Technologies for stimulation of reparative processes in children with osteochondritis dissecans of the knee. Review



Cite item

Abstract

Introduction. Dissecting osteochondritis of the knee joint, Koenig's disease is a disease of the knee joint, resulting in a violation of the congruence of the articular surfaces and osteoarthritis. The incidence of the disease reaches 15% in the structure of the pathology of the knee joint in children. The comparative effectiveness of various methods of treating children with Koenig's disease, from conservative therapy to orthobiological technologies, is a topical subject of discussion among specialists.

Aim. To evaluate the effectiveness of modern methods of treating children with Koenig's disease and to establish the leading trends in the use of biotechnology for further experimental and clinical research.

Material and methods. The literature search was carried out in the electronic databases PubMed, Web of Science, Scopus, MEDLINE, eLibrary, RSCI, Cyberleninka, 2300 references were analyzed, 283 articles were viewed, 90 publications on orthopedics and biotechnology were selected for the review.

Results. Indications for conservative treatment in children with Koenig's disease are currently limited to stages 1-2 of the process. Surgical methods occupy a dominant position when it is necessary to relieve pain and stimulate the regeneration of the pathological focus. However, the long-term results of therapy indicate the replacement of the necrosis zone with coarse fibrous connective tissue, which is significantly inferior to hyaline cartilage in terms of biomechanical characteristics, which determines a high risk of developing osteoarthritis. The actively developing direction of orthobiology allows, using the patient's own tissues, to activate the processes of reparative regeneration with the relief of clinical manifestations and favorable immediate results.

Conclusion. In accordance with the established trends in the development of regenerative medicine, the focus of attention of researchers is shifted to the plane of orthobiological technologies, which provide a high proportion of favorable immediate results of interventions. However, the limited number of publications and the lack of long-term results of therapy do not meet the criteria for demonstrative effectiveness of technologies.

Full Text

Введение

Рассекающий остеохондрит коленного сустава, болезнь Кёнига – различные названия полиэтилогичного заболевания коленного сустава, исходом которого при отсутствии своевременного и обоснованного лечения являются нарушение конгруэнтности суставных поверхностей и ранний остеоартроз.

В генезе страдания авторы рассматривают локальный ишемический некроз субхондральной кости, хроническую микротравматизацию, нарушение процесса энхондральной оссификации, генетические факторы и расстройства [1 – 12, 13].

Частота встречаемости данного заболевания в популяции, по данным различных публикаций варьирует от 9,5 до 29,0 на 100 тысяч населения [6, 8, 13, 14]. Особую остроту проблема приобретает в детском возрасте – распространенность данной патологии составляет до 15,0% в структуре заболеваний коленного сустава у детей. Мальчики страдают чаще девочек, при этом гендерное соотношение меняется с возрастом пациентов. Двухкратное численное превосходство мальчиков в группе больных 6 – 11 лет возрастает до четырехкратного у детей старшего школьного возраста [2, 6, 8, 13, 15, 16].

Наиболее частой (до 85%) локализацией патологического процесса является медиальный мыщелок бедренной кости (преимущественно латеральный аспект). Поражение латерального мыщелка встречается в 17% случаев. В 7% и 1% наблюдений очаг располагается в надколеннике и межмыщелковой вырезке соответственно. Частота билатерального рассекающего остеохондрита по литературным данным существенно различается и варьирует в диапазоне от 2,7% до 30% [6, 8, 9, 14, 16, 17].

Известны различные классификации болезни, основанные на данных рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и артроскопии. Авторами широко используемой классификации, устанавливающей последовательную стадийность патологического процесса, характеризующейся очевидной тактической значимостью, являются Berndt A.L., Harty M., 1959 г. [18]. В соответствии с результатами рентгенологических исследований авторы выделяют 4 стадии течения болезни, определяющие объем и содержание терапевтических мероприятий, прогнозирование осложнений и исхода патологического процесса. Первой стадии соответствует выявление ограниченных участков компрессии субхондральной кости, на второй стадии происходит частичное отделение остеохондрального фрагмента от ложа. Полное отделение указанного фрагмента при нахождении его в ложе описывается, как третья стадия процесса. Формирование свободного костно-хрящевого фрагмента характеризует четверьую стадию болезни.

Клинические проявления при болезни Кёнига многообразны, определяются стадией патологического процесса и локализацией аваскулярного очага. Безусловно, следует учитывать возраст пациента и фактический уровень его двигательной активности, в частности занятия спортом. При этом, патогномоничных симптомов заболевания нет. На ранних стадиях болезнь манифестирует болями в области сустава, поздние клинические проявления характеризуются непостоянным симптомокомплексом, включая синовит, явления «блока» сустава, ограничения объема движений, в различных сочетаниях [2, 6–9, 11, 12, 14, 16, 17].

Актуальный спектр лечебных технологий при болезни Кенига чрезвычайно широк – от физиотерапии до радикальных внутрисуставных хирургических вмешательств. Существенным ограничением перспектив широкого использования сугубо консервативной терапии, в соответствии с современными представлениями о качестве жизни пациентов и взрослых членов их семей, является длительное исключение функциональной нагрузки на конечность и иммобилизация сустава. Хирургические технологии при лечении данной патологии направлены на активацию репаративных процессов в патологическом очаге, восстановление конгруентности суставной поверхности, либо купирование внутрисуставных осложнений на поздних стадиях заболевания. Спектр оперативных вмешательств представлен туннелизацией, микропереломами, ауто- или аллотрансплантацией костно-хрящевых блоков [1–7, 9, 11, 13, 14, 16, 17, 19, 20–22]. Необходимо признать очевидную механистичность большинства представленных оперативно-технических подходов, недостаточно корреспондирующих с известными этиопатогенетическими аспектами заболевания.

Терапевтическая парадигма при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставных поверхностей в последние годы смещена в плоскость ортобиологических технологий. Фокус внимания исследователей и клиницистов сосредоточен на внутрисуставном введении обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP, ACP), стромально-васкулярной фракции жировой ткани (SVF), концентрата костного мозга (BMAC), а также комбинации традиционного оперативного и биологического способов лечения. Иллюстрацией данного подхода является технология матрикс индуцированного хондрогенеза. [23–39]. Особую актуальность данные технологии приобретают в детском и подростковом возрасте, учитывая высокий потенциал репаративной регенерации у этой возрастной категории пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава.

Необходимо учитывать, что объективная сравнительная оценка эффективности различных терапевтических подходов существенно ограничена отсутствием данных многоцентровых исследований, информативных технологий прогнозирования течения и исходов патологического процесса, базирующихся на анализе отдаленных результатов лечения.

Таким образом, актуальность проблемы лечения пациентов с болезнью Кенига в детском возрасте определяется высокой частотой распространенности патологии в популяции, тяжестью медицинских и социальных последствий заболевания, определяющих ограничения жизнедеятельности, необходимость повторных оперативных вмешательств, включая эндопротезирование, а также отсутствием когортной информации об эффективности и безопасности различных терапевтических технологий должного уровня доказательности.

 

Цель исследования.

Оценить эффективность современных методов лечения детей с болезнью Кенига и установить ведущие тенденции использования биотехнологии для дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

 

Материал и методы.

Поиск литературы проведен в электронных базах PubMed, Web of Science, Scopus, MEDLINE, eLibrary, РИНЦ, Cyberleninka, Центральная научная медицинская библиотека (Сеченовский университет), по библиографии ключевых статей. Критерии включения: систематические обзоры, метаанализы, мультицентровые исследования, контролируемые и неконтролируемые когортные исследования детей с рассекающим остеохондритом коленного сустава. Поиск проводили на 2 языках (русском и английском) по ключевым словам. Всего проанализировано 2300 ссылок, просмотрено 283 статьи, отобрано в обзор 90 публикаций по ортопедии, биотехнологии.

 

Результаты

Актуальные лечебные технологии при болезни Кенига детерминируются, прежде всего, возрастом больных и стадией развития патологического процесса, а также предшествующей социальной и физической активностью детей, предпочтениями пациентов и их родителей, либо иных законных представителей интересов ребенка.

Консервативное лечение, применяющееся на 1-2 стадии заболевания, в настоящее время имеет ограниченное применение в детском возрасте, так как связно с длительной иммобилизацией сустава, ограничением двигательной активности, невозможности реализации социальных функций в соответствии с возрастом больного, его культурной, спортивной и профессиональной ориентацией. Необходимо учитывать высокую частоту встречаемости болезни у детей, вовлеченных в спорт высоких достижений. [6, 8, 13–15, 40, 41].

Имеются публикации об эффективном применении электростимуляции в комплексном лечении детей с рассекающим остеохондритом. При этом эффективность технологии оценивается в пределах 50% - 60% клинических наблюдений [8, 28].

Хирургические методы лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава в настоящее время разделяются на паллиативные, репаративные и восстановительные (реконструктивные) [17]. Не претендуя на ревизию терминов, а тем более совершенствование представленной классификации, авторы настоящего обзора считают необходимым указать, что дефиниция «паллиативная» медицинская помощь в нормативных документах используется в контексте системы мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми, тяжело протекающими, угрожающими жизни заболеваниями. По нашему мнению представленный перечень лечебных технологий следует дополнить обоснованным понятием «ортобиология».

К паллиативным методам авторы публикации относят удаление свободного костно-хрящевого фрагмента, лаваж сустава и дебридмент. Данный способ лечения обеспечивает быстрое купирование симптомов заболевания в виде «блока» сустава, болей и синовита (гемартроза) [7, 8, 9, 16, 17], однако отдаленные результаты (обследование в среднем через 7 лет) свидетельствуют о развитии очевидных признаков остеоартроза более чем в 75% случаев [13, 16].

Репаративные методики хирургического лечения пациентов с болезнью Кёнига направлены на активацию регенеративных процессов путем заполнения патологического очага фибриновым сгустком, содержащим мезенхимальные полипотентные клетки костного мозга и многочисленные факторы роста. В аналитическом обзоре литературы Clanton T.O., De Lee J.C. (1982 г.) [42], посвященном истории, патофизиологии и концепции лечения рассекающего остеохондрита, цитированы публикации с 1955 г., где описаны технологии трепанации, абразии и спонгиализации кости. Отмечена перспективная роль туннелизации патологического очага при выполнении артроскопии.

Многие авторы акцентируют значение репозиции и рефиксации костно-хрящевого фрагмента после туннелизации. Впервые в англоязычной литературе данная методика описана Smillie I.S. в 1955 г. [43]. В качестве фиксатора отделившегося фрагмента использовался костный трансплантат из большеберцовой кости. Хорошие и отличные результаты лечения более чем в 70% клинических наблюдений описаны в работах Greville N.R.(1964 г.) [44], Scott D.J. and Stevenson C.A. (1971 г.) [45] и др. Van Der Weyer F.A.A. (1964 г.) представил положительный опыт лечения рассекающего остеохондрита мыщелка бедренной кости с помощью внесуставной резекции патологического очага, исключая повреждение суставного хряща, и аутопластики губчатой костью. В случаях полностью отделившегося и смещенного в полость сустава секвестра дефект заполняли аутокостью, а фиксацию со стороны суставной поверхности осуществляли свободным лоскутом надкостницы большеберцовой кости [46]. Неудовлетворенность результатами рефиксации костно-хрящевого фрагмента высказывал Trillat A. (1968 г.), аргументируя позицию тремя факторами: (1) костная ткань зачастую отсутствует в отделенном фрагменте; (2) подлежащая кость может быть некротизирована; (3) при наличии костной ткани в патологическом очаге, последняя может быть фрагментирована, что формирует риск несостоятельности фиксации. Автор отмечает, что с 1958 г. использует методику Pridie – насверливание хряща и кости в месте локализации процесса, что в отечественной литературе именуется туннелизацией. [47]

Используемый, в том числе в отечественной литературе, термин «насверливание» является безусловно профессиональным жаргоном. В аспекте словообразования, сочетание предлога и глагола предполагает обработку хрящевой и костной тканей сверлящим инструментом, исключая формирование сквозных отверстий.

Анализ литературы свидетельствует о широком использовании в современных условиях туннелизации кости в проекции патологического очага. Насверливание выполняется спицей Киршнера, диаметром 0,45 или 0,62 мм. Существует два подхода к выполнению данного вида операций – ретроартикулярное или трансартикулярное насверливание. Принципиальным преимуществом ретроартикулярной туннелизации является отсутствие повреждения суставного хряща. При этом отмечаются недостатки в виде сложности технического исполнения (необходимость рентгеновской навигации и риск повреждения зоны роста). Отличные результаты данной методики описаны во многих исследованиях [1, 4, 7, 13, 16, 17]. Преимуществом трансартикулярной методики является простота выполнения под артроскопическим контролем, но необходимо учитывать неизбежное повреждение хрящевого покрытия в области очага и зоны роста. Эффективность данной модификации туннелизации оценивается более чем в 80% [16, 20, 21, 48]. В некоторых исследованиях у детей с открытыми зонами роста отмечена полная регенерация в области очага в 95 - 100% [13, 19, 21]. Сравнение результатов транс- и ретроартикулярной туннелизации не выявляет преимуществ той или иной методики [49].

Необходимо отметить, что данный метод лечения в настоящее время является самым распространенным при лечении рассекающего остеохондрита 1-2 стадии (стабильный костный фрагмент) у детей и может быть применен при площади поражения не более, чем 2,5 квадратных сантиметра [13, 21, 22, 48, 49]. Эффективность репаративных методов лечения болезни Кёнига подтверждается рядом разноплановых актуальных публикаций, как аналитическими обзорами, так и клиническими исследованиями [1, 4, 6 - 9, 13–17, 19–22, 40, 49–53].

В современных публикациях обосновывается цель рефиксации стабильного фрагмента, как восстановление кровообращения и предотвращение смещения [13, 21, 53]. Очевидна привлекательность идеи достижения конгруэнтности суставной поверхности при смещении костно-хрящевого фрагмента путем рефиксации его после обработки (дебридмента) ложа и прилегающей к нему поверхности фрагмента. В литературе имеются указания на различную жизнеспособность фрагмента, основанные на результатах морфологических исследований. Однако, невозможность визуально интраоперационно оценить выраженность некробиотических изменений объясняет более, чем 30% неудовлетворительных результатов в виде несращения в отдаленном послеоперационном периоде. Недостатком традиционно используемых металлических фиксаторов является необходимость повторной операции для их удаления. Однако имеются данные об осложнениях (несращение, остеолизис, поломка винта, синовит), связанных с применением биорезорбируемых имплантов [8, 17].

Формирование микропереломов в участке субхондральной кости также относится к разряду репаративных методов лечения рассекающего остеохондрита, имеет целью высвобождение элементов костного мозга для создания условий регенерации в патологическом очаге. Преимуществами данного вида операции, по отношению к туннелизации, является отсутствие термического повреждения кости в процессе сверления, сохранение достаточного объема субхондральной кости во избежание коллапса и удобство доступа при артроскопии с помощью изогнутого шила [6, 16, 17, 21, 51]. В целом оценка непосредственных результатов лечения болезньи Кёнига с применением микропереломов положительная. Однако, при обследовании через 4 года после операции неудовлетворительные результаты составили 41% наблюдений, при этом только 14% пациентов вернулись к прежнему уровню физической активности [52]. Высокая частота неудовлетворительных результатов, по-видимому, связана с замещением дефекта хряща грубоволокнистой соединительной тканью, значительно уступающей гиалиновому хрящу в биомеханических характеристиках.

К восстановительным или реконструктивным способам лечения пациентов с рассекающим остеохондритом относятся остеохондральная ауто- или аллопластика.

Восстановление суставной поверхности методом остеохондральной аутотрансплантации показано больным с высокими физическими запросами. Выполнение данной операции возможно артроскопически, однако при возникающих технических сложностях общепринятой альтернативой является конверсия – артротомия. После выполнения дебридмента производится забор остеохондральных трансплантатов из ненагружаемой поверхности мыщелка бедренной кости, площадь которых соответствует размерам патологического очага, с заполнением костно-хрящевого дефекта свободными трансплантатами. Применение данной методики операции лимитировано травмой донорского участка, ограниченным объемом донорского материала и невозможностью полноценно восстановить контур суставной поверхности. Непосредственные и отдаленные результаты остеохондральной аутопластики в целом являются положительными. При этом, непосредственная клиническая эффективность вмешательства составляет 75 – 90%. [8, 13, 21, 52, 53].

Методика остеохондральной аллотрансплантации предназначена для пациентов с высокими физическими требованиями и большой площадью поражения – свыше 2,5 – 3,0 квадратных сантиметров. Успех данного вида лечения описан в нескольких работах и эффективность его достигает 80% - 90% [8, 13, 14, 17, 21, 54–57].

Ортобиологическое направление подразумевает аутотрансплантацию хондроцитов (ACIautologous chondrocytes implantation), методику матрикс-индуцированного хондрогенеза, трансплантацию в полость сустава, в том числе непосредственно в очаг деструкции, аутотканей.

Имплантация аутологичных хондроцитов впервые обоснована и применена в 1987г. и опубликована в 1994 г. [58]. Операция производится в 2 этапа: забор 200-300 мг суставного ненагружаемого хряща, культивирование в течение 6 недель, введение культивированных хондроцитов под закрытый надкостничным лоскутом дефект. Наибольшая эффективность данной методики отмечена при площади очага поражения свыше 2,5 квадратных сантиметров при низких физических потребностях пациента. При формировании глубины дефекта после дебридмента более 8-10 мм производится костная аутопластика. Эффективность методики разными авторами при обследовании через 2-10 лет после операции оценивается в 80% - 90% [8, 17, 21, 22, 56, 59–61].

С развитием ортопедической науки и получением новых данных изменилась методика аутотрансплантации хондроцитов. Хондроциты, культивируемые в монослое, теряют способность образовывать матрикс и вырабатывают преимущественно коллаген I типа. В связи с этим было предложено культивирование хондроцитов в 3-D пространстве, а именно в трехмерном матриксе. Использование трехмерных матриц способствует поддержанию дифференцированного фенотипа хондроцитов, а также позволяет уменьшить объем артротомии из-за отсутствия необходимости применения надкостницы [62–65].

В 1998 г. Behrens P. et all. [26] произвели первую трансплантацию аутологичных хондроцитов, выращенных на матриксе из свиного коллагена I/III типа (Chondro-Gide, Geistlich Biomaterilas, Швейцария). Методика получила название MACI (matrix induced autologous chondrocyte implantation – матрикс индуцированная аутотрансплантация хондроцитов). Интенсивное развитие биотехнологий в настоящее время привело к появлению на рынке множества мембран для культивирования и трансплантации аутохондроцитов - MACI® (Genzyme Biosurgery, Cambridge, Massachusetts, США), Chondro-Gide (Geistlich Biomaterilas, Швейцария), Hyalograft-C (Fidia Advanced Biopolymers, Abano Terme, Италия), Novocart 3D (TETEC Tissue Engineering Technologies AG, Reutlingen, Германия), BioSeed-C (Biotissue Technologies, Freiburg, Германия,) CaReS® (Ars Arthro®, Еслинген, Германия), Cartipatch® (TBF Banque de tissues, Франция). Также хондроциты могут быть культивированы в фибриновом клее (Tissue_col®, Baxter International Inc.). Сферо®ГЕЛЬ отечественного производства представляет собой гидрогель из коллагена, гексозаминов и уроновых кислот. Все исследования по использованию MACI показали значительное улучшение в каждом из примененных различных методов оценки [66–69].

Применение коллагеновых мембран (MACI) в настоящее время используется для замещения остеохондральных дефектов при рассекающем остеохондрите. Методика заключается в дебридменте, создании микропереломов и аутоостеопластике (при необходимости) [7, 8, 13, 21, 34]. Матрица удерживает кровяной сгусток с костным мозгом и вышедшими мезенхимальными стромальными клетками. В 2003 г. была впервые описана эта методика аутологичного матрикс-индуцированного хондрогенеза. Эффективность данной технологии сравнивалась с имплантацией аутологичных хондроцитов (ACI) и ее преимущество перед ACI заключается в одноэтапности, снижении травматичности и стоимости [66–72]. Фактически данная технология представляет комбинацию реконструктивных и биологических методик.

В течение 2-х десятилетий обсуждается эффективность применения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. содержащими большое количество факторов роста (PDGF, TGF-β, FGF, IGF-1, CTGF и др.) – белковых молекул, активирующих регенерацию тканей. Обогащенная тромбоцитами аутоплазма (PRPplatelet rich plasma или ACPautologous conditioned plasma) определяется как производное крови с более высокой концентрацией тромбоцитов по сравнению с исходными показателями, полученное центрифугированием аутологичной цельной крови. По данным немногочисленных работ, как в отечественной, так и в англоязычной литературе отмечена эффективность применения аутологичной плазмы – внутрисуставно или внутрь патологического очага - до 80% -90%. Однако, при анализе и сравнении различных методов лечения, включая PRP, высказываются сомнения относительно эффективности данного метода лечения [23, 24, 28, 29, 32]. Следует отметить, что, учитывая высокий регенераторный потенциал детского организма, эффективность применения аутоплазмы при ее безопасности представляется весьма вероятной, прежде всего на этапе, предшествующем необратимым некробиотическим изменениям костной ткани.

Широкое применение стромально-васкулярной фракции, выделенной из жировой ткани началось в 2001 г. непосредственно после описания P.A. Zuk et all. мезенхимальной стромальной стволовой клетки, выделенной из жировой ткани (МСКЖТ) в результате процедуры липосакции [73]. В современной литературе данный регенераторный субстрат имеет название Stromal Vascular Fraction (SVF) – стромально-васкулярная фракция жировой ткани. SVF представляет собой гетерогенную клеточную популяцию, состоящую из эритроцитов, перицитов, фибробластов, эндотелиальных клеток, гладких мышц, и стромальных стволовых клеток жировой ткани [26, 31, 74, 75]. Теоретической основой регенераторного потенциала данного субстрата является способность стромальных клеток, в частности мезенхимальных стволовых, к дифференцировке по нескольким линиям в адипоциты, остеобласты, хондроциты и миоциты с помощью индукторов и микроокружения клетки – «специфической ниши» [27, 76–83]. На сегодняшний день выделение и пересадка стромально-васкулярной фракции жировой ткани стала не только возможна, но и безопасна вследствие наличия высокотехнологичных расходных материалов и оборудования.

В последние годы получило развитие применение концентрата аспирата костного мозга в сфере регенеративной медицины. Репаративные возможности данного аутосубстрата также связаны с наличием в нем мезенхимальных стромальных (стволовых) клеток. Эффективность его применения в комбинации с биологическими мембранами при лечении рассекающего остеохондрита составляет 72% - 80% клинических наблюдений. Данное направление ортобиологии является новым и, по суждению ряда авторов наиболее перспективным в лечении очагов хондроостеонекроза. Несомненно, что столь высокая оценка эффективности данной технологии базируется на непосредственных результатах терапии, учитывая ограниченную во времени длительности ее реализации [35, 79–90].

Эффективность лечения пациентов с рассекающим остеохондритом суставных поверхностей коленного сустава оценивалась по данным магнитно-резонансного томографического исследования - регистрировались признаки репаративной регенерации в виде уменьшения перифокального отека, уплотнения и склерозирования костной ткани и улучшения структуры хряща [14, 23, 56, ]. Кроме того, фиксировалось восстановление внутрисуставной среды в виде существенного снижения индикаторов воспалительного процесса, и как следствие – устранение болевого синдрома [81].

Правовой основой использования аутологичных биологических продуктов в клинической практике является Федеральный закон от 23 июня 2016 года №180-Ф3 «О биомедицинских клеточных продуктах».1

 

Обсуждение

Отсутствие многоцентровых исследований по проблеме лечения болезни Кёнига, по-видимому, связано с полиморфизмом патологии, что определяет объективную сложность формирования однородных групп клинических наблюдений, обеспечивая репрезентативность выборки при реализации когортных исследований. Необходимо учитывать, что современный статус медицины в части объективизации эффективности терапии определен форматом 4«П»: персонализированной (индивидуальный подход к каждому пациенту), предикционной (создание вероятностного прогноза здоровья), превентивной (предотвращение появления или прогрессирования заболеваний), партисипативной (мотивированное участие пациента, а в педиатрической практике членов его семьи, иных законных представителей интересов больного). Данная концепция иллюстрирует сложность многофакторного анализа при сравнительной оценке эффективности и безопасности различных технологий лечения.

Содержание существующих национальных клинических рекомендаций «Рассекающий остеохондрит коленного сустава (М93.2)», утвержденных на Всероссийской конференции «Вреденовские чтения» 27.09.2013г. [90]. не носят регламентирующего характера и, безусловно, требуют пересмотра и новой редакции.

Очевидна необходимость разработки нормативных документов по диагностике и лечению данного вида патологии у детей. Неотложность данного подхода определяется не только нормативно - правовой необходимостью стандартизации лечебных технологий, но также клинической целесообразностью преодоления различий, определяемых особенностями финансового и материально-технического обеспечения отдельных медицинских организаций, либо предпочтениями конкретных руководителей, представляемых в формате, так называемых «установок клиники». Однако, результаты обзора тематических публикаций убеждают, что к настоящему времени отсутствуют объективные предпосылки для обоснованного утверждения «операций выбора» детерминированных возрастом пациентов и стадией патологического процесса. Актуальный этап реализации перспективных научных исследований по направлению ортобиологии соответствует периоду формирования массива клинических наблюдений, отвечающему требованиям корректного статистического анализа непосредственных и отдаленных результатов терапии. профессионального сообщества, как платформу подготовки федеральных клинических протоколов-рекомендаций.

 

Заключение.

Таким образом, несомненно, что решения, предложенные для восстановления суставных поверхностей при рассекающем остеохондрите коленного сустава в настоящее время не являются однозначными. Биомеханические характеристики регенератов независимо от реализованных видов операций в отдаленном периоде наблюдений имеют значительный дефицит. Очевидна перспектива получившего в 2 последних десятилетий широкое развитие направления ортобиологии. Однако, существующие в отечественной и англоязычной литературе исследования немногочисленны и имеют 4-5 уровень доказательности при отсутствии отдаленных результатов. Таким образом, приоритетом является организация многоцентровых исследований, что позволит в сжатые сроки сформировать консолидированную позицию представителей

1 Федеральный закон от 23 июня 2016 года №180-Ф3 «О биомедицинских клеточных продуктах». https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/23/stranitsa-967/federalnyy-zakon-ot-23-iyunya-2016-g-180-fz-o-biomeditsinskih-kletochnyh-produktah#

×

About the authors

Elena Pligina

N.I. Pirogov RNIMU, Moscow, Russia; Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky, Moscow, Russia.

Author for correspondence.
Email: elenapligina@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Head of the Center of Arthrology and Rehabilitation of the Speransky Children's Hospital No. 9, orthopedic traumatologist, senior researcher of the Pediatric Surgery Department of the Research Institute of Clinical Surgery of the N. I. Pirogov Russian National Research Medical University.

Russian Federation, 123317 Москва, Шмитовский пр., д.29

Leila G. Kerimova

Email: Leila.kerimova@yahoo.com

Igor Burkin

Email: iburkin@mail.ru

Igor Kovalyunas

N.I. Pirogov RNIMU, Moscow, Russia;
Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky, Moscow, Russia.

Email: igorkovalyunas@mail.ru

pediatric surgeon at the Center for Arthrology and Rehabilitation of Children with Injuries and Diseases of the joints of the G.N. Speransky DGKB No. 9, a researcher at the Pediatric Surgery Department of the Research Institute of Clinical Surgery of the N. I. Pirogov RNIMU.

Russian Federation, 123317, Москва, Шмитовский пр., д.29

References


Copyright (c) Pligina E., Kerimova L.G., Burkin I., Kovalyunas I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies