Email this article 
Surgical treatment of equinus deformity in patients with cerebral palsy of preschool and early school age
- Authors: Shamik V.B.1, Ryabokonev S.G.2, Lukash J.V.1, Malykhin A.A.2, Shamik P.V.3, Romaneev A.B.2, Matyashova N.V.2
-
Affiliations:
- Rostov State Medical University
- Regional Children’s Clinical Hospital
- Rostov Clinical Hospital of Southern District Medical Center of Federal Medical and Biological Agency
- Issue: Vol 14, No 4 (2024)
- Pages: 499-510
- Section: Original Study Articles
- Submitted: 12.11.2024
- Accepted: 27.11.2024
- Published: 19.10.2024
- URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1858
- DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1858
- ID: 1858
Cite item
Full Text
Full Text
Актуальность
Детский церебральный паралич (ДЦП) относится к наиболее тяжелым заболеваниям нервной системы и опорно-двигательного аппарата, является ведущей причиной детской неврологической инвалидности в России и мире [1] и характеризуется нарушением моторного развития ребенка, которое обусловлено аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений [2]. Распространенность ДЦП в России колеблется от 2,2 до 3,8 на 1000 детей [3]. Спастические формы ДЦП составляют около 80% всех форм заболевания [3–5].
Нижние конечности — самый дистальный отдел в теле человека, но с точки зрения функциональности они занимают центральное место в опорно-двигательном аппарате [6].
Спастическое сокращение икроножных мышц в сочетании с относительной слабостью малоберцовых приводит к подошвенному сгибанию стопы и опоре на носок. При ходьбе пациент нагружает передний отдел стопы. Это приводит к фиксированному подошвенному сгибанию в голеностопном суставе [1].
Важность проблемы коррекции эквинусной деформации стоп (ЭДС) у детей с церебральным параличом определяется ее высокой частотой, а также существенной ролью в нарушении опороспособности и поддержании патологической позы. Неэффективность консервативных мероприятий вызывает необходимость применения оперативных методов лечения данной патологии у 12–70 % больных ДЦП [7]. Раннее оперативное вмешательство позволяет у большинства пациентов обойтись единственной операцией и прервать цепь развития вторичных деформаций. Одна из главных задач оперативного лечения — улучшение динамической и постуральной стабильности пациента в вертикальном положении, формирование стереотипа ходьбы, ритма шага [8].
На сегодняшний день существует множество оперативных вмешательств и их модификаций, направленных на коррекцию данной патологии. Общепринятый и самый распространенный метод оперативного лечения фиксированных ЭДС — удлинение икроножной порции трехглавой мышцы голени при ее изолированном поражении и удлинение ахиллова сухожилия в 80–90 % случаев при полном его укорочении [9]. Выполнение таких операций патогенетически необоснованно и носит механистический подход к данной проблеме [7]. Полное пересечение мышцы или сухожилия формирует зону повышенной реакции в коре головного мозга и новый стереотип движения, далеко не всегда безупречный [10].
Существующие методы хирургического лечения спастических деформаций стоп у детей с ДЦП осложняются потерей коррекции, рецидивами, обратными деформациями, развитием тибиального синдрома в 6,7–27,9 % случаев независимо от применяемых способов [11]. Рецидивы у 41 % пациентов после удлинения ахиллова сухожилия, а формирование пяточной стопы — у 36 % описали T. Bloom и S. Sabharwal [9]. K.J. Hunt и J.H. Ryu [12] обращают внимание, что наибольшая частота рецидивов отмечается у детей с гемиплегической формой ДЦП — до 62,5 %. Т. Furuya и соавт. [13] считают, что причины рецидивов ЭДС и формирования энергетически невыгодной «согнутой» ходьбы и плохо поддающейся лечению пяточной деформации стоп заложены в самой сути «удлиняющих» операций на ахилловом сухожилии [13]. Удлинение ахиллова сухожилия всего на 1 см приводит к снижению силы камбаловидной мышцы на 30 %, удлинение на 1,5 см — на 50 %, на 2 см — до 85 % [14].
