Objectification of the treatment choice in children with isolated abdominal trauma, ruptured spleen

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Качество диагностики и эффективность лечения детей с тупой изолированной травмой селезенки остается одной из актуальных проблем практической медицины и требует мультидисциплинарного подхода. В структуре повреждений органов брюшной полости у детей травма селезенки занимает первое место и составляет от 48 до 77 % [1–4]. Наиболее частым классом повреждения селезенки у детей являются единичные или множественные разрывы капсулы и паренхимы I–II степени — до 26,2 %. По данным компьютерной томографии у более 80 % детей типичны необширные повреждения — до 30 % поверхности селезенки. Обширные повреждения с площадью 50 % и более встречаются только у 3,1 % детей [5].

Существенное значение в правильном выборе тактики лечения пострадавшего ребенка играет объективная оценка тяжести поражения с использованием разноплановых формализованных балльных оценочных систем [6]. Неадекватно выбранные мероприятия интенсивной терапии острого периода механической травмы нередко увеличивают длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, а также повышают стоимость лечения и реабилитации пострадавшего [7].

Мировое общество неотложных хирургов (World Society of Emergency Surgery — WSES) предложило классификацию повреждений селезенки в соответствии с классификацией AAST (Американской ассоциации хирургии травмы) и гемодинамическим статусом пациента [1, 8–10]. Так, определяющим фактором в выборе вида неоперативного или хирургического (спленэктомия) лечения у детей с изолированной травмой селезенки можно считать одновременную оценку статуса периферической гемодинамики, гемореологии и критериев сонографической картины (объем свободной жидкости в брюшной полости, кровообращение органа). Эхография в диагностике закрытых повреждений селезенки имеет высокую информативность, но разрешающая способность метода во многом определяется фактически — временем, прошедшим с момента травмы [11].

Известно, что выбор методов интенсивной терапии базируется на анализе клинических показателей гемодинамики [артериального давления — (АД), АД_сред, симптома наполнения капилляров, индекса шока, почасового диуреза], а также показателей красной крови (уровеня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов), которые зачастую маловалидны как предикторы тяжести гиповолемического состояния в остром периоде травмы (категория доказательности В). Изначально не наблюдается существенных различий по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина (Hb) и величине гематокрита (Ht), что не позволяет ориентироваться на ранние и специфичные признаки. Это следует учитывать при выборе тактики лечения [12]. По данным З.Ф. Сафарова и соавт. [13], возникает необходимость разработки диагностических критериев с высокой степенью чувствительности и специфичности для оценки выраженности шока в связи с низкой диагностической значимостью педиатрического индекса шока.

Таким образом, определение валидных показателей оценки степени выраженности кровопотери и метода лечения (неоперативный/оперативный) у детей на основе широко доступных клинико-лабораторных показателей в сопоставлении с данными сонографических изменений брюшной полости представляется актуальным.

Цель исследования — определение валидности клинических критериев синдрома внутрибрюшного кровотечения, шока и аргументация показаний к оперативному лечению в первые 6 ч с момента поступления в стационар у детей с изолированной травмой, разрывом селезенки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективный клинический анализ изменений гомеостаза проведен у 89 пациентов в возрасте от 6 до 12 лет, с массой тела 28,4 ± 6,5 кг, которые находились на лечении по поводу изолированной тупой травмы селезенки в клинике детской хирургии им. Н.Л. Куща на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) с 2014 по 2021 г. В свою очередь, основная группа была разделена на две подгруппы. Рандомизацию основной группы проводили соответственно классу травмы селезенки и вида лечения (неоперативное/оперативное). 61 (68,5 %) пациент с изолированной тупой травмой живота с повреждением селезенки, у которых применяли неоперативное лечение, составили 1-ю подгруппу, а 28 (31,5 %) детей с аналогичной патологией, но у которых, несмотря на проводимую консервативную терапию, прибегали к оперативному вмешательству (спленэктомия) — 2-ю подгруппу.

