Reply to the Commentary on the article “Sepsis in children: federal guidelines (draft)” I.А. Savin

详细

The authors of the Clinical Guidelines are grateful to Professor I.A. Savin for his comments and provide answers to the comments made regarding the appointment of antibacterial drugs and immunoglobulins for sepsis in children.

全文:

Прежде всего мы хотели бы поблагодарить профессора И.А. Савина за его комментарии к опубликованному проекту Клинических pекомендаций.

В ответ на позиции Клинических рекомендаций, вызывающих возражение, хотелось бы отметить следующее.

1. Цефтазидим/авибактам — в настоящее время единственный доступный в России новый препарат, позволяющий в режиме монотерапии или в комбинации с азтреонамом (в зависимости от молекулярного класса карбапенемаз) наиболее эффективно решать проблему инфекций, вызванных карбапенеморезистентными возбудителями. Отсутствие дженериков является скорее его достоинством, так как гарантирует качество препарата, что представляется критически важным при лечении пациентов с жизнеугрожающими инфекциями. Следует подчеркнуть, что рекомендации по терапии инфекций, вызванных карбапенеморезистентными возбудителями, не сводятся к обязательному использованию цефтазидима/авибактама — упомянуты другие возможные варианты, в частности режимы на основе полимиксинов.

В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения РФ по медицинскому применению препарата Завицефта (ЛП-004289-02.04.21)1, разрешено его применение у детей, начиная с трехмесячного возраста.

Принципиальные позиции антибактериальной терапии, подходы к диагностике и идентификации возбудителей сепсиса и их антибиотикорезистентности значимо не отличаются от опубликованных в современных источниках — авторы сочли нецелесообразным их дублирование, ограничившись соответствующей ссылкой.

2. И.А. Савин прав, указывая, что международные «Guidelines for the Management Sepsis and Septic Shock and Sepsis-associated Organ Dysfunction in Children» [1] не рекомендуют внутривенные иммуноглобулины. Действительно, в рекомендации 75 указано: «Мы рекомендуем не использовать внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) у детей с септическим шоком или другой дисфункцией органов, связанных с сепсисом» (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). При этом в примечании они указывают: «Хотя рутинное использование ВВИГ не рекомендуется, от такого лечения могут выиграть отдельные пациенты». В обосновании в рекомендациях указано, что рандомизированные клинические исследования поликлонального ВВИГ (ПВВИГ) [2] у 100 детей c сепсисом продемонстрировали снижение смертности (28 % против 44 %) и меньшее прогрессирование до осложнений (8 % против 32 %). Приведенные в рекомендациях ссылки о противоречивости полученных результатов применения ВВИГ (Кохрейновский обзор [3] и многоцентровое исследование [4]) были основаны на исследованиях у новорожденных, которые были исключены из наших клинических рекомендаций. Важно заметить, что в этих последних источниках речь идет не о поликлональных иммуноглобулинах, а о иммуноглобулинах G, что с нашей точки зрения имеет существенное значение.

В проекте Клинических рекомендаций указано: «У детей с сепсисом и септическим шоком на ранних стадиях следует рассмотреть применение поликлональных в/в иммуноглобулинов — ПВВИГ (УУР — С, УДД — 5)». При обосновании данной рекомендации, помимо выше указанных работ, мы также приводим работу по использованию у детей ПВВИГ отечественных авторов [5] и большого исследования (PIGMENT-study) ученых из Турции, которые доказали, что при применении ПВВИГ у 254 детей в возрасте от 1 мес. до 18 лет (средний возраст 13 мес.), из которых у 100 был сепсис, у 95 — септический шок, и у 59 — шок в связи с полиорганной недостаточностью, 5-дневное введение ПВВИГ было связано со значимым снижением летальности (р = 0,0013), причем эффект был особенно выражен при грамотрицательной инфекции и у детей 1–24 мес. жизни. Заметим, что благоприятный эффект отмечен и при септическом шоке, вызванном мультирезистентными микроорганизмами [6].

К этому можно добавить недавно вышедшее исследование [7], в котором авторы провели анализ 1196 взрослых пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, из которых 220 получали ПВВИГ. Смертность через 28 дней составила 30,5 % среди пациентов, получавших ПВВИГ, и 40,5 % среди пациентов, не получавших его. Многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что лечение ПВВИГ является единственной переменной, защищающей от смерти через 28 дней (отношение рисков 0,62; 0,45–0,86; p = 0,004), и лечение ПВВИГ у пациентов с сепсисом было независимым модулятором 28-дневного периода, связанного с более низкой смертностью.

Итак, прежде всего отметим, что данная рекомендация звучит как «следует рассмотреть», то есть указывает врачу на возможность применения ПВВИГ у конкретного ребенка, если он считает, что для этого есть основания. Кроме того, наша рекомендация вполне соответствует требованиям Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и Шкалы оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) в соответствии с требованиями Минздрава России.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interests. The author declares the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

¹ https://apteka.hk/instrukciya/zavicefta.pdf (дата обращения: 07.09.2021).