Intraoperative methods for assessing blood loss. A review



Cite item

Abstract

Massive blood loss that develops during surgery is a common cause of life-threatening conditions and deaths in patients of any age.

The aim is to analyze domestic and foreign publications that present methods for determining the volume of intraoperative blood loss.

The literature sources were searched in the PubMed, Scopus, Web of Science, MEDLINE, eLibrary, and Russian Science Citation Index databases. The search was carried out in Russian and English, using the keywords — intraoperative blood loss, severity of blood loss, methods for assessing blood loss, direct methods, indirect methods. The literature review included 5 articles from PubMed, 9 articles from Scopus, 6 articles from Web of Science, 2 articles from MEDLINE, 6 articles from eLibrary, and 4 articles from Russian Science Citation Index.

Massive blood loss is understood as a one-time loss, according to some authors, more than 30%, and according to others, more than 50% of the volume of circulating blood or blood loss equal in volume to 2–3 ml/kg/min. Risk factors for the development of intraoperative complications in the form of massive blood loss are, in addition to surgical interventions, the features of surgical intervention — the size of the incision, the duration of the operation, anesthesia, which can cause an increase in blood loss. The intensity and degree of assessment of blood loss is very important for determining indications for transfusion of blood components, for replenishing the volume of circulating blood and determining indications for intraoperative hemostasis, both medical and surgical. In neonatal and early childhood patients, the risk of dangerous intraoperative blood loss is associated with anatomical and physiological features — a small volume of circulating blood and insufficiently mature compensatory mechanisms. In older children, a high risk of massive blood loss is associated with comorbidities, features of hemostasis, and the use of drugs that slow down the process of blood coagulation.

To date, there are a large number of different methods for assessing intraoperative blood loss, but only a few of them are used in routine clinical practice. Each of the methods has both advantages and disadvantages. One of the main disadvantages is the complexity of the mechanisms for assessing blood loss, for example, weighing surgical materials or the patient before and after surgery, determining hemoglobin in the liquid after soaking the used surgical materials, calculating indices using formulas. Most often, the assessment of blood loss is carried out according to the clinical picture (pallor of the skin and mucous membranes, weak pulse, lowering blood pressure, etc.).

The results of the analysis of literature sources showed that the issue of determining the volume of intraoperative blood loss in pediatric practice has not been studied enough, as evidenced by the small number of published scientific papers and the complete absence of randomized trials, which makes further study of this problem necessary.

 

Full Text

Хирургические операции у пациентов в любом возрасте сопровождаются кровопотерей. Поэтому интенсивность и степень оценки кровопотери очень важны для определения показаний к переливанию компонентов крови, для восполнения объема циркулирующей крови и интраоперационного гемостаза, как медикаментозного, так и хирургического. Однако на сегодня нет четкого стандартизированного метода оценки кровопотери во время операции, применение которого позволит избежать развития жизнеугрожающих осложнений.

Цель исследования — проанализировать отечественные и зарубежные публикации, в которых представлены методики определения объема интраоперационной кровопотери.

Поиск литературных источников проведен в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, MEDLINE, eLibrary, РИНЦ, по ключевым словам на русском и английском языках: интраоперационная кровопотеря, методы оценки кровопотери, прямые методы, непрямые методы, степень тяжести кровопотери. В обзор литературы были включены 5 статей из PubMed, 9 — из Scopus, 6 — из eLibrary, 3 — из Web of Science, 2 — из MEDLINE, и 1 статья — из РИНЦ.

Определение массивной кровопотери

Наиболее полный обзор этой темы дан К.В. Пшенисновым и Ю.С. Алескандровичем в работе «Массивная кровопотеря в педиатрической практике», обобщившей 103 источника [1]. Авторы отмечают, что массивная кровопотеря становится наиболее частой причиной развития жизнеугрожающих операций у пациентов при проведении обширных хирургических операций и при сочетанных травмах. В литературе нет единого мнения в определении массивной кровопотери. Так, В.А. Мазурок и соавт. (2015) [2], определяли, что единовременная потеря более 30 % объема циркулирующей крови (ОЦК) или поэтапная утрата от 60 до 70 % ОЦК считается массивной кровопотерей. В этой же работе упомянуто определение, данное K.Olman (2009) [3], который считал, что потерю крови в процессе хирургического вмешательства в размере 2–3 мл/(кг·мин) или утрата 50 % ОЦК в течение 3 ч после операции можно расценивать как массивную кровопотерю. Замещение полного объема циркулирующей крови менее чем за сутки или кровопотеря со скоростью 1 мл/(кг·мин) определяет массивную потерю крови [3, 4]. Согласно R.C. Bercovitz и соавт. (2018) [5] массивной кровопотерей при кардиохирургических операциях у детей считается потеря ≥7 мл/(кг·ч) в течение ≥2 ч на протяжении первых 12 ч после операционного вмешательства и/или 84 мл/кг в течение суток в послеоперационном периоде.

Факторами риска развития интраоперационных кровотечений при хирургическом вмешательстве являются операции на сердце, головном мозге и позвоночнике, коррекция врожденных аномалий черепа, особенно краниостеноз. Все эти манипуляции имеют высокий риск массивной кровопотери. К причинам возникновения осложнений также можно отнести особенности хирургического вмешательства, такие как величина разреза, длительность операции, анестезиологическое обеспечение, которые могут стать причиной увеличения объема потери крови. В работе «Кровопотеря в хирургии опухолей головного мозга у детей грудного возраста» К.Б. Матуев и соавт. (2013) [6] к группе высокого риска относили пациентов с объемом кровопотери 200 % и больше ОЦК, у которых диагностировали большие (>4 см) опухоли супратенториальной локализации — карциномы сосудистого сплетения, глиобластомы, злокачественные тератомы, анапластические эпендимомы и астроцитомы.

У пациентов неонатального и раннего детского возраста риск опасной интраоперационной кровопотери связан с анатомо-физиологическими особенностями — малый объем циркулирующей крови и недостаточно зрелые компенсаторные механизмы. В период новорожденности это связано с дефицитом факторов свертывания крови, особенно K-зависимых факторов. Дефицит может быть обусловлен наследственной недостаточностью протеина S либо низким уровнем активности протеинов C и S, около 35 %, в связи с формированием системы гемостаза только к 6 мес. [1].

У детей старшего возраста высокий риск интраоперационной кровопотери связан с сопутствующими заболеваниями, особенностями гемостаза и приемом лекарственных препаратов, замедляющих процесс коагуляции крови.

Классификации степени тяжести кровопотери.

В отечественных и зарубежных источниках литературы приведены следующие классификации кровопотери соответственно степеням тяжести [7–9]:

  1. Классификация А.Г. Барашкова (1952) — небольшая кровопотеря, средняя кровопотеря, массивная кровопотеря [9].

  2. Классификация Американской коллегии хирургов (1998) — степень тяжести определяется по следующим параметрам: объему, проценту потери от объема ОЦК, систолическому артериальному давлению (САД), пульсовому артериальному давлению, частоте сердечных сокращений (ЧСС), частоте дыхательных движений, темпу диуреза, состоянию ментальности [8].

  3. Классификация Н.А. Яицкого (2002) — легкая, средняя, тяжелая степень в зависимости от показателей САД и ЧСС [9].

  4. Классификация И.А. Воробьева (2001) — IIV степени тяжести соответственно показателям пульса, АД, пульсовому артериальному давлению, частоте дыхательных движений, почасовому диурезу, состоянию центральной нервной системы (ЦНС), объему кровопотери [9].

  5. Классификация П.Г. Брюсова (1986) — по виду, скорости, объему и степени гиповолемии) [7].

Согласно этиопатогенезу кровопотери П.Г. Брюсов выделяет травматические кровопотери (раневые, послеоперационные), патологические (в связи с заболеваниями), искусственные (эксфузия, лечебные кровопускания) [7].

В зависимости от скорости развития можно отметить острую кровопотерю, эквивалетную более 7 % потери ОЦК за час, подострую — 5–7 %, и хроническую, характеризующуюся потерей менее 5 % ОЦК за час.

По объему П.Г. Брюсов отмечает малую, среднюю, большую, массивную и смертельную кровопотерю. Малому объему соответствует потеря 0,5–10 % ОЦК (0,5 л), среднему объему — 10–20 % ОЦК (до 1 л), большому объему — 21–40 % ОЦК (1,0–2,0 л). Массивная кровопотеря эквивалентна 41–70 % ОЦК (2,1–3,5 л). К смертельной степени относится потеря более 70 % ОЦК, что равняется потере >3,5 л крови у взрослого человека [7].

По степени тяжести гиповолемии и возможности развития шока выделяют легкую, которую отличает дефицит ОЦК в размере 10 – 20%, дефицит глобулярного объема (ГО) менее 20 %, отсутствие шока; умеренную степень, соответствующую потери ОЦК 21–30 %, с дефицитом глобулярного объема в пределах 30–45 % и развитием шока при длительном уменьшении ОЦК; тяжелую степень, которая соответствует фактической потери 31–40 % ОЦК, дефицит ГО от 46 до 60 % и развитие шока у пациента. К крайне тяжелой степени кровопотери относится потеря свыше 40 % ОЦК, выраженный дефицит ГО — свыше 60 %, развитие шока, терминальное состояние.

Большинство классификаций не учитывает влияния многих факторов, а основная идея в них заключается в попытке поиска клинико-количественных параллелей на основе потери ОЦК, что приводит к ограничению их использования в клинической практике [1].

Критерии оценки тяжести кровопотери

В 10-м издании Advanced Trauma Life Support (2018) предложены критерии систем­ного ответа для оценки тяжести кровопотери у детей. У детей к критериям тяжести относятся только клинические признаки [11].

Легкая степень тяжести, соответствующая потери менее 30 % ОЦК, характеризуется со стороны сердечно-сосудистой системы увеличением ЧСС, слабым, нитевидным пульсом на периферических артериях, нормальным САД и пульсовым АД. Со стороны ЦНС отмечаются признаки беспокойства, возбуждения, дезориентации. Кожные покровы холодные на ощупь, наблюдается увеличение времени наполнения капилляров. Со стороны мочеполовой системы — низкий диурез.

Согласно данной классификации отличительными признаками средней степени тяжести, соответствующей потери 30–45 % ОЦК, считается значительное увеличение ЧСС, слабый, нитевидный пульс на периферических артериях, нормальное САД и пульсовое АД. Со стороны ЦНС отмечаются признаки летаргии и отсроченного ответа на боль. Кожные покровы имеют цианотичный окрас, наблюдается увеличение времени наполнения капилляров. Характерно также расстройство мочеиспускания по типу олигурии.

Критериями оценки тяжелой степени тяжести кровопотери, более 45 % ОЦК, являются тахикардия с переходом в брадикардию, слабый, нитевидный пульс на магистральных артериях, полное отсутствие пульса на периферических артериях, резкое снижение САД и пульсового АД. Диастолическое АД не определяется. Кожные покровы холодные и бледные, отсутствие сознания и реакций на внешние раздражители. Анурия.

Массивная кровопотеря — частая причина развития жизнеугрожающих состояний и летальных исходов у пациентов всех возрастов, особенно при сочетанных травмах и при обширных хирургических вмешательствах.

Оценка интраоперационной кровопотери представляется важной задачей как для хирургов, так и для анестезиологов при хирургических вмешательствах у пациентов всех возрастов. Массивная кровопотеря приводит к развитию гиповолемического шока, который влечет за собой циркуляторную гипоксию и может стать причиной летального исхода. В связи с этим определение объема и восполнение кровопотери с сохранением гемостаза остается основной задачей при оказании медицинской помощи больным, так как данными параметрами определяется программа инфузионно-трансфузионной терапии, выбор метода временного и окончательного гемостаза [12].

Исход интраоперационной кровопотери зависит от скорости и объема кровотечения, нарушения реологических свойств крови, длительности периода гипоперфузии органов и тканей, выраженности гиповолемии, развитием водно-электролитных и обменных нарушений.

Методы определения объема интраоперационной кровопотери

Согласно работам многочисленных авторов выделяют прямые, непрямые и косвенные методы определения объема кровопотери [12, 13].

К прямым методам оценки кровопотери относятся гравиметрический, колориметрический и объемный.

Гравиметрический метод — простой и доступный метод поэтапного определения объема кровопотери. Метод не требует применения специального оборудования. Его цель состоит в оценке объема кровопотери путем расчета разницы массы взвешенных хирургических материалов — салфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов — до и после их использования. В этом случае объем кровопотери определяется как разность массы пропитанного кровью и сухого материала. При этом за константу принимается условие, что 1 мл крови равен 1 г.

Другим вариантом является взвешивание пациента до и после хирургического вмешательства, учитывая при этом выделившуюся во время операции жидкость и объем перелитой крови.

Однако данная методика имеет погрешность 10–12 % [14]. Неточность полученных результатов объема кровопотери во многом связана с быстрым испарением жидкой части крови, постоянным увлажнением исследуемого материала биологическими жидкостями человека и физиологическими растворами (например, ирригационной жидкостью при работе бора или 0,9 % раствором натрия хлорида при операциях на органах брюшной полости и др.) [15].

Для минимизации возможной погрешности при определении объема кровопотери были предложены поправочные коэффициенты: при кровопотере менее 1000 мл — 15 %, при кровопотере более 1000 мл — 30 % [16, 17].

По данным литературы, уменьшение вдвое полученного значения веса перевязочного материала, пропитанного кровью, позволит предупредить завышение степени интраоперационной кровопотери [18].

К сожалению, гравиметрический метод даже в усовершенствованном варианте недостаточно точен. В работе R.S. Johar и R.P. Smith [19] проанализировали точность гравиметрической оценки объема интраоперационной кровопотери с помощью колориметрического метода у 40 пациентов после лапаратомии. Исследователи не обнаружили статистически значимой корреляции между объемом кровопотери, оцененной гравиметрическим методом, и истинной кровопотерей по данным колориметрического метода. Авторы пришли к заключению, что гравиметрический метод оценки кровопотери в ходе операции не точный [19]. Схожие результаты получены в исследовании E. Caceres и G. Whittembury (1959), они отметили, что истинный объем потери крови вовремя мастэктомии на 25% выше оцененного гравиметрическим методом [15].

Таким образом, несмотря на простоту и доступность гравиметрического метода, его нельзя считать точным вследствие достаточно большой погрешности [20].

К более точным способам расчета интраоперационной кровопотери относят колориметрический метод, в основе которого находится извлечение крови из операционного материала и определение количественных показателей клеток крови с дальнейшим его пересчетом на величину утраченного объема.

В ходе операции в специальную емкость собирается весь хирургический материал, пропитанный кровью, в последствии пересчитывают его на фактический объем. В дальнейшем производится извлечение крови из материалов, путем замачивания в растворе, раствор колориметрируется и высчитывается объем кровопотери. Для более полной оценки интраоперационного кровотечения колориметрический метод был усовершенствован. В дополнение к крови, извлеченной из операционного материала стали суммировать кровь, поступившую в операционную полость. В процессе операции из полученного таким образом раствора может быть взята проба для определения количества гемоглобина, по которому производится расчет кровопотери с использованием калибровочных кривых.

Недостатками данного метода является невозможность полностью извлечь всю кровь из операционного материала и необходимость строить калибровочные кривые.

В объемном методе величину кровопотери оценивают по объему крови, собранному в ходе выполнения оперативного вмешательства в мерные емкости со шкалой. Для этого используют понятие учтенной кровопотери, включающей в себя полостную, дренажную, раневую кровь, кровь в сгустках, кровь из хирургического материала, в больших гематомах и удаленных органах. Величину учтенной кровопотери оценивают в миллилитрах, дефиците ГО у пациента от должного (%) или в стандартных дозах эритроцитов.

Необходимость в проведении лабораторных измерений и использовании калибровочных таблиц приводит к увеличению времени для расчетов определения объема кровопотери. К неблагоприятным сторонам данных методов также можно отнести их трудоемкость в связи с необходимостью учета количества введенных трансфузионных средств.

Прямые методы оценки объема кровопотери позволяют определить только приблизительные данные, так как происходит быстрое испарение жидкости части крови. К недостаткам колориметрического метода относится необходимость использования стандартных растворов разведения и калибровочных кривых. Данные методы также не учитывают изменения состояния микроциркуляторного русла (МЦР), которое первое реагирует в ответ на кровопотерю, компенсируя потерю до 10 % ОЦК.

Непрямые методы оценки объема интраоперационной кровопотери основаны на клинической интерпретации изменения состояния организма пациента при различной степени кровопотери или его лабораторных показателях [21–24].

Основу непрямых методов составляют [12, 13, 25, 26]:

  1. показатели гемоконцентрации (содержание гемоглобина в крови, гематокрит, плотность крови);

  2. гемодинамические показатели и шоковый индекс;

  3. использование индикаторных методов оценки ОЦК (красители, радиоактивные изотопы, плазмозаменители);

  4. показатель биологического сопротивления тела или определение импеданса самой крови.

Непрямые методы оценки кровопотери могут быть объединены в следующие группы: клинические, лабораторные, аппаратные, лучевые, математические (расчетные), индикаторные.

К клиническому методу относится комплексное изменение показателей частоты пульса, дыхания, АД, центрального венозного давления, изменения со стороны ЦНС и пульсового давления.

Простым методом оценки объема кровопотери является шоковый индекс (ШИ), предложенный в 1967 г. Альговером и Бури, представляющий собой соотношение ЧСС к САД. Значение шокового индекса выше при большей потери крови, что является плохим прогностическим признаком. В норме данный индекс равен 0,5. При шоке первой степени (кровопотеря 10–20 % ОЦК) шоковый индекс равен 0,8–0,9. При второй степени — 20–40% ОЦК — ШИ будет находиться в диапазоне 0,9–1,2. При потере более 40 % ОЦК ШИ Альговера будет >1,3. Данный параметр используется для оценки кровопотери у взрослых пациентов. В педиатрии ШИ выдавал очень большую погрешность в результатах, в связи с чем он был скорректирован с поправкой на возраст.

ШИ = ЧССmax / САДmin,

где ЧССmax — максимально нормальная частота сердечных сокращений; САДmin — минимально нормальное систолическое артериальное давление.

 

В связи с особенностями детского организма симптомы геморрагического шока у детей и взрослых имеют отличия. В детском возрасте даже при потере до 20–30 % объема циркулирующей крови организм способен поддерживать нормальное артериальное давление, при этом достоверным признаком кровопотери будет изменение ЧСС. В клинической картине геморрагического шока важными симптомами будут акроцианоз, бледность, симптом «белого пятна» более 3 с, нарастающая тахикардия. Артериальная гипотония — поздний признак шока, когда кровопотеря может достигать 30–40 % ОЦК. Нижней допустимой границей среднего АД в мм рт. ст. принято считать гестационный возраст в неделях (Jonathan M. Fanaroff, Avroy A. Fanaroff) [27]. Однако нижняя граница АД не должна опускаться ниже 30 мм рт. ст. В зарубежной практике проводятся исследования с целью применения данного индекса в педиатрии, с поправкой на возраст пациентов и особенности гемодинамических показателей у детей. В зарубежных источниках он носит название, шоковый индекс Альговера у детей (шоковый индекс педиатрического шока (shock index pediatric-adjusted, SIPA [28])).

Возрастные диапазоны показателей представлены в табл. 1.

Таблица 1. Возрастные диапазоны гемодинамики и SIPA в зависимости от возраста [29]

Table 1. Age ranges of hemodynamics and SIPA depending on age [29]

 

Возраст

Частота сердечных сокращений, в минуту

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

SIPA (индекс шока с поправкой на возраст детей)

1–3 года

70–110

90–110

1,2

4–6 лет

65–110

90–110

1,2

7–12 лет

60–100

100–120

1,0

>12 лет

55–90

100–135

0,9

K.HHuang и соавт. (2021) провели многоцентровое ретроспективное исследование, в которое были включены 1732 пациента с не травматическими заболеваниями в возрасте от 1 до 17 лет. Целью их исследования была возможность использования SIPA в качестве раннего показателя прогноза течения болезни для не травматических заболеваний у детей, поступивших в педиатрическое отделение неотложной помощи и в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Результат работы показал, что у детей с не травматическими заболеваниями, поступивших в ОИТ из отделения неотложной помощи, повышение значений SIPA через 24 ч после поступления в ОИТ предсказывал высокую смертность и неблагоприятные исходы. Мониторинг тенденций в SIPA может помочь в прогнозировании и оптимизации раннего лечения [29].

С помощью лабораторных методов определяют уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, удельного веса крови. Расчет гематокрита процентное содержание форменных элементов крови к единице объема крови. Нормальные показатели гематокрита у детей разного возраста отличаются (табл. 2) [30].

Таблица 2. Норма гематокрита в зависимости от возраста [30]

Table 2. The norm of hematocrit depending on age [30]

Возраст

Норма гематокрита, %

для девочек

для мальчиков

Новорожденный

42–60

42–60

1–3 дня

45–67

45–67

7 дней

42–66

42–66

1 месяц

31–55

31–55

6 месяцев

29–41

29–41

1–2 года

32,5–41,0

27,5–41,0

3–6 лет

31,0–40,5

31,0–39,5

7–12 лет

32,5–41,5

32,5–41,5

Подростки

33,0–43,5

34,5–47,5

Наиболее распространенный метод оценки объема кровопотери, предложенный F.D. Moore (1956) [32], основан на расчете объема кровопотери с учетом гематокрита. Для расчета используется следующая формула [30, 31]:

Vк = ОЦКдtд – Нtф) / Нtд,

где Vк — объем крoвoпoтери, мл; ОЦКд — дoлжный oбъем циркулирующей крoви, мл; Нtд — дoлжный гемaтокрит; Нtф — фaктический гемaтoкрит (определяется после остановки крoвoтечения и стабилизации гемодинамики).

 

Существует упрощенная формула Moore, в которой вместо показателей гематокрита используют значения гемоглобина или содержание эритроцитов [30, 3126].

К непрямым методам оценки объема кровопотери также можно отнести способы, базирующиеся на основе различных биофизических методов. К ним относятся термодилюция, магнитная флоуметрия, ультразвуковая доплерография, эхокардиография, интегральная реография и др. В работе А.У. Лекманова и соав. [31] цитируется, что автором термодилюции является George Fegler. В 1953 г. он представил результаты эксперимента на собаках, в котором в качестве индикатора использовал раствор Рингера. В центральную вену вводили холодный раствор, а затем замеряли его количество в полученной крови из бедренной вены. В дальнейшем данный метод начали применять для клинической оценки показателей центральной гемодинамики у пациентов, находящихся в критическом состоянии. В 1970 г. H.J.C. Swan и W. Ganz [33] впервые применили катетеризацию легочной артерии, что в последующем послужило основой для транспульмональной термодилюции. Катетер Свана – Ганца состоит из четырех трубок, на конце одной из которых находится баллон. Путем установки катетера в легочной артерии можно измерить центральное венозное давление, давление в правом предсердии и правом желудочке, легочное артериальное давление, сердечный выброс и его показатели. Данные параметры дают возможность определить величину ОЦК [30, 31].

В педиатрической практике данный метод использовать затруднительно, особенно у детей с массой тела до 10 кг и у пациентов с измененной сердечно-легочной анатомией. Еще одна отрицательная особенность катетера — возникновение ранних и поздних осложнений в следствие его установки, таких как гематомы в месте пункции, гемоторакс, легочное кровотечение, кратковременные нарушения сердечного ритма.

М. Гасанов [24] провел исследование, замеряя показатели кровотока в МЦР у 66 доноров крови, с помощью ультразвукового высокочастотного доплерографа «Минимакс – Допплер – К» с датчиком 20 МГц. Целью его изучений был анализ изменений гемодинамики МЦР в ответ на кровопотерю различного объема. Показатями кровотока были линейная скорость (мм/с), объемная скорость (мл/мин), индекс пульсации (Гослинга), индекс периферического сопротивления (индекс Пурсело), распределение частиц по скоростям (%). Всем пациентам проводили мониторинг МЦР в области ногтевого валика большого пальца кисти руки до взятия крови и во время процедуры сдачи. Измерения проводили в 5 точках во время сдачи крови. Нулевая точка была фоном, и замер производился до сдачи крови. Первая точка была равна сдаче крови в объеме 100 мл крови, вторая точка — 200 мл, третья точка — 300 мл, четвертая — 400 мл, пятая — 500 мл. До начала исследования и после окончания сдачи крови всем пациентам измеряли АД, ЧСС и ШИ. В последующем проводилось сопоставление полученных измерений в пяти точках у всех пациентов. Автор пришел к выводу, что механизмы компенсации кровопотери активируются при потере крови в размере 300 мл, но централизация компенсаторных реакций не наступает даже при потере в объеме 500 мл, в связи с отсутствием спазма сосудов. Автор отметил снижение общего периферического сопротивления и увеличение кровотока на уровне МЦР по мере взятия крови. Увеличение диапазона низкой скорости распределения клеток крови приводит к увеличению количества пристеночных «медленных» форменных элементов крови на фоне потери эритроцитов [24, 34]. Данный метод требует более детального изучения, так как при проведении ультразвукового исследования с доплерографией необходимо измерить очень большое количество показателей и их значения, которые не систематизированы, а на практике это почти невозможно [24].

Интегральная реография тела оценивает кровенаполнение сосудистого русла с помощью реографического метода регистрации изменения сопротивления (импеданса) тканей току высокой частоты. С помощью реографии измеряют минутный объем кровообращения, сердечный индекс, пиковую скорость кровотока, коэффициент резерва и коэффициент интегральной точности, который отражает долю времени, приходящуюся на диастолический участок в продолжительности всего кардиоцикла [35].

Еще одним методом оценки объема кровопотери является электроплетизмография. Это метод исследования кровенаполнения органов и тканей тела, основанный на регистрации биоимпеданса тела, в его основе лежит обратная пропорциональная зависимость ОЦК и базисного интегрального сопротивления тела. ОЦК определяется по формуле:

 

ОЦК (л) = 770/R,

где R — импеданс тела, Ом.

Другим вариантом оценки объема кровопотери может быть расчет ОЦК и его компонентов с помощью статистических уравнений и номограмм с использованием компьютерных программ (математические методы). В их основе лежит установление корреляционной зависимости между показателями глобулярного объема или ОЦК, показателями гематокрита, уровнем гемоглобина в сыворотке крови и массы тела пациента. В работе А.Т. Староверова и соавт. [29] представлено уравнение регрессии, в котором определяется глобулярный объем с учетом гематокрита и уровня гемоглобина, а также массы тела пациента [36].

ГО = (11,08 + 0,615 Нt + 0,0354 Hb) ‒ 0,254 ‒ N,

где ГО — глобулярный объем, мл/кг; Нt — гематокрит, %; Нb — гемоглобин, г/л; N — масса тела, кг.

В.В. Подкаменев и И.А. Пикало [10] построили номограмму для оценки степени кровопотери у детей с травмами селезенки, используя массу тела, возраст ребенка, ОЦК, должный возраст и должную массу тела.

Но несмотря на это нет единой концепции в столь актуальном вопросе.

К непрямым методам изучения степени кровопотери относят индикаторные методы оценки ОЦК на основе разведения различных маркировочных препаратов. В качестве индикатора выступают краситель Эванса голубой, альбумин, меченный радиоактивным йодом (плазменно-гематокритный метод), эритроциты, меченные радиоактивным хромом (клеточно-гематокритный метод) [11, 37]. Однако существенный недостаток подобных методов состоит в возможности элиминирования, кумуляции в тканях и выходе из сосудистого русла индикаторных молекул, что приводит к ошибкам в расчетах в диапазоне 10–15 %. Возможное решение данной проблемы — применение гидроксиэтилированного крахмала или молекул декстрана с молекулярной массой 2–4 млн Да в качестве индикатора [38, 39].

А.П. Барабаш и соавт. [40] запатентовали способ определения объема кровопотери, сутью которого в определении плотности крови пациента до операции и определение плотности жидкости, выделяемой по дренажу в течение суток после оперативного вмешательства, и количества крови в ней. На основании результатов измерений строится таблица сопоставления относительной плотности дренажной жидкости и количества содержания крови в ней в процентах. В последующем определяют объем послеоперационной кровопотери в дренажном отделяемом по формуле:

Vк = (Vд / 100)С,

где Vк объем кровопотери по дренажу, мл/сут; Vд объем дренажной жидкости, мл/сут; С процентное содержание крови в дренажном отделяемом по показателям ее относительной плотности [40].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодня существует большое количество различных методов для оценки интраоперационной кровопотери, однако в рутинной клинической практике применяется всего несколько из них. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки. Главным недостатком является сложность проведения оценки кровопотери, например, взвешивание хирургических материалов или пациента до и после операции, определение гемоглобина в жидкости после замачивания использованных операционных материалов, расчет индексов по формулам. Чаще всего оценка кровопотери проводится по клинической картине (бледность кожи и слизистых оболочек, слабый пульс, понижение АД и т.д.).

При ряде операций у детей раннего возраста трудности определения кровопотери связаны с тем, что во время операции происходит обильное пропитывание операционного белья кровью, смешанной с промывными растворами; в вакуумном аспираторе не всегда возможно измерить точное количество выделенной крови, а виду небольшого ОЦК даже небольшое ее количество (около 10 мл) могжет значительно влиять на показатели гемодинамики и общее состояние ребенка. Ввиду своей инвазивности часть методик невозможно применить у новорожденных, особенно недоношенных детей.

Оценка источников литературы показала, что вопрос определения объема интраоперационной кровопотери в детской практике изучен недостаточно, о чем свидетельствует малое количество опубликованных научных работ и полное отсутствие рандомицированных мультицентровых исследований, что делает необходимым дальнейшее исследование данной проблемы.

×

About the authors

Valentina M. Mezhevikina

Speransky Children's Hospital;
Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Author for correspondence.
Email: mezhevikina.valentina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5217-4641
SPIN-code: 4965-6597

врач анестезиолог-реаниматолог, аспирант кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии 

Russian Federation, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Vladimir V. Lazarev

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: 1dca@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8417-3555
SPIN-code: 4414-0677

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии

Russian Federation, Москва

Yulia V. Zhirkova

Speranskiy Children’s Clinical Hospital; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: nomail@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7861-6778
SPIN-code: 5560-6679

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Москва

References


Copyright (c) Valentina M. Mezhevikina, Vladivir V. Lazarev, Yulia V. Zhirkova

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies