Email this article 
Treatment of children with incomplete duodenal membrane
- Authors: Nafikova R.A.1,2, Gumerov A.A.3, Galimov I.I.3, Neudachin A.E.4
-
Affiliations:
- Bashkir State Medical University
- Republican Children’s Hospital
- Bashkir state medical university
- Republican children's hospital
- Issue: Vol 11, No 3 (2021)
- Pages: 359-366
- Section: Original Study Articles
- URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/977
- DOI: https://doi.org/10.17816/psaic977
- ID: 977
Cite item
Full Text
Abstract
BACKGRAUND: An incomplete or perforated duodenal membrane is a rare developmental pathology of the gastrointestinal tract.
AIM: This study aimed to analyze the diagnostic and treatment results of children with an incomplete duodenal membrane in the Republican Children’s Clinical Hospital in Ufa.
MATERIALS AND METHODS: This study retrospectively analyzed case histories of 34 children who underwent surgery for incomplete duodenal membrane from 2005 to 2020. Features of the life history of the children, clinical picture of the disease, presence of concomitant developmental anomalies, laboratory and instrumental examination data, surgical correction methods, and postoperative period were analyzed. All children underwent ultrasound examination of the abdominal organs and contrast-enhanced radiography of the upper gastrointestinal tract with barium sulfate. Esophagogastroduodenoscopy was performed in 17 cases.
RESULTS: Antenatally, the diagnosis was made in 21 cases. Patients’ age at the time of hospitalization was 9.7 ± 2.7 days. Children were presented with symptoms such as persistent regurgitation or vomiting of curdled milk, which was sometimes mixed with bile (22 cases). Bloating in the epigastric region, retraction of the lower abdomen, and low weight gain after birth were found in nine children, and in five children, no weight changes were observed. Moreover, 13 (38.2%) children had concomitant developmental anomalies; 4 (11.7%) children had Down syndrome. Surgical treatment of 10 children was performed laparoscopically. Of the 24 children, three received laparotomic access, including conversion. The procedures included duodenotomy, partial excision of the membrane, and suturing of the duodenum. Enteral feeding was started 4.9 ± 0.6 days after surgery. The average duration of hospitalization was 27 ± 1.4 days.
CONCLUSION: Vomiting or frequent regurgitation in infants and low-weight gain should alert pediatricians and pediatric surgeons. Malformation of the duodenal membrane in combination with other malformations necessitates a comprehensive examination. Laparoscopic excision of the duodenal membrane is the preferred treatment.
Keywords
Full Text
ВВЕДЕНИЕ
Атрезия двенадцатиперстной кишки (ДПК) — один из наиболее частых врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2]. К одному из вариантов атрезии относится мембранозный тип. В данной работе мы рассматривали редко встречающуюся разновидность порока — неполную мембрану ДПК. Частота встречаемости данной патологии составляет только 2 % атрезии ДПК [3]. Диагноз может быть установлен уже в пренатальном периоде, что способствует направлению женщины для родоразрешения в специализированное учреждение или своевременному переводу новорожденных в хирургический стационар [4]. Наличие в просвете ДПК мембраны с отверстием проявляется клинической картиной частичной обструкции и может развиться в разные сроки после рождения. В ряде случаев симптомы заболевания проявляются постепенно, что может привести к ошибочной диагностике и, как следствие, неправильному лечению [5–7].
Несмотря на развитие хирургии новорожденных, некоторые вопросы лечения детей с неполной мембраной ДПК остаются дискутабельными.
Цель работы — провести анализ результатов диагностики и лечения детей с данным заболеванием в условиях Республиканской детской клинической больницы г. Уфы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Республиканской детской клинической больнице г. Уфы на стационарном лечении находились 34 ребенка с неполной мембраной ДПК в период с 2005 по 2020 г. Из них 19 (55,8 %) мальчиков и 15 (44,2 %) девочек. Возраст детей на момент госпитализации был 9,7 ± 2,7 сут. Трое детей поступили в возрасте старше 1 мес. (55 дней в среднем). У 13 (38,2 %) детей были выявлены сопутствующие пороки развития (табл. 1).
Таблица 1. Сопутствующие пороки развития у детей с неполной мембраной двенадцатиперстной кишки
Table 1. Concomitant malformations in children with incomplete duodenal membrane
Врожденный порок развития | Количество детей (n) |
Врожденные пороки сердца, всего, из них: дефект межжелудочковой перегородки аневризма межпредсердной перегородки дефект межпредсердной перегородки единственный желудочек сердца открытый атриовентрикулярный канал | 7 3 1 1 1 1 |
Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта, всего, из них: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом незавершенный поворот кишечника | 3 1 1 1 |
Врожденные пороки развития костно-мышечной системы, всего, из них: врожденная косолапость полидактилия | 2 1 1 |
Врожденное полное расщепление верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого нёба | 1 |
Тазовая дистопия левой почки | 1 |
У 4 (11,7 %) детей был синдром Дауна — у 3 девочек и 1 мальчика [8, 9]. Антенатально диагноз установлен в 21 (61,8 %) случае на сроке гестации 28 ± 1,2 нед. У матерей отмечался отягощенный акушерский анамнез в 29 (85,2 %) случаях (табл. 2).
Таблица 2. Акушерские и соматические заболевания матерей
Table 2. Obstetric and somatic diseases of women
Анамнез | Количество женщин (n) |
Акушерская патология | |
Многоводие Хроническая фетоплацентарная недостаточность Раннее излитие околоплодных вод Ранний токсикоз Угроза прерывания беременности | 11 10 8 7 4 |
Соматические заболевания | |
Кольпит | 8 |
Железодефицитная анемия (средней, тяжелой степени) | 7 |
В 11 (32 %) случаях дети были рождены путем кесарева сечения. Средний гестационный возраст детей составил 37,2 ± 1,9 нед. Вес детей при рождении 2,7 ± 0,12 кг. Оценка детей по шкале Апгар в среднем была 6/7 баллов. Физическое развитие детей оценивали по центильным таблицам Фентона1.
Всем детям проводили лабораторно-инструментальные обследования и лечение согласно стандарту оказания медицинской помощи больным с врожденным отсутствием, атрезией и стенозом тонкого кишечника2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Физическое развитие 22 детей находилось в пределах 90–10 ‰: антропометрические показатели соответствовали гестационному возрасту. У 6 детей — от 10 до 3 ‰: малый размер плода для гестационного возраста. У 5 детей физическое развитие было ниже 3 ‰, что соответствовало задержке внутриутробного развития. Трое детей, поступившие в возрасте старше 1 мес., имели дефицит массы тела от 20 до 35 %. До осмотра хирурга дети наблюдались у педиатра или гастроэнтеролога, проводилась консервативная терапия: назначение антирефлюксной смеси в 5 случаях, противорвотного препарата (Домперидон) — в 3 случаях, дробное кормление маленьким объемом — в 5. При развитии клинических симптомов у детей, находящихся в родильном доме, лечение назначалось неонатологами: кормление в трофическом объеме — в 5 случаях, зондовое кормление — в 4. В 6 случаях дети обращались в клинику с подозрением на врожденный гипертрофический пилоростеноз. В основном дети поступали с жалобами на рвоту или срыгивания с примесью желчи, низкую прибавку массы тела (табл. 3).
Таблица 3. Клинические симптомы у детей при поступлении
Table 3. Clinical features of the children on admission
Симптомы | Количество детей (n) |
Рвота с примесью желчи Низкая прибавка массы тела после рождения Частые срыгивания с примесью желчи Частые срыгивания желудочным содержимым без примеси желчи Рвота желудочным содержимым без примеси желчи Отрицательная динамика веса | 14 9 8 6 6 5 |
При объективном осмотре живота: перитонеальные знаки были отрицательные, имело место вздутие живота в эпигастральной области и западение живота в нижележащих отделах (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид ребенка с неполной мембраной двенадцатиперстной кишки — увеличение верхних отделов живота
Fig. 1. Appearance of a child with an incomplete duodenal web, showing enlargement of the upper abdomen
В большинстве случаев в общем анализе крови отмечалась гемоконцентрация, в биохимическом анализе крови — электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), тенденция к метаболическому алкалозу по данным газового состава крови.
На рентгенографии определялись увеличенные в размерах желудок и ДПК, снижение газонаполнения нижележащих отделов кишечника. С целью оценки пассажа содержимого по ЖКТ, уточнения уровня обструкции кишечника, проводили рентгеноконтрастное исследование — введение через желудочный зонд жидкого сульфата бария в объеме, не превышающем 1/3 нормы объема кормления на 1 прием. На серии снимков через 30 мин и 3 ч отмечалась задержка контрастного вещества в желудке и ДПК, частичная эвакуация контрастного вещества в петли тонкой кишки (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенография с контрастированием бариевой взвесью: a — через 30 мин контраст в желудке и ДПК, частично в петлях тонкой кишки; b — через 3 ч часть контраста остается в желудке, ДПК и бóльшая часть в петлях тонкой кишки
Fig. 2. X-ray imaging with contrast enhancement using barium sulfate: a — contrast was found in the stomach and duodenum and partly in the small intestine after 30 min; b — part of the contrast after 3 hours
При наличии рвоты с примесью желчи, с целью исключения заворота кишечника, обследование начинали с ирригографии. Ультразвуковую диагностику применяли с целью оценки пилорического отдела желудка, наличия объемных образований, вызывающих обструкцию кишечника, и поиска сопутствующей патологии. В 17 случаях, когда введенная 1/3 объема контрастного вещества от нормы кормления проходила без выраженной задержки, с целью уточнения диагноза, проводили фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) (рис. 3). Использовали эндоскоп диаметром от 5,5 до 7,5 мм в зависимости от возраста и веса ребенка.
Рис. 3. Мембрана двенадцатиперстной кишки с щелевидным отверстием в центре
Fig. 3. Duodenal membrane with a slotted hole in the center
Всем детям потребовалась предоперационная подготовка: коррекция электролитных, кислотно-основных нарушений, восстановление водного баланса, посиндромная терапия. В среднем подготовка к операции продолжалась в течение 5 ± 0,37 сут. Оперативное лечение заключалось в дуоденотомии в продольном направлении, частичном иссечении мембраны и ушивании ДПК в поперечном направлении (рис. 4).
Рис. 4. Этапы оперативного лечения: a — внешний вид мембраны двенадцатиперстной кишки; b — продольная дуоденотомия и введение инструмента через отверстие в мембране; c — двенадцатиперстная кишка ушита в поперечном направлении
Fig. 4. Stages of surgical treatment: a — appearance of the duodenal membrane; b — longitudinal duodenotomy and insertion of the instrument through the hole in the membrane; c — the duodenum is sutured in the transverse direction
Лапароскопическим доступом оперированы 10 (29,5 %) детей. Средняя продолжительность операции составила 78 ± 5,8 мин. В 3 случаях была конверсия на лапаротомию. В 21 (61 %) случае дети были оперированы лапаротомным доступом. Средняя продолжительность операции составила 79 ± 3,1 мин. Локализация мембран: в 56,2 % — нисходящая часть ДПК, в 37,5 % — верхняя часть (луковица) ДПК, в 6,3 % — в горизонтальной части. Длительность лечения в отделении реанимации составила 9,8 ± 0,9 сут.
Энтеральное кормление было начато на 4,9-й день (± 0,6) день после операции, осуществлялось через соску в 21 (61,8 %) наблюдении, у 9 (26,4 %) детей, при невозможности кормления через соску, использовали желудочный зонд, у 4 (11,8 %) кормление проводили через интестинальный зонд. Используя критерий Краскела–Уоллиса проведено сравнение длительности лечения в условиях реанимационного отдела в зависимости от способа кормления. Наблюдались статистически значимые различия в длительности лечения в отделении реанимации среди детей, которые кормились через соску, р = 0,03 (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение длительности лечения в условиях отделения реанимации в зависимости от способа кормления
Table 4. Comparison of treatment duration in the intensive care unit, depending on the feeding method
Способ кормления | Число детей (n) | Всего дней кормления | Среднее арифметическое на больного |
Через соску Через желудочный зонд Через интестинальный зонд | 21 9 4 | 303,5000 216,0000 75,5000 | 14,45238 24,00000 18,87500 |
Данное наблюдение объясняется тем, что раннее начало энтерального кормления наиболее физиологичным путем способствует более быстрому восстановлению функции ЖКТ. Продолжительность госпитализации составила 27 ± 1,4 дней. Дети, оперированные лапароскопическим доступом, статистически значимо (р = 0,01) были выписаны домой раньше детей, оперированных лапаротомным доступом (рис. 5).
Рис. 5. Продолжительность госпитализации детей в зависимости от хирургического доступа
Fig. 5. Duration of treatment of children depending on operation access
ОБСУЖДЕНИЕ
Неполная мембрана ДПК, как редкий врожденный порок развития, чаще всего проявляется в неонатальном периоде. Имеет значение антенатальное выявление порока, так как это способствует своевременному осмотру хирурга и госпитализации в специализированное учреждение. Диагностика НМ после рождения вызывает затруднения по ряду причин. Отсутствие явной клинической картины непроходимости кишечника — ребенок может даже какое-то время усваивать энтеральное кормление [10]. Постепенное развитие симптомов — от редких срыгиваний до многократной рвоты, или наличие таких неспецифичных симптомов, как низкая прибавка массы тела или отрицательная динамика массы тела. Обзорная рентгенография не всегда бывает достаточно информативной и помогает лишь частично исключить острую хирургическую патологию. Поэтому необходимо проводить рентгеноконтрастное исследование ЖКТ и/или ФЭГДС [11, 12]. Учитывая частое сочетание НМ ДПК с другими пороками развития, лабораторно-инструментальные обследования должны быть комплексными. Лечение при данной патологии только оперативное. Хирургическое вмешательство проводится после предоперационной подготовки — коррекции электролитных нарушений, восстановления водного баланса, кислотно-основного состояния. Оперативное лечение заключается в дуоденотомии, частичном иссечении мембраны, ушивании ДПК в поперечном направлении. Предпочтительнее оперировать лапароскопическим доступом [13]. Раннее энтеральное кормление через соску способствует восстановлению функции ЖКТ, что приводит к сокращению длительности лечения в условиях реанимационного отделения и продолжительности госпитализации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на редкость рождения детей с неполной мембраной двенадцатиперстной кишки, необходима настороженность в отношении возможности данной патологии при нечеткой клинической картине со стороны ЖКТ, и такие дети должны концентрироваться в специализированном хирургическом стационаре. Детальный сбор анамнеза заболевания и жизни ребенка, качественные инструментальные обследования способствуют своевременной установке диагноза и оперативному лечению.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
1 Таблицы для оценки роста новорожденных и грудных детей. Доступно: https://pediatricsrus.site/prevention/tablicy-dlja-ocenki-rosta-novorozhdjonnyh-i-grudnyh-detej/
2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 марта 2006 г. № 207 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными отсутствием, атрезией и стенозом тонкого кишечника, с врожденными отсутствием, атрезией и стенозом толстого кишечника». Доступно: https://docs.cntd.ru/document/902276228
About the authors
Radmila A. Nafikova
Bashkir State Medical University; Republican Children’s Hospital
Author for correspondence.
Email: nafikova.radmila@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2850-9178
SPIN-code: 8349-4929
postgraduate student
Russian Federation, 3 Lenina str., Ufa, 450008; UfaAitbai A. Gumerov
Bashkir state medical university
Email: pedsurg@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-6183-8286
Dr. Sci. (Med.), professor
Russian Federation, 3 Lenina str., Ufa, 450008Ildar I. Galimov
Bashkir state medical university
Email: gildar777@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3970-9338
Сand. Sci. (Med.), associate professor
Russian Federation, 3 Lenina str., Ufa, 450008Artem E. Neudachin
Republican children's hospital
Email: nartem73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7448-5835
pediatric surgeon
Russian Federation, 3 Lenina str., Ufa, 450008References
- Kozlov YuA, Podkamnev VV, Novozhilova VA. Neprokhodimost’ zheludochno-kishechnogo trakta u detei: natsional’noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media, 2017. 189–224 p. (In Russ.)
- Rostovtsev NM, Boboshko PG, Bazalyi VN, et al. Results of neonatal duodenal obstruction treatment. Pediatric bulletin of the South Ural. 2016;(2):63–66. (In Russ.)
- Ladd AP, Madura JA. Congenital duodenal anomalies in the adult. Arch Surg. 2001;136:576–584. doi: 10.1001/archsurg.136.5.576
- Castro PT, Matos AP, Werner H, Araujo E. Congenital Duodenal Stenosis: Prenatal Evaluation by Three-dimensional Ultrasound HD live Silhouette Mode, Magnetic Resonance Imaging, and Postnatal Outcomes. Case Reports. J Med Ultrasound. 2019;27(3):151–152. doi: 10.4103/JMU.JMU_14_19
- Zimmer V, Bergheim Ch. Late-presenting duodenal web. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(1):35–44. doi: 10.1016/j.cgh.2018.08.072
- Maldonado G, Paredes C, Cedeño H, et al. Duodenal membranes: a late diagnosis evidenced by foreign bodies. Case Reports. Oxf Med Case Reports. 2017;12:253–254. doi: 10.1093/omcr/omx071
- Tsap NA, Rokina LV, Gaidysheva EV, et al. Membranoznaya neprokhodimost’ dvenadtsatiperstnoi kishki. Russian Journal of Pediatric Surgery. 2019;23(10):66–71. (In Russ.)
- Mirza B, Ijaz L, Saleem M, Sheikh A. Multiple associated anomalies in a single patient of duodenal atresia: a case report. Cases J. 2008;6:215. doi: 10.1186/1757-1626-1-215
- Lee SS, Hwang ST, Jang NG, et al. A case of congenital duodenal web causing duodenal stenosis in a Down syndrome child: endoscopic resection with an insulated-tip knife. Gut Liver. 2021;15(4):105–109. doi: 10.5009/gnl.2011.5.1.105
- Mahendra K, Reyaz A, Sujeet P. Delayed presentation of a congenital duodenal web managed successfully with incision of web. BMJ Case Report. 2020;22:e237307. doi: 10.1136/bcr-2020-237307
- Rattan KN, Singh J, Dalal P. Delayed presentation of congenital intrinsic duodenal obstruction in children with non-bilious vomiting: a diagnostic dilemma. J Ped Neonates. 2018;7:285–294. doi: 10.7363/070218
- Bethell GS, Long A-M, Knight M, Hall NJ. Congenital duodenal obstruction in the UK: a population-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020;105(2):178–185. doi: 10.1136/archdischild-2019-317085
- Chung PH, Wong CW, Ip DK, et al. Is laparoscopic surgery better than open surgery for the repair of congenital duodenal obstruction? A review of the current evidences. J Pediatr Surg. 2017;52(3):498–505. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.08.010
Supplementary files
