Применение опросника PedsQL 4.0 в оценке качества жизни детей с нарушениями дефекации, оперированных по поводу врожденных пороков развития

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Недержание кала значительно влияет на качество жизни не только ребенка, но и его семьи. По данным метаанализа последних лет, частота встречаемости недержания кала у детей составляет от 0,3 до 8 % в популяции, при этом до 85 % случаев обусловлены запором, задержкой стула, то есть недержание кала носит вторичный характер [1]. Нередко к стойкому нарушению дефекации и недержанию кала приводят врожденные пороки развития — аноректальные мальформации, спинальная патология, болезнь Гиршпрунга. Большинство пациентов, которым проводили хирургическую коррекцию аноректальных пороков, страдает недержанием кала. По различным данным, число пациентов, имеющих проблемы с дефекацией, составляет от 16,7 до 76,7 % [2]. При болезни Гиршпрунга, несмотря на внедренные эффективные методики хирургического лечения, число пациентов, страдающих запором после операции, составляет 53 %, недержанием кала — 18 %. [3]. В рекомендациях по лечению пациентов со спинномозговыми грыжами Американской ассоциации Spina Bifida указано, что лишь у 30 % пациентов не наблюдается недержания кала. При этом отмечено, что коррекция нарушений работы толстой кишки у детей после операции представляется одной из первостепенных задач. При пороках развития спинного мозга у пациентов утрачены чувствительная и двигательная функции дистальных отделов толстой кишки и аноректальной зоны, что чаще всего приводит к скоплению и задержке кала в толстой кишке, что, в свою очередь, при наличии анальной недостаточности неизбежно приводит к недержанию кала. Нередко задержка стула сопровождается рецидивирующей инфекцией мочевых путей, геморроем, анальными трещинами и, как следствие, значительным снижением качества жизни и сложностями социальной адаптации [4]. Согласно данным зарубежной литературы последних лет, у пациентов со спинальной патологией, болезнью Гиршпрунга и аноректальными пороками развития наблюдается значительное снижение качества жизни [5–7]. Подобные исследования в русскоязычной литературе единичны [8].

Существуют различные способы оценки качества жизни детей. Наиболее эффективным принято считать опросник PedsQL, который был представлен J.W. Varni и соавт. в 1987 г. [9]. За 35 лет опросник претерпел массу изменений и доработок. В настоящее время актуальной версией является опросник PedsQL 4.0, который включает оценку качества жизни не только ребенка, но и влияние заболевания на семью, а также оценку качества оказания медицинской помощи детям [10].

Цель настоящей работы — применение опросника PedsQL 4.0 в оценке качества жизни детей с нарушениями дефекации после оперативного лечения врожденных пороков развития (аноректальными мальформациями, болезнью Гиршпрунга, спинальной патологией) и оценка его эффективности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основным методом определения качества жизни пациентов был выбран международный опросник PedsQL 4.0, который был ранее переведен на русский язык, адаптирован с учетом языковых и культурных особенностей [11]. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского (протокол № 35 от 26.03.2021).

Критерии включения в исследование: возраст от 1 мес. до 18 лет, наличие аноректальной мальформации (n = 7; 35 %), болезни Гиршпрунга (n = 3; 15 %), спинальной патологии (n = 10, 50 %). Анатомические варианты аноректальной мальформации: ректопростатический свищ (РПС, n = 2), ректобульбарный свищ (РБС, n = 2), персистирующая клоака (ПК, n = 1), промежностный свищ (ПС, n = 2). Трем пациента (РБС — n = 1, ПС — n = 1, РПС — n = 1) выполняли видеоассистированное низведение прямой кишки, трем пациентам (РБС — n = 1, ПК — n = 1, РПС — n = 1) — заднесагитальную аноректопластику, одному ребенку с ПС — переднесагитальную аноректопластику. В данном исследовании участвовали трое детей с ректосигмоидной формой болезни Гиршпрунга, одному пациенту проводили операцию по Соаве – Джорджсону, двоим — операцию по Свенсону. Критерием включения также было согласие законного представителя/пациента. Критерии исключения: отказ законного представителя/пациента.

