Infradiaphragmatic extralobar pulmonary sequestration asossiated with duplication cyst of the gaster in newborn

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Секвестрация легкого (СЛ) — редкий врожденный порок развития легких, при котором патологический участок легочной ткани, частично или полностью отделившийся на ранних стадиях эмбриогенеза от основного легкого, развивается самостоятельно и имеет отдельное кровоснабжение аномальной артерией, отходящей от аорты или ее ветвей. Частота встречаемости в структуре пороков легких на долю СЛ приходится, по разным данным, 0,15–6 % [1].

Принято подразделять СЛ на две формы: интралобарная и экстралобарная. Интралобарная секвестрация встречается в 75 % случаев. Экстралобарную форму СЛ, зачастую, подразделяют на супра- и инфрадиафрагмальную локализации, последняя встречается лишь в 9,7 % случаев среди всех экстралобарных СЛ. Также в литературе имеются единичные описания интрадиафрагмальной локализации СЛ [2].

Сочетанные пороки развития при данной патологии встречаются довольно часто, порядка 65 % случаев [3], однако в основном представлены бронхогенными кистами, кистозно-аденоматозными мальформациями и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы [4, 5]. Однако сочетание СЛ с дупликационными кишечными кистами имеет лишь единичные отражения в мировой литературе.

Приведенный клинический случай демонстрирует крайне редкую поддиафрагмальную экстралобарную форму секвестрации легкого в комбинации с дупликационной кистой желудка у новорожденного [6].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент А., мальчик, в возрасте 6 сут, поступил в детское хирургическое отделение в ноябре 2019 г. с рабочим диагнозом: «Экстралобарная секвестрация(?) Киста брюшной полости(?)».

Из анамнеза: ребенок от первой беременности, первых естественных родов на сроке гестации 41 нед., вес при рождении 3980 г. Антенатально по результатам ультразвукового исследования и магнтино-резонансной томографии плода на сроке гестации в 21 неделю выявлено солидное образование с кистозным компонентом, размером до 4 см в диаметре, в левом забрюшинном пространстве с наличием отходящей от аорты артерии. Ребенок после рождения переведен для дообследования в отделение патологии новорожденных.

В общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. При исследовании уровня онкомаркеров отклонений не выявлено: альфа-фетопротеин — 2125,00 МЕ/мл, β-ХГЧ — 5,13 МЕ/л.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек выявлено, что между телом поджелудочной железы и воротами селезенки визуализируются гиперэхогенное неоднородной структуры с четким контуром округлое образование размерами 37 × 28 × 27 мм с прилегающим к нему анэхогенным образованием с четким контуром, извитой S-образной формы без кровотока 28 × 16 × 14 мм.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием: поддиафрагмально в парамедианных отделах слева определяется образование с преобладающим кистозным компонентом, общими размерами 51 × 21 × 37 мм, стенки и перегородки умеренно накапливают контрастный препарат. От аорты к образованию отходит мелкая артерия. Печень не увеличена. Контуры ровные, четкие (рис. 1).

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма плода (а) и постнатальная мультиспиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки (b) и брюшной полости (с) с внутривенным болюсным контрастированием с визуализацией образования, имеющего кистозно-солидную структуру и питающий сосуд, отходящий напрямую от аорты (обозначено белой стрелкой)

Fig. 1. Fetal MRI (а) and postnatal CT of chest (b) and abdomen (с) with contrast with visualization of mass that has a cystic-solid structure and a vessel that departs directly from the aorta (indicated by a white arrow)

 

Учитывая топику расположения образования и его структуру, не было возможности однозначно исключить неопластический процесс, проводился дифференциальный диагноз с нейробластомой.

Под интубационным наркозом в положении пациента на спине после обработки операционного поля произведена лапаротомия из левого подреберья. При ревизии органов брюшной полости выпота не выявлено. Желудок, селезенка отведены книзу и медиально, после чего выявлено объемное кистозное образование, интимно прилегающее к задней стенке желудка и хвосту поджелудочной железы, размерами 2,0 × 1,0 см (рис. 2). При мобилизации образования от задней стенки желудка и поджелудочной железы с коагуляцией мелких питающих сосудов образовался дефект в желудке размерами 1,0 × 1,0 см, что означало наличие общей стенки у образования и желудка. Дефект ушит двухрядным швом. После удаления кисты, кзади, забрюшинно, выявлено плотно-эластичной консистенции образование, также прилегающее к телу и хвосту поджелудочной железы и заднелатеральной поверхности диафрагмы. Поэтапно, с минимальными техническими трудностями, образование выделено из окружающих тканей забрюшинного пространства, выявлена питающая артерия, отходящая от брюшного отдела аорты, которая лигирована и пересечена (рис. 3). Образование удалено. Гемостаз. Сухо. В ложе ранее расположенных образований установлена дренажная силиконовая трубка. На рану послойно наложены швы. Субдермальный шов. Асептическая повязка.

 

Рис. 2. Вид дупликационной кисты в момент ее выделения, видна общая стенка с желудком

Fig. 2. View of the duplication cyst, the common wall with the stomach is visualised

 

Рис. 3. Инфрадиафрагмальный секвестр легкого с питающим аберрантным сосудом

Fig. 3. Infradiaphragmatic lung sequestrum with an aberrant vessel

 

Макропрепараты представлены образованием брюшной полости кистозного характера, размерами 2,0 × 1,0 см, с наличием желеобразного прозрачного содержимого и забрюшинным образованием, размерами 4,0 × 3,0 см, имеющим на разрезе структуру по типу легочной ткани (рис. 4).

 

Рис. 4. Макропрепараты удаленных легочного секвестра и дупликационной кисты желудка

Fig. 4. Gross specimen of excised pulmonary sequestrum and duplication cyst of the gaster

 

При гистологическом исследовании выявлено: морфологическая картина фрагмента ткани кистозного образования, стенка которого представлена гладкомышечными волокнами, покрытыми слизистой оболочкой из многорядного цилиндрического эпителия, с формированием на отдельных участках примитивных желез желудочного типа, соответствует дупликационной кисте желудка (рис. 5). Морфологическая картина фрагмента ткани солидного образования, имеющего строение ткани легкого, представленной большим числом кистозных полостей, выстланных однорядным цилиндрическим эпителием бронхиального типа, в просвете части из которых определяется лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация и сладжированные эритроциты, а в интерстиции очаговые кровоизлияния, полнокровие сосудов, соответствует легочному секвестру (рис. 6).

 

Рис. 5. Гистологическая картина дупликационной кисты желудка

Fig. 5. The histological picture of the duplication cyst of the stomach

 

Рис. 6. Гистологическая картина легочного секвестра

Fig. 6. The histological picture of the lung sequestrum

 

Симптоматическая, инфузионная, антибактериальная терапия (Меронем в дозе 85 мг 3 раза в день, в/в, 5 дней).

В послеоперационном периоде ребенок на протяжении 7 сут находился в детском отделении реанимации и интенсивной терапии. Тяжесть состояния была обусловлена течением послеоперационного периода, гастроинтестинальной недостаточности, инфекционным токсикозом. Получал антибактериальную (Сультасин, Меронем), противогрибковую терапию, гастропротекторы. Дренаж удален на третьи сутки после операции.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. При проведении контрольного ультразвукового исследования брюшной полости структурной патологии, свободной жидкости не выявлено. На 12-е сутки после операции ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Период госпитализации был увеличен в связи с необходимостью получения результатов гистологического исследования. Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Секвестрация легкого — редкий врожденный порок развития легких, при котором патологический участок легочной ткани, частично или полностью отделившийся на ранних стадиях эмбриогенеза от основного легкого, развивается самостоятельно и имеет разную вариацию кровоснабжения [7, 8].

Принято подразделять СЛ на две формы: интралобарная и экстралобарная. При интралобарной секвестрации патологический участок располагается в ткани легкого, имея единую висцеральную плевру, данный вариант порока является наиболее частым и встречается в 75 % случаев.

Экстралобарная форма СЛ встречается заметно реже и представлена аберрантным участком легочной ткани, который имеет отдельное от здорового легкого покрытие висцеральной плеврой. Данную форму СЛ зачастую подразделяют на супра- (порядка 90 %) и инфрадиафрагмальную (порядка 10 %) локализации, однако в литературе встречаются и другие терминологические обозначения: интраторакальная и интраабдоминальная формы [9, 10].

В большинстве случаев секвестрированный участок имеет один питающий сосуд, отходящий от грудного или брюшного отдела аорты, реже встречается наличие нескольких питающих сосудов. Венозный дренаж, как правило, не нарушен и при интралобарной форме осуществляется через легочные вены в 98 % случаев, гораздо реже — в непарную и полунепарную вены. Для экстралобарной формы характерно дренирование венозной крови чаще через нижнюю полую вену, непарную и полунепарную вены [9].

Сочетанные пороки развития у детей с СЛ встречаются довольно часто, порядка 65 % случаев, однако в основном представлены бронхогенными кистами, кистозно-аденоматозными мальформациями и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы [10].

Сочетание СЛ с дупликационными кишечными кистами имеет лишь единичные отражения в мировой литературе, в том числе и с дупликационной кистой желудка. Кишечные дупликационные кисты также являются одной из редких аномалий развития, которая входит в группу удвоений желудочно-кишечного тракта и, в большинстве случаев, имеет общую стенку с кишечной трубкой. Анатомически данные кисты могут располагаться на любом участке желудочно-кишечного тракта от полости рта до анального канала [11]. Гистологическое строение дупликационных кист предполагает наличие хорошо развитой гладкомышечной стенки и выстилки, представленной желудочным или кишечным эпителием.

Зачастую, в связи с редкостью СЛ, постановка точного диагноза может быть затруднительной, особенно если у ребенка имеются сочетанные пороки развития [12]. Однако применение методов лучевой визуализации помогает достаточно точно определить патологический участок легочной ткани, в особенности при его типичном расположении в пределах грудной клетки, и установить верный диагноз [13].

Также с развитием науки и техники широко в общемировой практике представлена пренатальная диагностика СЛ посредством ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии плода, позволяющая на ранних этапах эмбриогенеза верифицировать точный диагноз [14].

Наиболее эффективным методом лечения СЛ является ее хирургическое удаление, в том числе с применением малоинвазивных технологий [15–19]. Однако расположение подобного рода образований за пределами грудной клетки может затруднить постановку верного диагноза, поскольку локализация, в том числе представленная в данной статье, характерна и для некоторых опухолевых образований, исключение которых должно быть обязательно включено в диагностический ряд.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные методы диагностики, а также опыт врачей лучевой диагностики позволяют на ранних этапах пренатального скринингового обследования выявить наличие порока развития до его клинического проявления и определить локализацию ЛС, дупликационных кист с вариацией по всей пищеварительной трубке. В выше описанном случае учитывая топику забрюшинного расположения, характер рентгенологической и ультразвуковой картины не исключал наличия нейробластомы, в связи с чем от применения эндоскопической хирургии было необходимо воздержаться. Однако оперативное лечение, как открытым способом, так и с использованием малоинвазивных технологий, является основным методом лечения данных пороков и дает хороший клинический результат.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

作者简介

Nikolai Krivosheenko

Novosibirsk District Clinical Hospital

编辑信件的主要联系方式.
Email: knv-0284@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6210-7493

Pediatric surgeon

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Alexey Gramzin

Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: dxo26@yandex.ru

Pediatric surgeon; Assistant Professor of the Department

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Pavel Pavlushin

Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: dxo26@yandex.ru

Pediatric surgeon; Assistant Professor of Department of Hospital and Pediatric Surgery

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Yana Manakova

Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: dxo26@yandex.ru

Head of X-ray Department

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Larisa Shpak

Novosibirsk District Clinical Hospital

Email: dxo26@yandex.ru

Pathologist

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Yuri Koinov

Novosibirsk District Clinical Hospital

Email: dxo26@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9528-0601

Pediatric surgeon

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Yuri Chikinev

Novosibirsk District Clinical Hospital; Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: chikinev@inbox.ru

Dr. Sci. (Med.), Professor, Chief Thoracic Surgeon; Head of Department of Hospital and Pediatric Surgery

俄罗斯联邦, Novosibirsk

参考

补充文件