Turning of the uterine appendices in children

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Перекрут придатков матки (ППМ) — это опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения в яичнике [1].

По одним данным, ППМ встречается в 7 % случаев в структуре острых гинекологических заболеваний, по другим — в 2,7–3 % [2, 3].

Возникновение ППМ у взрослых связывают с органическими причинами, которые встречаются в 51 % случаев, роль злокачественных новообразований представлены единичными наблюдениями [4]. У детей ППМ без видимой органической патологии встречаются на порядок чаще, чем у взрослых [5].

Провоцирующими факторами развития ППМ является анатомическая элонгация маточной трубы, несостоятельность связочного аппарата яичника, наличие спаек в полости малого таза, а также чрезмерная физическая нагрузка, резкие движения и перемена положения тела [3, 6]. ППМ встречается чаще справа [7]. Это объясняется тем, что в правой половине малого таза больше свободного пространства, чем в левой, которая заполнена сигмовидной кишкой, а также большей подвижностью подвздошной и сигмовидной кишок [7].

1. Panayotidis и соавт. (Obstetries and Ginecology depart., University of Manchester, UK) [3], предложили классификацию ППМ в зависимости от степени повреждения яичника (см. табл.).

 

Классификация перектрутов придатков матки, предложенная C. Panayotidis и соавт. (Obstetries and Ginecology depart., University of Manchester, UK) [3]

Classification of rectuses proposed by C. Panayotidis et al. (Obstetries and Ginecology depart., University of Manchester, UK) [3]

Cтадия	Харатеристика	Число выявленных девочек	Число удаленных придатков
А	Умеренное повреждение и немедленное восстановление окраски после деторсии	4	0
В	Ишемия значительная, придатки синюшного или черного цвета, частичное восстановление цвета после деторсии;	5	0
С	Гангренозное поражение яичников, восстановление цвета после деторсии не происходит	3	3

 

Еще одна классификация основывается на степени перекрута (неполный — до 360° и полный — 360° и более) [8].

Клиническая картина ППМ многообразна и выраженность тех или иных симптомов варьирует. Как правило, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, внезапные боли в нижних отделах живота, тошнота, рвота, дизурические расстройства [9].

Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) с центральным доплеровским картированием [10]. Эхографически определяется увеличенный яичник, который может иметь различную структуру. При доплеровском исследовании на ранних стадиях перекрута отмечается отсутствие венозного кровотока, с сохранением артериального, но наличие или отсутствие того или иного кровотока не исключает перекрута, так как яичник кровоснабжается яичниковой и маточной артериями, однако отсутствие признаков интраовариального кровотока при перекруте позволяет сделать уверенный вывод о нежизнеспособности яичника [2].

До сих пор нет единого мнения о тактике лечения данной патологии. Если раньше единственным верным решением при ППМ являлась аднексэктомия, то на данный момент тактика стала меняться в сторону органосохраняющих операций [8]. Одни авторы считают, что, если нет выраженных изменений придатков, то их нужно раскручивать, а при значительных изменениях в яичнике — удалять без раскручивания, с целью профилактики перитонита и тромбоэмболии [8]. И действительно, неоднозначность в тактике хирургического лечения обусловлена риском возникновения тромбоэмболии легочной артерии. Но исследования показали, что данное осложнение встречается в 0,2 % случаев вне зависимости от проведения деторсии или отказа от нее [3]. Другие авторы придерживались органосохраняющей тактики, несмотря на выраженную ишемию придатка, и в ходе проведенного ими лечения кровоток в придатке, в виде единичных пикселей, по данным эхографического исследования, появился лишь на 5-е сутки, что еще более убеждает в сохранении измененных придатков [10]. Макроскопические характеристики придатка не являются объективными для решения вопроса об аднексэктомии [9]. На сегодняшний день не существует объективных методов, интраоперационно оценивающих жизнеспособность придатков матки после деторсии, поэтому данная проблема требует дальнейшего изучения [10].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 16 девочек с ППМ, находившихся на обследовании и лечении в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения республики Мордовии «Детской республиканской клинической больнице» г. Саранска за 2016–2018 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе анализа 2016–2018 гг., с острой гинекологической патологией было госпитализировано 32 девочки: из них с ППМ выявлено 16 человек, среди которых с перекрутом яичников — 11 пациенток, с изолированным перекрутом трубы — 2 случая, с перекрутом придатков у новорожденных девочек — 3 случая. Из них наличие кистозных образований выявлено у 6 пациенток. Новорожденные девочки были переведены из родильного дома с диагнозом: «Объемное образование малого таза». Диагноз был выставлен внутриутробно.

Наибольшее число перекрутов было выявлено у девочек в возрасте от 8 до 12 лет, а именно 6 пациенток, старше 12 лет — 4 случая, с 3 до 7 лет — 3 случая, до 3 лет ППМ выявлен у 3 девочек.

Преимущественно поступившие девочки проживали в городе (69,3 %), пациентки из сельской местности встречались реже (30,7 %). В первые 12 ч от начала заболевания в ДРКБ поступило 9 девочек, в течение 12–24 ч — 2, через 48 ч — 3, по одному случаю поступления через 72 и 96 ч.

С температурной реакцией до субфебрильных цифр поступило 46,15 %. Рвота отмечалась у 9 пациенток, у 4 из них она была многократная, а 2 беспокоила тошнота. Каждый ребенок предъявлял жалобы на боль в животе на стороне поражения придатка. По характеру боль была постоянная (38,4 %), либо периодическая (53,8 %). У одной девочки боль усиливалась при ходьбе. Купирование боли родители проводили самостоятельно у 6 девочек с помощью таких препаратов как Дротаверин, Баралгин, Нимесулид, но без значительного эффекта. При осмотре у 5 пациенток наблюдался положительный симптом раздражения брюшины, у 2 он был сомнительным, а у 6 — отрицательным.

На УЗИ при поступлении было обнаружено, что правый придаток поражается чаще левого (69,3 и 30,7% соответственно). Это объясняется тем, что в правой области малого таза значительно больше места, чем слева, так как левая область малого таза заполнена сигмовидной кишкой, что создает предпосылки для большей подвижности правых придатков матки. Пораженный яичник всегда был больше интактного (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Ультразвуковое исследование в режиме цветового доплеровского картирования. Увеличение яичника и отсутствие кровотока при наполненном мочевом пузыре

Fig. 1. Ovarian enlargement and lack of blood flow in the CDK regimen with a full bladder

 

Рис. 2. Ультразвуковое исследование. Увеличенный яичник и маточная труба при пустом мочевом пузыре

Fig. 2. Enlarged ovary and fallopian tube with an empty bladder

 

Нарушение кровообращения: по УЗИ в режиме цветового доплеровского картирования на момент поступления аваскулярное образование определялось у 8 (61,5 %) пациенток, а единичные локусы кровотока у 5 (38,5 %); интраоперационно изменение цвета наблюдалось у всех (см. рис. 2).

В общем анализе крове нейтрофильный лейкоцитоз был у 7 пациенток (до 16,8 · 10⁹/л). Ускорение СОЭ до 21 мм/ч наблюдалось у 4 девочек, поступивших более чем через 24 ч от начала заболевания.

Операционное лечение производилось всем пациенткам лапароскопически. Деторсия составила преимущественное число операционных вмешательств (92 %). Лишь в 1 случае, являющемся казуистическим, удаление произведено без деторсии, выставлен заключительный диагноз: «Внутриутробный перекрут, некроз, мумифицирование и самоампутация правых придатков матки». Удивительным считается то, что внутриутробная патология многие годы себя никак не проявляла, и лишь спустя 9 лет вызвала болевой синдром.

Лапароскопически перекрут на 360° был обнаружен у 7 пациенток, на 180° — у 3, на 720 и 270° — по 1 ребенку соответственно.

Восстановление кровотока по УЗИ на в первые сутки после операции произошло у всех пациенток, которым сохранили придатки. Удаление пораженных придатков производилось лишь у 4 девочек (рис. 3, 4). Овариопексия проведена одной пациентке, в связи с повторным поступлением с ППМ через 6 мес.*

 

Рис. 3. Фрагмент операции. Удаление придатка

Fig. 3. Detail of the operation. Removal of the appendage

 

Рис. 4. Фрагмент операции. Удаленный придаток

Fig. 4. Detail of the operation. Remote appendage

 

Группа детей, у которой яичники были сохранены, получали медикаментозное лечение препаратами из следующих групп: обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты), препараты, улучшающие микроциркуляцию, гепарин, антибиотики.

ВЫВОДЫ

1. ППМ составляют 50 % от числа детей, поступающих с острой гинекологической патологией придатков.
2. Показаниям к удалению придатков матки были: врожденные перекруты с некрозом, перекруты с аномалиями развития и некрозом придатков, при длительности перекрута и некроза более 5 сут.
3. В остальных случаях, даже при выраженных признаках нарушения питания, выполняли органосохраняющие операции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

* Замечание редакции. Овариопексию после деторсии желательно выполнять всем девочкам для профилактики рецедива.

About the authors

Nikolay A. Okunev

N.P. Ogarev Mordovian State University Medical Institute

Email: nicolai.okunev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8786-6998

Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Saransk

Alexandra I. Okuneva

N.P. Ogarev Mordovian State University Medical Institute

Email: toropkinaokuneva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7182-2197

Cand. Sci. (Med.), senior lecturer

Россия, Saransk

Elena G. Begoulova

Children’s Republican Clinical Hospital

Email: begaulova@yandex.ru

pediatric gynecologist

Россия, Saransk

Svetlana V. Kuptsova

Children’s Republican Clinical Hospital

Email: Svetlkupcova@yandex.ru

pediatric gynecologist

Россия, Saransk

Anna V. Kotelnikova

N.P. Ogarev Mordovian State University Medical Institute

Author for correspondence.
Email: anna.kotelnikova.96@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4644-0944

is a 6^th year student

Россия, Saransk

Irina A. Podshivalova

N.P. Ogarev Mordovian State University Medical Institute

Email: podshivalova.ira_0511@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6484-4793

is a 6^th year student

Россия, Saransk

References

Supplementary files