Согласно критериям включения были опрошены 20 детей в возрасте от 17 мес. до 15 лет, из них 15 мальчиков (75 %) и 5 девочек (25 %), средний возраст пациентов составил 7 лет 7 мес. (min — 1 год 5 мес., max — 15 лет). В соответствии с возрастными особенностями детей, опросники для разных возрастных групп отличаются формулировками для наилучшего восприятия пациентами. В связи с этим пациенты были распределены на 5 групп: 13–24 мес., 2–4 года, 5–7 лет, 8–12 лет, 13–18 лет (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам

Table 1. Distribution of patients by age group

Возраст	Число пациентов, n	Доля, %
13–24 мес.	2	10
2–4 года	2	10
5–7 лет	8	40
8–12 лет	5	25
13–18 лет	3	15
Всего	20	100

 

Было проанализировано качество жизни 11 пациентов (55 %) с диагнозом «спинномозговая грыжа», 7 пациентов (35 %) с диагнозом «аноректальная мальформация», 2 пациентов (10 %) с болезнью Гиршпрунга. На момент исследования всем пациентам ранее была выполнена хирургическая коррекция заболевания. Были опрошены также законные представители ребенка.

Общими жалобами при госпитализации в стационар у всех пациентов были задержка стула и каломазание. Десять пациентов предъявляли жалобы на недержание мочи (50 %), у троих пациентов (30 %) наблюдался вялый парапарез нижних конечностей.

В работе использовали 4 модуля русскоязычной версии опросника PedsQL 4.0: влияние на семью, оценка качества медицинской помощи, опросник для родителей детей возрастных групп (13–24 мес., 2–4 года, 5–7 лет, 8–12 лет, 13–18 лет), опросник для детей возрастных групп (5–7 лет, 8–12 лет, 13–18 лет).

Блок «Влияние на семью» включает в себя 8 подпунктов. Количество вопросов в подпунктах: уровень физической активности — 6, эмоциональное состояние — 5, социальное взаимодействие — 4, когнитивные функции — 5, общение — 3, беспокойство — 5, повседневная деятельность — 3, семейное отношение — 5.

Блок «Оценка качества оказания медицинской помощи» состоит из 6 подпунктов, информация — 5 вопросов, вовлеченность семьи — 4, общение — 4, профессионализм — 3, эмоциональные потребности — 4, общая удовлетворенность — 3.

Блок «Оценка качества жизни для детей» — опросник, на который отвечают сами дети в возрасте от 5 до 18 лет (5–7 лет, 8–12 лет, 13–18 лет), состоит из 4 блоков: физическая активность — 5 вопросов, эмоциональное состояние — 4, общение — 3, ролевые (школа/детский сад) — 3.

Блок «Оценка качества жизни для детей» — опросник для родителей, состоит из 4 блоков: физическая активность — 5 вопросов, эмоциональное состояние — 4, общение — 3, ролевые (школа/детский сад) — 3.

Каждый опросник подразумевает варианты ответов от 0 до 4, данные ответы в последующем кодируются по следующей схеме: 0 — 100 баллов, 1 — 75, 2 — 50, 3 — 25, 4 — 0. Таким образом опросник подразумевает использование 100-бальной шкалы измерения, в которой 100 баллов отображает наивысшее качество жизни.

Каждый опросник перед анализом был подвергнут процедуре проверки на надежность (способность опросника предоставить постоянные и точные измерения). В данной работе надежность определяли методом вычисления α-коэффициента Кронбаха, как наиболее распространенного способа проверки. Сравнивали разброс каждого ответа с общим разбросом всей шкалы. При значении α-коэффициента Кронбаха равного 0 — тест ненадежен, при значении 1 — тест надежен, удовлетворительным результатом надежности принято считать результат ≥0,7 [12].

Для статистического анализа полученных данных использовали программы IBM SPSS Statistics 26, Microsoft Excel 2016. Для анализа полученных данных использовали непараметрические методы статистического анализа — коэффициент корреляции Спирмена и T-критерий Вилкоксона. Различия считались значимыми при р < 0,05. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Дизайн исследования

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка надежности русскоязычной версии опросника PedsQL 4.0

Для опросника PedsQL 4.0 α-коэффициент Кронбаха для блоков: влияние заболевания ребенка на семью, оценка качества медицинской помощи, качество жизни ребенка (блок для родителей возрастных групп 13–24 мес., 2–4 года, 5–7 лет, 8–12 лет, 13–18 лет), качество жизни ребенка (блок для детей в возрасте 5–7 лет, 8–12 лет, 13–18 лет) представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Оценка достоверности опросника PedsQL 4.0 при помощи определения α-коэффициента Кронбаха

Table 2. Evaluation of the reliability of the PedsQL 4.0 questionnaire using the α-Cronbach determination

Модуль: Влияние на семью
Родительская форма	0,963
Модуль: Оценка качества медицинской помощи
Родительская форма	0,924
Модуль: Оценка качества жизни ребенка
Форма опросника	13–24 мес.	2–4 года	5–7 лет	8–12 лет	13–18 лет
Родительская	Мало наблюдений	Мало наблюдений	0,818	0,877	Мало наблюдений
Детская	–	–	0,814	0,740	Мало наблюдений

 

По данным табл. 1 результаты α-коэффициента Кронбаха располагаются в интервале от 0,814 до 0,963, что соответствует удовлетворительному уровню внутреннего постоянства опросника. Таким образом, ответы пациентов однородны и могут быть использованы для дальнейшего анализа. Однако данную переменную было невозможно определить для группы пациентов 13–24 мес., 2–4 года, 13–18 лет ввиду недостаточного количества пациентов данного исследования.

Оценка влияния на семью

Первым этапом исследования нами был проведен анализ влияния заболевания ребенка на семью. Данный блок включает в себя 8 подпунктов: физическая активность, эмоциональное состояние, социальное взаимодействие, когнитивные функции, общение, беспокойство, повседневная деятельность, семейное отношение. Были проанализированы как отдельные группы пациентов по всему блоку, так и каждый подпункт для каждой возрастной группы в отдельности. В табл. 3 представлены данные влияния патологии ребенка на семью.

 

Таблица 3. Среднее значение блока «Влияние на семью» для каждой возрастной группы по восьми модулям, баллы (среднее)

Table 3. The average value of the block “Impact on the family” for each age group for eight modules

Модуль	Возраст
	13–24 мес.	2–4 года	5–7 лет	8–12 лет	13–18 лет
Физическая активность	35,42	60,42	68,23	62,5	56,3
Эмоциональное состояние	5	45	56,88	60,23	60
Социальное взаимодействие	56,25	56,25	62,5	60,29	64,6
Когнитивные функции	17,5	47,5	75,69	65,48	75
Общение	12,5	58,33	61,46	57,69	61,1
Беспокойство	17,5	22,5	45	56	55
Повседневная деятельность	20,83	25	57,29	60	91,2
Семейное отношение	22,5	62,5	80	87	92,5
Общий балл	23,61	47,9	63,82	64,48	67,441

 

Согласно представленным данным, наиболее низкий результат отмечался у семей с детьми в возрастной группе 13–24 мес., для остальных возрастных групп количество баллов варьировало в диапазоне от 47,9 до 67,4. С возрастом ребенка негативное влияние его заболевания на семью уменьшалось. Определялась прямая слабая положительная зависимость. Коэффициент корреляции Спирмена 0,194 при p < 0,05.

Наибольшего внимания заслуживают подразделы «эмоциональное состояние» и «беспокойство», так как во всех возрастных группах данные показатели имели самое низкое значение, что может напрямую влиять на качество жизни семьи. Один из самых низких показателей — «физическая активность», который отражает влияние заболевания ребенка на физическую активность родителей. Отмечалось повышение уровня качества жизни семьи по мере взросления детей в таких показателях, как «повседневная деятельность» и «семейное отношение» к заболеванию, что вероятно связано с развитием ребенка и его адаптацией.

Оценка качества оказания медицинской помощи

Вторым этапом исследования был произведен анализ блока опросника «Оценка качества медицинской помощи» (табл. 4).

 

Таблица 4. Распределение результатов блока «Оценка качества медицинской помощи» по модулям

Table 4. Distribution of the result of the block “Assessment of the quality of medical care” by modules

Форма опросника для родителей	Баллы
Информация	72,22
Вовлеченность семьи	72,403
Общение	70,36
Профессионализм	80,83
Эмоциональная потребность	72,917
Общая удовлетворенность	86,67
Среднее значение для блока	75,00

 

Согласно полученным данным профессионализм медицинского персонала оценивался достаточно высоко. Однако пункты «информация», «вовлеченность семьи» и «общение» оценены родителями низко, из чего можно сделать вывод, что основная причина неудовлетворенности — плохая информированность о заболевании и этапах лечения и реабилитации.

Оценка качества жизни детей (блок для родителей)

Третьим этапом исследования нами был произведен анализ блока «Оценка качества жизни — опросник для родителей» (табл. 5).

 

Таблица 5. Среднее значение блока «Оценка качества жизни детей (блок для родителей)» для каждой возрастной группы по семи модулям

Table 5. The average value of the block “Assessment of the quality of life of children (block for parents)” for each age group for seven modules

Показатель	Возраст
	13–24 мес.	2–4 года	5–7 лет	8–12 лет	13–18 лет	Среднее для всех возрастных групп (от 2 до 18 лет)
Физическая активность	72,2	100	70,63	42	61,5	64,48
Физические симптомы	76,3	–	–	–	–	–
Эмоциональное состояние	64,6	34,38	57,86	53	70,8	55,5
Общение/социальная активность	87,5	91,67	72,92	92	80,5	81,48
Детский сад/школа/социальная активность	–	–	65,63	50	61,1	59,89
Познавательная активность	79,2	–	–	–	–	–
Среднее для всего блока	74,2	76,04	66,46	56,33	68,02	68,2

 

Согласно полученным данным, наиболее низкий уровень жизни, с точки зрения родителей, наблюдается у детей в возрастной группе от 8 до 12 лет, а наиболее высокий — у детей в возрасте 13–24 мес. На данный факт необходимо обратить особое внимание, так как по результатам первого опросника именно семьи детей младшей возрастной группы подвержены наибольшему негативному влиянию заболевания, но несмотря на это, родители оценивают качество жизни своих детей выше всех остальных.

При анализе качества жизни определяется обратная слабая корреляция снижения качества жизни со взрослением ребенка. Коэффицент корреляции Спирмена –0,126 при p < 0,05.

Оценка качества жизни детей (блок для детей)

Четвертым этапом исследования нами был проведен анализ блока «Оценка качества жизни — опросник для детей» (табл. 6). Согласно опроснику PedsQL 4.0, блок для детей предусмотрен для возрастных групп пациентов в возрасте от 5 до 18 лет.

 

Таблица 6. Среднее значение блока «Оценка качества жизни детей (блок для детей)» для каждой возрастной группы по пяти модулям

Table 6. The average value of the block “Assessment of the quality of life of children (block for children)” for each age group for five modules

Показатели	Возраст
	5–7 лет	8–12 лет	13–18 лет	Среднее для всех возрастных групп (от 2 до 18 лет)
Физическая активность	58,6	50	83,3	60,7
Эмоциональное состояние	73,2	55	93,8	71,3
Общение/социальная активность	78,6	91,1	100	85,8
Детский сад/школа/cоциальная активность	61,9	51,7	86,1	64,4
Среднее значение для всего блока	67,1	59,5	90	72,2

 

Согласно полученным данным наименьший уровень жизни наблюдался у детей в возрастной группе от 8 до 12 лет, а наибольший — у детей в возрасте 13–18 лет. При анализе данного блока у всех групп пациентов отмечается значительное снижение качества жизни, кроме пациентов в возрасте от 13 до 18 лет.

При анализе качества жизни определяется прямая слабая корреляция повышения уровня качества жизни в процессе взросления ребенка. Коэффициент корреляции Спирмена 0,153, p < 0,05. Таким образом дети с возрастом оценивают качество своей жизни выше, чем их родители. Данный факт может быть связан не только с принятием заболевания и адаптацией ребенка в социальной среде, но и с негативным отношением к заболеванию и нежеланием «отличаться» от сверстников.

Сравнение блоков «Оценка качества жизни ребенка» родителей и их детей

В заключение мы решили сравнить результаты ответов родителей и их детей. В табл. 7 представлены полученные данные.

 

Таблица 7. Сравнение результатов блоков «Оценка качества жизни детей (блок для родителей и блок для детей)» в зависимости от возрастных групп

Table 7. Comparison of the results of the blocks “Assessment of the quality of life of children (block for parents and block for children)” depending on age groups

Возраст	Блок для родителей	Блок для детей	T-критерий Вилкоксона	p
5–7 лет	66,46	67,1	–0,639	>0,05
8–12 лет	56,33	59,5	0,786	<0,05
13–18 лет	68,02	90	–3,343	<0,01

 

Таким образом, во всех возрастных группах родители оценивают уровень качества своих детей ниже. Статистически значимые различия выявлены в группах детей старше 8 лет. Наибольшая разница определяется в возрастной группе пациентов 13–18 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Была проведена оценка качества жизни детей с АРМ, болезнью Гиршпрунга, спинальной патологией. В зарубежной литературе вопросам качества жизни таких детей уделяется большое внимание. Необходимо отметить, что при актуальности данной проблемы в России работы по изучению качества жизни данной категории пациентов единичны.

Опросник PedsQL 4.0 служит надежным методом для определения «Влияния патологии на семью», «Оценки качества медицинской помощи», «Оценки качества жизни детей» и может применяться у детей после оперативного лечения.

По данным A. Goyal и соавт. [13], при анализе качества жизни 62 детей с врожденными пороками развития в возрасте от 4,1 до 10,3 года при помощи опросника PedsQL средний показатель составил 83,35 балла. В 2017 г. L. Collins и соавт. [14] проанализировали качество жизни детей в возрасте от 2,3 до 10,9 года. По их данным, уровень жизни детей в возрасте от 2–4 лет составил 83,7 балла; у детей возрастной группы 5–7 лет — 82,2, у детей 8–10 лет — 70,3. А по данным N.M. Sudki и соавт. [15], уровень жизни детей в возрасте от 8 до 12 лет составил 55, физическая активность — 37,5, эмоциональное состояние — 56, социальная активность — 62,6. Данные зарубежных авторов при оценке «Уровня качества жизни детей» в большинстве исследований выше тех, которые получили мы в данной работе (56–76 баллов).

В других зарубежных работах, в которых использовали иные опросники, направленные на определение качества жизни детей с аноректальными мальформациями, болезнью Гиршпрунга, спинальной патологией отмечается значительное снижение качества всех аспектов жизни, таких как физическая активность, социальная адаптация, эмоциональное состояние. Практически все авторы сходятся во мнении, что для детей с данными заболеваниями нарушение стула является одним из ведущих факторов, снижающих качество жизни [16–18]. Проблемы с дефекацией у детей негативно влияют и на их семьи. Это подтверждается работой L. Collins и соавт. [14]. Авторы отметили, что 35 % родителей испытывают легкую или умеренную депрессию в связи с заболеванием их ребенка. В ходе прохождения опросника 63 % родителей отметили, что их тревожит нарушение функции кишечника у детей. Эти данные подтверждают полученные нами данные блока «Влияние на семью», которые в нашем исследовании варьировали от 23 до 67 баллов в разных возрастных группах. Несмотря на то что данный показатель со временем взросления ребенка увеличивался, он все равно оставался крайне низким.

Очень важным в данной работе мы считаем результаты анализа блока «Оценка удовлетворенностью медицинской помощью». Мы отметили, что большинство родителей не удовлетворены уровнем оказываемой медицинской помощи — средний результат составил 75 баллов (min 70,3, max 86,6). Полученные результаты демонстрируют, что родители не в полной мере имеют представление о тяжести патологии их детей и о возможных прогнозах заболевания. Наши данные значительно ниже результатов, полученных коллегами из США: в исследовании М. Khalil средний результат составил 87,2 балла (min 79,8, max 92,5) [19].

В заключение мы сравнили мнение о качестве жизни родителей пациентов и самих детей. Было обнаружено, что дети оценивают качество своей жизни выше, чем их родители. Для детей в возрасте от 8 до 18 лет различия статистически значимы. Наши результаты не согласуются с исследованием M. Bazo и соавт. [20], в котором результаты были противоположны. Так, в группе пациентов 8–12 лет родители набрали 84 балла, дети — 78; в группе 13–18 лет родители — 82, дети — 78. В нашей работе в группе 8–12 лет родители набрали 56 баллов, дети — 59,5; в группе 13–18 лет родители — 68, дети — 90.

Качество жизни у детей с аноректальными пороками развития, болезнью Гиршпрунга и спинальными патологиями значительно снижено. Нарушение дефекации после операции, объединяющее эти заболевания, остается одной из ведущих причин снижения качества жизни по данным литературы. Данная группа врожденных пороков значительно влияет не только на жизнь и развитие пациентов, но и на семью в целом.

Родители детей с неудовлетворительными функциональными результатами в большинстве случаев недовольны медицинской помощью. Их беспокоит плохая информированность о заболевании своего ребенка, нехватка общения с медицинским персоналом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, качество жизни детей актуальная проблема, заслуживающая внимания. Необходимо учитывать, что своевременное и квалифицированное хирургическое лечение не гарантирует высокий уровень жизни ребенка и его семьи. Необходимы дальнейшие исследования по выявлению основных причин сниженного качества жизни в каждой категории пациентов для успешной консервативной коррекции послеоперационных проблем, создания специальных программ реабилитации, социальной и психологической адаптации таких пациентов в обществе.

В связи с очень малой выборкой больных с разными нозологиями необходимо указать, что результаты работы носят предварительный характер и требуют дальнейшего исследования. Оценка качества жизни пациентов с АРМ, БГ и СП на выборках с большим числом пациентов позволит в дальнейшем определить наиболее значимые причины снижения качества жизни не только детей, но и их семей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: Г.А. Королев — сбор и отработка данных, статистический анализ, разработка концепции статьи, написание статьи; Е.С. Пименова — разработка концепции и структуры статьи, правка текста, утверждение окончательного варианта статьи; Д.А. Морозов — утверждение окончательного варианта статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: G.A. Korolev — collection and processing of data, statistical analysis, development of the concept of the article, writing the article; E.S. Pimenova — development of the concept and structure of the article, editing the text, approval of the final version of the article; D.A. Morozov — approval of the final version of the article.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Об авторах

Григорий Алексеевич Королев

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: KorolevG.a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5730-3684
SPIN-код: 4315-0941

клинический ординатор кафедры детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова

Россия, Москва

Евгения Сергеевна Пименова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского

Email: evgeniyapimenova@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-7206-5987
SPIN-код: 8694-6555

канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова, врач-хирург детский

Россия, Москва; Москва

Дмитрий Анатольевич Морозов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского; Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Email: damorozov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1940-1395
SPIN-код: 8779-8960

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова, директор Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, врач-хирург детский

Россия, Москва; Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы