Email this article 
Stent-associated urolithiasis in children: A case reports
- Authors: Zhaksalykov A.S.1,2, Tsap N.A.1,2, Osnovin P.L.2, Arzhannikov A.A.2, Dedukhin N.A.2
-
Affiliations:
- Ural State Medical University
- Children’s City Clinical Hospital No. 9
- Issue: Vol 14, No 4 (2024)
- Pages: 541-549
- Section: Case reports
- Submitted: 05.09.2024
- Accepted: 06.11.2024
- Published: 19.10.2024
- URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1839
- DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1839
- ID: 1839
Cite item
Full Text
Full Text
Актуальность
Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, — заболевание, характеризующееся образованием камней в почках и/или мочевыводящих путях в результате нарушения ряда физико-химических процессов организма [1]. Наиболее частым проявлением МКБ у детей является болевой приступ, известный как почечная колика, возникающая вследствие механической обструкции мочеточника конкрементом и нарастанием внутрилоханочного давления, что приводит к значимому компресcионному воздействию на паренхиму почки. В настоящее время в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии при почечной колике у детей (при МКБ) применяют инвазивные манипуляции, такие как экстренное стентирование полостной системы компрометированной почки [1, 2]. Одна из основных проблем пребывания стента в просвете мочеточника — его инкрустация солями, что может привести к ряду осложнений [3–5].
Описание клиничеких случаев
Представляем описание двух клинических случаев стент-ассоциированного уролитиаза у девочек, получавших лечение в отделении урологии Детской городской клинической больницы № 9 Екатеринбурга по поводу почечной колики на фоне МКБ.
Случай № 1
Девочка 16 лет поступила в неотложном порядке с жалобами на резкую боль в животе (по правому флангу) и поясничной области справа, возникшую один час назад. Других симптомов не было. При физикальном осмотре: живот правильной формы, не вздут. При пальпации мягкий, умеренно болезненный по правому флангу, симптомы раздражения брюшины отрицательные, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Поясничная область не изменена, симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выполнено: общий анализ крови (ОАК) — лейкоцитоз со сдвигом влево; общий анализ мочи (ОАМ) — эритроцитурия; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек — признаки пиелокаликоэктазии справа; компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастным усилением — конкремент нижней трети правого мочеточника (4×2×2 мм, плотностью +400 HU), микролит левой почки (до 1 мм). Экскреторная функция почек сохранена (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости. Стрелка указывает на расположение конкремента
Fig. 1. Abdominal computed tomography (CT) scan showing the location of the calculus (arrow)
Учитывая жалобы, данные анамнеза и физикального осмотра, результаты клинико-лабораторных и инструментальных обследований, принято решение начать консервативную терапию. Пациентка получала инфузионную терапию, антибактериальную терапию, нестероидную противовоспалительную терапию. В динамике: наличие невыраженного болевого синдрома по правому флангу живота, а на УЗ-контроле — сохранение локализации конкремента в нижней трети правого мочеточника. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии было выполнено стентирование верхних мочевыводящих путей справа (установлен мочеточниковый стент 22 см, 4,5 сН). На R-контроле: стояние стента удовлетворительное. Ребенок выписан домой под наблюдение детского уролога с последующей этапной госпитализацией с целью проведения литотрипсии. Из-за развития респираторной инфекции больная поступила в плановом порядке через 5 нед. При контрольном КТ органов брюшной полости установлено: микролит левой почки (до 1 мм), миграция мочеточникового стента справа в полость мочевого пузыря, конкремент в нижней трети правого мочеточника не визуализируется (рис. 2).
Рис. 2. Миграция стента — стент в полости мочевого пузыря
Fig. 2. Ureteral stent migration into the bladder cavity
Выполнено: уретроцистоскопия, удаление из мочевого пузыря стента, который обильно инкрустирован солями. Девочка была выписана домой с рекомендациями. Через 2 мес. пациентка снова поступила в отделение урологии в неотложном порядке с жалобами на боль в животе в надлонной области постоянного характера, учащение мочеиспускания и дизурию. При физикальном осмотре: живот правильной формы, не вздут. При пальпации мягкий, болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины отрицательные, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Выполнено: ОАК — без патологических изменений; ОАМ — эритроцитурия, лейкоцитурия; УЗИ органов брюшной полости и почек: конкремент в мочевом пузыре (23×7×21 мм); КТ органов брюшной полости с контрастным усилением: конкремент в мочевом пузыре (25×21×10 мм, плотностью +789 HU). Экскреторная функция почек сохранена (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография брюшной полости. Конкремент мочевого пузыря
Fig. 3. Abdominal CT scan showing a bladder calculus
Учитывая жалобы, данные анамнеза и физикального осмотра, результаты клинико-лабораторных и инструментальных обследований, выставлены показания к уретроцистоскопии, контактной лазерной литотрипсии (рис. 4).
Рис. 4. Контактная лазерная литотрипсия конкремента мочевого пузыря
Fig. 4. Contact laser lithotripsy of bladder stones
Эффективность оперативного вмешательства высокая — конкремент полностью фрагментирован. Послеоперационный период протекал без осложнений. На УЗ-контроле: в мочевом пузыре два гиперэхогенных сигнала размером до 1 мм. Девочка выписана на 5-й день после операции.
Случай № 2
Пациентка, 16 лет, поступила в отделение урологии в неотложном порядке с жалобами на боль в поясничной области справа и тошноту, возникшие 3 ч назад. В анамнезе: МКБ с 2022 г., установлена по результатам УЗИ. Терапию не получала. При физикальном осмотре: живот правильной формы, не вздут. При пальпации мягкий, болезненный по правому флангу, симптомы раздражения брюшины отрицательные, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» резко положительный справа. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выполнено: ОАК — без патологических изменений; ОАМ — эритроцитурия; УЗИ органов брюшной полости и почек — конкременты правой почки (до 8×10 мм), пиелокаликоэктазия справа (лоханка 27 мм, чашечки 14,5 мм); КТ органов брюшной полости с усилением — «коралловидный камень» средней группы чашечек правой почки (16×8×14 мм, плотностью до +1265 HU), конкремент нижней трети правого мочеточника (6×4 мм, плотностью +920 HU), пиелоэктазия справа на фоне обструкции мочеточника конкрементом (лоханка до 19 мм), выделительная функция правой почки снижена (рис. 5).
Рис. 5. Компьютерная томография брюшной полости. Коралловидный конкремент правой почки и конкремент правого мочеточника
Fig. 5. Abdominal CT scan showing a staghorn calculus in the right kidney and a calculus in the right ureter
Учитывая жалобы, данные анамнеза и физикального осмотра, результаты лабораторных и инструментальных обследований, выставлены показания к экстренному стентированию полостной системы правой почки. Установлен мочеточниковый стент 24 см, 4,5 сН. На УЗ- и R-контроле: стояние стента удовлетворительное. Девочка выписана домой с обоснованием медицинской паузы.
Плановая госпитализация № 1 через 4 нед. На контрольном КТ: сохранение локализации «коралловидного камня» в средней группе чашечек правой почки, стент правой почки; конкремент средней трети правого мочеточника (5×3 мм, плотностью +900 HU). Динамика течения МКБ потребовала проведения цистоскопии, контактной уретеролитотрипсии. В ходе оперативного лечения: удален стент, незначительно инкрустированный солями, с помощью эндоскопических щипов. При проведении пиелоскопа в средней трети правого мочеточника выявлен конкремент неправильной формы до 4 мм. При дальнейшей ревизии пиелоскоп проведен до лоханки. В среднем бокале обнаружен конкремент светло-коричневого цвета, выполняющий просвет бокала, размерами 12×10×12 мм. С помощью лазерного литотриптора FaberLaser U2 (Россия) конкремент раздроблен на 2/3 размера. Продолжение более радикальной литотрипсии технически не представлялось возможным. Конкремент средней трети мочеточника фрагментирован. При ревизии мочеточника конкременты не определялись. Ретроградно установлен стен в правую почку 24 см, 4,5 сН. На УЗ- и R-контроле: стояние стента удовлетворительное, в правой почке множественные конкременты до 2–3 мм. Пациентка выписана домой под наблюдение детского уролога с последующей запланированной госпитализацией.
Плановая госпитализация № 2 состоялась через 4 мес., в более ранние рекомендованные сроки пациентка не явилась по семейным причинам. Контрольное УЗИ почек и мочевого пузыря: конкременты правой почки и верхней трети мочеточника (в лоханке, вдоль стента и в верхней трети мочеточника множественные гиперэхосигналы размерами до 6×4 мм, с акустической тенью); стент правой почки. Для уточнения результатов сонографии выполнено КТ без контрастного усиления: в нижней группе чашечек правой почки несколько разнокалиберных конкрементов общим размером 8×4×5 мм, плотностью +903 HU; стент правой почки; конкременты верхней трети правого мочеточника (несколько конкрементов размерами 5×4×9 мм и плотностью +872 HU); в дистальной части контура стента в мочевом пузыре определяются «рыхлые» наслоения, вероятно инкрустация солями (рис. 6).
Рис. 6. Компьютерная томография брюшной полости. Конкремент правой почки, конкремент верхней трети правого мочеточника, инкрустация дистальной части стента
Fig. 6. Abdominal CT scan showing a right kidney calculus, a calculus in the upper third of the right ureter, and distal stent incrustation
Выставлены показания к гибкой уретерореноскопии, контактной лазерной литотрипсии справа. Этапы оперативного лечения: при цистоскопии на дистальном конце стента выявлен конкремент белого цвета, плотно фиксированный к стенту. Попытка удаления стента эндоскопическими щипцами безуспешна в связи с непреодолимой фиксацией его в проксимальном отделе. Выполнена ревизия мочеточника. В пиелоуретральном сегменте на проксимальном отделе стента обнаружен конкремент. Во время контактной литотрипсии конкремента на стенте произошла фрагментация последнего. Дистальный и средний отдел стента удалены. По нитиноловому проводнику установлен кожух (10/12 Fr, 38 см). Гибким уретерореноскопом Innovex (США) проведена ревизия полостной системы почки. В лоханке обнаружен фрагмент стента, инкрустированный конкрементом, размерами 10×5 мм. В нижнем бокале обнаружен камень овальной формы, с неровными контурами, желтого цвета, размерами 8×5×5 мм. С помощью лазерного литотриптора FaberLaser U2 конкременты раздроблены до мелких частиц. Фрагмент стента извлечь не удалось по техническим причинам. Кожух удален. Ретроградно установлен стент 24 см, 4,5 сН. Послеоперационный период протекал без осложнений. На УЗ-контроле: стент в правой почке. В нижнем бокале конкремент до 2,8 мм. Отсутствие жалоб позволило выписать ребенка домой на медицинскую паузу.
Плановая госпитализация № 3 через 4 нед. Выполнено: УЗ-контроль почек и мочевого пузыря — множественные конкременты в лоханке правой почки до 5 мм, стент правой почки. Учитывая жалобы, данные анамнеза и физикального осмотра, результаты лабораторных и инструментальных обследований, выставлены показания к гибкой уретерореноскопии, контактной лазерной литотрипсии справа, удалению инородного тела правой почки (участка стента).
Интраоперационно удалось фрагментировать конкременты правой почки с помощью лазерного литотриптора FaberLaser U2. Фрагмент стента удален с помощью гибких эндоскопических щипцов. Послеоперационный период протекал без осложнений. На УЗ-контроле мочевыделительной системы конкременты не визуализируются. Девочка выписана на 3-й день после операции под наблюдение детского уролога-андролога консультативно-диагностической поликлиники Детской городской клинической больницы № 9.
Обсуждение
После того как в 1967 г. P.D. Zimskind и его коллеги описали использование мочеточникового стента для устранения обструкции мочеточника [6], мочеточниковые стенты стали незаменимыми инструментами в урологических операциях. Установка мочеточникового стента является распространенной процедурой, выполняемой в повседневной урологической практике. Однако она может стать «палкой о двух концах», потенциально вызывая побочные эффекты и осложнения. К осложнениям относятся миграция стента, окклюзия, инкрустация, фрагментация и образование камней [7, 8]. Это послужило стимулом к исследованиям по разработке «идеального стента», но и в нынешнее время проблема остается актуальной [9–11]. Так, в настоящий момент не существует руководств как в русскоязычных, так и в иностранных источниках по успешному решению этих потенциально серьезных проблем. При написании данной статьи в различных базах данных изучено значительное количество источников научной медицинской литературы, в которых удалось найти только клинические наблюдения, отражающие выбор авторами лечебной тактики при развитии осложнений, связанных с применением мочеточникового стента [3, 12]. Метаанализ случаев стент-ассоциированного уролитиаза позволил бы принимать адекватные лечебно-диагностические решения.
Z. Ye и соавт. [12] сообщают о 37-летней женщине с жалобами на частое мочеиспускание и дизурию в течении месяца. В анамнезе: пациентке был установлен мочеточниковый стент во время беременности, после безуспешного консервативного лечения МКБ. Общее время стояния стента около 4 мес. Перед удалением стента было проведено УЗИ брюшной полости, инкрустации стента визуализировано не было. Во время цистоскопии хирург отметил сопротивление во время удаления стента, но не поврежденность последнего заставила его не осматривать мочевой пузырь повторно. Женщина отмечала чрезвычайно болезненное удаление стента и сильную гематурию после него.
В клиническом случае № 1 и в наблюдении Z. Ye и соавт. [12] обе пациентки предъявляют одинаковые жалобы при поступлении (учащение мочеиспускания и дизурию), также отмечается сходство в анамнезе заболевания — обеим выполнено стентирование почек на фоне МКБ с последующим удалением стента через 5 нед. и более. В обоих случаях перед удалением мочеточникового катетера выполнялось инструментальное обследование (КТ, УЗИ), где инкрустации последнего выявлено не было. При дообследовании пациенток (выполнено УЗИ, КТ/R брюшной полости) выявлено инородное тело (конкремент) мочевого пузыря высокой плотности.
В обоих случаях выявлен ключевой момент в возникновении осложнений — не осмотрен мочевой пузырь после удаления стента при наличии факторов осложнений (обильная инкрустация стента в случае № 1 и сопротивление во время удаления стента в случае Z. Ye и соавт. [12]). Обеим пациенткам проведено оперативное лечение — уретроцистоскопиия, контактная лазерная литотрипсия. Обе пациентки выздоровели.
Как и китайские коллеги, мы считаем, что образование конкремента в мочевом пузыре в этих случаях способствовало отхождению корки (инкрустированные соли на стенте) от стента во время удаления последнего при цистоскопии с развитием полноценного конкремента до возникновения клинических проявлений.
Из четырех опубликованных клинических наблюдений у взрослых пациентов в статье Y. Ahallal и соавт. [3] представлен случай осложнения стояния стента в верхних мочевыводящих путях у 46-летнего больного. Мужчина ранее перенес открытую нефролитотомию по поводу лечения коралловидного камня левой почки. Был установлен стент для обеспечения послеоперационного дренирования почки. На плановую госпитализацию (для удаления мочеточникового стента) не явился. Через год у пациента появилась боль в левой поясничной области и гематурия. При физикальном обследовании патологии не выявлено. Биохимические параметры не были отклонены, анализ мочи выявил инфекцию мочевыводящих путей и гематурию. Попытка удалить стент не увенчалась успехом, поскольку дистальная часть стента оторвалась (фрагментировалась). С таким осложнением столкнулись и мы в клиническом случае № 2 — обрыв стента при попытке его удаления. Есть ряд клинических различий в наших наблюдениях: в случае Y. Ahallal и соавт. [3] время стояния стента 1 год, инкрустации стента не было. В нашем наблюдении стент находился в мочевыводящих путях 4 мес. и отмечена значительная инкрустация стента в проксимальном и дистальном отделах.
Пути решения данного осложнения были различными. В наблюдении, представленном марокканским коллегой, мужчине выполняли чрезкожную нефролитотрипсию, удаление проксимального отдела стента. В случаи наблюдения № 2, ввиду наличия больших конкрементов в почке и обрыва стента во время дробления конкремента на стенте, оперативное лечение было выполнено в две госпитализации: первая — литотрипсия конкрементов почки, ретроградное стентирование почки; вторая — гибкая уретерореноскопия, контактная лазерная литотрипсия оставшихся конкрементов, удаление инородного тела правой почки (участка стента). В обоих случаях отмечено полное выздоровление пациентов.
Заключение
Представленные наблюдения демонстрируют варианты осложнений, с которыми можно столкнуться при лечении МКБ у детей, приводящих к неоднократному оперативному вмешательству.
На основании литературных источников отмечается увеличение частоты заболеваемости МКБ среди детского населения, также отмечается широкое использование мочеточниковых стентов. Прогностически это будет соответствовать увеличению частоты возможных осложнений, включая миграцию стента, инкрустацию и фрагментацию. Помимо повреждения мочеточника и фрагментации стента принудительное удаление покрытого «коркой» стента может привести к тому, что «корка» останется в мочевыводящих путях и приведет к формированию конкремента.
Риск стент-ассоциированного уролитиаза диктует обязательный динамический контроль лучевыми методами диагностики. При наличии осложнений во время удаления мочеточникового катетера (обильная инкрустация стента, сопротивление во время удаления) необходимо выполнить ревизию полости мочевого пузыря.
С помощью данных клинических случаев мы хотим показать и поделится различными вариантами решения сформировавшихся осложнений при, казалось бы, рутинном стентировании полостной системы почки.
Дополнительная информация
Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: А.С. Жаксалыков — хирургическое лечение пациента, сбор и анализ литературных источников, обзор литературы, анализ историй болезни, подготовка иллюстраций, написание текста статьи; Н.А. Цап — анализ литературных источников, концепция и идеология темы публикации, редактирование статьи; П.Л. Основин — ответственность за все этапы лечения, анализ литературных источников, редактирование статьи; А.А. Аржанников — курация, хирургическое лечение пациента, сбор литературных источников, подготовка текста статьи; Н.А. Дедюхин — хирургическое лечение пациента, сбор и анализ литературных источников, подготовка иллюстраций.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Информированное согласие на публикацию. Получено информированное согласие законных представителей пациентов на публикацию их медицинских данных.
Additional info
Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: A.S. Zhaksalykov — surgical treatment of the patient, collection and analysis of literary sources, literature review, analysis of case histories, preparation of illustrations, writing the text of the article; N.A. Tsap — analysis of literary sources, concept and ideology of the publication topic, editing the article; P.L. Osnovin — responsibility for all stages of treatment, analysis of literary sources, editing the article; A.A. Arzhannikov — supervision, surgical treatment of the patient, collection of literary sources, preparation of the text of the article. N.A. Dedyukhin — surgical treatment of the patient, collection and analysis of literary sources, preparation of illustrations.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information within the manuscript.
Supplementary files