Выбор метода хирургического лечения должен быть основан на определении степени деформации и оценке степени ее пассивной и активной коррекции, а не на возрасте пациента [15]. В отличие от этого существует необходимость приурочивать этапы оперативной коррекции к определенным возрастным периодам, в которых бурный рост ребенка наименее выражен, с целью избежать ухудшения результатов лечения за счет возрастного костно-мышечного дисбаланса. Рецидив после хирургического лечения и возраст ребенка имеют прямую взаимосвязь [12].
В.А. Тупиков и М.В. Тупиков считают, что у 41 % детей со спастическими формами ДЦП формирование контрактур суставов и двигательных нарушений — это результат созревания первично дисплазированной мышечной ткани на фоне спастического пареза. Данный факт необходимо принимать во внимание при выборе сроков и методов хирургического лечения [16]. Исследования в области патоморфологии сухожильной ткани больных ДЦП (в контексте оперативного лечения) выявили дистрофические процессы, которые нарастают с возрастом и способствуют нарушению роста сухожилия, что отражается на утяжелении и фиксации спастических контрактур и обусловливает особые требования к хирургическим вмешательствам на сухожильной ткани. Операции должны носить малотравматичный характер [17, 18].
Таким образом, существующие варианты хирургического лечения ЭДС у детей с ДЦП в значительном количестве случаев приводят к рецидивам и формированию пяточной стопы. Нет четких диагностических критериев выбора способа и объема операции, отсутствуют показания к применению различных методов устранения деформации. Все это свидетельствует о неоднозначности решения проблемы лечения такой патологии и снижает его эффективность.
Цель работы — определение оптимального алгоритма хирургического лечения детей с ДЦП в дошкольном и раннем школьном возрасте.
Материалы и методы
Проведено клиническое проспективное нерандомизированное исследование 102 детей с ДЦП в дошкольном (3–6 лет, группа 1) и раннем школьном возрасте (7–10 лет, группа 2). Основной признак, по которому отбирали детей в обследуемые группы, — наличие эквинусной деформации одной или двух стоп. Из наблюдения исключены пациенты с двойной гемиплегией, у которых по шкале GMFCS определяли 4–5-й уровень двигательных нарушений, а также дети с деформациями костей стопы, диагностированные на Р-граммах, и больные ДЦП с нарушениями интеллекта. Представлен 10-летний период наблюдения с 2014 по 2023 г. Все дети получили хирургическое лечение в условиях Областной детской клинической больницы Ростова-на-Дону.
Предмет исследования представленной научной работы — создание алгоритма хирургического лечения ЭДС у детей в возрасте 3–10 лет, страдающих ДЦП, путем применения оптимизированных оперативных вмешательств.
Исследование включало клинический осмотр пациентов с описанием основных симптомов ортопедического и неврологического статусов, гониометрию голеностопных суставов с определением теста Тардье. Для оценки произвольных движений ребенка применяли шкалу GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Уровень спастичности определяли шкалой Ashwort. Ходьбу пациентов оценивали по модифицированной шкале Boyd–Graham (Observational gait scale) [19].
Степень тяжести ЭДС определяли оригинальным авторским способом, разработанным в клинике детской хирургии и ортопедии Ростовского медицинского университета (патент на изобретение РФ № 2712951) [20]. Исследования выполнены в предоперационном периоде во всех наблюдениях следующим образом. Пациент находился на кушетке лежа на спине. На подошвенной поверхности исследуемой стопы моделировали подстопник из полимерного материала турбокаста. По краям изготовленного подстопника в проекции головок I и V плюсневых костей и костей предплюсны на уровне шопарова сустава формировали отверстия, через которые проводили и фиксировали 4 металлических троса одинаковой длины (от 10 до 15 см). Концы тросов соединяли на «вершине образуемой пирамиды». К месту соединения металлических тросов прикрепляли измерительный прибор ― механический пружинный динамометр. Ассистент удерживал одной рукой коленный сустав исследуемой конечности в разогнутом положении до угла 180°, а другой рукой придерживал пятку в сагиттальной плоскости. Врач производил тягу за кольцо измерительного прибора в направлении тыльного сгибания стопы и выводил стопу со скоростью V1 (тест Тардье) [19] в положение возможного максимального устранения эквинусного положения. Получали количественное выражение силы, необходимое для коррекции деформации [20].
На основании предложенного способа диагностики после проведения многократных измерений в клинике создана классификация степени тяжести ЭДС у больных ДЦП с выделением трех степеней. К первой степени тяжести деформации отнесены пациенты, у которых требовалось усилие для выведения стопы до угла 90° 5–7 кг/см2, ко второй — усилие 8–10 кг/см2, к третьей — у которых для выведения стопы до 90° (или коррекции до 95–105°) требовалось воздействие более 10 кг/см2.
У пациентов обеих групп с первой и второй степенью тяжести ЭДС проводили исследования икроножных и камбаловидных мышц ультразвуковыми аппаратами Philips EPIQ 5 с использованием датчика линейного типа с частотой 12–15 МГц.
Для устранения ЭДС использованы авторские способы оперативной коррекции. Хирургическое лечение ЭДС у детей с ДЦП (патент на изобретение РФ № 2332180) способом селективной миотомии икроножной мышцы голени [20] выполнено 65 (63,7 %) пациентам. Операцию проводили под общим обезболиванием. На операционном столе ребенок находился на животе с валиком под стопу пораженной конечности. В проекции заранее намеченных зон миотомии головок икроножной мышцы, определяемых путем предварительного проведения сонографии, фигурным разрезом длиной до 10 см рассекали кожу и подкожную клетчатку. Поверхностную фасцию голени разрезали продольно и широко отделяли от мышцы. При значительном напряжении на фасции выполняли дополнительные поперечные разрезы. Пальпацией икроножной мышцы дополнительно уточняли локализацию рубцовой ткани соответственно данным сонографического исследования. Зажимом тупо раздвигали здоровые мышечные волокна и поперечно рассекали перерожденные мышцы или иссекали часть измененной мышечной ткани в зависимости от степени развития рубца. Выводили стопу в правильное положение. Рану ушивали наглухо внутрикожным швом. Фиксировали нижнюю конечность циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Иммобилизацию конечности гипсовой повязкой осуществляли в течение 6 нед.
Парциальную ахиллотомию (патент на изобретение РФ № 2819283) [21] применили для лечения деформации стопы у 37 (36,3 %) детей. Реализовали способ следующим образом: в проекции энтензиса ахиллова сухожилия и в месте перехода ахиллова сухожилия в мышечную часть с двух сторон сухожилия выполняли по 2 кожных разреза, каждый длиной до 10 мм. Через один из проксимальных разрезов между икроножной и камбаловидной мышцами вводили хирургическую нить, концы которой проводили внутрь перитендона с обеих сторон ахиллова сухожилия и выводили через дистальные кожные разрезы в проекции энтензиса. Пилящими движениями нити ахиллова сухожилия разделяли во фронтальной плоскости на икроножную и камбаловидную порции (рис. 1).
Рис. 1. Подкожное субперитендинальное разделение ахиллова сухожилия на икроножную и камбаловидную порции с помощью нити
Fig. 1. Subcutaneous subperitendinous division of the Achilles tendon into gastrocnemius and soleus portions using a thread
Через один из кожных разрезов в проекции дистальной части ахиллова сухожилия между икроножной и камбаловидной порциями сухожилия вводили ахиллотом и проводили его до середины сухожилия. Острием ахиллотома прокалывали икроножную порцию ахиллова сухожилия спереди назад, не повреждая кожу. Над пальпируемым концом ахиллотома на кожу наносили метку раствором бриллиантовой зелени. Ахиллотомом рассекали дистальную часть икроножной порции ахиллова сухожилия сверху вниз в косом направлении до внутренней точки энтензиса ахиллова сухожилия. Ахиллотом повторно вводили через один из кожных разрезов в проекции проксимальной части ахиллова сухожилия между икроножной и камбаловидной порциями сухожилия с выведением его острия на ранее нанесенную на кожу метку (рис. 2).
Рис. 2. Введение ахиллотома через проксимальный кожный разрез между порциями ахиллова сухожилия и выведение его острия в проекции кожной метки
Fig. 2. Insertion of the Achilles tendon lancet through the proximal skin incision between the Achilles tendon portions and retrieval of its tip at the skin mark projection
Острием ахиллотома прокалывали икроножную порцию ахиллова сухожилия спереди назад и рассекали проксимальную часть его икроножной порции в косом направлении снизу вверх, соединяя два разреза в один. Стопу выводили из порочного положения. Накладывали гипсовый сапог от кончиков пальцев до верхней трети бедра сроком на 6 нед.
Исследования в группах пациентов проведены в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266 и одобрены локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 20/22 от 15.12.2022). Родители всех пациентов, которых госпитализировали в клиническую больницу, подписывали согласие на участие в клинических исследованиях, организованных на ее базе.
Статистическая обработка результатов исследований выполнена с применением компьютерной программы для статистического анализа Statistica 14.0 (StatSoft, США). Тест на проверку соответствия распределения выборки нормальному закону проводили с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели представлены в виде средней выборочной величины и ее ошибки. Сравнение средних величин независимых групп осуществляли с помощью критерия Манна–Уитни. При сравнении показателей в динамике (зависимые переменные) применяли критерий Вилкоксона. При сравнении показателя в трех и более группах применяли дисперсионный анализ. Критический уровень значимости, соответствующий статистическому значимому различию, составил 0,05. При сравнении частотных характеристик признаков использовали частотный анализ, метод построения таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат Пирсона (c2) с поправкой Йейтса на непрерывность.
Результаты
Проведен анализ лечения 102 больных ДЦП в возрасте 3–10 лет. У всех детей диагностированы спастические формы церебрального паралича: у 59 (57,8 %) ― спастическая диплегия (спастический парапарез), у 43 (42,2 %) ― гемиплегия (гемипарез). Гендерный признак в этом исследовании авторы не учитывали. Согласно предложенному способу определения степени тяжести ЭДС I степень диагностирована у 29, вторая ― у 36, третья ― у 37 детей (табл. 1). Пациенты с легкой степенью тяжести ЭДС преобладали в первой группе, со средней степенью ― во второй группе. Дети, у которых определили III степень тяжести, распределены по группам практически поровну.
Таблица 1. Распределение больных детским церебральным параличом по степени тяжести эквинусной деформации стоп
Table 1. Distribution of patients with cerebral palsy by the severity of equinus foot deformity
Параметр | Степень тяжести эквинусной деформации стопы | ||
I степень | II степень | III степень | |
Сила воздействия на стопу, кг/см2 | 5–7 | 8–10 | >10 |
Количество детей в группе 1 (3–6 лет) | 22 | 15 | 18 |
Количество детей в группе 2 (7–10 лет) | 7 | 21 | 19 |
Всего | 29 | 36 | 37 |
На распределение пациентов по уровням шкал их возраст практически не влиял, имела значение тяжесть ЭДС. Все пациенты c легкой и среднетяжелой степенью ЭДС самостоятельно стояли, передвигались, походка была гемипаретическая или спастическая (1-й или 2-й уровень по шкале GMFCS). Уровень спастичности по модифицированной шкале Эшворта у этих пациентов соответствовал 1–3 баллам.
Пациенты с тяжелой III степенью ЭДС также самостоятельно стояли, передвигались, походка была гемипаретическая или спастическая, периодически использовали дополнительные приспособления (2-й уровень по шкале GMFCS). Уровень спастичности по шкале Эшворта соответствовал 2–3 баллам. Мышечный тонус по шкале Тардье соответствовал 2 баллам.
Шкала Boyd–Graham применена у всех 102 детей дошкольного и раннего школьного возраста для оценки функции ходьбы. У 59 больных ДЦП со спастической диплегией отмечали проблемы ходьбы в обеих нижних конечностях. Значимых отличий между конечностями и у детей обеих возрастных групп авторами не установлено. Средний балл по шкале — 12. У пациентов со спастической гемиплегией показатели ходьбы нижних конечностей отличались: средний уровень конечности с ЭДС составил 11 баллов, а здоровая конечность оценена в 18 баллов, что так же ниже нормы (на 4 балла). Нами предпринята попытка сравнить тяжесть ЭДС, определяемой по способу, предложенному в клинике, с показателями шкалы Boyd–Graham. Большинство важных показателей (начальный контакт стопы с опорой, очередность контакта отделов стопы в фазу опоры, время отрыва пятки от опоры, положение стопы в фазу опоры) оценить визуально клинически с учетом степени тяжести ЭДС крайне сложно. Метод требует дополнительной фото- или видеофиксации с оценкой положения стопы.
У всех пациентов оперативное вмешательство по устранению ЭДС планировалось как этап системного невролого-ортопедического лечения, разработанного в нашей клинике [16]. Селективная миотомия икроножной мышцы выполнена в первой группе у 37 детей, во второй ― у 28. Парциальная ахиллотомия в обеих группах выполнена практически в эквивалентных количествах ― у 18 и 19 детей соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по возрасту и способу хирургического лечения
Table 2. Distribution of patients by age and method of surgical treatment
Способ лечения | Возраст пациента | ||
3–6 лет | 7–10 лет | Всего | |
Селективная миотомия икроножной мышцы | 37 | 28 | 65 (63,7 %) |
Парциальная ахиллотомия | 18 | 19 | 37 (36,3 %) |
Хи-квадрат, поправка Йейтса | χ2 = 7,15, р = 0,028*; χ2 = 0,46, р = 0,49** | χ2 = 0,78, р = 0,68*; χ2 = 5,7, р = 0,017** | – |
Всего | 55 (53,9 %) | 47 (46,1 %) | 102 (100 %) |
*р ― уровень значимости различия частоты операций в одном возрастном периоде; **р ― уровень значимости различия частоты операций суммарно методами селективной миотомии и парциальной ахиллотомии в одном возрастном периоде. Рассчитаны методом сравнения по критерию χ2 Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность.
*p ― significance level for differences in surgery frequency within the same age group; **p ― significance level for differences in surgery frequency both in selective myotomy and partial achillotomy within the same age group (Pearson χ2 test with Yates correction for continuity).
В обеих группах объем хирургического вмешательства при планировании проведения селективной миотомии определяли в предоперационном периоде клинически пальпацией икроножной мышцы и с помощью сонографии трехглавой мышцы голени. Пальпаторно определяли участки мышечного уплотнения (напряжения) даже в состоянии расслабления икроножной мышцы, совпадающие по локализации с зоной дистрофических изменений мышечной ткани в головках икроножной мышцы при выполнении ультразвукового исследования. Селективная миотомия выполнена 63,7 % детей обеих групп с I и II степенью тяжести ЭДС.
Оперированную конечность фиксировали гипсовой повязкой на 1,5 мес. Ребенку разрешали вставать и нагружать нижнюю конечность в гипсовой повязке на 3–4-е сутки после хирургического вмешательства. После окончания иммобилизации гипсовую повязку снимали и назначали ортопедическую обувь с высокими жесткими задними берцами и индивидуально изготовленными ортопедическими стельками, а также съемные высокие ночные тутора с подстопниками. В послеоперационном периоде ребенок продолжал получать неврологическое лечение, проводили физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру по индивидуальной программе.
Парциальная ахиллотомия выполнена 37 (36,3 %) детям с ДЦП и ЭДС. Показание к проведению данного способа лечения ― диагностированная III степень тяжести ЭДС независимо от возраста. Ведение пациентов в послеоперационном периоде не отличалось от такового после миотомии икроножной мышцы. Сроки реабилитации были такими же.
Результаты хирургического лечения оценивали в течение 5 лет после оперативного вмешательства. Все дети стояли и ходили более уверенно по сравнению с дооперационным периодом, улучшился рисунок ходьбы. Нарушение адаптации к ходьбе практически не наблюдалось. Походка стала более ритмичной, устойчивой, уменьшились колебания туловища в боковых направлениях. Изменения наступили и в структуре шага, появился задний толчок, который усилился с течением времени и достиг максимума через 2–3 года. Появился естественный перекат стопы.
У пациентов обеих групп после выполнения селективной миотомии икроножной мышцы значительно изменились результаты гониометрии, увеличился объем движений в голеностопных суставах. Амплитуда движений в голеностопном суставе увеличилась до 55,6 ± 1,5°. Улучшились показатели длины шага и скорости ходьбы. Длина шага увеличилась на 18,1 %. Послеоперационные рубцы были нормальной плотности, белого цвета, не спаянные с подлежащими тканями. При пальпации икроножных мышц рубцовое перерождение не определялось. Во второй группе в отдаленном периоде ухудшение походки и усиление нагрузки на передний отдел стопы отмечены в двух (7,14 %) наблюдениях (табл. 3). Выраженность этих показателей была незначительной, поэтому авторы оценили их как остаточные явления спастического поражения стопы. Рецидивов ЭДС не зарегистрировали.
Таблица 3. Результаты оперативного лечения эквинусной деформации стопы методами селективной миотомии и парциальной ахиллотомии
Table 3. Outcomes of surgical treatment for equinus foot deformity using selective myotomy and partial achillotomy
Группа пациентов | Количество через 2 года после операции | Количество через 3–5 лет после операции | ||||
удовлетворительное состояние | остаточные явления | рецидив | удовлетворительное состояние | остаточные явления | рецидив | |
Селективная миотомия икроножной мышцы | ||||||
Группа 1 (3–6 лет) | 37 (100 %) | – | – | 37 (100 %) | – | – |
Группа 2 (7–10 лет) | 28 (100 %) | – | – | 26 (92,9 %) | 2 (7,1 %) | – |
Хи-квадрат, поправка Йейтса | χ2 = 0,0, p = 1,0* | – | – | χ2 = 7,8, р = 0,005* | χ2 = 3,09, р = 0,079* | – |
Всего | 65 (100 %) | – | – | 63 (96,9 %) | 2 (3,1 %) | – |
Парциальная ахиллотомия | ||||||
Группа 1 (3–6 лет) | 18 (100 %) | – | – | 18 (100 %) | – | – |
Группа 2 (7–10 лет) | 19 (100 %) | – | – | 16 (84,1 %) | 3 (15,9 %) | – |
Хи-квадрат, поправка Йейтса | χ2 = 0,0, р = 1,0** | – | – | χ2 = 3,3, р = 0,069** | χ2 = 4,2, р** = 0,04 | – |
Всего | 37 (100 %) | – | – | 34 (91,9 %) | 3 (8,1 %) | – |
*р ― уровень значимости различия результатов между группами пациентов, оперированных методом селективной миотомии; **р ― уровень значимости различия результатов между группами пациентов, оперированных методом парциальной ахиллотомии. Рассчитаны методом попарного сравнения по критерию χ2 Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность.
*p ― significance level for differences in outcomes between groups treated with selective myotomy; **p ― significance level for differences in outcomes between groups treated with partial achillotomy (pairwise comparison, Pearson’s χ2 test with Yates correction for continuity).
После выполнения парциальной ахиллотомии объем движений в голеностопных суставах увеличился в обеих группах в течение всего послеоперационного наблюдения (p < 0,05): тыльное сгибание достигло 70,0 ± 2,5°, а подошвенное ― 42,5 ± 2,5°. Амплитуда движений была больше в первой группе (p < 0,05). Однако у части II группы (3 пациента, 15,9 %) даже при наличии опоры на пятку угол тыльного активного сгибания меньше, чем в норме. Через 4–5 лет у этих детей при сохранении переката стопы пятка при опоре не нагружается или нагружается не всегда, что расценено авторами как остаточные явления (табл. 3).
В целом результаты лечения ЭДС в анализируемых группах независимо от способа хирургического лечения можно расценить как удовлетворительные в 95,1 % наблюдений. Остаточные явления сохраняются у старших детей II группы в возрасте 7–10 лет в отдаленном послеоперационном периоде.
Обсуждение
На основании проведенного анализа результатов лечения ЭДС у больных ДЦП в возрасте 3–10 лет разработан оптимальный алгоритм хирургического лечения этой патологии. Для достижения стойкого клинического результата важен не только метод оперативной коррекции, но и определенный объем диагностических мероприятий, а также рассмотрение хирургического вмешательства как последовательного этапа комплексного психолого-невролого-ортопедического лечения ДЦП, что соответствует ранее разработанным нашей клиникой критериям хирургического лечения ДЦП [16]. Считаем обоснованным применение шкал GMFCS, Эшворта и авторского способа определения тяжести ЭДС [20] для выбора метода хирургической коррекции деформации стопы.
Больным ДЦП дошкольного и раннего школьного возраста с ЭДС I–II степени, имеющим 1–3 балла по шкале Эшворта, 1–2-й уровень по шкале GMFCS, показана селективная миотомия икроножной мышцы. Пациентам с ЭДС III степени, имеющим 2–3 балла по шкале Эшворта, 2-й уровень по шкале GMFCS, показана парциальная ахиллотомия. Предложенные способы хирургического лечения ЭДС у больных ДЦП основаны на концепции необходимости использования оперативных вмешательств малой травматичности [17, 18] и сохранения функции камбаловидной мышцы в полном объеме [14] для получения наиболее благоприятного исхода лечения. На выбор способа хирургического лечения ЭДС влияет степень тяжести деформации. Возраст в диапазоне 3–10 лет практически не влияет на результат операции. Данное утверждение согласуется с мнением других авторов [15].
Заключение
Разработанный авторами алгоритм хирургического лечения ЭДС эквинусной деформации стопы у больных спастическими формами ДЦП в дошкольном и раннем школьном возрасте является последовательным этапом комплексного психолого-невролого-ортопедического лечения. Для определения объема хирургического вмешательства необходимо применение шкал Эшворта, GMFCS и авторского способа определения степени тяжести ЭДС. Применяемые операции малотравматичны, патогенетически обоснованы и сохраняют функцию камбаловидной мышцы. У детей с I и II степенью тяжести ЭДС целесообразно применение селективной миотомии икроножной мышцы, а с III степенью деформации ― парциальной ахиллотомии. Данный алгоритм лечения эффективен у детей в возрастном диапазоне 3–10 лет с сохранным интеллектом и возможностью самостоятельно передвигаться.
Дополнительная информация
Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: В.Б. Шамик — хирургическое лечение пациентов, анализ и обзор литературы, написание текста и редактирование статьи, статистическая обработка материала; С.Г. Рябоконев — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Ю.В. Лукаш — курация пациентов, анализ отдаленных результатов, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; А.А. Малыхин, П.В. Шамик, А.Б. Романеев — хирургическое лечение, курация и обследование пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, сбор литературных источников, написание текста статьи; Н.В. Матяшова — курация пациентов, обследование пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, статистическая обработка материала.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.
Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 20/22 от 15.12.2022).
Additional info
Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: V.B. Shamik — surgical treatment of patients, analysis and review of literature, writing the text and editing the article, statistical processing of the material; S.G. Ryabokonev — surgical treatment of patients, literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing the text of the article; J.V. Lukash — supervision of patients, analysis of remote results, collection and analysis of literary sources, preparation and writing the text of the article; A.A. Malykhin, P.V. Shamik, A.B. Romaneev — surgical treatment of patients, supervision of patients, examination of patients in the remote postoperative period, collection of literary sources, writing the text of the article; N.V. Matyashova — supervision of patients, examination of patients in the late postoperative period, statistical processing of the material.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Rostov State Medical University (No. 20/22 dated 2022 Dec 15).
Supplementary files
