Objectification of the choice of treatment in children with isolated abdominal trauma, ruptured spleen



Cite item

Abstract

Introduction. The risk of vital disorders of homeostasis and the likelihood of death in patients with spleen injury is determined by the degree of organ damage and acute intra-abdominal bleeding, and often hemorrhagic shock.

The aim of the study was to determine the validity of the clinical criteria for the syndrome of intra-abdominal bleeding, shock, and the argumentation of indications for surgical treatment in the first 6 hours from the moment of admission to the hospital in children with an isolated injury, rupture of the spleen.

Material and methods: The study included 89 patients aged 6 to 12 years with spleen injury who were treated at the Republican Children's Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Donetsk People's Republic from 2014-2021. The 1st subgroup included 61 (68.5%) patients treated conservatively, and the 2nd subgroup consisted of 28 (31.5%) operated patients (splenectomy), who initially underwent conservative therapy. Along with the control of blood pressure and heart rate, hemoglobin, hematocrit, erythrocyte and leukocyte counts were determined. Abdominal echography was performed every 3 hours.

Results. In assessing the severity of the condition, there were changes in peripheral hemodynamic parameters - arterial hypotension, hemoperitoneum with hemorheological disorders (posthemorrhagic anemia of I-II degree, a tendency to thrombocytopenia). In the first 6 hours from the moment of admission to the hospital, the most objective clinical and laboratory indicators of bleeding and the choice of treatment method were: the value of hemoperitoneum, the level of arterial pressure system, hematocrit, hemoglobin. No decrease in blood pressure in patients. below 100.0 (mm Hg), blood hemoglobin - 95.0 (g/l) with a hemoperitoneum volume of less than 275.0 (ml) dictated the expediency of continuing conservative therapeutic measures. In cases of deterioration in the condition of patients due to ongoing bleeding with the ineffectiveness of intensive therapy, surgical intervention is recommended to finally stop the bleeding - laparotomy, splenectomy.

Conclusion. In the first hours after injury, the most accurate predictor of the choice of treatment method is the volume of hemoperitoneum (according to echography), associated with impaired hemodynamic status of the patient, namely arterial hypotension, which allows choosing the tactics of conservative or surgical treatment.

Full Text

 

Введение

Качество диагностики и эффективность лечения детей с тупой изолированной травмой селезенки остается одной из актуальных проблем практической медицины и требует мультидисциплинарного подхода. В структуре повреждений органов брюшной полости у детей травма селезенки занимает первое место и составляет от 48% до 77% [1, 2, 3, 4]. Наиболее частым классом повреждения селезенки у детей являются единичные или множественные разрывы капсулы и паренхимы-  1 - 2 степени до 26,2%. По данным компьютерной томографии у более 80% детей типичны необширные повреждения до 30% поверхности селезенки. Обширные повреждения с площадью 50% и более встречаются только у 3,1% детей [5].

Существенное значение в правильном выборе тактики лечения пострадавшего ребенка играет объективная оценка тяжести поражения с использованием разноплановых формализованных балльных оценочных систем [6]. Неадекватно выбранные мероприятия интенсивной терапии острого периода механической травмы, нередко увеличивает длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, а также повышают стоимость лечения и реабилитации пострадавшего [7].

Мировое общество неотложных хирургов (World Society of Emergency Surgery: WSES) предложило классификацию повреждений селезенки в соответствии с классификацией AAST и гемодинамическим статусом пациента [1, 8, 9, 10]. Так, определяющим фактором в выборе вида неоперативного или хирургического (спленэктомия) лечения у детей с изолированной травмой селезенки является одновременная оценка статуса периферической гемодинамики, гемореологии и критериев сонографической картины (объем свободной жидкости в брюшной полости, кровообращение органа). Эхография в диагностике закрытых повреждений селезенки имеет высокую информативность, но разрешающая способность метода во многом определяется фактически, временем, прошедшим с момента травмы [11].

Известно, что выбор методов интенсивной терапии базируется на анализе клинических показателей гемодинамики (АД, АД сред., симптома наполнения капилляров, индекса шока, почасового диуреза), а также показателей красной крови (уровень гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов), которые зачастую маловалидны как предикторы тяжести гиповолемического состояния в остром периоде травмы (категорией доказательности В). Изначально не наблюдается существенных различий по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина (Hb) и величины гематокрита (Ht), что не позволяет ориентироваться на эти как ранние и специфичные признаки что следует учитывать при выборе тактики лечения [12].  По данным  Сафарова З.Ф. и соавт., возникает необходимость разработки диагностических критериев с высокой степенью чувствительности и специфичности для оценки выраженности шока в связи низкой диагностической значимостью педиатрического индекса шока [13]. 

Таким, образом, определение валидных показателей оценки степени выраженности кровопотери и метода лечения (неоперативное/оперативное) у детей на основе широко доступных клинико-лабораторных показателей в сопоставлении с данными сонографических изменений брюшной полости является актуальным.

Цель исследования - определение валидности клинических критериев синдрома внутрибрюшного кровотечения, шока и аргументация показаний к оперативному лечению в первые 6 часов с момента поступления в стационар у детей с изолированной травмой, разрывом селезенки.

Материал и методы исследования

Ретроспективный клинический анализ изменений гомеостаза  проведен у 89 пациентов, в возрасте от 6 до 12 лет, с массой тела 28,4±6,5 кг, которые находились на лечении по поводу изолированной  тупой травмы селезенки в клинике детской хирургии им. Н.Л. Куща на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) с 2014 г. по 2021 г. В свою очередь, основная группа была разделена на две подгруппы. Рандомизация основной группы проводилась соответственно классу травмы селезенки и вида лечения (неоперативное/ оперативное лечение).  61 (68,5%)  пациентов с изолированной тупой травмой живота с повреждением селезенки, у которых применяли  неоперативное лечение составили I-ю подгруппу, а 28 (31,5%) больных с аналогичной патологией, но у которых несмотря на проводимую консервативную терапии прибегали к оперативному вмешательству (спленэктомия) - II-ю подгруппу.

Оценка тяжести и прогноз механической травмы проводились на основании педиатрической шкалы тяжести травмы (Pediatric Trauma Score (PTS) [14], модифицированной шкалы тяжести травмы - Revised Trauma score (RTS) [15]. Градации класса кровопотери оценивали на основании классификации класса кровотечения Advanced Trauma Life Support Classification of Shock [1; 12].

Диагностика и хирургическое лечение при механической травме селезенки проводилась на основании клинических рекомендаций Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients [1]. Решение о выборе и проведении неоперативного консервативного лечения принималось в течение первых 4 - 6 часов от момента поступления пациента в клинику. Показания к лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации источника кровотечения определяли на основании класса повреждения селезенки по шкале й Американской ассоциации хирургии травмы (AAST, 1991) [16] при нестабильности показателей гемодинамики несмотря на проведение пермиссивной инфузионной и гемостатической терапии.

На догоспитальном этапе, всем пациентам оказывалась первая врачебная помощь в виде пермиссивной инфузионной терапии и при необходимости коррекции болевого синдрома с дальнейшей эвакуацией в РДКБ.

С момента поступления в стационар, у всех больных проводилась количественная оценка боли, по визуально – аналоговой шкале (ВАШ). Также, пациентам основной группы проводилась стандартная профилактическая антибактериальная терапия.

У обследуемых больных интенсивную терапию начинали с момента поступления в хирургический стационар, которая предусматривала ряд диагностических и лечебных мероприятий:

- проведение клинико-лабораторных исследований;

- декомпрессию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (постановка назогастрального зонда);

- обеспечение венозного доступа для проведения инфузионной терапии;

-парентеральное введение гемостатиков.

Неоперативное лечение у пациентов предусматривало строгий постельный режим в течении 24 - 48 часов с динамическим наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии, которое включало контроль АД, ЧСС, оценка количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, УЗИ брюшной полости выполняли каждые 3 часа. Инфузионная терапия  у пациентов основной группы проводилась 0,9 % раствором NaCL, раствором Рингера) 40 мл/кг/сут и при необходимости эритроцитарной массы на основании протокола жизнеобеспечения Комитета травмы Американской коллегии хирургов (ATLS) [17], который считается общепринятым и выполнялся у всех детей с травмой селезенки, осложненной внутрибрюшным кровотечением и гипотензией.

