в медицинских организациях, имеющих возможность проведения длительной интенсивной терапии, в том числе недоношенным новорожденным.

При оценке объема проводимой интенсивной терапии выявлена достоверная разница между первым и вторым осмотром реаниматологом транспортной бригады. Пациенты на момент повторного осмотра достоверно чаще находились на традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и реже на высокочастотной вентиляции (ВЧИВЛ), достоверно чаще в лечении назначали инфузии адреналина и простагландинов. При этом инфузию добутамина не проводили на момент повторного осмотра, что достоверно отличается от показателя первого осмотра (табл. 3).

 

Таблица 3. Объем интенсивной терапии при первом и повторном осмотре

Tablе 3. Intensive care on the first and second evaluation

Интенсивная терапия	Первый осмотр (n = 18), доля [95 % ДИ]	Второй осмотр (n = 18), доля [95 % ДИ]	р
Искусственная вентиляция легких	88,89 [65, 29–98, 62]	94,44 [72, 71–99, 86]	0,003
Высокочастотная искусственная вентиляция легких	11,11 [1, 38–34, 71]	5,56 [0, 14–27, 29]	0,001
Дофамин	55,56 [30, 76–78, 47]	55,56 [30, 76–78, 47]	0,373
Адреналин	5,56 [0, 14–27, 29]	11,11 [1, 38–34, 71]	0,000
Добутамин	11,11 [1, 38–34, 71]	0,00 [0, 00–18, 53]	0,000
Простагландины	0,00 [0, 00–18, 53]	5,56 [0, 14–27, 29]	0,000
Седация	22,22 [6, 41–47, 64]	27,78 [9, 69–53, 48]	0,133

 

При анализе параметров респираторной поддержки не выявлено достоверных различий между показателями ИВЛ при первом и втором осмотре, доза дофамина и скорость инфузионной терапии так же достоверно не отличались (табл. 4).

 

Таблица 4. Параметры традиционной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии при первом и втором осмотре

Table 4. Respiratory and intensive care settings on the first and second evaluation

Параметры терапии	Первый осмотр (n = 18), медиана [IQR]	Второй осмотр (n = 18), медиана [IQR]	р
Пиковое давление вдоха (PIP), см вод. ст.	21 [20–25, 5]	20 [19–22]	0,425
Положительное давление конца выдоха (PEEP), см вод. ст.	5 [5–6]	5 [5–5]	0,816
Среднее давление в дыхательных путях (МАР), см вод. ст.	11,26 [9.2–12.9]	9,98 [8, 17–11, 33]	0,267
Индекс оксигенации	5,04 [4, 07–8, 69]	3,72 [2, 6–7, 39]	0,306
Фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2), %	50 [40–70]	40 [30–60]	0,265
Скорость инфузии, мл/ч	8 [5, 5–8]	6,6 [5–8]	0,780
Доза дофамина, мкг/(кг · мин)	5 [5–10]	5 [5–5]	0,755

Примечание. IQR — межквартильный интервал.

Note. IQR — interquartile range.

 

По регистрируемым параметрам мониторинга не выявлено достоверных различий между первым и повторным осмотром пациентов (табл. 5).

 

Таблица 5. Данные мониторинга при первом и втором осмотре

Tablе 5. Monitoring on the first and second evaluation

Параметры мониторинга	Первый осмотр (n = 18), медиана [IQR]	Второй осмотр (n = 18), медиана [IQR]	р
Частота дыхания, в минуту	52,5 [50–60]	50 [45–60]	0,634
Частота сердечных сокращений, в минуту	133,5 [130–142]	132,5 [120–145]	0,975
Артериальное давление систолическое, мм рт. ст.	59 [52–62]	60 [55–65]	0,484
Артериальное давление диастолическое, мм рт. ст.	35 [30–40]	34,5 [30–40]	0,861
Температура, °С	36,6 [36, 6–36, 8]	36,6 [36, 6–36, 8]	0,986
Уровень насыщения крови кислородом (SpO2), %	93 [92–96]	93 [92–95]	1,000
Отношение насыщения кислородом к фракции вдыхаемого кислорода (SpO2/FiO2)	184 [135, 71–232, 50]	231,25 [151, 67–316, 67]	0,177

Примечание. IQR — межквартильный интервал.

Note. IQR — interquartile range.

 

При оценке применения угрозометрических шкал при первом и втором осмотре достоверных различий не выявлено (табл. 6).

 

Таблица 6. Оценки по угрозометрическим шкалам

Tablе 6. Severity score

Шкалы	Первый осмотр (n = 18), медиана [IQR]	Второй осмотр (n = 18), медиана [IQR]	р
КШОНН, баллы	7 [6–8]	6 [5–8]	0,069
NTISS, баллы	24,5 [20–30]	22 [20–30]	0,263
TRIPS, баллы	31,5 [31–36]	26 [20–34]	0,108

Примечание. IQR — межквартильный интервал; КШОНН — клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных; NTISS — Система оценки неонатального терапевтического вмешательства (The Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System); TRIPS — Индекс транспортного риска физиологической стабильности новорожденных (Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants).

Note. IQR — interquartile range; PICAS — premature infants clinical assessment scale; NTISS — The Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System; TRIPS — Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants.

 

При анализе распределения пациентов по подгруппам в зависимости от оценки по угрозометрическим шкалам достоверные различия между данными первого и повторного осмотров выявлены только для шкалы TRIPS. Отмечается достоверное уменьшение доли пациентов с оценкой 31–38 баллов и достоверный рост доли пациентов с оценкой 17–23 балла. Другими словами, пациенты на момент повторного осмотра достоверно чаще относились к подгруппе меньшей тяжести по TRIPS, чем при первом осмотре (табл. 7).

 

Таблица 7. Структура по TRIPS

Table 7. TRIPS score

Баллы	Первый осмотр (n = 18), доля [95 % ДИ]	Второй осмотр (n = 18), доля [95 % ДИ]	р
0–7	0,00 [0, 00–18, 53]	0,00 [0, 00–18, 53]	1,000
8–16	0,00 [0, 00–18, 53]	0,00 [0, 00–18, 53]	1,000
17–23	11,11 [1, 38–34, 71]	50,00 [26, 02–73, 98]	0,015
24–30	0,00 [0, 00–18, 53]	0,00 [0, 00–18, 53]	1,000
31–38	77,78 [52, 36–93, 59]	33,33 [13, 34–59, 01]	0,010
39 и более	11,11 [1, 38–34, 71]	16,67 [3, 58–41, 42]	0,669

 

При анализе потребности в коррекции интенсивной терапии на этапе предтранспортной подготовки выявлены достоверные различия между данными первого и второго осмотров. Среднее количество корректирующих действий на одного пациента при первом осмотре составило 1,33 (95 % ДИ 0,77), при втором осмотре — 0,5 (95 % ДИ 0,62), р = 0,003. При осуществлении первой попытки эвакуации пациенты достоверно чаще требовали назначения или коррекции дозы катехоламинов, переинтубации трахеи и выполнения гемотрансфузии, что свидетельствует о неадекватности интенсивной терапии, проводимой до момента первого осмотра реаниматологом транспортной бригады, и необходимость ее коррекции (табл. 8). При этом длительность предтранспортной подготовки при первом и повторном осмотре достоверно не отличалась, 60 [60–90] и 60 [60–60] мин при первом и втором осмотре соответственно, р = 0,357.

 

Таблица 8. Коррекция интенсивной терапии, выполненная транспортной бригадой

Tablе 8. Correction of intensive care

Коррекция терапии	Первый осмотр (n = 18), медиана [IQR]	Второй осмотр (n = 18), медиана [IQR]	р
Сердечно-легочная реанимация	0,00 [0, 00–18, 53]	0,00 [0, 00–18, 53]	1
Организация сосудистого доступа	0,00 [0, 00–18, 53]	0,00 [0, 00–18, 53]	1
Дополнительный объем инфузии	0,00 [0, 00–18, 53]	0,00 [0, 00–18, 53]	1
Назначение катехоламинов или увеличение их дозы	27,78 [9, 69–53, 48]	0,00 [0, 00–18, 53]	0,002
Коррекция параметров искусственной вентиляции легких	61,11 [35, 75–82, 70]	44,44 [21, 5–69, 24]	0,318
Интубация/переинтубация трахеи	5,56 [0, 14–27, 29]	0,00 [0, 00–18, 53]	0,0002
Трансфузия	22,22 [6, 41–47, 64]	5,56 [0, 14–27, 29]	0,004

Примечание. IQR — межквартильный интервал.

Note. IQR — interquartile range

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В доступной литературе отсутствуют сведения о возможности последующей эвакуации пациентов, признанных нетранспортабельными по результату первого осмотра. Закономерным является тот факт, что более 75 % пациентов в исследуемой выборке недоношенные новорожденные, 50 % из них родились в сроке гестации менее 29 нед. Недоношенность, незрелость органов и систем обусловливает дополнительную потребность в интенсивной терапии, более высокую заболеваемость и смертность [10]. Для недоношенных новорожденных характерны специфические патологические состояния и осложнения (внутрижелудочковые кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия), несвойственные доношенным детям, требующие длительной интенсивной терапии и нередко приводящие к летальному исходу и значительному ограничению функционирования [11]. Этот факт подтверждает необходимость маршрутизации таких пациентов в учреждения, возможности которых обеспечивают весь требуемый объем терапии, как пренатально, так и постнатально [6, 12–14].

Проведение высокочастотной ИВЛ при осуществлении межгоспитальной эвакуации технически возможно. Доступность такой техники позволяет протезировать респираторную функцию пациентам, находящимся на ВЧИВЛ в исходном учреждении. При этом используются аппараты ИВЛ, обеспечивающие высокочастотную струйную вентиляцию (англ. high frequency jet ventilation — HFJV), или высокочастотные аппараты с прерывателем потока. Национальные рекомендации в основном не предполагают обязательного оснащения этим оборудованием всех транспортных бригад [15–16]. В то же время J.P. Kinsella и соавт. [17] продемонстрировали, что ингаляция оксида азота более эффективна при высокочастотной вентиляции. У новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью переход с ВЧИВЛ на традиционную вентиляцию сопряжен дерекрутированием легких, формированием ателектазов и возможным прогрессированием дыхательной недостаточности. В работе E.S. Mainali и соавт. [18] показано, что применение HFJV ассоциировано со значимым улучшением вентиляции. При этом в группе ВЧИВЛ наблюдалось увеличение частоты пневмотораксов до эвакуации и после нее. Это может указывать на наличие сдвига в исследуемой авторами выборке: на данный вид поддержки переводили пациентов в связи с синдромом утечки воздуха или более тяжелыми дыхательными нарушениями. В литературе также имеются указания на успешный опыт применения ВЧИВЛ в дороге (96 %) при отсутствии осложнений на всех этапах и необходимость полноценного мониторинга при проведении ВЧИВЛ в дороге, в частности контроль кислотно-основного состояния, поскольку существуют риски гипервентиляции [19, 20]. Наблюдаемое в нашем исследовании достоверное перераспределение пациентов с ВЧИВЛ на традиционную вентиляцию демонстрирует попытку адаптировать пациентов к тому варианту респираторной поддержки, который может быть обеспечен транспортной бригадой, то есть к традиционной вентиляции. При этом параметры респираторной поддержки и расчетные коэффициенты (среднее давление в дыхательных путях, индекс оксигенации, SpO₂/FiO₂), отражающие тяжесть дыхательных нарушений и «жесткость» вентиляции, не имеют достоверных различий между первым и вторым осмотром.

Потребность в проведении инфузии катехоламинов, свидетельствующая о нестабильности гемодинамики, — важный аргумент при оценке возможности транспортировать пациента. При этом проведение инфузии катехоламинов в дороге возможно, однако сопряжено с дополнительным риском осложнений [21, 22]. В исследуемой выборке мы наблюдаем достоверный рост доли пациентов, получающих инфузию адреналина. При этом отсутствие различий по регистрируемым параметрам макрогемодинамики указывает на сопоставимость степени гемодинамических нарушений при первом и повторном осмотре.

Основной акцент в публикациях, посвященных оценке предикторных свойств угрозометрических шкал, традиционно делается на прогнозирование летального исхода или развитие тех или иных осложнений. S.K. Lee и соавт. [23], предложившие шкалу TRIPS, указывают, что наблюдаемая семисуточная смертность при оценке менее 8 баллов составляет всего 0,7 %, при значении 8–16 баллов — 3,1 %, при 17–23 — 5,4 %, при 24–30 — 15 %, при 31–38 — 17,6 %, при значении 39 баллов и более — 26,7 %. Несмотря на отсутствие достоверных различий в оценках по угрозометрическим шкалам между первым и вторым осмотром, в исследуемой выборке наблюдается «перераспределение» пациентов из подгруппы 31–38 баллов в подгруппу 17–23 балла, что указывает на возможное ожидаемое снижение смертности. Следует подчеркнуть, что шкала TRIPS оказалась единственной из трех исследуемых угрозометрических инструментов, продемонстрировавшей достоверное перераспределение между подгруппами, что, возможно, подтверждает ее бóльшую клиническую ценность.

Публикации, посвященные объему предтранспортной подготовки, немногочисленны. A.A. Chakkarapani и соавт. [24] при анализе данных 3350 случаев трансфера новорожденных определили три наиболее часто выполняемые процедуры: катетеризация периферической вены, забор газов артериальной крови и интубация трахеи. При этом 63,49 % детей было выполнено одно вмешательство, 25,22 % — два, в 11,29 % случаев — более двух. Общее количество вмешательств составило 0,99 на одного пациента, что меньше наблюдаемого в нашем исследовании при первом осмотре, но вдвое больше, чем при втором. Частота процедур варьировала в разных подгруппах гестационного возраста. Анализ логистической регрессии показал, что более инвазивные процедуры и большее количество вмешательств были связаны с более длительной подготовкой к эвакуации. Однако полноценное сопоставление этих результатов с полученными нами данными затруднительно, поскольку наблюдается значительное различие структуры исследуемых выборок. В работе A.A. Chakkarapani и соавт. [24] средняя масса при рождении (±SD) составила 2,722 (±1,005) г, доля пациентов со сроком гестации менее 29 нед. — 10,87 %. В подгруппе детей с гестационным возрастом менее 29 нед. в их исследовании количество вмешательств на одного пациента вдвое превышает среднее по выборке и составляет 1,99. В нашей выборке медиана массы составила 1125 [740–3240] г, доля пациентов со сроком гестации менее 29 нед. — более 50 %. Наблюдаемое в нашем исследовании количество манипуляций транспортной бригады, направленных на стабилизацию состояния и подготовку к эвакуации, достоверно уменьшается при повторном осмотре. Бóльшая потребность в коррекции интенсивной терапии свидетельствует о неадекватности терапии, проводимой до первого приезда транспортной бригады, что и становится основанием для принятия решения о нетранспортабельности пациента. При этом литературные данные подтверждают, что адекватная стабилизация и коррекция интенсивной терапии в обратившейся медицинской организации снижает риск нежелательных явлений во время эвакуации, а недостаточная подготовка увеличивает потребность коррекции интенсивной терапии в дороге [25, 26].

ВЫВОДЫ

1. Пациенты, признанные нетранспортабельными при первом осмотре, на момент повторного осмотра достоверно реже требовали проведения ВЧИВЛ, введения добутамина и достоверно чаще получали инфузию адреналина и простогландинов.
2. При первом осмотре пациенты достоверно чаще в сравнении с повторным осмотром требовали коррекции дозы катехоламином, в переинтубации трахеи и переливания компонентов и препаратов крови
3. Необходимость в дополнительных корректирующих действиях при первом осмотре транспортной бригадой может указывать на неадекватность проводимой до ее прибытия интенсивной терапии, что препятствует принятию решения об эвакуации пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: О.П. Ковтун — концепция и дизайн исследования; Н.С. Давыдова — дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; Р.Ф. Мухаметшин — концепция и дизайн исследования, набор материала, статистическая обработка, анализ результатов исследования, написание текста; А.А. Курганский — дизайн исследования, статистическая обработка, анализ результатов исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: O.P. Kovtun — study concept and design; N.S. Davydova — study design, analysis of the received data, writing the text; R.F. Mukhametshin — study concept and design, collection and processing of materials, statistics, analysis of the received data, writing the text; A.A. Kurganski — study design, statistics, analysis of the received data.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1687п от 04.10.2017. Режим доступа: http://www.pravo.gov66.ru/14866

Об авторах

Ольга Петровна Ковтун

Уральский государственный медицинский университет

Email: kovtun@usma.ru
ORCID iD: 0000-0002-5250-7351
SPIN-код: 9919-9048

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Екатеринбург

Надежда Степановна Давыдова

Областная детская клиническая больница

Email: davidovaeka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7842-6296
SPIN-код: 3766-8337

д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии

Россия, Екатеринбург

Рустам Фаридович Мухаметшин

Уральский государственный медицинский университет; Областная детская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: rustamFM@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4030-5338
SPIN-код: 4206-3303

канд. мед. наук, врач – анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей № 2; доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Андрей Андреевич Курганский

Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина

Email: k-and92@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8891-4776
SPIN-код: 1177-3250

старший преподаватель департамента радиоэлектроники и связи ИРИТ-РТФ

Россия, Екатеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы