儿科急性呼吸窘迫综合征：诊断和重症监护。 文献综述

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — одна из основных причин жизнеугрожающих осложнений и летальных исходов в педиатрических отделениях интенсивной терапии [1, 2].

Впервые ОРДС у взрослых был описан в 1967 г. D.G. Ashbaugh и соавт. [3]. Диагностические критерии ОРДС были представлены в рекомендациях Американо-Европейской согласительной конференции и Берлинских дефинициях [4, 5], при этом авторы признавали правомочность их применения и у детей, однако они не учитывали особенности респираторной поддержки в педиатрической практике. Специфические факторы риска, критерии диагностики и степени тяжести ОРДС у детей впервые были представлены в рекомендациях PALICC (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference, Педиатрическая консенсусная конференция по острой травме легких) в 2015 г. [6].

За прошедшие 7 лет был накоплен значительный объем данных по патофизиологии и лечению ОРДС у детей, что позволило оценить достоверность и эффективность предложенных дефиниций [7–9]. Кроме этого, в ряде работ указано на то, что несоблюдение имеющихся рекомендаций ассоциировано с более высокой смертностью [10, 11]. Это привело к уточнениям в определении ОРДС и разработке обновленной версии рекомендаций — Второй консенсусной конференции по педиатрическому ОРДС — PALICC-2 [12]. В то же время необходимо отметить, что критерии диагностики ОРДС у новорожденных остались прежними [13].

Авторами рекомендаций PALICC-2 были выявлены существенные трудности в диагностике ОРДС у детей в странах с ограниченными ресурсами, в связи с чем предложена совершенно новая дефиниция — «вероятный острый респираторный дистресс-синдром» (possible PARDS), что позволяет проводить терапию при отсутствии возможности визуализации органов грудной клетки и анализа газового состава крови, а также у детей, состояние которых не полностью соответствуют критериям ОРДС, но вероятнее всего, что они его переносят. Важным изменением стало упрощение стратификации по тяжести до бинарной: легкая/умеренная и тяжелая у детей [14].

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности и клинической значимости проблемы ОРДС у детей, необходимости анализа современных особенностей эпидемиологии, факторов риска и исходов дыхательной недостаточности в педиатрической практике, что послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования — проанализировать современные особенности эпидемиологии, факторов риска и исходов ОРДС у детей старше одного месяца жизни по данным литературы.

В анализ включено 100 публикаций, входящих в реферативную базу данных РИНЦ и PubMed. Поиск осуществляли с использованием ключевых слов: «острый респираторный дистресс-синдром», «дети», «эпидемиология», «acute respiratory distress syndrome», «pediatric», «control mechanical ventilation». После первичного изучения абстрактов из обзора были исключены 64 статьи, содержащие уже ранее опубликованные сведения. В качестве основного источника взяты рекомендации Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference, которые были опубликованы в апреле 2023 г.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОРДС У ДЕТЕЙ

Согласно многочисленным исследованиям, частота острого респираторного дистресс-синдрома у детей в США, Европе, Австралии и Новой Зеландии составляет 2,0–12,8 на 100 тыс. детей в год. Несмотря на то что встречаемость ОРДС в детской популяции сравнительно ниже по сравнению со взрослыми, летальность при развитии ОРДС у детей также крайне высока и составляет 18–27 %, а в ряде стран даже достигает показателей взрослых — 35 %. Чаще всего летальные исходы наступают у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [15–18].

L.R. Schouten и соавт. [19] полагают, что частота встречаемости и летальность при ОРДС не изменились за последние 20 лет, при этом летальность зависит от географических особенностей страны, где проводилось исследование. Наиболее часто ОРДС, как у взрослых, так и у детей, развивается у пациентов мужского пола, однако различия в летальности в зависимости от гендерной принадлежности отсутствуют [20]. Летальные исходы, обусловленные прогрессированием ОРДС, составляют около 38,5 % летальности стационара, причем показатели увеличиваются с возрастом. Основной фактор развития ОРДС как у взрослых, так и у детей — сепсис, который наблюдается в 79 % случаев [21, 22].

По данным R.G. Khemani и соавт. [23], ОРДС развивается у 3 % пациентов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии, при этом наличие рефрактерной гипоксемии ассоциируется с высокими показателями летальности, которая может достигать 30 %. Факторами риска являются наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, характер и особенности течения основного патологического процесса, ставшего причиной развития ОРДС. Ключевым пусковым механизмом ОРДС у детей можно считать неспецифическое поражение легких, что свидетельствует о гетерогенной природе синдрома. Клинически значимым фактором, влияющим на течение заболевания, вероятно, является возраст пациента [23].

ДИАГНОСТИКА ОРДС У ДЕТЕЙ

У всех детей до 18 лет без перинатального заболевания легких (респираторный дистресс-синдром новорожденных, аспирация мекония) ОРДС должен быть диагностирован на основании критериев PALICC-2 [14].

Диагноз ОРДС у детей базируется на наличии симптомов гипоксемии и изменений на рентгенограмме грудной клетки, возникающих в первые 7 дней от момента воздействия повреждающего фактора, к которым относятся новые зоны гиповентиляции, соответствующих острому поражению паренхимы легкого и не являющихся ателектазом или выпотом [14]. Консенсусом установлено, что предложенный в 2015 г. критерий «новое затенение», независимо от того, было ли оно изолированным или тотальным, является достаточным для диагностики после оценки степени тяжести гипоксемии и способствует более раннему и эффективному выявлению ОРДС у детей [14].

У детей, нуждающихся в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), базовым показателем, определяющим тяжесть поражения легких, являются индекс оксигенации или сатурационный индекс оксигенации (табл. 1), а не отношение PaO₂/FiO₂ или SpO₂/FiO₂.

 

Таблица 1. Индексы для оценки эффективности оксигенации

Table 1. Oxygenation performance indices

Индекс	Формула для расчета
Индекс оксигенации	(MAP × FiO2 × 100 %)/PaO2
Сатурационный индекс оксигенации	[FiO2 × MAP]/SpO2

Примечание. PaO₂ — напряжение кислорода в артериальной крови; FiO₂ — фракция кислорода в дыхательной смеси; SpO₂ — сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови; MAP — среднее давление в дыхательных путях.

Note. PaO₂ — partial pressure of oxygen in arterial blood; FiO₂ — fraction of inspired oxygen; SpO₂ — pulse oximeter oxygen saturation; MAP — mean airway pressure.

 

При использовании неинвазивной респираторной поддержки (высопоточные назальные канюли для оксигенотерапии, неинвазивная искусственная вентиляция легких) для диагностики ОРДС или оценки его вероятности следует применять отношения PaO₂/FiO₂ или SpO₂/FiO₂. При оценке SpO₂/FiO₂ для диагностики ОРДС необходимо использовать фракцию кислорода во вдыхаемой кислородо-воздушной смеси для поддержания SpO₂ в диапазоне 88–97 %.

При использовании давления в конце выдоха более 5 см вод. ст., независимо от типа ИВЛ (инвазивная, неинвазивной ИВЛ с использованием лицевых масок «total face»), и наличии всех других диагностических критериев (время возникновения от момента воздействия флогогена, наличие гипоксемии, изменения на рентгенограмме) также следует диагностировать ОРДС.

Важным изменением в рекомендациях PALICC-2 является то, что оценку степени тяжести ОРДС рекомендуют проводить не ранее, чем через 4 ч после первичной диагностики. Выбор такого временного интервала обусловлен методическими ограничениями оценки и служит компромиссом между результатами исследований, использовавших интервалы через 2 и 6 ч [14].

При оценке прогностической значимости легкой и умеренной степеней тяжести ОРДС выявлено отсутствие статистически значимых различий в показателях летальности, что позволило предложить бинарную классификацию тяжести течения ОРДС: легкая/умеренная и тяжелая степень. Эта классификация может использоваться независимо от типа ИВЛ [14].

Диагностика ОРДС у детей с хроническими заболеваниями кардиореспираторной системы

У детей с врожденным пороком сердца (ВПС) синего типа диагностика ОРДС осуществляется на основании общепринятых критериев при условии внезапного ухудшения оксигенации относительно исходного уровня, которое не ассоциировано с течением или осложнением имеющегося порока сердца.

У детей с дисфункцией левого желудочка при наличии стандартных критериев диагностики диагноз ОРДС правомочен при наличии острой гипоксемии и изменениях в легких, которые не могут быть объяснены только левожелудочковой недостаточностью или перегрузкой объемом. Целесообразны эхокардиография и/или измерение давления в левом предсердии для выявления гидростатического отека легких.

Дети с хроническими заболеваниями легких, нуждающиеся в дополнительной дотации кислорода, неинвазивной или инвазивной ИВЛ через трахеостому, считаются переносящими перинатальный ОРДС, если у них имеется резкое ухудшение показателей оксигенации по сравнению с исходным уровнем при наличии критериев ОРДС. Для этих пациентов характерна низкая специфичность показателей гипоксемии, поэтому при проведении неинвазивной респираторной поддержки стратификация ОРДС по степени тяжести у них не проводится. При использовании инвазивной ИВЛ у детей с ВПС синего типа и хроническими заболеваниями сердца для оценки степени тяжести используются стандартные критерии (табл. 2).

 

Таблица 2. Критерии диагностики острого респираторного дистресс-синдрома у детей

Table 2. Diagnosis of pediatric acute respiratory distress syndrome

Признак	Описание
Возраст	Исключаются пациенты с перинатальным поражением легких
Время развития	В течение 7 дней от момента начала заболевания
Причина отека легких	Респираторные нарушения, которые не могут быть полностью объяснены сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом
Рентгенологические изменения	Инфильтративные изменения, связанные с острым поражением легочной паренхимы
Оксигенация	Неинвазивная искусственная вентиляция легких		Инвазивная искусственная вентиляция легких
	PaO2/FiO2 ≤300 или SpО2/FiО2 ≤250		OI ≥ 4 или OSI ≥ 5
Оценка степени тяжести*	Легкий/средней степени тяжести	Тяжелый	Легкий/средней степени тяжести	Тяжелый
	PaO2/FiO2 ≥ 100 или SpО2/FiО2 ≥ 150	PaO2/FiO2 ≤ 100 или SpО2/FiО2 ≤ 150	OI ≤ 16 или OSI ≤ 12	OI ≥ 16 или OSI ≥ 12
Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся цианозом	Ухудшения оксигенации не связаны с врожденным пороком сердца синего типа
Хронические заболевания легких	Ухудшение оксигенации по сравнению с исходными показателями

Примечание. PaO₂ — напряжение кислорода в артериальной крови; FiO₂ — фракция кислорода в дыхательной смеси; PaO₂/FiO₂ — индекс Горовица; SpO₂ — сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови; OI — индекс оксигенации; OSI — сатурационный индекс. *Осуществляют спустя 4 ч после первичной диагностики острого респираторного дистресс-синдрома.

Note. PaO₂ — partial pressure of oxygen in arterial blood; FiO₂ — fraction of inspired oxygen; PaO₂/FiO₂ — Horowitz index; SpO₂ — pulse oximeter oxygen saturation; OI — oxygenation index; OSI — oxygenation saturation index. *Patients with PARDS should be stratified into severity categories after at least 4 h.

 

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОРДС

У пациентов, нуждающихся в неинвазивной ИВЛ с использованием назального СРАР, BiPAP или высокопоточных назальных канюль для оксигенотерапии со скоростью потока более 1,5 л/(кг × мин) или превышающим 30 л/мин при наличии стандартных критериев диагностики, можно говорить о «вероятном» ОРДС . Факторы риска развития «вероятного» ОРДС представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Критерии риска развития «вероятного» острого респираторного дистресс-синдрома у детей

Table 3. Diagnosis of possible pediatric acute respiratory distress syndrome and patients at risk for pediatric acute respiratory distress syndrome

Признак	Описание
Возраст	Исключаются пациенты с перинатальным поражением легких
Время развития	В течение 7 дней от момента начала заболевания
Причина отека легких	Респираторные нарушения, не связанные с сердечной недостаточностью и перегрузкой объемом
Рентгенологические изменения	Инфильтративные изменения, связанные с острым поражением легочной паренхимы
Оксигенация	Неинвазивная респираторная поддержка с помощью назальных канюль [nCPAP или nBiPAP, канюли высокого потока: ≥1,5 л/(кг × мин) или ≥30 л/мин]	Любой способ доставки кислородно-воздушной смеси
	PaО2/FiO2 ≤ 300 или SpО2/FiO2 ≤ 250	Необходима дотация кислорода для подержания SpO2 >88 % при отсутствии указанных выше критериев острого респираторного дистресс-синдрома
Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся цианозом	Ухудшения оксигенации не связаны с врожденными пороками сердца синего типа
Хронические заболевания легких	Ухудшение оксигенации по сравнению с исходными показателями

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОРДС

Инвазивная вентиляция легких

У детей с ОРДС инвазивная ИВЛ является жизнеспасающей терапевтической стратегией. Независимо от возраста следует использовать эндотрахеальные трубки только с манжетой, поскольку это способствует поддержанию целевого уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), обеспечивает адекватное измерение давления в дыхательных путях и легочных объемов.

Четких рекомендаций по выбору режима ИВЛ при ОРДС у детей не существует, что связано с отсутствием убедительных доказательств эффективности и безопасности того или иного паттерна ИВЛ, в то же время следует отметить, что имеются данные о связи вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях (Airway pressure release ventilation, APRV) с увеличением летальности [24].

При проведении ИВЛ эксперты предлагают придерживаться физиологических значений дыхательного объема в диапазоне 6–8 мл/кг. Дыхательный объем менее 6 мл/кг может быть оправдан, если необходимо поддерживать допустимые значения давления плато (PPlat, plateau pressure) и движущего давления (DP, driving pressure) [25]. Одним из существенных отличий рекомендаций PALICC-2 является то, что авторы предлагают с осторожностью использовать дыхательный объем менее 4 мл/кг, в то время как в предыдущей версии при значительном поражении паренхимы допускалось снижение объема вдоха до 3 мл/кг, что ассоциируется с высокой вероятностью ателектотравмы.

Указывается, что, если при проведении ИВЛ нет возможности оценки транспульмонального давления, допустимыми пределами давления плато можно считать значения не более 28 см вод. ст., однако у детей со сниженным комплаенсом грудной клетки давление плато вдоха может быть выше и достигать значений 29–32 см вод. ст.

Ограничительная стратегия в отношении давления плато вдоха может приводить к заметным преимуществам в снижении риска летальности. Однако ограничительные стратегии имеют и потенциальные риски, ассоциированные с неадекватным газообменом, более частым использованием средств для седации и миорелаксантов для поддержания целевых пределов давления плато вдоха или недостаточным ПДКВ, если его снижение необходимо для поддержания целевых показателей давления плато.

Одно из наиболее значимых показателей, отражающих эффективность вентиляции, движущее давление (driving pressure, минимальное давление вдоха), которое представляет собой разницу между давлением плато (Pplat) и РЕЕР и отражает комплаенс респираторной системы [26]. Хоть и остается неясным, приводит ли ограничение движущего давления к улучшению исходов ОРДС у детей, все же предлагается его ограничивать 15 см вод. ст.

Величину ПДКВ следует подбирать, опираясь на показатели оксигенации, гемодинамического статуса и комплаенса дыхательной системы. Высокую эффективность при подборе уровня ПДКВ продемонстрировала зависимость FiO₂/PEEP (табл. 4), поскольку ее использование способствовало снижению летальности, что было продемонстрировано в клиническом исследовании ARDSNet [27]. Следует отметить, что при подборе оптимального значения ПДКВ необходимо использовать индивидуальный и многокомпонентный подход.

 

Таблица 4. Оптимизация уровня положительного давления в конце выдоха в зависимости от фракции кислорода во вдыхаемой смеси

Table 4. Optimization of the positive pressure level at the end of expiration depending on the fraction of inspired oxygen

Показатель оксигенации	Зависимость FiO2/PEEP
«Большее PEEP и меньшее FiO2»
FiO2	0,3	0,4	0,5	0,6	0,7	0,8	0,9	1,0
PEEP	5–8	14–16	16–18	20	20	20	22	24
«Меньшее PEEP и большее FiO2»
FiO2	0,3	0,4	0,5	0,6	0,7	0,8	0,9	1,0
PEEP	5	5–8	8–10	10	10–14	14	14–18	20–24

 

Параметры инвазивной ИВЛ, направленные на предотвращение дальнейшего повреждения легких, представлены в табл. 5.

 

Таблица 5. Протективная искусственная вентиляция легких

Table 5. Protective control mechanical ventilation

Параметр	Значение
Дыхательный объем	6–8 мл/кг. Допустимо снижение до 4–6 мл/кг при необходимости достижения целевых значений давления плато и движущего давления
Давление плато	Менее 28 см вод. ст. При снижении комплаенса грудной клетки допустимо увеличение до 32 см вод. ст.
Положительное давление в конце выдоха	Подбирается в зависимости от фракции кислорода во вдыхаемой смеси, показателей гемодинамики, комплаенса дыхательной системы, величины давления плато и движущего давления

 

Маневр рекрутмента

В настоящий момент нет достоверных данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения маневра рекрутмента. Для улучшения оксигенации могут быть использованы стратегии последовательного увеличения и снижения ПДКВ.

