早产新生儿腹股沟疝治疗结果

全文:

Актуальность

С развитием медицинской науки, техники, протоколов лечения и выхаживания недоношенных детей в мире возрастает пул недоношенных новорожденных, в том числе с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Одним из патологических состояний, с обратно пропорциональным увеличением частоты встречаемости по отношению к массе тела при рождении, является паховая грыжа. При этом в группе пациентов с ЭНМТ встречаемость паховых грыж может достигать 30 % от всех новорожденных [1, 2]. Однако при такой систематической встречаемости в России и мире не разработан единый и безопасный алгоритм курации данных пациентов: производятся оперативные вмешательства, как на ранних этапах выхаживания, так и в отсроченном порядке, по достижении пациентом 50-недельного постконцептуального возраста (ПКВ) [3].

Цель исследования — оценить результаты применения ранней и отсроченной хирургической тактики при плановом грыжесечении у недоношенных новорожденных.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование, проводимое в период с 2012 по 2021 г. на базе Сургутского клинического перинатального центра (СКПЦ), было прооперировано 58 пациентов с диагнозом «паховая грыжа», на ранних этапах выхаживания. В исследование также были включены 24 пациента с аналогичным диагнозом, прооперированных на базе Детского хирургического отделения Новосибирской областной больницы (ГНОКБ) в период с 2019 по 2021 г. Всем пациентам на базе ГНОКБ было выполнено видеоассистированное грыжесечение по методике SEAL, на базе СКЦП 23 (39,7 %) пациентам — оперативное вмешательство по методу Duhamel I, и 35 (60,3 %) пациентам — видеоассистированное грыжесечение по методике SEAL. В СКПЦ оперативное лечение всем детям проводилось на I этапе выхаживания и по достижении толерантности к оперативному вмешательству. Отличительной тактической особенностью на базе ГНОКБ было оперативное вмешательство по достижении пациентами 50 нед. ПКВ.

Анализ полученных данных выполнен с помощью программы StataMP 13 (StataCorp LP, США). Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков осуществлена с помощью критерия Шапиро–Уилка, Колмогорова–Смирнова. Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий использовали параметрические методы: вычисление средних значений и стандартных отклонений. Для описания качественных номинальных признаков применяли относительные частоты в процентах. Для определения статистической значимости различий межгрупповых (независимых) сравнений применяли критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический ANOVA (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных. Для определения статистической значимости различий межгрупповых (независимых) сравнений в группах категориальных данных применяли критерий χ². Уровень значимости для всех использующихся методов установлен как p ≤ 0,05.

Результаты

Первым этапом был проведен популяционный анализ обеих выборок. Предоперационные данные пациентов были сопоставлены, в СКПЦ отмечалось превалирование детей с ЭНМТ (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов с паховыми грыжами

Table 1. Characteristics of patients with inguinal hernias

Критерии сравнения	Сургутский клинический перинатальный центр, n = 58	Государственная Новосибирская областная клиническая больница, n = 24	p
Количество новорожденных с экстремально низкой массой тела	39 (67,2 %)	10 (41,7 %)	0,0472
Соотношение м/ж	43/15 (74/26 %)	23/1 (95,8/4,2 %)	0,0306
Гестационный срок, нед.	27,7 ± 3,2 (min 22; max 37; Mе 27)	30,4 ± 5,1 (min 24; max 38; Mе 29)	0,3129
Вес при рождении, г	941,6 ± 463,5 (min 510; max 2800; Mе 850)	1458,8 ± 798,6 (min 550; max 3050; Mе 1182,5)	0,0004
Постконцептуальный возраст на момент операции, нед.	38,6 ± 3,1 (min 29; max 44,4; Mе 39)	54,9 ± 10,8 (min 40; max 86; Mе 53)	0,0001
Вес на момент операции, г	2699,6 ± 806,8 (min 1110; max 6320; Mе 2750)	5824,8 ± 1951,9 (min 2436; max 11000; Mе 5800)	0,0001
Инициально двусторонняя паховая грыжа	16 (27,6 %)	14 (58,3 %)	0,0120
Инициально левосторонняя паховая грыжа	15 (25,9 %)	4 (16,7 %)	0,5658
Инициально правосторонняя паховая грыжа	27 (46,5 %)	6 (25,0 %)	0,0864

 

При анализе результатов оперативного лечения длительность операции на базе ГНОКБ была значительно меньше, чем в СКПЦ (р = 0,0001). Одному ребенку, оперированному на базе ГНОКБ, было выполнено симультанное иссечение кисты желточного протока и дивертикула Меккеля, что удлинило время оперативного вмешательства до 85 мин. Интраоперационных осложнений в обеих клиниках выявлено не было. В послеоперационном периоде на базе СКПЦ кислородозависимость отмечалась в различной степени у 8,6 % (n = 5) пациентов на протяжении до 6 сут. На базе ГНОКБ кислородозависимость была у 4,2 % пациентов (n = 1), которая отмечалась и до оперативного вмешательства в аналогичной степени — по поводу бронхолегочной дисплазии. Ближайший послеоперационный период на базе СКПЦ протекал без осложнений, на базе ГНОКБ отмечалось 1 осложнение (4,2 %) — эвентрация сальника, корригированное повторным оперативным вмешательством. Данные результатов оперативных вмешательств были сопоставлены (табл. 2). Койко-день на базе ГНОКБ в среднем был значимо меньше, чем на базе СКПЦ (p = 0,0023) и составил 1,6 ± 2,1 (min 1; max 11; Me 1; Mo 1) и 29,7 ± 31,2 (min 1,4; max 133; Me 16,8; Mo 7) соответственно.

 

Таблица 2. Результаты оперативного вмешательства

Table 2. Surgery results

Критерии оценки	Сургутский клинический перинатальный центр	Государственная Новосибирская областная клиническая больница	p
Длительность операции, мин	59,2 ± 23,7 (min 25; max 125; Mе 55)	32,1 ± 18,1 (min 10; max 85; Mе 30)	0,0001
Послеоперационные осложнения	–	1 (4,2 %)	0,3012

 

Обсуждение

Паховая грыжа — одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний у детей, представляющее 65–92 % всех типов грыж передней брюшной стенки [4, 5]. Заболеваемость паховой грыжей составляет от 5 до 20 случаев на 1000 новорожденных и встречается в 1,5–2 раза чаще у недоношенных новорожденных. По локализации преобладает правосторонняя паховая грыжа, с частотой встречаемости до 60 %, левосторонняя встречается в 30 % случаев и у 10 % пациентов диагностируется двухсторонняя [6]. Гендерный состав варьирует от 3:1 до 10:1 с преобладанием мужского пола, что предположительно связано с продвижением яичка через все слои передней брюшной стенки в мошонку, формированием влагалищного отростка брюшины и его последующей облитерацией во внутриутробном развитии на 30–32-й неделе гестации [7]. В норме у большинства доношенных младенцев (95–98 %) влагалищный отросток брюшины облитерируется к рождению. Однако остается процент детей, у которых к рождению сохраняется сообщение между брюшной полостью и полостью мошонки. Отдельная когорта пациентов с паховыми грыжами — недоношенные новорожденные. Поскольку процесс облитерации влагалищного отростка брюшины должен проходить внутриутробно и закончиться к рождению — паховые грыжи у этих детей являются относительно физиологическим состоянием и встречаются в 1,5–2 раза чаще. А заболеваемость паховой грыжей прогрессивно увеличивается с уменьшением массы тела при рождении и гестационного возраста ребенка. Исследование S.H. Ein и соавт. [8] показало, что встречаемость паховых грыж у новорожденных с ЭМНТ может достигать 40 %.

Крайне спорным остается вопрос времени оперативного лечения паховых грыж у данной когорты пациентов. Поскольку риск развития ущемления паховой грыжи в данной группе пациентов крайне отличается в зависимости от исследования. В среднем риск ущемления паховой грыжи варьирует в пределах от 12 до 17 % [8]. Показательным также является систематический обзор, проведенный C.S. Olesen c соавторами в 2019 г., который на основе 22 исследований показал риск ущемления паховой грыжи в когорте недоношенных новорожденных в 11 %, а общий риск тестикулярной атрофии и послеоперационного рецидива — менее 1 % [9]. Согласно исследованию, проведенному коллективом авторов во главе с K. Hughes в 2016 г. риск ущемления кишки в грыжевых воротах у недоношенных детей выше, чем у доношенных. В момент обращения ущемление паховой грыжи было выявлено в 25 % у недоношенных и в 13 % у доношенных детей. А интраоперационно ущемленная петля кишки была выявлена у 11 % недоношенных детей и у 3,4 % детей в группе доношенных [10].

Согласно исследованию, проведенному в 2015 г. B. de Goede и соавт. [11], ущемление паховой грыжи было выявлено в более 50 % случаев, в особенности в группе недоношенных детей с ЭМНТ, в связи с чем данный коллектив авторов рекомендует более раннее оперативное лечение паховой грыжи, в момент нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии [11]. Однако при проведении национального опроса хирургов на Тайване в 2018 г. авторами не было выявлено разницы в рисках ущемления паховых грыж между группами доношенных и недоношенных детей (0,43 % у недоношенных неврожденных против 0,41 % в группе доношенных, р = 0,959) [12].

Согласно опросу Американской академии педиатров, 10 % хирургов прибегают к оперативному лечению в ПКВ 50 нед., а также при достижении веса более 3000 г [13]. В исследовании J. Shin и соавт. [14], проведенном в 2020 г., было проанализировано оперативное лечение паховых грыж у 168 недоношенных детей, при этом в группу пациентов, которым оперативное вмешательство было выполнено до выписки из ОРИТ вошло 60 детей, а в группу, прооперированных после выписки из ОРИТ вошло 88 пациентов. При этом в первой группе средний вес составил 2,291 ± 386 г в сравнении со второй группой — 3,925 ± 1,159 г (р < 0,001), а ПКВ — 39,2 ± 2,2 нед. против 43,6 ± 4,4 нед. соответственно (р < 0,001). По результатам исследования послеоперационное апное и следующая за ним искусственная вентилляция легких встречались значимо чаще в группе раннего оперативного лечения [16 (26,7 %) против 5 (5,7 %), р < 0,001; и 7 (11,7 %) против 3 (3,4 %), р = 0,049, соответственно]. В группе раннего оперативного лечения также были выявлены значимо чаще метахронные грыжи, а именно 12/41 (29,3 %) против 4/76 (5,3 %), р < 0,001. Таким образом, авторы пришли к выводу, что более позднее оперативное лечение паховых грыж у недоношенных детей не только не увеличивает риск развития ущемления, а наоборот редуцирует риски развития послеоперационного апноэ и развития метахронной грыжи [14].

Аналогичные выводы получили F.A. Khan и соавторы в ретроспективном исследовании 2018 г., в которое вошли 115 недоношенных новорожденных, прооперированных по поводу паховой грыжи на раннем этапе выхаживания, и 148 новорожденных, которым герниорафия была выполнена отсроченно [15]. O.A. Bawazir в своем исследовании 2019 г., в которое вошли 118 недоношенных новорожденных с паховым грыжами, так же отметил, что в группе с ранней операцией наблюдалась более высокая частота рецидива паховой грыжи (p = 0,05) и послеоперационного апноэ [16]. В том числе по результатам проведенного коллективом авторов во главе с P. Masoudian в 2018 г. метаанализа публикаций, связанных с оперативным лечением паховых грыж у недоношенных новорожденных, авторами не было выявлено статистически значимой разницы в частоте ущемлений грыж между группами раннего оперативного лечения и оперативного лечения после перевода ребенка из отделения реанимации. Метаанализ также показал, что более позднее оперативное вмешательство у данной когорты пациентов снижает риск рецидива и респираторных осложнений [17].

Метаанализ 8 исследований C.J. Coté и соавт. [18], а также сравнительное исследование S.L. Lee и соавт. [19], включившие в общей сложности 427 пациентов из когорты недоношенных новорожденных, показали, что с увеличением ПКВ происходит снижение риска развития послеоперационного апноэ. При этом в возрасте ПКВ 48 нед. риск развития останавливается на значении до 5 % и далее снижается лишь в возрасте 56 нед. M.A. Fleming и соавт. [20] установили, что отсрочка пластики паховых грыж у недоношенных детей до 55 нед. ПКВ приводит к регрессу грыж в 1/3 случаев, особенно у девочек.

Таким образом, литературные данные в отношении рисков ущемления паховой грыжи у недоношенных детей и сроков оперативного лечения достаточно противоречивы. Полученные нами результаты в ходе ретроспективного анализа демонстрируют безопасность и эффективность применения отсроченного подхода в лечении паховых грыж у недоношенных новорожденных.

Заключение

Оперативное лечение паховых грыж у недоношенных новорожденных по достижении 50 нед. ПКВ является технически более простым, чем вмешательство на раннем этапе выхаживания и связано с дозреванием тканей, что в свою очередь может снизить риск интраоперационных осложнений, вероятность послеоперационных респираторных нарушений, риск послеоперационных осложнений, сокращает длительность оперативного вмешательства, общее время нахождения ребенка в стационаре после герниорафии. Однако, учитывая ограничение ретроспективного анализа, требуется дальнейшее изучение данной проблемы с возможным проведением проспективного исследования.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи до публикации. Наибольший вклад распределен следующим образом: П.М. Павлушин — концепция и дизайн исследования, написание текста, 25 %; А.А. Миронова — обработка материала, написание текста, 25 %; М.А. Аксельров, Ю.В. Чикинев — корректировка текста, по 5 %; А.В. Грамзин, И.Н. Присуха — обработка материала, по 15 %; Ю.Ю. Койнов, А.А. Тратонин, А.А. Глазков, П.В. Трушин — обработка материала, по 5 %.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Не применимо.

Authors’ info

Authors’ contribution. All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article, read and approved the final version of the article before publication. The largest contribution is distributed as follows: P.M. Pavlushin — concept and design of the study, writing the text, 25%; A.A. Mironova — processing of materials, writing the text, 25%; M.A. Akselrov, Yu.V. Chikinev — proofreading, at 5%; A.V. Gramzin, I.N. Prisukha — processing of materials, at 15%; Yu.Yu. Koynov, A.A. Tratonin, A.A. Glazkov, P.V. Trushin — processing of materials, at 5%;

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

作者简介

Pavel M. Pavlushin

State Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University

Email: pavlushinpav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6684-5423
SPIN 代码: 6893-6854
俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

Aleksandra A. Mironova

Novosibirsk State Medical University

Email: mironova_a_a99@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-1053-3168
SPIN 代码: 9818-3830
俄罗斯联邦, Novosibirsk

Aleksey V. Gramzin

State Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University

Email: dxo-26@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7338-7275

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

Mikhail A. Axelrov

Tyumen State Medical University

Email: akselerov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6814-8894
SPIN 代码: 3127-9804

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Tyumen

Igor N. Prisukha

Surgut Clinical Perinatal Center

Email: lvkhome@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5724-8996
SPIN 代码: 6712-2892

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Surgut

Yuri Yu. Koynov

State Novosibirsk District Clinical Hospital

Email: doctor2012@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9528-0601
SPIN 代码: 6650-7710
俄罗斯联邦, Novosibirsk

Artem A. Tratonin

State Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University

Email: artem7496@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8457-9731
SPIN 代码: 2786-4101
俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

Vladislav N. Tsyganok

State Novosibirsk District Clinical Hospital

Email: vlad1kksu@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1176-6741
SPIN 代码: 7536-5976
俄罗斯联邦, Novosibirsk

Artur A. Glazkov

State Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University

Email: dr.glazkov.artur@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4964-6860
俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

Pavel V. Trushin

State Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University

Email: tpv1974@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5251-8851
SPIN 代码: 1168-7317

MD, Dr. Sci. (Medicine); Assistant Professor

俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

Yurii V. Chikinev

State Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: chikinev@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6795-6678
SPIN 代码: 9782-1047

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

参考

补充文件