Методы местной анестезии в послеоперационном обезболивании онкохирургических операций на носоглотке у детей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одна из главных тенденций современной хирургии — технология мультимодальной Fast Тгаск Surgery (хирургия «быстрого пути»), подразумевающая ускорение различных этапов лечебного процесса: подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, качественного обезболивания в раннем послеоперационном периоде и активного послеоперационного восстановления [1, 2]. В наши дни прослеживаются определенная модификация в плане ведения пациентов в периоперационный период, характеризующаяся усовершенствованными методиками обезболивания, которые базируются на регионарном компоненте с применением малоинвазивных хирургических вмешательств. Союз сочетанной анестезии с эндоскопической онкохирургией носоглотки, признанной малотравматичным вмешательством, повышает качество выполняемой операции, обеспечивая эффективность и безопасность хирургического вмешательства. Поэтому достаточное послеоперационное обезболивание должно быть на должном уровне и начинаться еще в операционной, чтобы в момент пробуждения пациент не испытывал боли и дискомфорта от носового тампона Мероцель Хемокс. Предлагаемая методика охватывает весь периоперационный период.

Принимая к сведению рекомендацию E. Kesimci и соавт. [3] по применению двусторонней блокады крылонебного ганглия, мы с целью оптимизации анестезиологического обеспечения при эндоскопическом методе в детской онкохирургии носоглотки предлагаем метод сочетанной анестезии с применением крылонебной блокады небным доступом с обеих сторон (или палатинальной), а после завершения хирургического вмешательства для минимизации дискомфорта и снижения болевого фактора при использовании носового тампона Мероцель Хемокс осуществлять инфраорбитальную или инфильтрационную анестезию носа из трех точек по Вайсблату [4], что позволяет создать гарантированную послеоперационную аналгезию, при этом обеспечиваются комфортные условия в работе хирурга, например минимизация кровотечения, а это, в свою очередь, подразумевает ослабление интенсивности послеоперационной боли. Имеются сведения о наличии значимых корреляционных связей между кровоточивостью операционного поля и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома [5, 6].

Учитывая, что чувствительная иннервация носовой полости происходит от первой и второй ветвей тройничного нерва (n. ophthalmicus et n.maxillaris) [7], болевой синдром после операции, связанный с применением носового тампона Мероцель Хемокс, является результатом рефлексогенной реакции [8]. Применение регионарной анестезии в эндоскопической онкохирургии носоглотки у детей позволяет полностью блокировать иннервацию латеральной (наружной) стенки полости носа, нижнюю и среднюю носовые раковины, дна носовой полости и его перегородки, а также верхнечелюстной и клиновидной пазух, решетчатого лабиринта, предупреждая развитие рефлекторных тригеминокардиальных реакций, добиться стабильности гемодинамической картины, минимизировать кровотечение в оперируемой области.

Цель исследования — оценка первичных результатов применения методов местной анестезии в послеоперационном обезболивании в педиатрической онкохирургии носоглотки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в ближайшем послеоперационном периоде (16 ч) в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Научного исследовательского института детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина у 10 пациентов, средний возраст которых составил 14 лет с ЛОР-онкохирургической патологией. Физический статус детей соответствовал I–II классу по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Всем пациентам была проведена сочетанная анестезия, где в качестве регионарного компонента выступала крылонебная анестезия небным доступом, а именно палатинальная, без вхождения в канал. Пациенты были разделены на две равные группы по 5 человек: 1-я группа (группа исследования) включала детей, которым с целью послеоперационного обезболивания, в конце хирургического вмешательства использовали проводниковую анестезию носа из трех точек по Вайсблату; 2-я группа (группа сравнения) представлена детьми, у которых применяли инфраорбитальную анестезию после операции. В качестве местного анестетика использовали раствор ропивакаина — препарат амидной группы, обладающий умеренной токсичностью и длительным действием, позволяет добиваться не только интраоперационного обезболивания, но и обеспечивает достаточную аналгезию в послеоперционный период в среднем до 6 ч.

Согласно работам G.C. Coronado и соавт. [9] известно, что объем крылонебной ямки составляет 1,2 мл. При проведении регионарной анестезии на лице в детской практике объем местного анестетика рассчитывали по формуле: V (мл) = Возраст/10 для введения в полость и V (мл) = Возраст/5 для введения подкожно [10]. Применяли 0,75 % раствор ропивакаина, при этом его суммарная доза не превышала максимально допустимую дозу для регионарных блокад.

Осуществлялся неинвазивный мониторинг систолического артериального давления (АД_сист), диастолического артериального давления (АД_диаст), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Данные регистрировались каждый час. Показатели кислородного статуса отслеживали по данным пульсоксиметрии (SpO₂).

Пациенту в положении лежа на валике за 10 мин до хирургического вмешательства выполняли крылонебную анестезию (палатинальную). Найдя границу между твердым и мягким небом (рис. 1), на твердом небе ближе к десневому краю определяли втянутость, куда соответственно с каждой стороны по отношению к оси симметрии лица выполняли вкол иглой 29G (0,33×13 мм) инсулинового шприца под углом 45°, с предварительной аспирационной пробой, вводили местный анестетик.

 

Рис. 1. Ориентиры при крылонебной анестезии (стрелка указывает место вкола) / Fig. 1. Landmarks for pterygopalatine anesthesia (arrow indicates injection site)

 

С целью продлить обезболивание в 1-й группе (группа исследования) в конце хирургического вмешательства применяли проводниковую анестезию носа из трех точек по Вайсблату. После хирургического вмешательства перед экстубацией трахеи для минимизации дискомфорта и снижения болевого фактора при использовании носового тампона из спрессованной микропористой губки с оксицеллюлозой (Merocel Hemox), выполняли инфильтрационную анестезию носа из трех точек по Вайсблату раствором ропивакаина из расчета: V (мл) = возраст в годах/5, распределяемого на три точки: одна точка укола находится на переносице (рис. 2, а), откуда игла продвигается с обеих сторон носа косо сверху вниз — изнутри наружу (в медиально-дистальном направлении); две другие точки находятся по обеим сторонам носа на уровне нижней его границы, откуда сначала продвигают иглу в направлении снизу вверх, порционно выпуская местный анестетик, а затем, не вынимая иглу из тканей, направляют ее снаружи внутрь параллельно границе носа (рис. 2, b).

 

Рис. 2. Инфильтрационная анестезия носа из трех точек по Вайсблату: а — переносица; b — левая точка / Fig. 2. Infiltration anesthesia of the nose from three points according to Weissblatt: а — bridge of the nose; b — left point

 

С целью продлить обезболивание во 2-й группе (группа сравнения) в конце операции использовалась инфраорбитальная анестезия ротовым доступом, когда пациенту осуществляли вкол иглой 23G (0,6×30 мм) 2-граммового шприца в области переходной складки слизистой оболочки между центральным и боковым резцом, продвигая иглу кзади, кверху и кнаружи. Стабилизация положения иглы в подглазничном отверстии позволяет после проведения аспирационной пробы вводить местный анестетик с одновременным массажем в области проекции подглазничного отверстия на лице с целью достаточного распределения местного анестетика (рис. 3).

 

Рис. 3. Инфраорбитальная анестезия / Fig. 3. Infraorbital anesthesia

 

Оценку интенсивности и выраженности боли после оперативного вмешательства проводили по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), представляющую собой горизонтальную линию длинной 10 см (100 мм), концы которой пропорциональны крайним степеням интенсивности боли — «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую только можно представить». Оцениваемый ряд от 0 до 100 (0–10). После пробуждения через каждый час пациент отмечал точку своей боли, указав точку на этой линейке.

Учитывая, что в онкохирургии оперативные вмешательства по поводу опухолей рото-носоглотки встречаются редко, представленный материал расширенной статистической обработки не подвергался в связи с малой выборкой и основывался на среднеарифметических данных исследуемых показателей, так как полученные значения имели нормальное распределение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде гемодинамическая картина имела стабильно гладкое течение, показатели сатурации не менялись (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика гемодинамических показателей в 1-й группе в послеоперационном периоде. АД_сист — систолическое артериальное давление; АД_диаст — диастолическое атериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; SpO₂ — ровень насыщения крови кислородом / Fig. 4. Dynamics of hemodynamic parameters in group 1 in the postoperative period: AD_sist — systolic blood pressure; AD_diast — diastolic arterial pressure; HR — heart rate; SpO₂ — level of blood oxygen saturation

 

В течение 15 ч пациенты 1-й группы жалоб не предъявляли и оценивали по ВАШ свою боль в 0 баллов. Только через 16 ч наблюдения после оперативного вмешательства дети характеризовали свою боль как легкую и в большей степени связанную с дискомфортом от использования носового тампона из спрессованной микропористой губки с оксицеллюлозой (Merocel Hemox), однако в этом случае обезболивания не требовалось.

У пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде через 10 ч наблюдения отмечалось повышение АД_сист и АД_диаст, а также увеличение ЧСС, показатели сатурации были стабильны (рис. 5).

 

Рис. 5. Динамика гемодинамических показателей во 2-й группе в послеоперационном периоде. АД_сист — систолическое артериальное давление; АД_диаст — диастолическое атериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; SpO₂ — ровень насыщения крови кислородом / Fig. 5. Dynamics of hemodynamic parameters in group 2 in the postoperative period: AD_sist — systolic blood pressure; AD_diast — diastolic arterial pressure; HR — heart rate; SpO₂ — level of blood oxygen saturation

 

В течении 10 ч пациенты 2-й группы оценивали свою боль по ВАШ 0–1 балл, однако на 12-м часу наблюдения данные изменились, что подтверждает и гемодинамическая картина. Дети характеризовали свою боль как умеренную — 4 балла. В данном случае внутривенное введение раствора парацетамола из расчета 15 мг/кг было достаточным по оценке пациентами своего болевого статуса по ВАШ.

Тошноты и рвоты по группам отмечено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ данных литературных источников выявил недостаточность сведений по рассматриваемой методике. В работе С.Н. Вайсблата (1962) описываются предлагаемые методы регионарной и инфильтрационной анестезии, послужившей отправной точкой для данного исследования [4]. Однако в зарубежной литературе нет данных о применении инфильтрационной анестезии носа из трех точек. Найден патент «Способ проводниковой анестезии при внутриносовой хирургической коррекции» (2016), в котором автор применяет комбинацию аппликационного, инфильтрационного и регионарного методов анестезии у взрослой категории пациентов перед хирургическим вмешательством [11]. Мы считаем, что применение исследуемых методик регионарной и инфильтрационной анестезии в детской онкохирургии носоглотки является актуальным и может значительно улучшить течение периоперационного периода.

Среди общего числа злокачественных опухолей головы и шеи, которые составляют 12 %, на долю рака рото- и носоглотки приходится всего 1–3 %. На первый план выступает недифференцированный рак, который занимает 97 % среди злокачественных эпителиальных новообразований носоглотки и развивается, в основном, у детей 15-летнего возраста, чаще у мальчиков. При этом в 40 % случаев опухоли располагаются в полости носа и околоносовых пазухах, в 25 % случаев локализуются в носоглотке, в 20 % — в ротоглотке. Эта патология встречается повсеместно, однако наибольшая распространенность отмечается у жителей Юго-Восточной Азии и составляет около 10–20 % всех злокачественных опухолей у детей. Нередко проявления рака носоглотки скрываются под маской острых респираторных вирусных инфекций, ринофарингитов, аденоидных вегетаций [12, 13].

Стандартный метод послеоперационного обезболивания подразумевает применение наркотических анальгетиков и трамадола, использование которых в свою очередь чревато таким побочным эффектом, как послеоперационная тошнота и рвота [14, 15]. Наркотические анальгетики также имеют кроткий обезболивающий эффект.

Упреждающая аналгезия в послеоперационном периоде — одна из важнейших составляющих восстановления ребенка после перенесенного хирургического вмешательства, снижающая риски развития хронического болевого синдрома в отдаленном периоде.

Данное исследование доказывает, что основные показатели гемодинамики и данные оценки боли в послеоперационном периоде по группам были эффективны и сопоставимы между собой, однако в 1-й группе отмечался более длительный анальгетический эффект. Во 2-й группе (группе сравнения) применялась инфраорбитальная анестезия для пролонгации крылонебной анестезии. Данный метод широко используется при функциональной эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии у детей, эффективность которого доказана благодаря исследованию пациентов, которым проводились хирургические вмешательства на перегородке носа и околоносовых пазухах, а также при операциях на нижней стенке орбиты в офтальмохирургии [16, 17], однако в онкохирургии таких работ не было. Для усовершенствования метода послеоперационного обезболивания предложена методика, где в качестве обезболивания в послеоперационном периоде использовалась инфильтрационная анестезия из трех точек по Вайсблату. Инфраорбитальная анестезия не дает полной анемизации носа, что очень необходимо для данной категории пациентов, которым применяется тампон Мероцель Хемокс, вызывающий значительный дискомфорт от распирания при пропитывании его кровью. Это, в свою очередь, вызывает повышенный глоточный рефлекс, приводя к послеоперационной тошноте и рвоте, серьезно изматывая пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

Несмотря на то что метод инфильтрационной анестезии из трех точек по Вайсблату использовался у взрослой категории пациентов ранее, и только исключительно в интраоперационном периоде, опыта применения в детской онкохирургической практике с целью послеоперационного обезболивания не было. Преимущества инфильтрационной анестезии из трех точек по Вайсблату как дополнение к регионарной анестезии (крылонебной анестезии), применяемой интраоперационно, соответствует принципу упреждающей аналгезии, имеет полную анемизацию носа, снижает ощущение тампона, уменьшает проявления послеоперационной тошноты и рвоты, исключает использование наркотических анальгетиков и сильнодействующих препаратов, позволяя обезболить пациента на более длительный промежуток времени, нивелируя риски развития хронического болевого синдрома у детей.

Применение регионарной блокады носа из трех точек по Вайсблату показано при использовании носового тампона Мероцель Хемокс в послеоперационном периоде потому, что она позволяет в полной мере помочь пациентам нивелировать неудобства, доставляемые носовым тампоном (боль, ощущение инородного тела), и отказаться от дополнительного обезболивания. Использование инфраорбитальной анестезии как компонента послеоперационного обезболивания можно считать адекватным методом с не менее продолжительным обезболивающим эффектом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье изложены методы местной анестезии в послеоперационном обезболивании онкохирургических операций на носоглотке у детей, показаны преимущества инфильтрационной анестезии из трех точек по Вайсблату как дополнение к регионарной анестезии (крылонебной анестезии небным доступом), применяемой интраоперационно, позволяющие улучшить течение послеоперационного периода и требующие дальнейшего изучения. Положительные первые результаты данного исследования показывают необходимость дальнейших наблюдений, возможно в разных клиниках ввиду относительной редкости онкологической патологии носоглотки в детском возрасте.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Л.С. Коробова — набор и анализ материала, написание текста, обзор литературы; Н.В. Матинян, О.А. Меркулов, В.А. Королев — редактирование статьи; В.В. Лазарев — курирование работы; В.П. Акимов, Е.А. Ковалева, Т.А. Овчар — сбор и анализ литературных источников.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Contribution of each author: L.S. Korobova — collection and analysis of the material, writing of the text, literature review; N.V. Matinyan — editing of the article; O.A. Merkulov, V.A. Korolev — surgical treatment of the patient; V.V. Lazarev — supervision of the work; V.P. Akimov, E.A. Kovaleva, T.A. Ovchar — collection and analysis of literary sources.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Людмила Сергеевна Коробова

Научный исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина

Автор, ответственный за переписку.
Email: lydmil@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3047-412X
SPIN-код: 6197-8273

канд. мед. наук, врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24

Нуне Вануниевна Матинян

Научный исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: n9031990633@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7805-5616
SPIN-код: 9829-6657

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Олег Александрович Меркулов

Научный исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина

Email: 9166718244@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8533-0724
SPIN-код: 1492-1083
Scopus Author ID: 382666

д-р мед. наук

Россия, Москва

Владимир Алексеевич Королев

Научный исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина

Email: korolev4@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1079-7589
SPIN-код: 9953-6402

канд. мед. наук

Россия, Москва

Владимир Викторович Лазарев

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: lazarev_vv@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8417-3555
SPIN-код: 4414-0677
ResearcherId: P-6234-2015

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Татьяна Анисимовна Овчар

Морозовская детская городская клиническая больница

Email: Shadum@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5764-4016
SPIN-код: 8387-5141

врач – анестезиолог-реаниматолог, неонатолог

Россия, Москва

Василий Петрович Акимов

Научный исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина

Email: akimovvp87@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2064-1716
SPIN-код: 5603-4790

врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, Москва

Екатерина Анатольевна Ковалева

Научный исследовательский институт детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина

Email: mel_amory@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9492-034X
SPIN-код: 7122-7508

врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы