Surgical treatment of children with pilonidal cysts



Cite item

Abstract

Introduction. Pilonidal cyst (other names: pilonidal disease, epithelial coccygeal tract) is a common congenital pathology, most often manifested in adolescence.

Aim. To determine the optimal treatment and diagnostic measures that lead to a reduction in complications and an improvement in the quality of life of sick children with pilonidal cysts.

Materials and methods. Case histories of 310 children with pilonidal cysts, who were treated at the Children's City Clinical Hospital named after N.F. Filatov, Moscow and in the Republican Children's Clinical Disease in Izhevsk for 2013-2018. The vast majority of patients (95%) were adolescents. The patients were divided into four groups: group 1 (78) - acute inflammation of the cyst; 2nd group of patients (75) - cyst without signs of inflammation; 3rd group of patients (125) - cyst with chronic inflammation; 4th group of patients (32) relapse of the disease. Diagnosis - clinical and ultrasound examination for uncomplicated cysts. The operation was performed after fistulography and consisted of excision of the cyst to the sacral fascia with tight tightening or installation of an aspiration drain. Surgical intervention was preceded by laser treatment of the surgical field.

Results. A significant difference in the severity of infiltration of surrounding tissues in the postoperative period, depending on the drainage of the wound, was revealed. More pronounced infiltrative changes were in patients with drainage, and, accordingly, later terms of wound healing. Due to the double epilation with a neodymium laser, the frequency of postoperative purulent-inflammatory complications is reduced (7.3%). The most effective is the excision of the pilonidal cyst 1 month after acute inflammation with wound closure and involvement of the sacral fascia without drainage.

Conclusion. Ultrasound examination is a highly informative method that allows determining its parameters in case of uncomplicated cysts. Laser epilation in the preoperative period helps to reduce purulent-inflammatory complications.

 

Full Text

Введение

Пилонидальная киста (ПК) (другие названия: пилонидальная болезнь, эпителиальный копчиковый ход, пилонидальный синус) – полостное образование, расположенное в крестцово-копчиковой области, с наличием плоского эпителия в ее выстилке, содержащая волосяные луковицы, сальные железы и их секрет. На коже межъягодичной области имеется одно или несколько первичных свищевых отверстий. При хроническом воспалении, формируются вторичные свищевые отверстия [1, 2, 3]. Частота встречаемости ПК у подростков достигает 26 из 100 000 [4, 5].

В настоящее время нет общепризнанного решения по ведению детей с данной патологией. При выборе метода лечения детские хирурги используют рекомендации ведения взрослых больных. Несмотря на кажущуюся простоту заболевания, на сегодняшний день остается высокий процент послеоперационных осложнений, в подавляющем большинстве гнойно-воспалительного характера, частота рецидивов достигает 40% [6, 7]. Для снижения их количества разрабатываются новые методы лечения пилонидальной болезни, которые отличаются в использовании современных технологий и способе закрытия раны. Определение алгоритмов диагностики и выбор на их основе оптимального метода лечения являются одними из актуальных проблем колопроктологии [2, 8].

Цель исследования: определить оптимальные лечебно-диагностические мероприятия, приводящие к снижению осложнений и улучшению качества жизни больных, на основании изучения результатов хирургического лечения детей с пилонидальными кистами.

Материалы и методы

Обследовано 310 больных с диагнозом ПК, которые находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии детской городской клинической больницы имени Н.Ф. Филатова (г. Москва) и хирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы г. Ижевска в 2013-2018 годах.

Подавляющее большинство больных приходилось на подростковый период (от 12 до 18 лет) – 300 (96,8%). В возрасте от 0 до 3 лет было 4 пациента (1,3%), от 3 до 12 – 6 человек (1,9%). Среди пациентов преобладали мальчики - 214 (69%), девочки составили менее 1/3 96 (31%).

В зависимости от течения заболевания больные были разделены на четыре группы: 1-я группа больных (78) - острое воспаление ПК; 2-я группа больных (75) - ПК без признаков воспаления; 3-я группа больных (125) - ПК с хроническим воспалением; 4-я группа больных (32) рецидив ПК (рис.1).

Рисунок № 1. Распределение больных на группы

Fig, 1. Distribution of patients into groups

Диагностику ПК осуществляли по данным осмотра и инструментальным методам исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате General Electric Logiq 3 Expert (3,0-9,0 МГц) и оценивались: размеры кисты, её локализация (глубина распространения, связь с копчиком), структура образования (структуры патологического очага, наличие дополнительных свищевых ходов), характеристика окружающих тканей (степень выраженности воспаления). В послеоперационном периоде оценивали отечность мягких тканей в области послеоперационной раны, наличие полостей, абсцессов.

Рис. 2. Ультразвуковая картина пилонидальной кисты

Fig, 2. Ultrasound picture of the pilonidal cyst

 

МРТ, СКТ фистулографии применялись в сложных случаях, а именно при подозрении на связь с копчиком, оценивалась структура копчиковых позвонков. С 2017 года всем детям в обязательном порядке проводили СКТ фистулографию для оценки связи кисты с позвоночником (рис.3), проведена у 175 детей, МРТ - у 13 обследуемых.

Рис.3. Спиральная компьютерная томография при фистулографии пилонидальной кисты

Fig, 3. Spiral computed tomography with fistulography of a pilonidal cyst

 

Патоморфологические исследования выполнены на материале, полученном при выполнении оперативных вмешательств. Резецированные ПК и ткани направлялись на исследование с использованием световой микроскопии и стандартных методов обработки и окраски препаратов (формалин, парафин, гематоксилин-эозин).

Больным проводилось хирургическое лечение в зависимости от стадии развития заболевания. Дети 1 группы поступали по экстренным показаниям. После проведения УЗИ кисты проводилось её вскрытие, дренирование абсцесса перчаточной резиной под местной анестезией (2% раствор лидокаина). В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и противовоспалительную терапии, физиолечение (УФО, УВЧ), перевязки.

Дети 2, 3, 4 групп поступали на оперативное лечение в плановом порядке. Все пациенты, поступающие в отделение, проходили комплексное обследование. Диагностическая программа включала в себя сбор анамнеза, объективный осмотр пациента, лабораторные и инструментальные методы исследования: УЗИ, по показаниям МРТ, СКТ.

В качестве предоперационной подготовки проводилось сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа. С 2017 года больных перед госпитализацией направляли на лазерную эпиляцию крестцово-копчиковой области лазерным аппаратом Cellu Shape System C6+(KLSI Company Introduction - КНР ), мощностью 1200 ватт. Излучатель лазера имеет три длины волны 755, 808, 1064 нм с увеличенным пятном воздействия 15*25мм.

Методика операции. Больного укладывали в положении по Депажу (положение больного на операционном столе на животе, нижние конечности опущены, вытянуты и несколько разведены в стороны). Проводили фистулографию раствором бриллиантовой зелени для выявления и прокрашивания свищевых путей. Окаймляющим разрезом киста со свищами выделялась из окружающих тканей, оценивалась связь с копчиком. Производилось иссечение кожи и подкожной клетчатки с ходом и всеми его ответвлениями до уровня крестцовой фасции с использованием электроножа. При подозрении на связь кисты с копчиком проводилась его резекция. После иссечения макропрепарата производился тщательный гемостаз путем электрокоагуляции. Рана послойно ушивалась наглухо. Первый ряд - сшивали подкожно жировую клетчатку с обязательным захватом в шов крестцовой фасции - предпочтение отдавали шовному материалу Monosyn 3/0. Вторым рядом сшивали кожу, накладывая швы по Донати либо узловые швы. В 156 (75%) случаях устанавливали аспирационный дренаж.

Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере с применением пакетов MS Office 7.0 pro. Использованы методы описательной статистики с определением среднего значения. Для оценки достоверности различий между средними величинами применен критерий Манна-Уитни. В работе принят уровень значимости равный 0,05, получивший наибольшее распространение в медицине.

 

Результаты.

У детей 1 группы оценивалось время от начала заболевания до момента обращения за медицинской помощью: 12 (15,38%) детей поступили в первые сутки, 21 (26,92%) - на вторые сутки, 23 (29,45%) - на третьи сутки и 22 (28,25%) - на 4-7 сутки от начала заболевания.

Во второй группе дети поступали в плановом порядке с жалобами на наличие кожных свищей в области копчика со скудным серозным отделяемым или без него, которые были в большинстве случаев случайной находкой.

В третьей группе больных оценивалась продолжительность хронического воспаления, которая составляла: до 3 месяцев у 8 (6,4%) человек, 3 - 6 месяцев - 34 (27,2%) детей, через 6-12 месяцев - 60 (48,0%), более 1 года - 23 (18,4%) ребёнка. У 17 человек было отмечено 4 обострения, у 12детей - 3 обострения, у 30 больных - 2 обострения.

Больные 4 группы поступали с жалобами на наличие свищей и грануляций в области послеоперационной раны, которые появлялись у 14 детей (43,75%) через 1 месяц после операции, у 8 (25,0%) через 2-4 месяца после операции и у 10 (31,25%) через 4-6 месяцев после операции.

У подавляющего большинства пациентов имела место боль в крестцово-копчиковой области. Степень интенсивности болевого синдрома была различной: при остром воспалении отмечалась сильная, пульсирующая боль, а при хроническом воспалении она носила слабовыраженный характер, но усиливалась при ходьбе и сидении. Для больных с острым воспалением были характерны жалобы на отек и гиперемию кожи области копчика. В 47 (60,25%) случаях при остром воспалении имела место гипертермия, выраженность которой зависела от степени местного воспаления тканей.

Также оценивалось наличие предрасполагающих факторов: избыточная масса тела отмечались у 27 (34,62%) больных, повышенное оволосение у 38 (48,72%), потливость и опрелости у 43 (55,13%). В остальных 34 (43,59%) случаях они не были выявлены.

Локальная болезненность присутствовала у всех обследуемых пациентов. Отек мягких тканей отмечался у 70 (89,74%) детей и у 62 (79,48%) имело место сочетание отека с гиперемией кожи. Флюктуация в центре выявлена у 29 (37,17%) обследуемых.

У всех больных имели место свищевые отверстия в области копчика, при этом характер отделяемого из них варьировал в зависимости от наличия воспаления. Для больных второй группы характерны единичные или множественные (до 5-7) свищи в области копчика. В третьей группе детей имел место вторичный свищ с грануляциями и скудным серозно-гнойным отделяемым. У больных 4 группы в области послеоперационного рубца выявляли свищи с грануляциями

В единичных случаях заболевание приходилось дифференцировать с другими состояниями – параректальные свищи, остеомиелит копчиковых позвонков, кокцигодиния, менингоцеле, пресакральная тератома. Для уточнения диагноза высокоинформативным, не инвазивным, широкораспространенным является применение УЗИ. Этот метод позволил подтвердить диагноз, а также оценить размеры кисты, состояние окружающих тканей. Были выявлены существенные различия в показателях инфильтрации окружающих тканей в исследуемых группах больных (табл.1).

 

Табл. 1. Размеры пилонидальной кисты и выраженность инфильтрации окружающих тканей в группах больных

Tab.1.Size of pilonidal cyst and severity of infiltration of surrounding tissues in groups

of patients

Показатели

1группа (1)

2группа (2)

3группа (3)

4группа (4)

Р

n

78

75

125

32

-

Длина образования (мм)

26

[23;29]

24

[20;29]

23

[28;34]

14

[20;24]

> 0,05

Толщина инфильтрации (мм)

10

[8;12]

1

[0;2]

4

[3;5]

4

[3;5]

Р1-2<0,05

Так, в 1 группе толщина инфильтрации оказалась наибольшей, минимальная толщина отмечена во 2 группе, и одинаковые средние значения в 3 и 4 группах.

Прослеживается отсутствие разницы инфильтративных изменений в окружающих тканях больных в зависимости от длительности заболевания с хроническим воспалением (табл.2)

Табл. 2. Выраженность инфильтрации окружающих тканей в группах больных от длительности заболевания

Tab.1. The severity of infiltration of surrounding tissues in groups of patients depends on the duration of the disease

Показатель

1 месяц

1-3 месяца

3-6 месяцев

Р

Толщина инфильтрации (мм)

3 группа

3,3

[3,0; 3,5]

3,0

[3,0; 3,3]

3,0

[3,0; 3,3]

> 0,05

4 группа

3,1

[3,0; 3,5]

3,0

[3,0; 3,3]

3,0

[3,0; 3,25]

> 0,05

Толщина инфильтрированных окружающих кисту тканей являлась критерием для проведения радикального оперативного лечения. Исходя из полученных данных, считаем, что целесообразнее выполнять иссечение кисты через 1 месяц после купирования острого воспаления

Проведено сравнение результатов УЗИ, СКТ фистулографии и МРТ. Оценивались размеры образований, содержимое кист, толщина инфильтрации окружающих тканей, связь с копчиком. Полученные данные (параметры образования, величина инфильтрации) оказались сопоставимы. Во всех случаях связи кисты с позвоночником не прослеживалась. Из этого следует, что при классической картине заболевания нет необходимости в проведении СКТ фистулографии и МРТ.

При оценке результатов лечения больных с ПК руководствовались следующими критериями: инфильтрация окружающих тканей в послеоперационном периоде, время заживления раны, количество осложнений (таб.3).

 

Табл. 3. Результаты лечения больных с пилонидальными кистами

Tab.3. Results of treatment of patients with pilonidal cysts

Показатели

Без дренирования

77 (32,8%)

С дренированием

158 (67,2%)

Р

Толщина инфильтрации (мм)*

5 сутки после операции

4,5

[4,0; 5,0]

7,0

[7,0; 8,0]

<0,05

10 сутки после операции

2,0

[2,0; 3,0]

5,0

[5,0; 6,0]

<0,05

14 сутки после операции

0

[0; 1,0]

1,0

[0; 1,0]

> 0,05

Осложнения

5 (6,6%)

12 (7,7%)

>0,05

Время снятия швов (сутки)

14

[14; 15]

15

[15; 16]

>0,05

Выявлена достоверная разница выраженности инфильтрации окружающих тканей в послеоперационном периоде в зависимости от дренирования раны. Результаты указывают на более выраженные инфильтративные изменения у больных с дренированием, и как следствие, более поздние сроки заживления раны. Полученные данные говорят о нецелесообразности дренирования послеоперационной раны.

В 17 (7,3%) случаях имели место осложнения послеоперационного периода: нагноение послеоперационной раны (4 случая), гематома (1 случай), формирование лигатурного свища (12 случаев). У больных, которым проведена лазерная эпиляция операционного поля гнойно-воспалительных осложнений не было. При гистологическом исследовании кожи операционного материала отмечалось склерозирование апокриновых желез у больных, которым выполнена лазерная эпиляция с целью предоперационной подготовки.

Присутствие включений (плоского эпителия в стенке кисты, волос) - являются главными признаками ПК (таб.4)

 

Табл. 4. Частота встречаемости включений в пилонидальных кистах

Tab.4. The frequency of occurrence of signs of pilonidal cysts

 

Параметр

2 группа

n=75

3 группа

n=157

4группа

n=32

Р2-3

Р3-4

Р2-4

Плоский эпителий

74

(98,7%)

132

(84,1%)

7

(21,9%)

>0,05

<0,05

>0,05

Стержни волос

63

(84%)

150

(95,5%)

5

(15,6%)

>0,05

>0,05

<0,05

Стоит отметить, что лишь у 20% больных 4 группы при гистологическом исследовании обнаружены данные включения.

 

Обсуждение

Единственным радикальным способом лечения детей с ПК является хирургическая операция. В настоящее время существует множество различных вариантов оперативного лечения ПК: от простого иссечения копчикового хода с открытым ведением раны до сложных пластических операций. Однако ни один из них не является оптимальным. У каждого способа хирургического лечения имеются недостатки: длительный период заживления раны, послеоперационный болевой синдром, длительные сроки госпитализации за счет высокого процента гнойно-воспалительных осложнений от 20% до 30% и рецидивов, достигающих 40 % [6, 7, 9]. Оптимальный способ оперативного лечения должен отвечать следующим критериям: простота в выполнении, универсальность, низкий процент рецидивов и осложнений [10, 11].
В последние десятилетия разрабатываются различные миниинвазивные методы. Так А. К. Батищев и соавт. разработали подкожное иссечение ПК [12]. В 2008 году М. Gips с соавторами предложили способ лечения, заключающийся в трепанации кожи, иссечении свищевых ходов и кюретаже кистозной полости. Частота рецидивов при использовании этого метода составила 5.8 -16% [13, 14]. В единственной отечественной работе при операциях по Gips у детей Н.М. Степанова и соавт. отметили 7% рецидивов при небольшом числе пролеченных больных(15) и коротких сроках наблюдения [15].
Все более широкое распространение получает видеоассистированная малоинвазивная методика лечения пилонидальной болезни (E.P.Si.T: endoscopic pilonidal sinus treatment) [16]. Данный метод взят на вооружение и детскими хирургами [17, 18]. J.B. Sequeira и соавт. отмечают неоспоримые преимущества эндоскопического лечения: слабовыраженный, непродолжительный болевой синдром в послеоперационном периоде (в среднем 37 часов); короткий период заживления раны по сравнению с ушиванием (в среднем 12 суток); хороший косметический результат при 12% осложнений [19]. К недостаткам эндоскопического метода следует отнести необходимость в наличии дорогостоящего оборудования для проведения операции и возможность применения у пациентов лишь с определёнными характеристиками патологии [20].
Следует отметить важность предоперационной подготовки как методу профилактики осложнений. Высокий процент нагноений послеоперационной раны и несостоятельности кожных швов происходит в связи с инфицированием ран кожи после проведения бритья операционного поля в сочетании с гиперпродукцией апокриновых желез крестцово-копчиковой области. Для снижения числа рецидивов все чаще применяют лазерную эпиляцию и в послеоперационном периоде. По данным A. Liyanage и соавт. всего лишь двукратный сеанс лазерной эпиляции минимизировал развитие рецидивов [21]. Подобные исследования в больших сериях наблюдений, проведенных другими авторами, говорят о снижении осложнений и рецидивов после лазерной эпиляции [22, 23].
По данным нашего исследования иссечение ПК с ушиванием раны без дренирования в сочетании с минимум двукратной предоперационной лазерной эпиляцией является перспективным методом. Метод является универсальным и легко выполнимым, так как может применяться при любых формах ПК, вне зависимости от количества и расположения свищевых отверстий и не требует оснащения операционной сложным дополнительным оборудованием. За счет проведенной предоперационной подготовки, а именно двукратной эпиляции неодимовым лазером (большая глубина проникновения луча), снижается частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (7,3%).
Данные полученные в ходе нашей работы сопоставимы с результатами зарубежных исследований по лечению ПК миниинвазивными методами. Однако для доказательства эффективности метода требуется проведение дополнительных рандомизированных исследований, на основании которых можно составить клинические рекомендации для детских хирургов.

Выводы

  1. Диагностика заболевания при неосложненной и хронической форме ПК основана на объективном локальном осмотре и УЗИ, которое позволяет определить размера кисты, её локализацию и структуру, а также степень выраженности воспаления окружающих тканей.

  2. С целью предоперационной подготовки рекомендуется выполнять двукратную лазерную эпиляцию операционного поля, что позволяет снизить количество гнойно-воспалительных осложнений.

  3. Иссечение кисты целесообразнее проводить через 1 месяц после снятия острого воспаления. При этом нет необходимости в дренировании послеоперационной раны.

×

About the authors

Aleksey N. Smirnov

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова

Email: smirnov-dgkb13@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8646-189X
SPIN-code: 6810-0334

д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии

Russian Federation, Москва

Maxim A. Golovanev

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова

Email: aesculap2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5512-9894
SPIN-code: 4034-4303

канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии

Russian Federation, Москва

Gennady V. Poverin

The Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; Republican Child's Clinical Hospital, Izhevsk; City Children’s Hospital named after N. F. Filatov, Moscow

Author for correspondence.
Email: poverin982@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1744-5474
SPIN-code: 9714-2513

врач-детский хирург, заведующий хирургическим отделением; аспирант кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Russian Federation, 426034, Ижевск, ул. Наговицына, 10

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Aleksej N. Smirnov, Maxim A. Golovanev, Gennady V. Poverin

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies