Analysis of complications and functional outcomes after restorative proctocolectomy with ileal pouch‐anal anastomosis in children. A single center experience

Full Text

Введение

Колпроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара (ТТР) в последние десятилетия заняла лидирующую позицию при лечении язвенного колита (ЯК) и аденоматозного полипозного синдрома (АПС) у взрослых благодаря удовлетворительным функциональным результатам [1, 2]. Подобная методика набирает популярность и в педиатрической практике, также при лечении ЯК, АПС и тотального аганглиоза толстой кишки [3, 4, 5].

Исторически формирование ТТР было предложено для восстановления анальной дефекации у пациентов после удаления толстой кишки при ЯК - хроническом аутоиммунном заболевании слизистой оболочки толстой кишки. Распространенность ЯК у детей и подростков колеблется от 31 до 75/100000, с ежегодным ростом заболеваемости [6]. Примерно у 20% пациентов язвенный колит манифестирует в детстве и имеет более тяжелое течение, чем у взрослых, кроме того около 13% детей нуждаются в колэктомии в течение 3 лет после постановки диагноза [7, 8]. Лечение ЯК, как правило, консервативное и вопрос о необходимости проведения операции встает при неэффективности проводимой терапии, развитии стероидозависимости и стероидорезистентности, а также кишечных осложнений, таких как токсический мегаколон с перфорацией толстой кишки или кишечное кровотечение [9].

Более редким заболеванием, при котором неизбежно удаление толстой кишки является АПС. Аденоматозный полипозный синдром - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся развитием сотен-тысяч аденом толстой кишки и 100% риском развития колоректального рака при отсутствии своевременного радикального хирургического вмешательства. Заболевание обусловлено патогенным вариантом в гене АРС и встречается с частотой 1:10000 новорожденных. АПС вызывает 1% всех случаев рака толстой кишки, являясь второй по частоте причиной развития колоректального рака среди наследственных синдромов [10]. Заболевание, с 50%-ной вероятностью передается от одного из родителей, а в 20-30% случаев могут развиваться, так называемые, новые герминальные мутации или мутации de novo, характеризующиеся наличием заболевания у человека не имеющего семейный анамнез АПС. Единственный вариант лечения АПС – хирургическое вмешательство в объеме колпроктэктомии [4].

Тотальный аганглиоз толстой кишки (ТА) - редкая тяжелая врожденная аномалия, встречающаяся с частотой 1: 50-100000 новорожденных. ТА имеет высокую летальность (до 10%) из-за развития кишечной непроходимости, Гиршпрунг-ассоциированного энтероколита и сопутствующих генетических синдромов, усугубляющих общее состояние пациентов [5]. Активно применяемые на сегодняшний день методики хирургической коррекции данного порока по формированию прямого илеоанального анастомоза зачастую приводят к неудовлетворительным функциональным результатам и диктуют необходимость поиска новых решений.

Несмотря на широкое внедрение резервуарной хирургии в мировой практике, формирование ТТР сопряжено с высокой частотой послеоперационных осложнений, что отражено во многих зарубежных исследованиях [1, 11, 12]. В отечественной литературе анализ осложнений у взрослых пациентов после формирования тазового тонкокишечного резервуара у пациентов с ЯК подробно освещен в работе Ачкасова С.И. с соавт [13], однако упоминание о выполнении данной операции в детском возрасте отсутствует.

Целью нашего исследования являлся анализ результатов формирования тонкокишечных резервуаров у пациентов детского возраста.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование, в которое включено 33 пациента, младше 18 лет, которым в период с января 2019 по июнь 2023 года проведены оперативные вмешательства по формированию ТТР.

Краткое описание техники операции.

После удаления толстой кишки (при 2-этапных вмешательствах) приступали к этапу формирования резервуара из дистальных отделов подвздошной кишки. Брыжейку тонкой кишки мобилизовали от позадибрюшинного пространства, для обеспечения адекватной мобильности тонкой кишки и ее брыжейки для последующего достаточного низведения в малый таз. J-образная конфигурация резервуара достигалась путем сложения терминального отдела подвздошной кишки в виде буквы J, общей длиной 12-15 см. По противобрыжеечному краю выполняли разрез для последующего введения бранш линейного сшивающего аппарата, затем проводилось 2 последующих прошивания сшивающим аппаратом двух прилегающих друг к другу отрезков кишки. После этого резервуар низводился в область таза под контролем глаза, чтобы исключить перекрут резервуара, после чего приступают к формированию резервуарного анастомоза (аппаратным или ручным способом), как правило, на высоте 1-2 см выше зубчатой линии (рисунок).

​

Рисунок. Схематичное изображение тазового тонкокишечного J-резервуара

Figure. Schematic view of J-pouch

 

Описательная характеристика пациентов с указанием изучаемых факторов представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Описательная характеристика пациентов, перенесших формирование ТТР

Table 1. Descriptive characteristics of patients who underwent the restorative proctocolectomy with ileal pouch‐anal anastomosis

 

Факторы	Всего 33 (100%)
Пол, м/ж	17/16
Средний возраст на момент формирования резервуара (±SD), лет	13 (±5)
Медиана ИМТ на момент формирования резервуара (25-75 процентили)	17,1 (16-20,6)
Диагноз: Аденоматозный полипозный синдром Язвенный колит Тотальный аганглиоз толстой кишки Синдром ювенильного полипоза	20 (61%) 10 (30%) 2 (6%) 1 (3%)
Средняя длительность анамнеза ЯК до формирования ТТР (±SD), мес	58 ±37
Средняя периода от резекции толстой кишки до формирования ТТР (для пациентов с ЯК) (±SD), мес	16 ±10
Гормональная терапия в анамнезе (для пациентов с ЯК), абс (%)	10 (100%)
Иммуносупрессивная терапия в анамнезе (для пациентов с ЯК), абс (%)	8 (80%)
Биологическая терапия в анамнезе (для пациентов с ЯК), абс (%)	9 (90%)
Сопутствующая патология: Папиллярный рак щитовидной железы Избыточная масса тела (ИМТ >25) Ожирение 1 ст (ИМТ =31) Сахарный диабет 1 типа Стеноз легочной артерии	1 2 2 1 1
Дефицит массы тела (<3 перцентиля) АПС/ЯК	7 (21%) 5/2
Средний уровень гемоглобина на момент формирования резервуара (±SD), г/л	123 (±16)
Средний гемотокрит на момент формирования резервуара (±SD), %	38 (±4)
Медиана уровня лейкоцитов на момент формирования резервуара, *10^9	6,3 (5,6-8,3)
Медиана уровня тромбоцитов на момент формирования резервуара (25-75 процентили), *10^9	332 (279-444)
Средний уровень альбумина на момент формирования резервуара (±SD), г/л	41 (±3)
Медиана уровеня СРБ на момент формирования резервуара (25-75 процентили), мг/л	0,8 (0,3-3,4)
Оперативный доступ: Лапароскопический доступ Лапаротомный доступ (до 2020)	18 15
Метод формирования резервуарного анастомоза: Ручной Аппаратный	22 11
Среднее время операции (±SD), мин	247 (±84)
Медиана койко-дня от операции до выписки (25-75 процентили), дней	12 (10-14)

 

Всем пациентам с тазовым тонкокишечный резервуаром перед закрытием превентивной илеостомы выполнялось комплексное обследование: клиническое обследование пациентов (осмотр и проведение пальцевого ректального исследования с целью оценки состояния резервуарного анастомоза), рентгенконтрастное исследование резервуара (резервуарография) с целью исключения несостоятельности швов резервуара и резервуарного анастомоза; эндоскопическое исследование резервуара с целью оценки состояния слизистой оболочки резервуара, оценки проходимости резервуарного анастомоза, оценки состояния анального канала.

 

Статистический анализ

Доступные данные извлечены из бумажных и электронных историй болезни пациентов и внесены в электронную таблицу Exсel. Анализ данных проведён с использованием пакета статистических программ GraphPadPrism, версия 9.3.1 (GraphPad Software, США). Проведена описательная статистика: после оценки распределения (нормальное, ненормальное), произведено описание количественных показателей с указанием медианы (с межквартильным размахом) для показателей ненормального распределения и средних (со стандартным отклонением) для показателей с нормальным распределением.

Так же произведена субанализ с целью сравнить особенности оперативного вмешательства в зависимости от диагноза (ЯК, АПС, ТА) с использованием критерия Манна-Уитни. Различия групп признавали статистически значимыми при р <0,05.

 

Результаты

Непосредственные результаты

В большинстве случаев при АПС и ТА выполнялись 2-этапные операции - колпроктэктомия с ТРР с превентивной илеостомой, с последующим закрытием кишечной стомы. Пациентам с ЯК статистически значимо чаще выполнялись 3-этапные вмешательства (колэктомия, проктэктомия с формированием ТТР и превентивной илеостомой, с последующим закрытием илеостомы), по сравнению с пациентами с другими диагнозами (90% против 4%, р<0,0001). Показаниями к колэктомии у пациентов с ЯК являлись неэффективность медикаментозной терапии (9) и перфорация ободочной кишки (1). Среднее время проведения реконструктивной операции (формирования ТТР) от момента колэктомии при 3-этапных вмешательствах составило 16 (±10) месяцев. Средняя длительность операции по формированию резервуара у пациентов с ЯК меньше, чем при полипозных синдромах и тотальном аганглиозе (173 мин (±57) против 280 мин, что связано с тем, что у пациентов с ЯК колэктомия была выполнена ранее. Средняя продолжительность лапароскопических вмешательств была больше, чем при открытых вмешательствах 277 (±96) мин, против 212 (±51) мин (р=0,02).

Среднее время наблюдения за пациентами после формирования ТТР составило 17 (±14) месяцев. Из них на июнь 2023 года илеостома закрыта у 28 (85%) пациентов. Медианой значение срока после закрытия стомы составила 7,5 (3-12) месяцев.

Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены у 3 (9%) пациентов. Из них двум (6%) детям с острой задержкой мочи потребовалось проведение трансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря с полным восстановлением мочеиспускания. Из них, у 1 пациентки по данным катамнестического наблюдения недержания мочи не отмечается, по данным УЗИ органов мочеотделительной системы остаточной мочи в мочевом пузыре нет, собирательная система почек не расширена (длительность катемнеза 28 месяцев), вторая пациента, в связи с достижением 18-летнего возраста выпала из наблюдения. У 1 (3%) пациентки развилась несостоятельность резервуарного анастомоза с развитием параректального абсцесса, что потребовало проведения антибактериальной терапии с последующим наложением вторичных швов. При контрольном обследовании отмечена состоятельность анастомоза, илеостома закрыта через 4 месяца.

Отдаленные результаты

Из 33 пациентов с ТТР поздние осложнения зарегистрированы у 5 (15%) пациентов. У двух (6%) пациентов с АПС через 8 месяцев после закрытия стомы по данным эндоскопического исследования диагностирован резервуарит (воспалительные изменения слизистой оболочки тонкокишечного резервуара), что потребовало проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии. Поздняя спаечная непроходимость развилась у 2 (6%) пациентов после открытой (1) и лапароскопической (1) операций. Этим пациентам проведено хирургическое вмешательство с устранением кишечной непроходимости лапаротомным доступом. Так же одному пациенту (3%) с АПС в связи с ригидным стенозом области резервуароанального анастомоза через 6 месяцев после закрытия стомы потребовалось рассечение стриктуры анастомоза. Сужение резервуароанальногоного анастомоза диагностировано у 12 (36%) пациентов. Во всех случаях потребовалось однократное бужирование анастомоза во время планового эндоскопического осмотра резервуара и не откладывало сроки закрытие илеостомы.

Функциональные результаты

С целью оценки функциональных результатов, мы провели анкетированный опрос пациентов, которым в настоящее время проведено реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство с закрытием илеостомы. В качестве основы использован опросник (Pouch Functional Score), созданный лидерами резервуарной хирургии R. E. Lovegrove и V. W. Fazio из Кливденд клиники, опубликованной в 2010 году в British Journal of Surgery Society, валидизированный для взрослых пациентов с ТТР [14]. В связи с тем, что валидизированные шкалы оценки функциональных результатов у детей с ТТР нами не найдены, мы самостоятельно, основываясь на параметрах Pouch Functional Score и собственном опыте провели опрос по основным параметрам, характеризующим функциональные результаты для детей после формирования ТТР. Получены ответы от 18 пациентов. Проанализированы такие показатели как частота стула в течение дня, наличие и частота ночной дефекации, недержание кала в течение дня и ночи, необходимость в использовании прокладок днем/ночью, эпизоды перианального дерматита, возвращение пациентов к занятиям спортом. Результаты опроса приведены в таблице 2.

 

Таблица 2. Функциональные результаты детей после формирования ТТР

Table 2. Functional outcomes of children after restorative proctocolectomy with ileal pouch‐anal anastomosis

 

Параметр	N=18 (100%)
Средняя кратность стула в течение дня (±SD)	5 (±2)
Средняя кратность стула ночью (±SD)	1 (±1)
Недержание кала в течение дня, абс (%)	6 (33%)
Недержание кала ночью, абс (%)	3 (17%)
Необходимость в использовании прокладок в течение дня, абс (%)	6 (33%)
Необходимость в использовании прокладок ночью, абс (%)	5 (28%)
Спорт , абс (%)	6 (33%)
Минимум 1 эпизод перианального дерматита (включая послеоперационный период), абс (%)	8 (44%)

Обсуждение

На сегодняшний день в отечественной литературе отсутствует упоминание о формировании ТТР у детей, однако в зарубежных публикациях продемонстрирован большой опыт в выполнении указанной операции, с описанием удовлетворительных функциональных исходов [15, 16, ]. Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации колопроктологов России операция по формированию ТТР позволяет обеспечить контролируемую дефекацию через задний проход, с частотой дефекации у взрослых 4–8 раз в сутки, при среднем суточном объеме полуоформленного/жидкого стула 700 мл в сутки, что считается удовлетворительным результатом. В нашем исследовании при анализе анкет отмечено, что пациенты после формирования ТТР также имеют среднюю кратность стула 5 (±2) раз в сутки, при наличии позыва на дефекацию. Анальное недержание 1-2 степени зафиксировано у 6 (33%) человек, периодическое недержание кала в ночные часы у 3 (17%) пациентов [17]. Большая частота перианального дерматита обусловлена тем, что в анализ включен каждый пациент, у которого хотя бы однократно зафиксирован эпизод перианального дерматита, включая ранний послеоперационный период. В отдаленном периоде пациенты не предъявляли жалобы на дерматит или дискомфорт в области ануса.

Однако несмотря на обнадёживающие функциональные результаты, и в нашем наблюдении и по данным литературы, формирование ТТР остается серьёзным вмешательством с частотой резервуар-ассоциированных осложнений достигающей 75%. Опубликовано достаточно много исследований, в которых анализируются осложнения после формирования ТТР у детей [18-24]. Так, в мультицентровом исследовании из Японии проведен анализ результатов после формирования ТТР у 212 детей с ЯК. Наиболее частыми ранними послеоперационными осложнениями после ТТР были тонкокишечная непроходимость (20%) и инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) (15%). Авторами отмечено, что частота резервуарита составила 18%, а формирование свища при несостоятельности анастомоза описано у 13% пациентов [20].

В систематическом обзоре Joseph D. Drews проанализированы осложнения после формирования резервуара у 763 пациентов младше 21 года с ЯК и АПС. Частота несостоятельности анастомоза достигала 10% для пациентов с ЯК и 5% для пациентов с АПС. Среди пациентов с ЯК частота резервуарита широко варьировала (до 76%), что значительно выше, чем для пациентов с АПС (12%). Частота стриктуры резервуарного анастомоза достигла 14%, однако авторы также отметили, что в большинстве случаев структура ликвидирована путем однократного бужирования анастомоза [21]. В нашем наблюдении ригидный стеноз резервуарного анастомоза встретился у 1 пациента, которому потребовалось проведение стриктуропластики, а 12 пациентам с сужением анастомоза успешно проведено однократное бужирование перед закрытием стомы.

Говоря о стриктурах резервуарного анастомоза, хочется отметить результаты исследования K.Diederen и соавторов, демонстрирующие исходы после формирования резервуара у 445 пациентов (взрослых и детей) [22]. В исследовании показано, что детский возраст оказался независимым фактором риска развития стеноза резервуароанального анастомоза (ОШ 4,22, 95 % ДИ: 1,13 - 15,77; P = 0,032). Дискуссионным остается вопрос - с чем связана такая высокая частота стриктур анастомоза у пациентов детского возраста по сравнению со взрослыми. Предположительно, это может быть связано с диаметром сшивающего аппарата, травматизацией слизистой оболочки головкой сшивающего аппарата или другими особенностями техники формирования анастомоза [22]. Однако точного объяснения высокой частоты стриктур анастомоза у детей нет.

В работе Iiris Nyholm и соавторов, описывающей результаты формирования тонкокишечного резервуара у 87 пациентов с ЯК, частота послеоперационных осложнений достигла 55%. В данной когорте наиболее частым осложнением оказалась кишечная непроходимость (29%), требующая проведения оперативного вмешательства [23]. В публикации Stephanie F. Polites проанализирована частота послеоперационных осложнений после формирования резервуара у 81 ребенка с ЯК и АПС. Частота осложнений достигла 54% [24].

Анализ результатов формирования ТТР у 74 пациентов с ЯК провели Angela Shannon с соавторами. Авторы так же выявили высокую частоту послеоперационных осложнений, таких как резервуарит (45%), стриктура резервуарного анастомоза (16%), развитие свищей (30%), кишечная непроходимость (20%) и несостоятельность резервуара (14%) [25].

Учитывая значительную частоту осложнений после формирования ТТР у детей, возникает необходимость поиска факторов, ассоциированных с риском развития послеоперационных осложнений. К таким факторам некоторые авторы относят ожирение и проведение иммуносупрессивной и гормональной терапии в предоперационном периоде [26]. Известно, что прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель увеличивает частоту хирургических осложнений [27]

В работе K. Dukleska и соавт. выявлена связь между избыточной массой тела пациента и риском повторной операции по поводу развившихся осложнений (OR 3.34 95% ДИ: 1.08–10.38, p = 0.04) [28].

Christina C. Huang с соавт. проанализировали существует ли связь диагноза и осложнений после ТТР. В исследование вошло 79 детей с ЯК (62) и АПС (17). Выявлено, что пациентов у АПС статистически значимо реже возникает резервуарит (8% против 49% при ЯК, р=0,009), и реже диагностируется неэффективность резервуара (0% против 4% при ЯК, р<0,001) [29].

В нашем наблюдении общая частота резервуар-ассоциированных осложнений составила 24%, что сопоставимо с данными, опубликованными взрослыми коллегами [13]. Частота таких осложнений как несостоятельность анастомоза и кишечная непроходимость оказалась низкой и составила 3% и 6% соответственно.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений в нашей выборке не превышает данные зарубежной литературы. Тем не менее, немалый процент послеоперационных осложнений, требует проведение исследований для поиска предикторов нежелательных исходов у детей после формирования ТТР. Безусловно, животрепещущей темой в практике детских хирургов остается вопрос о выборе метода восстановления анальной континенции с ми нимальным процентом послеоперационных осложнений и обеспечения пациентам приемлемого качества жизни, что диктует необходимость проведения исследований сравнивающие этих две методики а также функциональные результаты и качество жизни пациентов этих операций. Дальнейшее катамнестическое наблюдение за пациентами после формирования ТТР позволит оценить такие отдаленные результаты, как нарушение сексуальной функции, фертильности и неэффективности резервуара.

 

Заключение

Формирование ТТР является перспективным направлением в педиатрии, внедренным в практику детских хирургов во многих странах мира. Опубликованные исследования подтверждают хорошие функциональные исходы после формирования ТТР у детей, несмотря на достаточно высокий процент резервуар-ассоциированных осложнений. Однако следует отметить, что операции такого уровня сложности необходимо проводить только в специализированных центрах, имеющих большой опыт подобных реконструктивных операций. Наше исследование показало, что формирование ТТР в детском возрасте в изученной группе пациентов сопряжено с удовлетворительными результатами. Проведение дальнейших исследований позволит найти оптимальный вариант хирургического лечения данной тяжелой категории пациентов, выявить предикторы осложнений а также проанализировать отдаленные функциональные результаты, включая качество жизни.

About the authors

Linara R. Khabibullina

Russian Children’s Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: habibull.lin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1515-0699
SPIN-code: 7241-8029

врач детский хирург хирургического отделения

Russian Federation, Москва

Alexander Yu. Razumovsky

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: 1595105@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9497-4070
SPIN-code: 3600-4701

pediatric surgeon, head of pediatric thoracic surgery department, Filatov. Children's Clinical Hospital, professor, correspondent member of Russian academy of sciences;

Russian Federation, 117997, Russia, Moscow, Ostrovityanova, 1

Olga V. Shсherbakova

Russian Children’s Clinical Hospital

Email: Shcherbakova_o_v@rdkb.ru
ORCID iD: 0000-0002-8514-3080
SPIN-code: 3478-8606

MD, PhD, Head of Department of Pediactric Surgery

Russian Federation, 119571, Russia, Moscow, Leninsky str.117

References