Анестезиологический риск у пациентов II подгруппы по шкале ASA соответствовал III степени. Методика обследования и подготовка больных в до и после операционном периодах была нами описана ранее: «Премедикация осуществлялась внутривенным введением раствора атропина в дозе 0,05 мг/кг и раствора димедрола в дозе 0,05 мг/кг. Анестезиологическое обеспечение проводили путем внутривенного обезболивания с ИВЛ. Всем  пациентам основной группы внутривенно вводили 5% раствора кетамина  3,0±0,8 мг/кг/час и 0,005 % раствора фентанила 0,01 мг/кг/час. Миорелаксация достигалась болюсным введением антидеполяризующего миорелаксанта рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг. Средняя доза его на операцию составила 0,01± 0,004 мг/кг/час. Оперативное вмешательство – лапаротомия, спленэктомия. Средняя длительность хирургического вмешательства у пациентов II-ой подгруппы составила - 112,0±21,8 мин. Ближайшие результаты хирургического и интенсивного лечения, т.е. исход травмы органов брюшной полости у обследованных пациентов основной группы благоприятный, летальность в обеих подгруппах отсутствовала, послеоперационных абдоминальных осложнений у пациентов II-ой подгруппы не зарегистрировано.

Всем больным во время нахождения в отделении интенсивной терапии также проводилась респираторная поддержка. Интраоперационная ИВЛ у больных II-ой подгруппы проводилась в режиме PCV (Pressure controlled ventilation - принудительная вентиляция c контролем по давлению) респиратором наркозно-дыхательной станции «Perseo».

На этапах анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства осуществляли динамический мониторинг (монитор пациента “Neptune”) показателей ИВЛ: дыхательный объем, минутный объем вентиляции (МОВ), частота аппаратного дыхания, а также контролировали содержание СО2 в конце выдоха (РetCO2) (мм рт.ст.), насыщение крови кислородом (SpO2)(%) и АД сист. ммрт.ст.).

Послеоперационную анальгезию у больных обеих групп проводилиопиоидными аналгетиками (0,005 % раствор фентанила в дозе 1 мкг/кг/час или 1% раствор тримеперидина в дозе 0,5 мг/кг - 3 раза в сутки) с использованием парентерального болюсного и инфузионного пути введения. Количественный и качественный состав инфузионной терапии в послеоперационном периоде у пациентов определяли на основании характера текущих патологических потерь, физиологической суточной потребности пациента в жидкости. Стартовыми, как правило, были солевые растворы и препараты крови (свежезамороженная плазма, альбумин).

Определяли показатели клинического анализа крови: гемоглобин (колориметрический метод Сали), гематокрит (расчет по среднему объему эритроцита и числу эритроцитов), количество эритроцитов и лейкоцитов (гемоцитометрический метод Горяева), показатели лейкограммы. Также изучали биохимические анализы: уровень мочевины, глюкозы крови. Забор венозной крови у пациентов основной группы в течение первых 6 часов с момента поступления в стационар (1-й этап исследования) и к концу 3 суток после операции (2-ой этап исследования).

Статистический анализ проведен методами непараметрической статистики с определением средних арифметических значений, стандартной ошибки среднего. Для сравнения применяли критерий Манна-Уитни (P<0,05) в связи с малым объемом выборок исследования». [18].  Оценка диагностической информативности исследуемых показателей проводилась путем логистической регрессии.

Результаты

В первые 6 часов при поступлении в стационар (1 этап исследования), у  больных I-ой подгруппы с разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением, в клинической симптоматике доминировал абдоминальный болевой синдром с оценкой по ВАШ - 3,2±0,8 балла. У всех пациентов наблюдалась нормотермия (t тела - 36,5±0,5 (ºС). Оценка по шкале Глазго составила 14,0 ±1,2  баллов. ЧД у пациентов составляла 25,5±2,1 (дыханий в мин). Сердечная деятельность была ритмичная с ЧСС 93,43±3,87 ударов в минуту. Время наполнения капилляров - 1,25±0,03 (сек), АД сист. - 99,14±5,03 (мм рт.ст.), SpO2 - 93,2±2,1 (%). Скорость диуреза 1,20±0,30 (мл/кг/час).  По данным сонографического исследования у больных этой подгруппы повреждение селезенки  по AAST определена как 2 - 3 класса, а объем гемоперитонеума - 113,33±26,32 (мл). Кровопотеря была I-го класса, cуммарная оценка тяжести травмы по шкале PTS - 11,2±1,4 балла, RTS - 11,8±0,1 балла, что соответствовало «легкой травме», в связи с отсутствием у этих пациентов открытых ранений и повреждений скелета и витальных нарушений (таблица 1).

Таблица 1. Некоторые общеклинические показатели у пациентов I-ой и II-ой подгруппы (на 1 этапе исследования)

Table 1. Some general clinical parameters in patients of the 1st and 2nd subgroups (at the 1st stage of the study)

Показатель

I-я подгруппа (n=61)

II-я подгруппа (n=28)

Возраст (года)

11,04±0,74

9,5±0,77

Температура (°С )

37,13±0,10

37,14±0,12

ЧСС (уд. в мин)

93,43±3,87

90,23±4,23

ЧД (дых. в мин)

25,5±2,1

29,5±1,12

Проба наполнения капилляров (сек)

1,25±0,03

1,5±0,13

АД сист. (мм рт.ст)

99,14±5,03*

85,35±3,04

Индекс шока (ед)

0,97±0,8

1,06±0,4

Оценка по шкале ком Глазго (балл)

14,0 ±1,2 

11,3 ±1,2 

Оценка тяжести травмы по шкале PTS (балл)

11,2±1,4

10,2±1,1

Оценка тяжести травмы по шкале RTS (балл)

11,8±0,1

10,7±0,6

Оценка боли по шкале ВАШ (балл)

3,2±0,8

4,5±1,1

SpO2 (%)

93,2±2,1

91,2±1,1

Почасовый диурез (мл/кг/час)

1,20±0,30

1,0±0,2

Объем гемоперитонеума по данным УЗИ (мл)

113,33±26,32*

332,5±8,90

Примечание. * - достоверное отличие (Р<0,05) в сравнении со II -ой подгруппой исследования

Note. * - significant difference (P <0.05) in comparison with the II subgroup of the study

 

В предоперационном периоде, у больных II-ой подгруппы с  повреждением паренхимы селезенки, абдоминальный болевой синдром оценен 4,5±1,1 баллов. У пациентов наблюдалась нормотермия, t тела - 37,14±0,12 (ºС). Оценка по шкале Глазго составила 11,3 ±1,2  баллов. ЧД у пациентов составляла 29,5±1,12 дыханий в минуту. Сердечная деятельность была ритмичная - ЧСС 90,23±4,23 (ударов в минуту) Время наполнения капилляров - 1,5±0,13 (сек), АД сист. - 85,35±3,04 (мм рт.ст.), SpO2 - 91,2±1,1 (%). Скорость диуреза 1,0±0,2 (мл/кг/час).

 В первые 6 часов с момента госпитализации в стационар, как и у больных I-ой подгруппы, так и у детей II-ой подгруппы выраженность кровопотери  соответствовала I классу (снижение ОЦК <15%) по шкале ATLS при степени повреждения селезенки 2-3 степени, т.е. отсутствовали межподгрупповые различия по этим категориям. Как и у пациентов I - ой подгруппы (PTS - 11,2±1,4 балла, RTS - 11,8±0,1 балла) у пациентов II - ой подгруппы суммарная оценка тяжести травмы по шкале PTS была 10,2±1,1 балла, RTS - 10,7±0,6 балла, т.е. «легкая травма», в связи с повреждений одного органа одной анатомической области. Основными показателями, по которым имелось статистическое достоверное отличие были АД сист. и объем гемоперитонеума. Хотелось бы отметить, что у пациентов II - ой подгруппы в среднем более, чем на 15% был ниже уровень АД сист. и  более, чем в 3 раза объем гемоперитонеума превышал аналогичный показатель  у пациентов I -ой подгруппы.

Лабораторные показатели у пациентов I-ой, II-ой подгрупп на 1 –ом этапе исследования  стационарного лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Лабораторные показатели у обследуемых пациентов в первые 6 часов стационарного лечения

Table 2. Laboratory indicators in the examined patients during the first 6 hours of inpatient treatment

Показатель

I-я подгруппа (n=61)

II-я подгруппа (n=28)

Общее количество лейкоцитов (×109/ л)

11,77 ±0,79

13,76±0,19

% незрелых форм нейтрофилов

3,5±1,2

2,5±0,9

Глюкоза крови (ммоль/л)

5,56±0,31

5,84±0,19

Общее количество эритроцитов (×1012/ л)

4,16±0,15

3,06±0,15

Гематокрит крови (%)

37,74±0,52

33,6±1,42

Гемоглобин (г/л)

120,52±4,98

91,35±3,57

Общее количество тромбоцитов (×109/ л)

245,88±22,16

190,22±19,53

Мочевина крови (ммоль/л)

6,24±0,12

7,4±0,20

СОЭ (мм/час)

14,56±1,06

19,78±1,02

Примечание. * - достоверное отличие (Р<0,05) в сравнении со 2-ой подгруппой исследования

Note. * - significant difference (P <0.05) in comparison with the 2nd subgroup of the study

По данным таблицы 2, в первые 6 часов стационарного лечения у пациентов I, II-ой подгруппы в зарегистрирован умеренный лейкоцитоз, уровень глюкозы крови, что соответствовало верхней границе нормы, но при этом достоверное отличие (P<0,05) имело место по показателям гемограммы (уровень, гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, что свидетельствовало о более выраженной постгеморрагической анемии, тенденции к тромбоцитопении и ускорению СОЭ у больных II-ой подгруппы, у которых в дальнейшем прибегали к остановке кровотечения посредством оперативного пособия. Тенденция снижения общего количества тромбоцитов обосновывали потреблением тромбоцитов в формировании первичного гемостаза (формирование гематомы) в поврежденной ткани селезенки, т.е. активацией тромбоцитарного звена свертывающей системы крови. Ускорение СОЭ с низким лейкоцитозом у данного контингента у пациентов как проявление системной воспалительной реакции на повреждение, хотя выше перечиленные тенденции требуют дополнительного изучения.

Таким образом, при проведении интенсивной терапии у пациентов с изолированной тупой травмой живота, разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением в оценке тяжести состояния выступали изменения показателей периферической гемодинамики – артериальная гипотензия, гемоперитонеум с гемореологическими нарушениями (постгеморрагическая анемия I-II степени, склонность к  тромбоцитопении).

Для оценки специфичности и чувствительности, определения унифицированности, полученных в процессе исследования клинико-лабораторных показателей для данного патологического состояния проведен ROC анализ.

Так, критерий АД сист. у обследуемых пациентов обладал  специфичностью (Sp, %) - 55%, чувствительностью (Se, %) – 100%, оптимальный порог – 100,0 мм рт.ст., объем гемоперитонеума по данным УЗИ -  Sp, %  - 100,0, Se, % - 100,0, оптимальный порог - 275,0 мл,  уровень гемоглобина - Sp -85,0%,  Se - 76,4%,  оптимальный порог – 94 г/л (таблица 3).

 

Таблица 3. Результаты проведенного ROC анализа клинико-лабораторных показателей

у пациентов на 1-ом этапе исследования

Table 3. Results of the ROC analysis of clinical and laboratory parameters in patients at the 1st stage of the study

Показатель

 Sp, %

Se, %

Оптимальный порог

P

АД сист.

55,0

100,0

100,0

<0,014

Объем гемоперитонеума

100,0

100,0

275,0

<0,0002

СОЭ

90,9

93,3

16,0

<0,001

Гематокрит крови (%)

57,4

96,8

33,0

<0,02

Гемоглобин (г/л)

85,0

76,4

94,0

<0,002

Общее количество тромбоцитов (×109/ л)

77,8

77,8

197,0

<0,12

Количество эритроцитов (×1012/ л)

100,0

70,5

3,2

0,05

 

 

Рис. 1. ROC кривые клинико-лабораторных показателей, характерных  для  пациентов основной группы на 1-ом этапе исследования

Figure 1. ROC curves of clinical and laboratory parameters characteristic of patients of the main group at the 1st stage of the study

 

Для практического удобства создана шкала выбора вида лечения у детей с изолированной тупой травмой живота, разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением, основанная на данных валидных показателей широко применимых в практической медицине  (таблица 4).

 

Таблица 4. Градации унифицированных клинико-лабораторных показателе и выбор методики лечения пациентов с изолированной травмой и разрывом селезенки в первые 6 часов с момента стационарного лечения

Table 4. Grades of unified clinical and laboratory indicators and the choice of treatment methods for patients with isolated trauma and rupture of the spleen in the first 6 hours after inpatient treatment

Показатель

Неоперативное лечение

Оперативное лечение

АД сист. (мм рт.ст)

>100

<100,0

Объем гемоперитонеума по данным УЗИ  (мл)

<275

<275

Гемоглобин (г/л)

>95

<95

 

Таким, образом при проведении консервативных лечебных мероприятий (неоперативное лечение) у пациентов с тупой травмой разрывом селезенки  с момента поступления в стационар в течении 6 часов, включающих инфузионную терапию (раствор 5% глюкозы +0,9 раствор натрия хлорида в соотношении 1:1 + раствор ε-аминокапроновой кислоты 100 мг/кг - в 1 ч, затем 33 мг/кг/ч) в объеме 20 мл/кг, гемостатическую терапию путем введения 12,5% раствора натрия этамзилата из расчета 12,5 мг/кг, отсутствие отрицательной динамики со стороны общего состояния – снижение АД сист. менее 100 мм.рт.ст, гемоглобина крови менее 95 г/л, наличием гемоперитонеума в объеме менее 275 мл рекомендовано продолжить консервативные (неоперативный принцип)  лечебные мероприятия. При ухудшении состояния пациентов за счет усиления кровотечения, развития геморрагического шока в связи с более высоким классом повреждения ткани селезенки с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при этом неэффективностью интенсивной терапии  рекомендовано оперативное пособие с целью окончательной остановки кровотечения – лапаротомия, спленэктомия.

К 3 суткам (2-ой этап) стационарного лечения у пациентов I, II-ой подгруппы статистических значимых отличий по изучаемым клинико-лабораторным показателям от предыдущего (1-й этап) исследования не зарегистрировано, за исключением регресса выраженности болевого синдрома (таблица 5).

 

Таблица 5. Некоторые общеклинические показатели у пациентов I и II подгруппы (на 3 сутки стационарного лечения)

Table 5. Some general clinical indicators in patients of I and II subgroups (on the 3rd day of inpatient treatment)

Показатель

I –я подгруппа (n=61)

II –я подгруппа (n=28)

Температура (°С )

36,88± 0,06

37,28± 0,12

ЧСС (уд. в мин)

101,79± 3,16

95,06± 4,63

ЧД (дых. в мин)

23,5±1,2

24,5±0,12

Проба наполнения капилляров (сек)

1,15±0,05

1,3±0,1

АД сист. (мм рт.ст)

104,41± 1,61

90,4± 3,54

Индекс шока (ед)

0,98±0,7

1,01±0,2

Оценка боли по шкале ВАШ (балл)

1,2±0,8

2,5±0,7

SpO2 (%)

97,2±1,1

96,2±0,7

 

На 2-ом этапе исследования межподгрупповые статистические отличия не отмечены по показателям периферической гемодинамики, в связи с проведенной окончательной остановкой паренхиматозного кровотечения. Но сохранялись гемореологические изменения у пациентов II-ой подгруппы в виде более низкого уровня гематокрита - 33,6±1,42 (%), гемоглобина - 94,13± 3,87 (г/л), тромбоцитов - 179,44±22,16 (×109/ л) в сравнении с I-ой подгруппой исследования, что обосновано во-первых более выраженным внутрибрюшным кровотечением на момент поступления в стационар, так и гемическими потерями во время операции (таблица 6).

Лабораторные показатели у пациентов I, II-ой подгрупп на 3 сутки стационарного лечения, представлены в таблице 6.

 

Таблица 6. Динамика изучаемых лабораторных показателей у детей на 2-ом этапе исследования

Table 6. Dynamics of the studied laboratory parameters in children at the 2nd stage of the study

 

Показатель

I - я подгруппа (n=61)

II - я подгруппа (n=28)

Общее количество лейкоцитов (×109/ л)

9,93±0,44

11,35±0,32

% незрелых форм нейтрофилов

0,5±0,2

1,5±0,4

Глюкоза крови (ммоль/л)

4,44±0,16

5,84±0,19

Общее количество эритроцитов (×1012/ л)

4,16±0,15*

3,30±0,16

Гематокрит крови (%)

37,74±0,52

33,6±1,42

Гемоглобин (г/л)

121,17± 3,31*

94,13± 3,87

Общее количество тромбоцитов (×109/ л)

255,72±8,73*

179,44±22,16

Мочевина крови (ммоль/л)

6,24±0,12

6,34±0,34

СОЭ (мм/час)

10,57±0,64*

15,21±0,79

Примечание. * - достоверное отличие (Р<0,05) в сравнении со  II -ой подгруппой исследования

Note. * - significant difference (P<0.05) in comparison with the second subgroup of the study

 

 

Рис. 2  Клинико-лабораторные показатели у пациентов I, II-ой подгруппы

к 3 суткам стационарного лечения

Figure 2 Clinical and laboratory parameters in patients of I, II subgroups

by 3 days of inpatient treatment

 

 Таким, образом,  в первые 6 часов с момента поступления в стационар у пациентов с изолированной тупой травмой, разрывом паренхимы селезенки тяжесть нарушений гомеостаза соответствовала средней тяжелому состоянию, характеризующему умеренно выраженным абдоминальным болевым синдромом, 1 классом кровопотери (<15%ОЦК) c соответственной артериальной гипотензией, снижением показателей гемограммы, который и выступали унифицированными критериями в оценке тяжести травмы и выборе методики лечения  (неоперативное / оперативное).

 

 

 

Обсуждение

Риск витальных нарушений и летального исхода у пациентов с тупой травмой селезенки определяется классом повреждения органа и развитием острого внутрибрюшного кровотечения/геморрагического шока [1]. По данным проведенного нами исследования у пациентов кровопотеря соотвествовала I-ому классу, а cуммарная оценка тяжести травмы по шкалам PTS, RTS - «легкой травме», в связи с отсутствием у этих пациентов сочетанных повреждений и скелетной травмы. Таким, образом шкалы оценки тяжести травм не уместны у детей с изолированной абдоминальной травмой, так как не отражают в полной мере тяжесть состояния, что и не позволит рекомендовать лечебные мероприятия с целью остановки висцерального кровотечения. На основании полученных данных нашего исследования, следует констатировать, что в первые часы после травмы, когда с клинических позиций должны быть решены основные вопросы лечебной тактики, наиболее точным предиктором выбора метода лечения травмы селезенки является объем гемоперитонеума (по данным УЗИ), ассоциированный с нарушениями гемодинамического статуса пациента, а именно артериальной гипотензией - снижение АД сист., несмотря на проводимую волемическую инфузионную терапию, но при этом индекс педиатрического шока Алговера диагностического значения не имел. Также, в противоположность  данным, приведенным в статье  Селиверстова П.A.,  [7], проведенный ретроспективный анализ позволил констатировать, что показатели, характеризующие гемические нарушения гомеостаза (количество эритроцитов, Hb, Ht), все же являются ранними и достаточно чувствительными маркерами внутрибрюшного кровотечения. А снижение общего количества тромбоцитов происходит вследствие формирования первичного гемостаза  в поврежденной ткани селезенки. Ускорение СОЭ с низким лейкоцитозом и гипергликемией можно предположить является  стрессиндуцированной системной воспалительной реакции на травматическое повреждение, что требует дополнительного изучения.

 Заключение.

 Основными диагностическими  критериями нарушений гомеостаза у детей с тупой травмой живота и разрывом селезенки выступали показатели, характеризующие степень расстройств периферического кровообращения (АД), а оценочные шкалы (педиатрическая шкала тяжести травмы, модифицированная шкала тяжести травмы) были малоинформативными.

В первые 6 часов с момента поступления в стационар, наиболее объективными клинико-лабораторными показателями для установки продолжающего кровотечения и окончательного выбора метода лечения (неоперативный/оперативный)  у детей с тупой изолированной травмой селезенки  были клинические критерии величина гемоперитонеума, уровень АД сист., гематокрита, гемоглобина.

При проведении консервативных лечебных мероприятий у пациентов с разрывом селезенки  отсутствие снижения АДсист менее 100,0 мм.рт.ст и гемоглобина крови менее 95,0 г/л, а также эхографической оценки объема гемоперитонеума менее 275,0 мл рекомендовано продолжить консервативные лечебные мероприятия.

Утяжеление состояния пациентов за счет усиления кровотечения, развития геморрагического шока косвенно подтверждает более высокий класс повреждения ткани селезенки и неэффективность консервативной интенсивной терапии, что диктует показания к  оперативному пособию с целью окончательной остановки кровотечения.

×

About the authors

Andriy G. Anastasov

Донецкий национальный медицинский университет им М. Горького

Email: a.g.anastasov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9347-6694
SPIN-code: 4614-0586

д.м.н., доцент кафедры детской хирургии и анестезиологии

Ukraine, Украина, город Донецк, п-т Ильича 16.

Ekaterina G. Zubrilova

Республиканская детская клиническая больница

Author for correspondence.
Email: zubrilova95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4282-7914
SPIN-code: 4746-1333

врач анестезиолог-реаниматолог отделения интенсивной терапии и реанимации общего профиля

Ukraine, Украина, город Донецк, бульвар Шахтостроителей 14

References

  1. Coccolini1 F, Montori G, Catena F, et. all. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017 Aug 18;12:40. doi: 10.1186/s13017-017-0151-4.
  2. Injury of the spleen in children. Clinical guidelines, Russian Association of Pediatric Surgeons, November 9, 2021 (In Russ.).
  3. https://www.radh.ru/biblioteka/klinicheskie-rekomendaczii/pub-2480326.html
  4. Dodgion CM, Gosain A, Rogers A, St Peter SD, Nichol PF, Ostlie DJ. National trends in pediatric blunt spleen and liver injury management and potential benefits of an abbreviated bed rest protocol. J Pediatr Surg. 2014;49(6):1004- 1008; discussion 8. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.01.041
  5. Gaines BA. Intra-abdominal solid organ injury in children: diagnosis and treatment. J Trauma. 2009; 67(2 Suppl): S135–9 doi: 10.1097/TA.0b013e3181adc17a
  6. Grootenhaar M, Lamers D, Ulzen KK, de Blaauw I, Tan EC. The management and outcome of paediatric splenic injuries in the Netherlands. World J Emerg Surg. 2021 Feb 27;16(1):8. doi: 10.1186/s13017-021-00353-4. PMID: 33639985; PMCID: PMC7913258.
  7. Yunusov D.I., Mironov P.I., Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V. Prognostic value of scales for assessing the severity of the condition of children with concomitant trauma. Pediatric surgery. 2017; 21 (4): 207-210 (In Russ.).
  8. Seliverstov, P. A. Shapkin Y.G. Assessment of Severity and Prognosis of Polytrauma Outcome: the Current State of the Problem (Review) // Modern Technologies in Medicine. – 2017. – Vol. 9. – No 2. – P. 207-218. – doi: 10.17691/stm2017.9.2.25. (In Russ.).
  9. Bruijns, S.R.; Guly, H.R.; Bouamra, O.; Lecky, F.; Lee, W.A. The value of traditional vital signs, shock index, and age-based markers in predicting trauma mortality. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74: 1432–1437. doi: 10.1097/TA.0b013e31829246c7
  10. Ott, R.; Krämer, R.; Martus, P.; Bussenius-Kammerer, M.; Carbon, R.; Rupprecht, H. Prognostic value of trauma scores in pediatric patients with multiple injuries. J. Trauma 2000; 49: 729–736 doi: 10.1097/00005373-200010000-00023
  11. Nordin, A.; Coleman, A.; Shi, J.; Wheeler, K.; Xiang, H.; Acker, S.; Bensard, D.; Kenney, B. Validation of the age-adjusted shock index using pediatric trauma quality improvement program data. J. Pediatric Surg. 2018; 53: 130–135 doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.10.023
  12. Karadeniz Cerit K, Ergelen R, Abdullayev T, Tuğtepe H, Dağlı TE, Kıyan G. The effectiveness of non-operative treatment in high-grade liver and spleen injury in children. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2018; 24: 569-574 doi: 10.5505/tjtes.2018.83573
  13. Grigoryev E.V., Lebedinskii K.M., Shchegolev A.V., et all. Resuscitation and intensive care in acute massive blood loss in adults. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya I Ranimatologiya. 2020;1:5-24. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200115
  14. Safarov Z.F., Khakimov D.P., Akhmatalieva M.A. et al. Diagnostic significance of the Algover index for early recognition of shock in children // Problems of modern science and education. - 2019. - No. 5 (138). - P. 78-84. – EDN JJDCNH. (In Russ.).
  15. Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Talbert JL, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg. 1987 Jan;22(1):14-8. doi: 10.1016/s0022-3468(87)80006-4.
  16. Roden-Foreman JW, Rapier NR, Foreman ML, Zagel AL, et all. Rethinking the definition of major trauma: The need for trauma intervention outperforms Injury Severity Score and Revised Trauma Score in 38 adult and pediatric trauma centers. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Sep;87(3):658-665. doi: 10.1097/TA.0000000000002402
  17. Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, et all. ; AAST Patient Assessment Committee. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Dec;85(6):1119-1122. doi: 10.1097/TA.0000000000002058. Erratum in: J Trauma Acute Care Surg. 2019 Aug;87(2):512
  18. Galvagno SM Jr, Nahmias JT, Young DA. Advanced Trauma Life Support® Update 2019: Management and Applications for Adults and Special Populations. Anesthesiol Clin. 2019 Mar;37(1):13-32. doi: 10.1016/j.anclin.2018.09.009.
  19. Anastasov A. G., Shcherbinin A. V. Systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunction in children with abdominal trauma // Pediatric Surgery. - 2020. - T. 24. - No. 2. - S. 128-133. – doi: 10.18821/1560-9510-2020-24-2-128-133. – EDN BGYLSV (In Russ.)

Copyright (c) Anastasov A.G., Zubrilova E.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies