Intensive Care for Short Bowel Syndrome in Children: a Review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Синдром короткой кишки (СКК) — одно из наиболее тяжелых патологических состояний, оказывающее значительное негативное влияние на рост и развитие ребенка, а также качество его жизни, как в ближайшем, так и отдаленном периодах жизни. СКК — хронический патологический процесс, проявляющийся нарушением процессов переваривания (мальдигестией) и всасывания (мальабсорбцией) нутриентов, дисбалансом их доставки и расхода (мальнутрицией) вследствие обширной резекции тонкой или части толстой кишки, исключения большей части тонкой кишки из естественных процессов пищеварения, при формировании межкишечных анастомозов или свищей [1–7].

Общепринятого определения СКК у детей нет, однако большинство авторов полагают, что о СКК можно говорить, если имеется зависимость от непрерывного парентерального питания (ПП) более 60 сут с момента резекции участка кишечника и при наличии менее 25% оставшейся части тонкой кишки, присоединения симптомов кишечной недостаточности — мальнутриции, мальдигестии и мальабсорбции [5, 6, 8, 9].

Несмотря на несомненную практическую значимость рассматриваемой проблемы, работы, посвященные лечению СКК и оценке его эффективности у данной категории пациентов, единичны, а представленные в них выводы носят предварительный характер, что затрудняет их использование в рутинной практике, и стало основанием для данного образовательного обзора. В обзоре продемонстрированы современные представления о патогенезе заболевания, его клинических проявлениях, диагностике и лечении.

Проведен анализ публикаций, посвященных изучению особенностей принципов интенсивной терапии синдрома короткой кишки у детей. Поиск статей осуществляли в реферативных базах данных PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials, научных электронных библиотеках eLibrary и КиберЛенинка за период с 2001 г. по декабрь 2024 г. Использовали ключевые слова на русском и английском языках: «синдром короткой кишки», «дети», «интенсивная терапия», «парентеральное питание», «энтеральное питание», «осложнения», «short-bowel syndrome», «pediatric», «intensive care», «parenteral nutrition», «enteral nutrition», «complication». Критерии включения: статьи, описывающие особенности определения, течения и принципы интенсивной терапии СКК у детей. Публикации, отражающие результаты исследований у взрослых, кроме руководств, демонстрирующих базовые принципы интенсивной терапии, независимо от возраста, были исключены. Всего было проанализировано 584 публикации, 232 из которых были посвящены детям. Всем критериям включения полностью соответствовали 34 публикации, 28 работ, посвященные взрослым пациентам, отражали дефиниции и базовые принципы интенсивной терапии, поэтому они тоже были включены в анализ (рис. 1).

 

Рис. 1. Методология поиска и анализа публикаций.

Fig. 1. Methodology of publication search and analysis.

 

СОВРЕМЕННАЯ ПАРАДИГМА СИНДРОМА КОРОТКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Эпидемиология и этиология

По данным ряда авторов, частота СКК составляет от 2 до 5 случаев на 1 млн человек, независимо от возраста [4, 10, 11]. У детей встречаемость СКК составляет 24,5 на 100 000 живорожденных и 353,7 на 100 000 среди недоношенных, а летальность находится в диапазоне от 8,5 до 37,5% [1, 11–15]. Основная причина летальных исходов, независимо от лечебной тактики — инфекционные осложнения [6, 10, 12, 16].

Основная причина развития СКК у детей — резекция большей части тощей и (или) подвздошной кишки, исключение различных отделов тонкой кишки из естественных процессов пищеварения (при наличии стом), образование межкишечных свищей, формирования анастомозов между проксимальными отделами тонкой и толстой кишки с сохранением или удалением илеоцекального клапана [3, 5, 6, 7, 9, 11, 14]. Ключевыми факторами риска развития СКК у детей являются некротический энтероколит (НЭК), врожденные пороки развития кишечника и передней брюшной стенки (атрезия, нарушения фиксации кишки и др.), нейроинтестинальные дисплазии, различные виды кишечной непроходимости, мезентериальные тромбозы, травмы и опухоли кишечника [1, 2, 5, 9, 12, 17].

По данным российского регистра детей с СКК на 2022 г., основными причинами развития синдрома являются: протяженные и множественные интестинальные атрезии (23%), врожденные нарушения фиксации кишечника, осложненные заворотом тонкой или толстой кишки (19,8%), болезнь Гиршпрунга, синдром Зульцера–Вильсона и другие нейроинтестинальные дисплазии (17,5%), НЭК (14,3%), врожденные пороки развития передней брюшной стенки, осложненные некрозом кишечной трубки (12,7%), мезентериальный тромбоз (4,0%), кишечная непроходимость различной этиологии (2,4%), опухоли кишки (1,6%), механические повреждения кишки, травмы и другие этиологические причины (4,7%) [18].

Патогенез синдрома короткой кишки

Патогенез расстройств пищеварения при СКК в значительной мере определяется длиной резецированного участка тонкой и/или толстой кишки, уровнем межкишечного анастомоза, сохранным или резецированным илеоцекальным клапаном, возможностями функциональной адаптации остаточного отрезка тонкой кишки, которая зависит от возраста пациента, имеющихся основной и сопутствующей патологии, а также правильно подобранной терапии [3, 10, 11, 19]. В 2007 г. L. Rossi с соавторами была предложена классификация СКК у детей, основанная на длине оставшейся кишки, включающая четыре класса тяжести [20].

K.A. Tappenden и соавт. [19] уделяют особое внимание именно функциональной части оставшейся кишки, а не ее длине, поскольку, если имеется больший по длине участок кишки с атрофированными ворсинками, абсорбция и переваривание на данном участке кишки будут затруднены. И наоборот, длина оставшегося кишечника может быть минимальной, но она может выполнять функцию нескольких отделов тонкой кишки, обеспечивая адекватное пищеварение.

В зависимости от типа анастомоза выделяют три категории пациентов с СКК [3, 19]:

1. Пациенты с еюноилеальным анастомозом (резецирована часть тощей и подвздошной кишки или изолированная резекция тощей кишки, остаточная длина тонкой кишки — не менее 35–40 см).

В данном случае заболевание протекает относительно благоприятно, поскольку степень структурной и функциональной адаптации у подвздошной кишки больше, чем у двенадцатиперстной или тощей кишки. Поэтому у пациентов с тонко-тонкокишечными анастомозами редко наблюдается выраженный дисбаланс питательных веществ или электролитов, поскольку остаток подвздошной кишки и неповрежденная толстая кишка могут компенсировать отсутствие резецированных участков кишечника.

2. Пациенты с еюноколоанастомозом (резекция подвздошной кишки, сообщение между толстой и тощей кишкой, остаточная длина тонкой кишки — не менее 60 см).

У таких пациентов уменьшается всасывание солей желчных кислот, которые отвечают за эмульгацию жиров, активацию липазы, что приводит к увеличению секреции жидкости, электролитов и жиров в полость толстой кишки, которая не готова к поступлению таких объемов. В результате этого большое количество желчных солей и жирных кислот поступает в толстую кишку. Неабсорбированные жирные кислоты нарушают всасывание бивалентных ионов (кальция, магния, цинка, селена), усугубляя расстройства всасывания воды и особенно натрия в толстой кишке. Повышенное образование солей желчных кислот и их поступление сразу в просвет толстой кишки препятствует естественному процессу брожения сахаров в желудке и тонкой кишке, способствует нарушению естественных процессов глюконеогенеза, а также повышенному образованию бактериальной флоры. Отмечается нарушение всасывания витамина В₁₂ (проявляется в дальнейшем мегалобластной анемией), магния и других электролитов, дефицит жирорастворимых витаминов. Кроме того, быстрая эвакуация высокой концентрации углеводов из тонкой кишки в толстую приводит к гиперферментации сахаров анаэробами и, следовательно, усиливает продукцию органических кислот, в том числе оба изомера молочной кислоты. Изменения кишечного микробиоценоза у пациентов с СКК является удачным субстратом для активного размножения лактатпродуцирующих бактерий, инициирующих развитие лактатацидоза. Для его реализации необходимы также условия хронической дегидратации, избыток оксалатов, недостаток тиамина, компрометированность печеночной и почечной функций, что, безусловно, присутствует у детей с СКК [19, 21, 22].

3. Пациенты с выведенной еюностомой (тотальная резекция подвздошной и толстой кишки, оставшаяся длина тонкой кишки — 100–115 см).

В данной ситуации возникают проблемы, характерные для пациентов с резецированной подвздошной кишкой — площадь поверхности тонкой кишки для всасывания воды, электролитов и нутриентов недостаточна, что влечет за собой значительные потери жидкости и электролитов по стоме, превышающие их поступление. Отсутствие толстой кишки при наличии стомы существенно ускоряет пассаж химуса по оставшемуся кишечнику, дополнительно снижая абсорбцию воды и электролитов, тем самым возникает потребность в более длительном ПП. При данном виде анастомоза также имеет место выраженный дефицит витамина K, в связи с его недостаточным биосинтезом микрофлоры кишечника. Изменения в гормональном гомеостазе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при резекции вышеупомянутых отделов кишечника приводит к усилению эвакуации желудочного содержимого и кишечного транзита, гиперпродукции соляной кислоты и кишечного секретов, атрофии крипт и ворсин оставшейся части тонкой кишки [3, 5, 19].

Наличие определенных питательных веществ в просвете желудочно-кишечного тракта стимулирует высвобождение ферментов, гормонов и нейромедиаторов, которые оптимизируют процессы пищеварения посредством скоординированной регуляции [19]. В норме углеводы перевариваются под действием амилазы, вырабатываемой слюнными железами и поджелудочной железой. Большая часть углеводов всасывается в тонкой кишке, однако некоторые полисахариды и пищевые волокна достигают толстой кишки, не подвергаясь гидролизу, где они ферментируются кишечными бактериями вплоть до короткоцепочечных жирных кислот, которые являются предпочтительным окислительным субстратом для стимуляции роста и дифференцировки эпителиальных клеток в тонкой и толстой кишке [19, 23].

Белки начинают денатурироваться в желудке под действием соляной кислоты и продолжают перевариваться и всасываться на всем протяжении тонкой кишки. Денатурация делает белки более восприимчивыми к гидролизу и протеолитическому расщеплению. Энтеральное питание (ЭП) также запускает выработку протеиназ, пепсиногенов, которые расщепляются до своей активной формы, пепсинов при низком pH, что свидетельствует в пользу раннего назначения ЭП [19, 24].

Переваривание жиров происходит под действием липазы, которая вырабатывается слюной и поджелудочной железой. Эмульгирование происходит сначала в желудке, в пилорическом сфинктере, а затем под действием эмульгирующих агентов (фосфолипиды) в двенадцатиперстной кишке. Большая часть переваривания липидов осуществляется панкреатическими липазами, которые смешиваются с эмульгированными молекулами жира в последней части двенадцатиперстной кишки. Это приводит к образованию длинноцепочечных жирных кислот и моноглицеридов, которые вместе с желчными солями всасываются в слизистую оболочку кишки [19, 25].

По данным ряда исследований на животных [26, 27], одно из важнейших звеньев патогенеза СКК — длительное внутрипросветное голодание, приводящее к уменьшению митотического индекса и высоты ворсинок, тогда как гиперфагия увеличивает их высоту и ширину. Некоторые из этих исследований показали, что раннее начало ЭП после резекции кишечника стимулирует рост высоты ворсинок, тогда как его отсутствие приводит к обратному эффекту, вплоть до атрофии энтероцитов [26–28].

Клиническая картина синдрома короткой кишки

Разнообразие проявлений клинической картины при СКК зависит от уровня резекции, анатомии и функциональных возможностей остаточной длины того или иного отдела кишечника.

Клинически, как у взрослых, так и у детей, СКК представлен тремя основными синдромами: мальабсорбции, мальдигестии и мальнутриции.

1. Синдром мальабсорбции — нарушение полостного, пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ, микро- и макронутриентов, витаминов и минералов.
2. Синдром мальдигестии — синдром нарушенного расщепления пищевых полимеров (белков, жиров, углеводов) до необходимых для всасывания мономеров.
3. Синдром мальнутриции — патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма, а также в гомеостазе организма в целом и комплексной задержке развития ребенка [3, 5–7, 13].

Контингент пациентов с СКК, нуждающихся в лечении в педиатрических отделениях анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, — это дети, поступающие из дома с декомпенсацией основного заболевания и клиническими проявлениями тяжелой степени нарушений витальных функций, либо дети, поступающие из операционной, после срочного или планового оперативного вмешательства по поводу резекции кишки.

Основной проблемой у данной категории пациентов является дегидратация тяжелой степени, обусловленная значительными патологическими потерями жидкости с диареей или рвотой, выраженными водно-электролитными и метаболическими нарушениями, нарушенным гомеостазом эндокринной регуляции процессов пищеварения [3, 9, 12, 19]. В зависимости от сохранного остаточного отдела кишки, дегидратация в основном, реализуется в виде гипер- или гипоосмолярной. На степень тяжести дегидратации также могут влиять такие специфические факторы, как анатомия оставшегося отдела кишки, площадь ее всасывающей поверхности, морфофункциональные особенности конкретного участка кишки, сопровождающиеся усиленной перистальтикой и ускоренным транзитом химуса по отделам ЖКТ [9, 19].

После массивной резекции кишки в желудке усиливается продукция соляной кислоты, которая неконтролируемо попадает в тонкую и толстую кишку, что приводит к гиперсекреторной диарее, которая может сохраняться в течение 6–12 мес. [29]. Желчные кислоты не участвуют в переваривании и абсорбции питательных веществ в тонкой кишке и попадают сразу в толстую, оказывая тем самым повреждающее химическое воздействие на ее слизистую оболочку, что сопровождается повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки [3]. Гиперсекреция соляной кислоты приводит к инактивации ферментов поджелудочной железы, приводя к усилению диареи и мальабсорбции.

В зависимости от сроков поступления пациента в стационар и его степени тяжести, нередки осложнения в виде гиповолемического шока и острого почечного повреждения. Могут отмечаться также такие осложнения, как желчнокаменная болезнь, нефролитиаз с гипероксалурией, выраженное истощение с симптомами белково-энергетической недостаточности вплоть до кахексии, декомпенсация сопутствующих заболеваний, связанных с приобретенным СКК, рецидивирующий синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, катетер-ассоциированные инфекции, рецидивирующие явления кишечной непроходимости, синдром системного воспалительного ответа, сепсис и синдром полиорганной дисфункции [3, 5, 9, 12, 16, 19, 29]. Основные клинические проявления СКК в зависимости от резецированного отдела кишечника представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинические проявления синдрома короткой кишки в зависимости от резецированного отдела кишечника

Table 1. Clinical manifestations of short bowel syndrome depending on the resected intestinal region

Резецированный участок кишки	Клинические проявления
Тощая кишка	Гипоосмолярная диарея. Большие потери воды, электролитов, особенно натрия (гипонатриемия, гипохлоремия). Гиперсекреция желудочного сока. Ухудшение мальабсорбции. Метаболический алкалоз. Снижение усвоения углеводов и липидов
Подвздошная кишка	Дефицит глюкагоноподобного пептида 1 и 2. Гиперосмолярная диарея. Лактат-ацидоз. Нарушение всасывания витамина В12, желчных кислот, жиров. Нарушение всасывания двухвалентных катионов (кальция, магния, цинка, селена). Повышенное всасывание оксалатов. Снижение бактериальной ферментации углеводов
Тощая + подвздошная кишка	Все указанное выше + усиление потерь и всасываемости жиров. Риск развития лактат-ацидоза
Подвздошная кишка + толстая кишка	Повышенная секреция воды, электролитов. Потери двухвалентных катионов. Нарушение образование витамина K. Нарушение всасывания витамина В12
Толстая кишка	Нарушение всасывание воды, электролитов. Нарушение поступление и образования витамина K1-2. Ускорение пассажа по желудочно-кишечному тракту. Нарушение абсорбции всех поступающих нутриентов

 

По мнению экспертов общества ESPGHAN, синдром короткого кишечника включает в себя три фазы: раннюю (острую) — первые 24–48 ч; позднюю острую (промежуточная послеоперационная) — до 7 дней операции, и фазу восстановления (поздняя послеоперационная) — с 7-го дня после операции до перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [30]. Другие авторы также выделяют три периода, которые сопоставимы с клиническими проявлениями фаз, предложенных ESPGHAN: острый период, субкомпенсация и адаптация организма [5, 6, 8].

Острая фаза начинается с момента резекции и длится около 3–4 нед., проявляется нарушением обмена веществ, значительными патологическими потерями (воды, электролитов, белка и т.д.), а также гиперсекрецией соляной кислоты из-за недостатка ингибирующих гормонов, которые в норме синтезируются в терминальной части подвздошной кишки. Фаза субкомпенсации начинается с момента восстановления витальных функций после резекции кишки и длится в среднем до 1–2 лет. Все еще требуется парентеральная поддержка, но уже оставшаяся длина кишки компенсирует отсутствующую площадь резецированного участка. Включает в себя адаптивные изменения оставшейся тонкой кишки с целью увеличения всасывающей площади кишечника, замедления кишечного транзита, чтобы максимально увеличить время, доступное для всасывания, и адаптивную гиперфагию. Третья и заключительная фаза СКК — фаза адаптации, характеризуется хронической компенсированной кишечной недостаточностью, требующей проведения специализированной программы домашнего ПП. Такие пациенты могут быть выписаны домой с персонифицированной программой диеты с внутривенной поддержкой введения макро- и микронутриентов, витаминов, минералов. В эту фазу помимо динамического наблюдения лечащего врача хирурга и гастроэнтеролога еще необходимы консультации реабилитолога, психолога и диетолога с реализацией специализированных программ реабилитации [8].

Особенности интенсивной терапии у детей с синдромом короткой кишки

В данном разделе рассмотрены варианты консервативной терапии. Конечной целью проведения комплекса терапевтических мероприятий является сохранение и увеличение абсорбционной способности оставшегося кишечника для достижения энтеральной автономии [8]. Энтеральная автономия определяется Американским обществом ПП и ЭП (ASPEN) как поддержание нормального роста и волемического статуса с помощью ЭП без использования парентеральной поддержки непрерывно в течение 3 мес. [31].

При определении лечебной тактики для пациентов с СКК целесообразно выделять три периода:

1. ближайший пострезекционный (до 10 дней);
2. ранний пострезекционный (от 10 дней до 2 мес.);
3. поздний пострезекционный (от 2 мес. до 2 лет) [3].

В ближайший пострезекционный период и в раннюю острую стадию основное внимание при проведении нутритивной поддержки необходимо уделять поддержанию и восстановлению нормального физиологического состояния, а не стимулированию роста кишки [32]. Поздний пострезекционный период включает в себя мониторинг состояния и реабилитацию пациентов, проведение адекватной парентеральной поддержки, стимулирование роста оставшейся кишки, профилактику инфекционных осложнений и побочных эффектов ПП [3, 6, 8].

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде должна способствовать поддержанию оптимальной перфузии тканей, предотвращению гипо- и гиперволемии, обеспечивать коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, поддержание нормогликемии, восполнение патологических потерь через кишечник, стомы, свищи и дренажные трубки [5, 30, 32]. Лечение требует тщательного мониторинга в условиях ОРИТ, поскольку есть риск декомпенсации жизненно важных функций, проявляющейся от различных видов дегидратации (в основном гипо- и гиперосмолярной) с осложнениями в виде нарушения кислотно-щелочного баланса, дефицита электролитов, вплоть до развития острого почечного повреждения.

Парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП) является золотым стандартом в комплексной терапии СКК и кишечной недостаточности у детей. Рекомендуемое время начала ПП — в течение 48–72 ч при предполагаемом энтеральном покое на протяжении 3–5 дней [1, 3, 6, 9, 30, 32]. Детям, которым требуется длительное ПП (от 6 мес. и более), следует установить либо периферически имплантируемый (PICC-катетер), либо туннелируемый (типа Broviac, Groshong) центральный венозный катетер. При необходимости длительного или домашнего ПП вариантом выбора является туннелированный центральный венозный катетер [3, 6, 21, 39].

Показания для длительного ПП при СКК следующие:

• отсутствие возможности компенсировать энтерально симптомы мальдигестии и мальабсорбции или ее неэффективность;
• нарушения водно-электролитного баланса, приводящие к прогрессирующему дефициту массы тела (более чем на 5% в месяц) и требующие повторных госпитализаций;
• выраженное истощение висцерального пула белков на фоне продолжающейся диетической и фармакологической терапии, лабораторно проявляющееся гипопротеинемией, гипоальбуминемией, низким содержанием трансферрина, транстиретина (тироксинсвязывающий преальбумин, обеспечивающий транспорт тироксина и ретинола) или дефицитом холинэстеразы, свидетельствующие о снижении синтетической функции печени;
• наличие выраженного чувства голода и невозможность реализации пациентами рекомендованной диеты (полифагия), что усугубляет явления диспепсии;
• рецидивирующая спаечная динамическая кишечная непроходимость;
• во всех случаях дефицита массы тела более 10% от исходной величины и/или при развитии гипопротеинемии, гипоальбуминемии (концентрация белка и альбумина в плазме крови менее 60 и 30 г/л соответственно) на фоне стойко сохраняющейся кишечной диспепсии. Решение о назначении ПП должно быть принято в течение 48–72 ч при отсутствии возможности обеспечить приемлемое субстратное обеспечение через ЖКТ на протяжении 3–5 дней [3, 6, 29, 32, 40].

При проведении ПП следует обязательно учитывать объем ЭП для оптимизации поступления нутриентов, стимулирующих адаптацию кишечника [30].

На основании результатов многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования в педиатрическом ОРИТ установлено, что нутритивную поддержку специализированными парентеральными растворами на раннем этапе можно не проводить, заменив ее концентрированными растворами глюкозы [30, 32].

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2023), потребность в макронутриентах при проведении ПП у детей с СКК зависит от срока гестации и постконцептуального возраста. У доношенных новорожденных и детей до 2 лет с СКК потребность в углеводах составляет 7–8 мг/(кг × мин), с повышением на 2–4 мг/(кг × сут), у пациентов старше 2 лет она равна 6–9 мг/(кг × мин). При критическом состоянии скорость введения углеводов не должна превышать 5 мг/(кг × мин) — до 7 г/(кг × сут). Дотация аминокислот у детей до одного года осуществляется из расчета 1,5–3,0 г/(кг × сут), у пациентов более старшего возраста — 1,0–2,0 г/(кг × сут). Липиды у доношенных новорожденных назначают в дозе 1–3 г/(кг × сут), а у детей старше одного года — 0,5–1,5 г/(кг × сут) [30, 40].

В первые 2–3 сут после резекции участка кишечника дотация энергии обеспечивается за счет введения концентрированных растворов глюкозы (12,5% и выше), при этом следует избегать как гипо-, так и гипергликемии, поскольку она может стать причиной развития метаболического ацидоза, стеатоза печени на фоне увеличения синтеза липопротеинов очень низкой плотности. Минимальная скорость введения углеводов, позволяющая предотвратить катаболизм, составляет 3,5–7,0 мг/(кг × мин) [30].

Парентеральное назначение аминокислот в дозе 0,5–1 г/(кг × сут) достаточно для поддержания нормального уровня аминокислот в плазме крови. При коррекции белкового дефицита важно обеспечить корректное соотношение поступления азота и энергии [30]. На начальном этапе ПП быстрая стабилизация белкового катаболизма невозможна, поэтому дефицит энергии корригируется с учетом фактического дефицита белка.

Коррекцию недостаточности липидов проводят после лабораторного подтверждения о наличии снижения показателей липидограммы. Препаратом выбора для дотации жиров являются 20% эмульсии липидов.

В состав полного ПП обязательно нужно вводить жиро- и водорастворимые витамины, а также аминокислоту глутамин, которая играет значимую роль в метаболизме энтероцитов, предотвращая атрофию слизистой оболочки кишечника [3, 30, 40]. При применении полного ПП обязательно следует проводить клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг эффективности нутритивной поддержки. Помимо ежедневных рутинных исследований (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) регулярно следует оценивать показатели гемостаза, протеинограммы, газового состава и кислотно-основного состояния крови. При увеличении осмотической нагрузки необходимо контролировать осмоляльность и рН мочи, уровень глюкозы и белка в ней. Исследование концентрации триглицеридов в крови [если дотация жиров превышает 0,5 г/(кг × сут)] следует проводить один раз в неделю. Уровень кальция, фосфора и магния необходимо контролировать два раза в течение первой недели после начала ПП, а затем еженедельно. На позднем пострезекционном этапе обязательным является периодическое проведение скрининга на дефицит микроэлементов [3, 30].

Осложнения длительного парентерального питания у детей с СКК

При длительном ПП (более 6 мес.) возможно развитие иммуносупрессии, но, что особенно важно, происходит атрофия слизистой оболочки кишки, что ведет к ее изъязвлению в условиях внутрипросветного голодания. Отмечается атрофия желез внутренней секреции, развивается прогрессирующая ферментативная недостаточность, отмечаются явления холестаза, страдает лимфоидная ткань ЖКТ, нарушается биоценоз и усиливается риск транслокации микрофлоры в кровь и лимфу, обратного транзита флоры из толстой кишки в тонкую. Таким образом, страдает микроциркуляция и питание кишки в целом, увеличивается риск возникновения тромбозов кишки [3, 15, 30].

К осложнениям длительного полного ПП можно отнести заболевания печени, атрофию ворсин кишечника и гипотрофию, обусловленную дефицитом поступления микроэлементов и минералов. Длительное ПП (> 27 дней) вызывает сложный широкий спектр изменений функции печени, который известен как PNALD-синдром (parenteral nutrition–associated liver disease), который также называют PN-ассоциированным холестазом (parenteral nutrition associated cholestasis — PNAC), PN-ассоциированным поражением печени (parenteral nutrition liver injury — PNALI) или, совсем недавно, заболеванием печени, ассоциированным с кишечной недостаточностью (intestinal failure-associated liver disease — IFALD). PNALD и PNAC обычно относятся к заболеваниям печени, связанным непосредственно с осложнениями проведения ПП, в то время как определение IFALD обычно используется для обозначения гепатобилиарной дисфункции на фоне кишечной недостаточности в целом [5, 15, 41].

Атрофия слизистой оболочки кишечника, ассоциированная с полным ПП, в основном, обусловлена дефицитом питательных веществ в просвете кишечника (голоданием, длительной энтеральной паузой) и последующей гипоплазией слизистой оболочки через сигнальный путь TNF-α/EGF. Дисфункция кишечного барьера также связана с угнетением или полным отсутствием перистальтики, уменьшением подвижности ворсинок, снижением скорости пролиферации и дифференциации энтероцитов и их усиленным повреждением. В совокупности эти изменения приводят к потере общей барьерной функции и последующей транслокации бактерий в системный кровоток [5, 42].

Почти у всех пациентов, нуждающихся в длительном ПП, наблюдаются метаболические изменения костной ткани, которые проявляются остеопенией, остеомаляцией или остеопорозом [5].

Энтеральное питание

Раннее начало ЭП (первые 24–48 ч) с момента резекции кишки профилактирует развитие осложнений, влияющих на патоморфологию желудочно-кишечного тракта [3, 17, 30, 32, 43]. Энтеральная поддержка должна быть направлена на сохранение регенераторного потенциала слизистой оболочки кишки, ее барьерной функции, улучшение процессов консолидации анастомозов и восстановление полифункциональной деятельности ЖКТ в интересах раннего перевода пациентов на естественное питание [3, 43]. L. Norsa и соавт. [30] предложили алгоритм энтерального питания в первые 48 ч после резекции участка кишки у новорожденных со сроком гестации более 36 нед. Энтеральное питание рекомендовано начинать с энтеральной нагрузки — 10 мл/(кг × сут), затем, в зависимости от толерантности к этому объему, принимать решение о необходимости энтеральной паузы, либо увеличении объема питания каждые 1–3 дня.

Основание для увеличения объема питания — выделение стула в объеме не более 20–50 мл/(кг × сут) или 6–10 раз в сутки. В противном случае оправдана энтеральная пауза в течение 1–3 дней. У детей, которые находятся на грудном вскармливании, оптимальным нутриентом для стартового ЭП служат грудное или донорское молоко. При отсутствии грудного молока используют полимерные изокалорические смеси. При аллергии на белок коровьего молока применяют гидролизованные/аминокислотные смеси [30].

Единого подхода к началу, объему, качественному составу ЭП у детей с СКК нет, поскольку в каждом стационаре имеются разные подходы к ведению таких пациентов, существенно отличающиеся друг от друга, что справедливо как для Российской Федерации, так и для других стран мира [4, 9, 17, 19].

Увеличение объема энтеральной нагрузки должно основываться на оценке переносимости ЭП — количестве патологических потерь через стомы, дренажи, стул и наблюдении за переносимостью питания в течение предыдущих 24 ч, учете неощутимых потерь у детей в критическом состоянии. ЭП является более физиологичным, менее затратным и технически более простым, однако, самое главное, оно предупреждает развитие описанных выше патологических изменений, происходящих в кишечнике в условиях внутрипросветного голодания кишки на фоне длительного ПП [3, 17, 28, 43].

У взрослых для оценки состояния моторно-эвакуаторной функции желудка, готовности ЖКТ к введению нагрузки в первые 48–72 ч после операции используют соответствующие тест-пробы. Через назогастральный, назоинтестинальный зонды (или их одномоментное использование — методика «двух зондов») можно осуществлять минимальное ЭП, обеспечивающее внутрипросветную трофику и регенераторный потенциал эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника [3]. У детей подобные тесты не описаны, поэтому вопрос об оценке сроков начала энтеральной дотации жидкости и нутриентов остается открытым, на усмотрение каждого конкретного лечебного учреждения.

Антибактериальная терапия и профилактика инфекционных осложнений

В большинстве случаев стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически с препаратов широкого спектра действия с адекватной пенетрацией в предполагаемый очаг инфекции. Как правило, это цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с антимикробными антипротозойными средствами [33, 34]. В дальнейшем назначение любой антибактериальной программы должно основываться на результатах посевов крови [44].

Оценку эффективности антибактериальной терапии необходимо проводить через 48–72 ч после ее начала на основании динамики системной воспалительной реакции и интоксикации. Антимикробная терапия доказанной инфекции, как правило, проводится 4–7 дней. Более длительные курсы терапии не приводят к улучшению результатов лечения [34].

Длительность терапии может быть обоснованно увеличена до 14–21 сут при тяжелой инфекции области хирургического вмешательства, присоединения инфекций верхних и нижних дыхательных путей (в том числе пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких), которые развились ассоциированно с интраабдоминальной инфекцией.

Как экспериментальные, так и клинические данные демонстрируют повышение бактериальной транслокации из полости кишечника в слизистую оболочку, а затем и в системный кровоток в данной ситуации. Поэтому дети, перенесшие резекцию кишечника даже по поводу невоспалительных заболеваний, входят в группу риска по генерализации инфекции, вплоть до манифестации сепсиса [33, 34].

J.S. Stultz и соавт. [33] полагают, что цефалоспорины 3-го поколения также могут рассматриваться как препараты выбора для эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с СКК, сопровождающейся лихорадкой, поступающих в стационар из дома и нуждающихся в длительном ПП. Аналогичные данные представлены и в других работах [34, 35].

В связи с риском присоединения грибковой инфекции на фоне длительного назначения антибактериальных препаратов, продолжительного использования центральных венозных катетеров и ПП всем детям после абдоминальных операций, сопровождающихся третичным перитонитом и с прогнозируемой длительностью искусственной вентиляции легких более 72 ч, рекомендуется превентивное назначение антимикотических препаратов в профилактической дозе [36]. Решение об их применении должно основываться на данных о колонизации, наличии факторов риска, косвенных признаках грибковой инфекции и сохраняющейся лихорадке, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. При отсутствии микробиологического подтверждения или клинического эффекта длительность терапии не должна превышать 4–5 дней [37].

При обширной резекции тонкой кишки (более 50%) с формированием тонко-толстокишечного анастомоза, особенно при сочетании с правосторонней гемиколэктомией, одним из частых осложнений СКК является синдром избыточного бактериального роста, приводящий к прогрессированию функциональных нарушений пищеварительно-транспортного транзита по кишке и усилений явлений диспепсии [36]. В данной ситуации Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует использовать ансамицины (рифаксимин), которые продемонстрировали свою высокую эффективность в лечении синдрома избыточного бактериального роста. Может быть также оправдано назначение препаратов пенициллинового ряда в комбинации с бета-лактамами (например, амоксициллин + клавулановая кислота), фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин), тетрациклинов (доксициклин) и аминогликозидов (неомицин) с эффективностью от 30 до 100% [9, 35, 38, 44, 45]. Ряд авторов приводят данные об эффективности периодического применения данных антибактериальных препаратов курсами (эритромицин, амоксициллин) с целью уменьшения избыточного бактериального роста и уменьшения вероятности развития сепсиса у пациентов с кишечной недостаточностью [44, 45].

Контроль кишечного микробиоценоза

Желудочно-кишечный тракт разделен на несколько функциональных отделов с различным составом микробиоты кишечника. В зависимости от выключенного участка кишечника и степени тяжести СКК, можно выявить специфическую картину дисбиоза микробиоты кишечника. Изменение в составе микробиоты кишки способствует более длительному процессу ее адаптации, задержке роста ворсин кишечника, а также опосредованно развитию D-лактат ацидоза [21, 46–49]. Несомненно, резекция кишечника и длительное ПП уменьшают разнообразие микробиоты, присутствующей в оставшейся части кишечника, поэтому назначение препаратов, влияющих на внутрипросветный микробиоценоз кишки рекомендовано осуществлять в соответствии с клинической картиной и индивидуальными особенностями пациента. Чаще всего с целью коррекции дисбиоза используют пре-, мета-, про- и синбиотики с периодическими курсами интракишечной деконтаминации на протяжении 5–7 дней (метронидазол, рифаксимин-альфа, нифуроксазид) [3, 50, 51]. Имеющаяся на сегодня информация недостаточна для достоверной оценки эффективности применения препаратов, нормализующих микрофлору кишечника у детей с СКК, поэтому вопрос остается открытым [3, 21, 52].

Синтетический аналог глюкагоноподобного пептида 2-го типа

В последние годы появились данные об эффективности использования синтетического аналога глюкагоноподобного пептида-2 (тедуглутид), которые демонстрируют уменьшение потребности в ПП у пациентов с синдромом мальабсорбции, при этом препарат оказывает трофическое действие на энтероциты, способствуя увеличению длины ворсинок и улучшению барьерной функции эпителия кишки, а также положительно влияя на моторику кишечника и его абсорбционные функции [3, 44, 53–55]. Его можно назначать детям с СКК и кишечной недостаточностью в возрасте от 1 года и старше. Механизм действия препарата заключается в том, что природный глюкагоноподобный пептид-2 человека, секретируемый клетками кишечника, усиливает кишечный и портальный кровоток, подавляет секрецию соляной кислоты в желудке и снижает перистальтику кишечника, улучшает усвоение нутриентов, защищает целостность слизистой оболочки кишки, путем увеличения размера кишечных ворсинок и глубины крипт [19, 53, 55]. Тедуглутид вводится подкожно в дозе 0,05 мг/кг один раз в сутки, независимо от возраста, что обеспечивает необходимый терапевтический эффект [53, 56, 57].

Торможение секреции желудочного сока

Терапия первой линии включает в себя ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, лансопразол, рабепразол или эзомепразол [58, 59]. Эти препараты хорошо переносятся, обладая хорошим терапевтическим эффектом, однако их длительное применение может увеличивать риск развития остеопороза и травм опорно-двигательного аппарата, дефицита витамина B₁₂. Кроме этого, после отмены препарата может возникнуть синдром-рикошет в виде реактивной желудочной гиперсекреции. Поскольку соляная кислота в норме снижает концентрацию попавших в организм извне патогенных бактерий, препараты, подавляющие кислотность желудочного сока (ИПП), могут способствовать чрезмерному росту патогенной бактериальной флоры в желудочно-кишечном тракте [58, 59].

Терапия второй линии включает в себя применение Н₂-гистаминовых блокаторов (фамотидин, ранитидин или циметидин) и агонисты α₂-адренорецепторов (клонидин). Антагонисты H₂ ингибируют эффекты гистамина (медиатора секреции соляной кислоты) в ответ на гормон гастрин, считаются препаратами второй линии из-за меньшей доказанной эффективности по сравнению с ИПП. Крайне ограничено количество убедительных доказательств, подтверждающих эффективность применения клонидина у пациентов с СКК. Однако есть исследования, указывающие на снижение объема патологических потерь при применении клонидина у взрослых пациентов, при неэффективности применения противодиарейных средств первой линии (лоперамид и т. д.) [60].

Терапия третьей линии включает применение синтетического аналога соматостатина одиночного действия (октреотид). Препарат снижает гиперсекрецию в желудке посредством подавления выработки гастрина и других гормонов ЖКТ, однако его использование у детей имеет ряд ограничений, в том числе возрастные, путь введения препарата, его стоимость, есть данные о риске развития осложнений в виде желчнокаменной болезни после длительного его применения [9, 59].

Средства, подавляющие моторику ЖКТ

Терапией первой линии при диарее являются антимоторные средства, такие как лоперамид и дифеноксилат-атропин¹ [60].

J.L. Muff и соавт. [9] при гиперсекреторной диареи у взрослых рекомендуют применять препараты желчных кислот (урсодезоксихолевая, дегидрохолевая кислоты и др.), которые, являясь неперевариваемыми полимерами, связываются с желчными кислотами в толстой кишке и образуют нерастворимые комплексы, которые затем выводятся со стулом. Однако у пациентов с обширной резекцией подвздошной кишки их применение невозможно, поскольку патологические потери желчных кислот могут превышать их синтез в печени, а лечение может привести к усилению мальабсорбции жиров и стеаторее.

Препараты из группы опиоидных наркотических анальгетиков угнетают моторику и секреторные функции ЖКТ, однако их применение сопряжено с большим количеством нежелательных эффектов. В то же время, есть данные о применении этой группы препаратов при неэффективности других методов лечения [61]. Сложность заключается в выборе минимально необходимой дозы для угнетения перистальтики ЖКТ, не оказывающей негативного влияния на дыхательную и нервную систему.

V.J. Kumpf полагает, что дозы антимоторных средств следует увеличивать поэтапно (в течение 3–5 дней) до тех пор, пока не будет отмечен стойкий положительный эффект в виде регресса диареи или будет достигнута максимальная доза. При сохраняющихся патологических потерях со стулом стоит рассмотреть вопрос об отмене препарата и переходе ко второй линии терапии, либо комбинации нескольких групп препаратов с титрованием доз до достижения значимого клинического эффекта [60].

При снижении моторной функции кишечника препаратами выбора для стартовой терапии являются противодиарейные средства (лоперамид), при отсутствии эффекта используют опиаты (кодеин). При усилении желудочной секреции в первую очередь используют ИПП. Если эффект не достигнут, назначают Н₂-гистаминоблокаторы или агонисты α₂-адренорецепторов. При синдроме избыточного бактериального роста терапию начинают с назначения антимикробных препаратов, при неэффективности антибиотики отменяют и назначают производные соматостатинов (октреотид). При стеаторее применяют препараты ферментов и желчных кислот [9].

Заместительная терапия ферментами

Заместительную терапию ферментами применяют как симптоматическое лечение гастроинтестинальной недостаточности. Для достижения максимальной эффективности терапию следует начинать только после нормализации желудочной гиперсекреции и моторики ЖКТ, обязательно в комбинации с препаратами, регулирующими секрецию соляной кислоты и моторную функцию ЖКТ [3, 9, 30, 32]. Есть данные об эффективности применения препаратов панкреатических ферментов в лечении мальабсорбции липидов [9, 60].

Реинфузия химуса

Американским обществом парентерального и энтерального питания рекомендовано рассмотреть вопрос о применении метода транслокации химуса с целью искусственного восстановления непрерывности кишечника до момента хирургического закрытия стомы. Данный метод лечения возможен при наличии двойной энтеростомы или кишечной фистулы. Его успешно применяют для снижения потребности в ПП и раннем переходе на ЭП не только у взрослых, но и у детей, в том числе у недоношенных новорожденных [9, 40, 62].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на значительные достижения в лечении детей с СКК, этот патологический процесс, по-прежнему, остается тяжелым заболеванием, ассоциированным с высокими показателями инвалидизации и летальности, не имеющим четкого однозначного определения и эффективной тактики лечения. Знание анатомии и патогенеза СКК способствует формированию четкого обоснованного плана терапии. Лечение детей с СКК является крайне сложной задачей, которая может быть решена только силами мультидисциплинарной команды врачей различных специальностей (хирургов, анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, нутрициологов, реабилитологов и психологов) с учетом индивидуальных отличий пациентов, особенно нуждающихся в лечении в ОРИТ. Консервативные подходы остаются передовой линией лечения СКК, а комплексный подход в раннем послеоперационном периоде служит залогом успешной активизации и реабилитации ребенка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. E.A. Плевако — поиск источников литературы, первичный анализ, подготовка черновика рукописи; К.В. Пшениснов — редактирование и подготовка рукописи к печати; Ю.С. Александрович — редактирование рукописи; И.А. Комиссаров — анализ данных литературы, редактирование рукописи. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента: оба члена редакционной коллегии.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution: E.A. Plevako: investigation, writing — original draft; K.V. Pshenisnov: writing — review & editing; Yu.S. Alexandrovich: writing — review & editing; I.A. Komissarov: formal analysis, writing — review & editing. All the authors approved the version of the draft to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that issues related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers participated in the review: both members of the editorial board.

¹ ЛС не зарегистрировано в РФ.

About the authors

Ekaterina A. Plevako

St. Mary Magdalene Children’s Hospital No. 2

Email: katerondo@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-5804-5020
SPIN-code: 9744-9205
Россия, Saint Petersburg

Konstantin V. Pshenisnov

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: Psh_K@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1113-5296
SPIN-code: 8423-4294

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

Россия, Saint Petersburg

Yuri S. Alexandrovich

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: jalex1963@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-4813
SPIN-code: 2225-1630

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Saint Petersburg

Igor A. Komissarov

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: komissarov_i_a@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-5464-4627
SPIN-code: 3356-9330

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Saint Petersburg

References

Supplementary files