Оценку тяжести и прогноз механической травмы проводили на основании педиатрической шкалы тяжести травмы (Pediatric Trauma Score — PTS) [14] и модифицированной шкалы тяжести травмы (Revised Trauma Score — RTS) [15]. Градации класса кровопотери оценивали на основании классификации кровотечения Advanced Trauma Life Support Classification of Shock [1, 12].

Диагностику и хирургическое лечение при механической травме селезенки проводили на основании клинических рекомендаций Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients [1]. Решение о выборе и проведении неоперативного консервативного лечения принимали в течение первых 4–6 ч от момента поступления пациента в клинику. Показания к лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации источника кровотечения определяли на основании класса повреждения селезенки по шкале AAST (1991) [16] при нестабильности показателей гемодинамики, несмотря на проведение пермиссивной инфузионной и гемостатической терапии.

На догоспитальном этапе всем пациентам оказывали первую врачебную помощь в виде пермиссивной инфузионной терапии и при необходимости коррекции болевого синдрома — с дальнейшей эвакуацией в РДКБ.

С момента поступления в стационар у всех больных проводилась количественная оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пациенты основной группы также получали стандартную профилактическую антибактериальную терапию.

У обследуемых больных интенсивную терапию начинали с момента поступления в хирургический стационар, которая предусматривала ряд диагностических и лечебных мероприятий:

• проведение клинико-лабораторных исследований;
• декомпрессию желудочно-кишечного тракта (постановка назогастрального зонда);
• обеспечение венозного доступа для проведения инфузионной терапии;
• парентеральное введение гемостатиков.

Неоперативное лечение пациентов предусматривало строгий постельный режим в течении 24–48 ч с динамическим наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии, которое включало контроль АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), оценку количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости выполняли каждые 3 ч. Инфузионную терапию пациентам основной группы проводили 0,9 % раствором натрия хлорида, раствором Рингера 40 мл/(кг · сут) и при необходимости эритроцитарной массы на основании протокола жизнеобеспечения Комитета травмы Американской коллегии хирургов (ATLS) [17], который считается общепринятым и выполнялся у всех детей с травмой селезенки, осложненной внутрибрюшным кровотечением и артериальной гипотензией.

Анестезиологический риск у пациентов 2-й подгруппы по шкале ASA соответствовал III степени. Обследование и подготовку пациентов в до- и послеоперационном периодах проводили по следующей методике.

Премедикацию осуществляли внутривенным введением раствора атропина в дозе 0,05 мг/кг и раствора димедрола в дозе 0,05 мг/кг. Анестезиологическое обеспечение проводили путем внутривенного обезболивания с ИВЛ. Всем пациентам основной группы внутривенно вводили 5 % раствор кетамина в дозе 3,0 ± 0,8 мг/(кг · ч) и 0,005 % раствор фентанила в дозе 0,01 мг/(кг · ч). Миорелаксация достигалась болюсным введением антидеполяризующего миорелаксанта рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг. Средняя доза его на операцию составила 0,01 ± 0,004 мг/(кг · ч). Оперативное вмешательство: лапаротомия, спленэктомия. Средняя длительность хирургического вмешательства у пациентов 2-й подгруппы составила 112,0 ± 21,8 мин. Ближайшие результаты хирургического и интенсивного лечения, то есть исход травмы органов брюшной полости у обследованных пациентов основной группы благоприятный, летальность в обеих подгруппах отсутствовала, послеоперационных абдоминальных осложнений у пациентов 2-й подгруппы не зарегистрировано.

Всем больным во время нахождения в отделении интенсивной терапии также проводилась респираторная поддержка. Интраоперационная ИВЛ у пациентов 2-й подгруппы проводилась в режиме PCV (Pressure controlled ventilation — принудительная вентиляция c контролем по давлению) респиратором наркозно-дыхательной станции Perseo.

На этапах анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства осуществляли динамический мониторинг (монитор пациента Neptune) показателей ИВЛ: дыхательный объем, минутный объем вентиляции, частота аппаратного дыхания, а также контролировали содержание СО₂ в конце выдоха (Р_etCO₂, мм рт. ст.), насыщение крови кислородом (S_pO₂, %) и АД_сист (мм рт. ст.).

Послеоперационную аналгезию в обеих группах проводили опиоидными анальгетиками — 0,005 % раствор фентанила в дозе 1 мкг/(кг · ч) или 1 % раствор тримеперидина в дозе 0,5 мг/кг 3 раза в сутки — с использованием парентерального болюсного и инфузионного пути введения. Количественный и качественный состав инфузионной терапии в послеоперационном периоде у пациентов определяли на основании характера текущих патологических потерь, физиологической суточной потребности пациента в жидкости. Стартовыми, как правило, были солевые растворы и препараты крови (свежезамороженная плазма, альбумин).

Определяли показатели клинического анализа крови: гемоглобин (колориметрический метод Сали), гематокрит (расчет по среднему объему эритроцита и числу эритроцитов), количество эритроцитов и лейкоцитов (гемоцитометрический метод Горяева), показатели лейкограммы. Биохимические анализы: уровень мочевины, глюкозы крови. Забор венозной крови у пациентов основной группы в течение первых 6 ч с момента поступления в стационар (1-й этап исследования) и к концу третьих суток после операции (2-й этап исследования).

Статистический анализ проведен методами непараметрической статистики с определением средних арифметических значений, стандартной ошибки среднего. Для сравнения применяли критерий Манна – Уитни (р < 0,05) в связи с малым объемом выборок исследования [18]. Оценку диагностической информативности исследуемых показателей проводили путем логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первые 6 ч при поступлении в стационар (1-й этап исследования) у пациентов 1-й подгруппы с разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением, в клинической симптоматике доминировал абдоминальный болевой синдром. У всех пациентов наблюдалась нормотермия. Сердечная деятельность была ритмичная. По данным сонографического исследования у пациентов этой подгруппы повреждение селезенки по AAST определена как 2–3-й класс. Кровопотеря была 1-го класса, что соответствовало «легкой травме», в связи с отсутствием у этих пациентов открытых ранений и повреждений скелета и витальных нарушений (табл. 1).

 

Таблица 1. Некоторые общеклинические показатели у пациентов 1-й и 2-й подгрупп (на 1-м этапе исследования)

Table 1. Some general clinical parameters in patients of the first and second subgroups (at the first stage of the study)

Показатель	1-я подгруппа (n = 61)	2-я подгруппа (n = 28)
Возраст, лет	11,04 ± 0,74	9,5 ± 0,77
Температура, °С	37,13 ± 0,10	37,14 ± 0,12
Частота сердечных сокращений, в минуту	93,43 ± 3,87	90,23 ± 4,23
Частота дыхания, в минуту	25,5 ± 2,1	29,5 ± 1,12
Проба наполнения капилляров, с	1,25 ± 0,03	1,5 ± 0,13
АДсист, мм рт. ст.	99,14 ± 5,03*	85,35 ± 3,04
Индекс шока, ед.	0,97 ± 0,8	1,06 ± 0,4
Оценка по шкале ком Глазго, балл	14,0 ± 1,2	11,3 ± 1,2
Оценка тяжести травмы по шкале PTS, балл	11,2 ± 1,4	10,2 ± 1,1
Оценка тяжести травмы по шкале RTS, балл	11,8 ± 0,1	10,7 ± 0,6
Оценка боли по шкале ВАШ, балл	3,2 ± 0,8	4,5 ± 1,1
SpO2, %	93,2 ± 2,1	91,2 ± 1,1
Почасовый диурез, мл/(кг · ч)	1,20 ± 0,30	1,0 ± 0,2
Объем гемоперитонеума по данным УЗИ, мл	113,33 ± 26,32*	332,5 ± 8,90

*р < 0,05 — достоверное отличие в сравнении со 2-й подгруппой исследования.

*р < 0,05 — a significant difference compared to the second subgroup of the study.

 

В предоперационном периоде у пациентов 2-й подгруппы с повреждением паренхимы селезенки абдоминальный болевой синдром оценен в 4,5 ± 1,1 балла. У пациентов наблюдалась нормотермия. Сердечная деятельность ритмичная (табл. 1).

В первые 6 ч с момента госпитализации в стационар у детей обеих подгрупп выраженность кровопотери соответствовала 1-му классу (снижение объема циркулирующей крови <15 %) по шкале ATLS при степени повреждения селезенки II–III степени, то есть отсутствовали межподгрупповые различия по этим категориям. Как и у пациентов 1-й подгруппы (PTS 11,2 ± 1,4 балла, RTS 11,8 ± 0,1 балла), во 2-й подгруппе суммарная оценка тяжести травмы по шкале PTS составила 10,2 ± 1,1 балла, RTS — 10,7 ± 0,6 балла, то есть определялась как «легкая травма», в связи с повреждением одного органа одной анатомической области. Основными показателями, по которым имелось статистическое достоверное отличие, были АД_сист и объем гемоперитонеума. Хотелось бы отметить, что во 2-й подгруппе в среднем более чем на 15 % был ниже уровень АД_сист, и более чем в 3 раза объем гемоперитонеума превышал аналогичный показатель у пациентов 1-й подгруппы.

Лабораторные показатели у пациентов обеих подгрупп на 1-м этапе исследования стационарного лечения представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Лабораторные показатели у обследуемых пациентов в первые 6 ч стационарного лечения

Table 2. Laboratory indicators in the examined patients during the first six hours of inpatient treatment

Показатель	1-я подгруппа (n = 61)	2-я подгруппа (n = 28)
Общее количество лейкоцитов, ×109/л	11,77 ± 0,79	13,76 ± 0,19
Количество незрелых форм нейтрофилов, %	3,5 ± 1,2	2,5 ± 0,9
Глюкоза крови, ммоль/л	5,56 ± 0,31	5,84 ± 0,19
Общее количество эритроцитов, ×1012/л	4,16 ± 0,15	3,06 ± 0,15
Гематокрит крови, %	37,74 ± 0,52	33,6 ± 1,42
Гемоглобин, г/л	120,52 ± 4,98	91,35 ± 3,57
Общее количество тромбоцитов, ×109/л	245,88 ± 22,16	190,22 ± 19,53
Мочевина крови, ммоль/л	6,24 ± 0,12	7,4 ± 0,20
СОЭ, мм/ч	14,56 ± 1,06	19,78 ± 1,02

 

По данным табл. 2, в первые 6 ч стационарного лечения у пациентов 1-й и 2-й подгрупп зарегистрирован умеренный лейкоцитоз и уровень глюкозы крови, что соответствовало верхней границе нормы, но при этом достоверное отличие (р < 0,05) имело место по показателям гемограммы (уровень гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов), что свидетельствовало о более выраженной постгеморрагической анемии, тенденции к тромбоцитопении и ускорению СОЭ у больных 2-й подгруппы, у которых в дальнейшем прибегали к остановке кровотечения посредством оперативного пособия. Тенденцию снижения общего количества тромбоцитов обосновывали потреблением тромбоцитов в формировании первичного гемостаза (гематомы) в поврежденной ткани селезенки, то есть активацией тромбоцитарного звена свертывающей системы крови. Ускорение СОЭ с низким лейкоцитозом у данного контингента пациентов расценено как проявление системной воспалительной реакции на повреждение, хотя вышеперечисленные тенденции требуют дополнительного изучения.

Таким образом, при проведении интенсивной терапии у пациентов с изолированной тупой травмой живота, разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением в оценке тяжести состояния выступали изменения показателей периферической гемодинамики — артериальная гипотензия, гемоперитонеум с гемореологическими нарушениями (постгеморрагическая анемия I–II степени, склонность к тромбоцитопении).

Для оценки специфичности и чувствительности, определения унифицированности, полученных в процессе исследования клинико-лабораторных показателей для данного патологического состояния проведен ROC-анализ (табл. 3, рис. 1).

 

Таблица 3. Результаты проведенного ROC-анализа клинико-лабораторных показателей у пациентов на 1-м этапе исследования

Table 3. Results of the ROC analysis of clinical and laboratory parameters in patients at the first stage of the study

Показатель	Sp, %	Se, %	Оптимальный порог	р
АДсист, мм рт. ст.	55,0	100,0	100,0	<0,014
Объем гемоперитонеума, мл	100,0	100,0	275,0	<0,0002
СОЭ, мм/ч	90,9	93,3	16,0	<0,001
Гематокрит крови, %	57,4	96,8	33,0	<0,02
Гемоглобин, г/л	85,0	76,4	94,0	<0,002
Общее количество тромбоцитов, ×109/л	77,8	77,8	197,0	<0,12
Количество эритроцитов, ×1012/л	100,0	70,5	3,2	0,05

Примечание. Sp, % — специфичность, Se, % — чувствительность.

Note. Sp, % — specificity, Se, % — sensitivity.

 

Рис. 1. ROC-кривые клинико-лабораторных показателей, характерных для пациентов основной группы на 1-м этапе исследования

 

Для практического удобства создана шкала выбора вида лечения у детей с изолированной тупой травмой живота, разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением, основанная на данных валидных показателей, широко применимых в практической медицине (табл. 4).

 

Таблица 4. Градации унифицированных клинико-лабораторных показателей и выбор методики лечения пациентов с изолированной травмой и разрывом селезенки в первые 6 ч с момента стационарного лечения

Table 4. Grades of unified clinical and laboratory indicators and the choice of treatment methods for patients with isolated trauma and rupture of the spleen in the first six hours after inpatient treatment

Показатель	Неоперативное лечение	Оперативное лечение
АД сист, мм рт. ст.	>100	<100,0
Объем гемоперитонеума по данным УЗИ, мл	<275	<275
Гемоглобин, г/л	>95	<95

 

Таким образом, после отсутствия отрицательной динамики со стороны общего состояния (снижение АД_сист менее 100 мм рт. ст., гемоглобина крови менее 95 г/л, наличием гемоперитонеума в объеме менее 275 мл) при проведении в первые 6 ч с момента поступления в стационар пациентам с тупой травмой и разрывом селезенки консервативных лечебных мероприятий (неоперативное лечение), включающих: инфузионную терапию [раствор 5 % глюкозы + 0,9 % раствор натрия хлорида в соотношении 1:1 + раствор ε-аминокапроновой кислоты в дозе 100 мг/(кг · ч), затем 33 мг/(кг · ч)] в объеме 20 мл/кг, гемостатическую терапию путем введения 12,5 % раствора натрия этамзилата из расчета 12,5 мг/кг, рекомендовано продолжить данное консервативное лечение. При ухудшении состояния пациентов за счет усиления кровотечения, развития геморрагического шока в связи с более высоким классом повреждения ткани селезенки с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при этом неэффективностью интенсивной терапии рекомендовано оперативное пособие с целью окончательной остановки кровотечения — лапаротомия, спленэктомия.

К третьим суткам (2-й этап) стационарного лечения у пациентов 1-й и 2-й подгрупп статистически значимых отличий по изучаемым клинико-лабораторным показателям от предыдущего (1-й этапа) исследования не зарегистрировано, за исключением регресса выраженности болевого синдрома (табл. 5).

 

Таблица 5. Некоторые общеклинические показатели у пациентов 1-й и 2-й подгрупп (на третьи сутки стационарного лечения)

Table 5. Some general clinical indicators in patients of first and second subgroups (on the third day of inpatient treatment)

Показатель	1-я подгруппа (n = 61)	2-я подгруппа (n = 28)
Температура, °С	36,88 ± 0,06	37,28 ± 0,12
Частота сердечных сокращений, в минуту	101,79 ± 3,16	95,06 ± 4,63
Частота дыхания, в минуту	23,5 ± 1,2	24,5 ± 0,12
Проба наполнения капилляров, с	1,15 ± 0,05	1,3 ± 0,1
АДсист, мм рт. ст.	104,41 ± 1,61	90,4 ± 3,54
Индекс шока, ед.	0,98 ± 0,7	1,01 ± 0,2
Оценка боли по шкале ВАШ, балл	1,2 ± 0,8	2,5 ± 0,7
SpO2, %	97,2 ± 1,1	96,2 ± 0,7

 

На 2-м этапе исследования межподгрупповые статистические отличия не отмечены по показателям периферической гемодинамики, в связи с проведенной окончательной остановкой паренхиматозного кровотечения. Но сохранялись гемореологические изменения у пациентов 2-й подгруппы в виде более низкого уровня гематокрита — 33,6 ± 1,42 %, гемоглобина — 94,13 ± 3,87 г/л, тромбоцитов — 179,44 ± 22,16 (×10⁹/л) в сравнении с 1-й подгруппой исследования, что обосновано как более выраженным внутрибрюшным кровотечением на момент поступления в стационар, так и гемическими потерями во время операции (табл. 6).

 

Таблица 6. Динамика изучаемых лабораторных показателей у детей на 2-м этапе исследования

Table 6. Dynamics of the studied laboratory parameters in children at the second stage of the study

Показатель	1-я подгруппа (n = 61)	2-я подгруппа (n = 28)
Общее количество лейкоцитов, ×109/л	9,93 ± 0,44	11,35 ± 0,32
Количество незрелых форм нейтрофилов, %	0,5 ± 0,2	1,5 ± 0,4
Глюкоза крови, ммоль/л	4,44 ± 0,16	5,84 ± 0,19
Общее количество эритроцитов, ×1012/л	4,16 ± 0,15*	3,30 ± 0,16
Гематокрит крови, %	37,74 ± 0,52	33,6 ± 1,42
Гемоглобин, г/л	121,17 ± 3,31*	94,13 ± 3,87
Общее количество тромбоцитов, ×109/л	255,72 ± 8,73*	179,44 ± 22,16
Мочевина крови, ммоль/л	6,24 ± 0,12	6,34 ± 0,34
СОЭ, мм/ч	10,57 ± 0,64*	15,21 ± 0,79

*р < 0,05 — достоверное отличие в сравнении со 2-й подгруппой исследования.

*р < 0,05 — a significant difference compared to the second subgroup of the study.

 

Лабораторные показатели у пациентов 1-й и 2-й подгрупп на третьи сутки стационарного лечения представлены в табл. 6.

Таким образом, в первые 6 ч с момента поступления в стационар у пациентов с изолированной тупой травмой, разрывом паренхимы селезенки тяжесть нарушений гомеостаза соответствовала средне-тяжелому состоянию, характеризуемому умеренно выраженным абдоминальным болевым синдромом, 1-м классом кровопотери (<15 % объема циркулирующей крови) c соответствующей артериальной гипотензией, снижением показателей гемограммы, которые и выступали унифицированными критериями в оценке тяжести травмы и выборе методики лечения (неоперативное/оперативное).

 

Рис. 2. Клинико-лабораторные показатели у пациентов 1-й и 2-й подгрупп к третьим суткам стационарного лечения

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Риск витальных нарушений и летального исхода у пациентов с тупой травмой селезенки определяется классом повреждения органа и развитием острого внутрибрюшного кровотечения / геморрагического шока [1]. По данным проведенного нами исследования, у пациентов кровопотеря соответствовала 1-му классу, а cуммарная оценка тяжести травмы по шкалам PTS и RTS — «легкой травме», в связи с отсутствием у этих пациентов сочетанных повреждений и скелетной травмы. Таким образом, шкалы оценки тяжести травм не уместны у детей с изолированной абдоминальной травмой, так как не отражают в полной мере тяжести состояния, что и не позволит рекомендовать лечебные мероприятия с целью остановки висцерального кровотечения. На основании полученных данных нашего исследования, следует констатировать, что в первые часы после травмы, когда с клинических позиций должны быть решены основные вопросы лечебной тактики, наиболее точным предиктором выбора метода лечения травмы селезенки является объем гемоперитонеума (по данным УЗИ), ассоциированный с нарушениями гемодинамического статуса пациента, а именно артериальной гипотензией — снижение АД_сист, несмотря на проводимую волемическую инфузионную терапию, но при этом индекс педиатрического шока Алговера диагностического значения не имел. В противоположность данным, опубликованным в статье П.A. Селиверстова и Ю.Г. Шавкина [7], проведенный ретроспективный анализ позволил констатировать, что показатели, характеризующие гемические нарушения гомеостаза (количество эритроцитов, Hb, Ht), все же служат ранними и достаточно чувствительными маркерами внутрибрюшного кровотечения. А снижение общего количества тромбоцитов происходит вследствие формирования первичного гемостаза в поврежденной ткани селезенки. Ускорение СОЭ с низким лейкоцитозом и гипергликемией, вероятно, является стрессиндуцированной системной воспалительной реакцией на травматическое повреждение, что требует дополнительного изучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными диагностическими критериями нарушений гомеостаза у детей с тупой травмой живота и разрывом селезенки выступали показатели, характеризующие степень расстройств периферического кровообращения (АД), а оценочные шкалы (педиатрическая шкала тяжести травмы, модифицированная шкала тяжести травмы) были малоинформативными.

В первые 6 ч с момента поступления в стационар наиболее объективными клинико-лабораторными показателями для установки продолжающего кровотечения и окончательного выбора метода лечения (неоперативный/оперативный) у детей с тупой изолированной травмой селезенки были клинические критерии: величина гемоперитонеума, уровень АД_сист, гематокрита, гемоглобина.

При проведении консервативных лечебных мероприятий у пациентов с разрывом селезенки отсутствие снижения АД_сист менее 100,0 мм рт. ст. и гемоглобина крови менее 95,0 г/л, а также эхографической оценки объема гемоперитонеума менее 275,0 мл требует продолжения консервативных лечебных мероприятий.

Утяжеление состояния пациентов за счет усиления кровотечения, развития геморрагического шока косвенно подтверждает более высокий класс повреждения ткани селезенки и неэффективность консервативной интенсивной терапии, что диктует показания к оперативному пособию с целью окончательной остановки кровотечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность главному врачу РДКБ Минздрава ДНР С.Е. Маркову, заместителю главного врача по лечебной работе РДКБ Минздрава ДНР А.М. Харагезову за организацию и техническое оснащение радиологического отделения.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. А.Г. Анастасов — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, редактирование рукописи; Е.Г. Зубрилова — сбор и обработка информации, обзор публикаций по теме статьи, статистическая обработка данных, написание текста.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Acknowledgments. The authors of the article express gratitude to the chief physician of the RDCB of the DPR Ministry of Health S.E. Markov, Deputy Chief Physician for Medical Work of the RDCB of the DPR Ministry of Health A.M. Kharagezov for the organization and technical equipment of the radiological department

Contribution of the authors. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

About the authors

Andriy G. Anastasov

M. Gorky Donetsk National Medical University

Email: a.g.anastasov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9347-6694
SPIN-code: 4614-0586

Dr. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery and Anesthesiology

Донецкая Народная Республика, Donetsk

Ekaterina G. Zubrilova

Republican Сhild’s Сlinical Hospital

Author for correspondence.
Email: zubrilova95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4282-7914
SPIN-code: 4746-1333

anesthesiologist-resuscitator of the Department of Intensive Care and Resuscitation general profile

Донецкая Народная Республика, Donetsk

References

Supplementary files