Email this article 
Cardiovascular complications of COVID-associated multisystem inflammatory syndrome in an infant: A case report
- Authors: Smykov A.Y.1, Sharshov F.G.1, Ostreikov I.F.2, Khoroshilov S.E.3, Moroz V.V.4, Molchanov I.V.4, Spiridonova E.A.4
-
Affiliations:
- Regional Children’s Clinical Hospital
- Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
- Main Military Clinical Hospital named after Academician N.N. Burdenko
- Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology
- Issue: Vol 14, No 4 (2024)
- Pages: 575-584
- Section: Case reports
- Submitted: 18.11.2024
- Accepted: 05.12.2024
- Published: 19.10.2024
- URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1862
- DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1862
- ID: 1862
Cite item
Full Text
Full Text
Введение
Во время эпидемии COVID-19 у детей были выявлены случаи заболевания, связанные с тяжелым системным гипервоспалением на фоне SARS-CoV-2 [1]. Всемирная организация здравоохранения определила данные случаи как новое заболевание, названное мультисистемным воспалительным синдромом у детей, ассоциированным с COVID-19 [2, 3]. Современные данные свидетельствуют о том, что мультисистемный воспалительный синдром у детей является постинфекционным, иммунологически опосредованным заболеванием, связанным с предшествующим воздействием SARS-CoV-2 [4, 5]. Мультисистемный воспалительный синдром (в англоязычной литературе Кавасаки-подобный синдром, MIS-C) ― крайне тяжелая форма течения коронавирусной инфекции у детей, характеризующаяся массированной, неконтролируемой активацией иммунной системы с высвобождением провоспалительных цитокинов и маркеров воспаления, что приводит к развитию полиорганной дисфункции [6]. Основные клинические проявления мультисистемного воспалительного синдрома у детей ― персистирующая лихорадка и системное воспаление с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем ― крови, сердечно-сосудистой и нервной, желудочно-кишечного тракта, почек, кожи [7]. Чаще всего манифестация характеризуется лихорадкой, сыпью, инъекцией в конъюнктиву, желудочно-кишечными симптомами (особенно болью) и шоком, связанным с дисфункцией миокарда [5]. Прогрессирование воспалительного ответа может привести к развитию синдрома активации макрофагов [7].
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, для постановки диагноза «мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19» существуют следующие критерии [8].
- Дети и подростки в возрасте от 0 до 19 лет с лихорадкой более 3 дней и наличие двух из следующих проявлений:
- сыпь, двусторонний негнойный конъюнктивит или признаки воспалительных изменений слизистых оболочек и кожи (полость рта, верхние и нижние конечности);
- артериальная гипотензия или шок;
- признаки миокардиальной дисфункции, перикардит, вальвулит или поражение коронарных артерий по результатам эхокардиографии (Эхо-КГ) или повышенному уровню тропонина/NT-proBNP);
- признаки коагулопатии (измененное протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, повышенный уровень D-димера);
- острые желудочно-кишечные симптомы (диарея, рвота или боли в животе).
- Повышение уровня маркеров воспаления: СОЭ, С-реактивный белок или прокальцитонин.
- Исключение других инфекционных заболеваний, в том числе сепсиса, стафилококкового или стрептококкового токсического шока.
- Маркеры COVID-19 (ПЦР для обнаружения РНК SARS-CoV-2 или положительный серологический тест) или высокая вероятность контакта с пациентами с COVID-19.
Мультисистемный воспалительный синдром у детей, связанный с COVID-19, сопровождается высокой распространенностью поражения сердца [9]. Кардиоваскулярные осложнения могут развиться как в начале заболевания, так и на фоне нарастания воспалительной активности, и включают микроангиопатию с тромбозом, миокардит, коронарит, перикардит, расширение/аневризмы коронарных артерий, сердечную недостаточность, аритмию, острый коронарный синдром, внезапную смерть [10]. Несмотря на то что заболеваемость новой коронавирусной инфекцией снижается, случаи мультисистемного воспалительного синдрома с развитием поражения коронарных артерий и кардиоваскулярными осложнениями продолжают встречаться [7].
Описание наблюдения
Мальчик, 8 мес., с массой тела 6720 г, заболел остро в феврале 2022 г., повысилась температура тела до 39,0 °С, появились конъюнктивит, хейлит, мелкоточечная сыпь. По данным спиральной компьютерной томографии выявлен перикардит и полисегментарная пневмония.
Из анамнеза известно, что ребенок родился от второй беременности, вторых оперативных родов на сроке 36 нед. на фоне угрозы прерывания беременности с массой тела 2700 г от соматически здоровой матери. На первом ультразвуковом скрининге выявлен врожденный порок развития: гастрошизис, по поводу чего в раннем неонатальном периоде получил хирургическое лечение. В 2 мес. выписан домой под амбулаторное наблюдение детского хирурга и гастроэнтеролога.
При поступлении состояние расценивалось как тяжелое. Ребенок был в сознании без неврологического дефицита, дышал самостоятельно, при аускультации дыхательные шумы были жесткие с влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких, температура тела субфебрильная. Отмечена синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 196 в минуту, артериальное давление 98/63 мм рт. ст. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по тяжести состояния.
При поступлении в ОРИТ выполнена Эхо-КГ, выявлена свободная жидкость в полости перикарда до 17 мм (рис. 1), регургитация на митральном клапане 3-й степени и на трикуспидальном клапане 1-й степени, фракция выброса 61 %. По данным электрокардиографии (ЭКГ) ― синусовая тахикардия с ЧСС до 197 в мин.
Рис. 1. Эхокардиограмма: свободная жидкость в полости перикарда до 17 мм
Fig. 1. Echocardiogram showing free fluid in the pericardial cavity (17 mm)
Лабораторно на момент поступления по результатам общего анализа крови выявлен лейкоцитоз 20,2×109/л. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок (СРБ) 223 мг/л, прокальцитонин отрицательный, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 692 Ед/л, ферритин 160 нг/л, остальные показатели в пределах референтных значений. По данным гемостазиограммы отмечалось увеличение уровня фибриногена до 22,8 г/л и Д-димера до 28,5 мг/л.
Назначено следующее лечение: антибактриальная терапия (цефтриаксон в дозе 350 мг 2 раза в день внутривенно, фуросемид 1 % в дозе 0,3 мл 3 раза в день), ограничение волемической нагрузки до 2/3 физиологической потребности. Проведена консультация с кардиохирургом, рекомендовано продолжить диуретическую терапию, пункция перикарда не показана.
На вторые сутки госпитализации выполнена эхокардиография в динамике. Выявлена дилатация коронарных артерий: правая коронарная артерия 3,7 мм, левая 4,8 мм, свободная жидкость в перикарде уменьшилась до 15 мм (рис. 2), регургитация на клапанах сохранялась в прежнем объеме. В ходе дальнейшей лабораторной диагностики выявлены иммуноглобулины G к SARS-CoV-2 ― 61,6 BAU/мл.
Рис. 2. Эхокардиограмма: дилатация левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артерий
Fig. 2. Echocardiogram showing dilation of the left and right coronary arteries
Таким образом, учитывая данные анамнеза, свидетельствующие об остром начале, фебрильном повышении температуры тела, наличии хейлита, конъюнктивита, экзантеме, и данные лабораторно-инструментального обследования, выявившие коронарит, перикардит, двустороннюю пневмонию, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, ЛДГ, Д-димера, фибриногена, а также иммуноглобулины G к SARS-CoV-2, ребенку выставили диагноз: «Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с коронавирусной инфекцией».
В связи с этим была скорректирована терапия, согласно клиническим рекомендациям. Назначены ацетилсалициловая кислота в дозе 80 мг/(кг×сут), внутривенные иммуноглобулины 2 г/кг на курс, дексаметазон в дозе 10 мг/(м2×сут), гепаринотерапия из расчета по 5 Ед/(кг×ч). Продолжена антибактериальная терапия цефтриаксоном, диуретическая терапия ― спиронолактон, в дозе 25 мг 1 раз в день. В результате проводимой терапии на третьи сутки госпитализации произошло снижение провоспалительных маркеров: СРБ 121 мг/л, лейкоциты 9,7×109/л, фибриноген 4,7 г/л, Д-димер 12,2 мг/л. По данным Эхо-КГ количество свободной жидкости в полости перикарда снизилось до 14 мм. У ребенка появилась тенденция к нормализации температуры и снизилась ЧСС до физиологических значений.
Однако на шестые сутки госпитализации, несмотря на проводимое лечение, отмечена отрицательная динамика в виде нарастания сердечно сосудистой недостаточности. По данным контрольной Эхо-КГ: снижение фракции выброса до 52 %, увеличение перикардиальной жидкости до 18 мм, гипертрофия миокарда, сохранялась эктазия коронарных артерий. По результатам ЭКГ отмечено появление диффузных ишемических изменений в миокарде желудочков, депрессии ST до 2,5–3,0 мл в I, II, III, V1–V6 отведениях (рис. 3).
Рис. 3. Признаки ишемии миокарда у ребенка по данным электрокардиографии
Fig. 3. Electrocardiography findings indicating myocardial ischemia in the child
Лабораторно выявлено повышение уровней тропонина ― 1087 пг/мл, общей креатинфосфокиназы ― 263 Ед/л и мозгового натрийуретического пептида ― 869 пг/мл. Клинически появилась синусовая тахикардия в покое с ЧСС до 190 в минуту, повышение температуры тела до фебрильных цифр и крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, артериальное давление в норме. Данное состояние было расценено как ишемическое поражение миокарда. В связи с этим врачебным консилиумом скорректирована терапия: добавлен добутамин в дозе 5 мкг/(кг×мин), оксигенотерапия путем инсуффляции увлажненного кислорода через лицевую маску, пересмотрена антибактериальная терапия, назначены имипенем + циластатин и левофлоксацин (off-label). С целью обезболивания и уменьшения преднагрузки на сердце к терапии добавлен морфина гидрохлорид 1 % в дозе 5 мкг/(кг×ч), ацетилсалициловая кислота и дексаметазон продолжены в прежней дозировке. Проведена повторная консультация с кардиологом и кардиохирургом, рекомендовано продолжить консервативную терапию.
На девятые сутки выявлено прогрессирование левожелудочковой недостаточности. По данным Эхо-КГ фракция выброса снизилась до 32 %, отмечена гипокинезия миокарда, в частности межжелудочковой перегородки (рис. 4), сохранялся перикардиальный выпот до 13 мм. Уровень тропонина в крови увеличился до 6682 пг/мл, а мозгового натрий-уретического пептида ― до 6346 пг/мл.
Учитывая вышесказанное, ребенок интубирован, начата искусственная вентиляция легких, усилена инотропная терапия: назначен эпинефрин в дозе 0,2 мкг/(кг×мин)и левосимендан в дозе 0,07 мкг/(кг×мин) (с разрешения матери), добутамин продолжен в дозе 5 мкг/(кг×мин). Пересмотрена гормональная терапия: пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 15 мг/(кг×сут) на 3 дня с последующим переходом на пероральный прием.
Рис. 4. Снижение фракции выброса левого желудочка и гипокинезия межжелудочковой перегородки
Fig. 4. Reduced left ventricular ejection fraction and ventricular septal hypokinesia
На 13-е сутки госпитализации у ребенка развилась пароксизмальная тахикардия, что потребовало назначения амиодарона в нагрузочной дозе 5 мг/(кг×ч) и поддерживающей дозе 5 мг/(кг×сут). По данным Эхо-КГ фракция выброса увеличилась до 57 %, сохранялась эктазия коронарных артерий: правая коронарная артерия 4,8 мм, левая 4,5 мм, перикардиальный выпот снизился до 8 мм, однако выявлена аневризма левой коронарной артерии (рис. 5).
Рис. 5. Аневризма левой коронарной артерии
Fig. 5. Aneurysm of the left coronary artery
В результате проведенной терапии состояние ребенка удалось стабилизировать только лишь на 24-е сутки госпитализации. Появилась положительная клиническая и лабораторная динамика: снижение провоспалительных маркеров (лейкоциты 9×109/л, СРБ 11 мг/л, прокальцитонин <0,5 мкг/л, ЛДГ 581 Ед/л, ферритин 135 нг/л) и уровня тропонина (87,1 пг/мл). По данным гемостазиограммы уровень фибриногена нормализовался ― 2,3 г/л, однако сохранялся высокий уровень Д-димера ― 3,2 мг/л. В связи с нормализацией фракции выброса прекращена инотропная поддержка. Продолжали перорально амиодарон в дозе 5 мг/(кг×сут). Дыхательная недостаточность регрессировала, температура тела нормализовалась.
На 26-е сутки госпитализации ребенок для дальнейшего лечения переведен в инфекционное отделение со следующими рекомендациями: антибактериальная терапия, ацетилсалициловая кислота по 5 мг/(кг×сут), гормональная терапия преднизолоном из расчета по 1 мг/(кг×сут) перорально, амиодарон в дозе 10 мг 2 раза в день перорально.
В инфекционном отделении через четыре дня после перевода по данным контрольной Эхо-КГ вновь отмечено снижение фракции выброса до 47 %, сохранялась эктазия коронарных артерий: правая коронарная артерия 5 мм, аневризма левой коронарной артерии 7 мм; гипертрофия миокарда и умеренная дилатация обоих желудочков, свободная жидкость в полости перикарда до 7 мм. При этом клинически состояние ребенка оставалось удовлетворительным: ЧСС 140 в мин, артериальное давление 98/59 мм рт. ст., респираторных нарушений не отмечено, температура тела в норме. После консультации кардиолога к терапии добавлен ибупрофен в дозе 60 мг 2 раза в день, дигоксин в дозе 68 мкг/сут и каптоприл по 1 мг/(кг×сут) в два приема, прием ацетилсалициловой кислоты и преднизолона продолжен. Через десять дней после коррекции терапии фракция выброса нормализовалась (60 %), что позволило выписать ребенка для продолжения лечения в стационаре по месту жительства.
Обсуждение
По данным литературы, у детей после 2–4 нед. заражения SARS-CoV-2 развивается лихорадочное заболевание с коротким течением и выраженными желудочно-кишечными, сердечными и гематологическими проявлениями [7, 9, 10]. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется острым повреждением миокарда и развитием аневризм коронарных артерий [11]. Точная патофизиология мультисистемного воспалительного синдрома у детей остается неизвестной [12]. Тем не менее постинфекционная иммунная дизрегуляция приводит к полиорганному поражению, в частности, к повреждению сердца [13]. В связи с этим в основе терапии лежит иммуносупрессивная терапия и заместительная терапия иммуноглобулинами. В первые сутки госпитализации был назначен дексаметазон из расчета 10 мг/(м2×сут), а также внутривенные иммуноглобулины. Однако несмотря на это, у ребенка продолжала прогрессировать миокардиальная дисфункция с развитием вначале дилатации коронарных артерий, а затем и аневризмы левой коронарной артерии. Учитывая наличие коронарита, было показано назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 50–100 мг/(кг×сут) [10].
Снижение глобальной сократительной функции миокарда и его ишемия ― закономерное продолжение течения мультисистемного воспалительного синдрома. Механизмы, лежащие в основе сердечно-сосудистых повреждений также до конца не изучены, но предполагается, что они являются результатом прямой вирусной токсичности кардиомиоцитов, микрососудистой дисфункции и/или воспаления [14]. Пациенту длительное время проводили инотропную терапию, включающую инфузию добутамина, адреналина и левосимендана. Несмотря на выраженную левожелудочковую недостаточность, удалось предотвратить развитие артериальной гипотензии.
Заключение
Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с коронавирусной инфекцией, ― крайне тяжелая форма течения заболевания. Наиболее частое осложнение мультисистемного воспалительного синдрома ― поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся миокардиальной дисфункцией, коронаритом, шоком и аритмиями. В основе патогенеза представленного заболевания лежит нарушение регуляции иммунной системы. В связи с этим терапия обязательно должна включать в себя иммуносупрессивные препараты и иммуноглобулины. Своевременно выявленные осложнения и соответствующая коррекция терапии позволяют добиться благоприятного исхода заболевания.
Дополнительная информация
Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: А.Ю. Смыков ― сбор и обработка материалов, написание текста; Ф.Г. Шаршов ― концепция и дизайн исследования; И.Ф. Острейков ― анализ полученный данных; С.Е. Хорошилов ― анализ полученный данных, редактирование статьи; В.В. Мороз, И.В. Молчанов ― сбор и обработка материалов; Е.А. Спиридонова ― сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных.
Additional info
Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: A.Yu. Smykov ― collection and processing of materials, writing the text; F.G. Sharshov ― study concept and design; I.F. Ostreikov ― analysis of the received data; S.E. Khoroshilov ― analysis of the received data, redaction of text; V.V. Moroz, I.V. Molchanov ― collection and processing of materials; E.A. Spiridonova ― collection and processing of materials, analysis of the received data, redaction of text.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
Supplementary files