Использование данной методики может предотвратить коллабирование альвеол, способствует улучшению оксигенации и снижает вероятность повреждения легких. Исследования у детей показали, что у пациентов, где применяли маневр рекрутмента, не отмечалось выраженных гемодинамических нарушений, баротравм, гипоксемии и аритмии, однако сообщалось о развитии респираторного ацидоза и транзиторной гиперкапнии. От проведения агрессивных методик маневра рекрутмента следует отказаться, учитывая результаты исследований у взрослых.

Высокочастотная вентиляция легких

Авторы консенсуса не дают однозначных рекомендаций по применению высокочастотной осциляторной вентиляции (high frequency oscillatory ventilation, HFOV), однако она может быть оправдана при отсутствии возможности обеспечить адекватный газообмен при использовании протективной конвекциональной ИВЛ.

Целевые показатели рН и газового состава крови

В рекомендациях 2023 г. эксперты утверждают, что у детей с тяжелым течением ОРДС возможно применение концепции пермиссивной гиперкапнии, при этом допустимый предел снижения рН составляет 7,2 с целью обеспечения возможности применения протективных стратегий ИВЛ. Мы полагаем, что имеющиеся рекомендации носят более прикладной и цель-ориентированный характер, поскольку в предыдущей версии допустимые значения рН находились в диапазоне 7,15–7,3.

При легкой/умеренной форме ОРДС следует поддерживать SpO₂ в диапазоне 92–97 %, при тяжелой — после подбора оптимальных значений ПДКВ допустимое снижение SpO₂ находится в диапазоне 90–92 %, для устранения токсических эффектов гипероксемии. Следует избегать показателей SpO₂ более 97 %. При SpO₂ менее 92 % целесообразна оценка сатурации кислородом в венозной крови, расчет индексов доставки и потребления кислорода.

Ингаляция оксида азота и экзогенный сурфактант

Авторы консенсуса предлагают отказаться от рутинного использования ингаляций оксида азота (II), однако оно может быть оправдано у пациентов с инструментально подтвержденной легочной гипертензией или тяжелой правожелудочковой дисфункцией. Кроме того, ингаляции можно использовать у пациентов с тяжелым течением ОРДС непосредственно перед принятием решения об использовании экстракорпоральной мембранной оксигенации. Оценку эффективности необходимо проводить в течение первых 4 ч и далее осуществлять регулярно, чтобы свести к минимуму токсичность и длительное использование при отсутствии клинического эффекта. Терапия экзогенным сурфактантом при ОРДС не рекомендуется.

Позиционная терапия

Убедительные доказательства, свидетельствующие об эффективности и безопасности применения прон-позиции, сегодня отсутствуют, хотя данная методика может применяться при рефрактерной гипоксемии, когда нет эффекта от других вариантов лечения. Оптимальная длительность позиционной терапии также пока не установлена, хотя многие полагают, что в оптимальном варианте она должна составлять 8–12 ч [28].

Санация трахеобронхиального секрета и применение муколитиков

При проведении инвазивной ИВЛ необходимо поддерживать адекватную проходимость дыхательных путей, однако рутинную инстилляцию изотонического раствора перед санацией трахеобронхиального дерева применять у детей с ОРДС не рекомендуется, ее можно использовать только для эвакуации вязкого секрета. Следует помнить, что санация трахеобронхиального дерева может свести на нет результаты рекрутирования альвеол. Убедительные данные, подтверждающие целесообразность применения физической реабилитационной терапии и муколитических средств, на данном этапе отсутствуют.

Терапия системными кортикостероидами

Рутинное применение системных кортикостероидов в клинической практике не оправдано, однако у отдельных групп пациентов (например, при лечении ОРДС, ассоциированном с COVID-19) их использование может быть целесообразно.

Седация, профилактика делирия и миоплегия

Основная цель седации у пациентов с ОРДС заключается в оптимизации доставки и потребления кислорода, предотвращении дальнейшего прогрессирования явлений дыхательной недостаточности. Следует использовать высокоэффективные препараты для седации, при этом назначать их в минимальных дозах на фоне оценки эффекта с помощью надежных шкал.

Частота развития делирия у детей в критическом состоянии достигает 17 % среди пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии и ассоциирована с увеличением длительности ИВЛ и смертности, поэтому необходима тщательная диагностика данного осложнения, которая должна проводиться как минимум дважды в день.

Если целевые параметры протективной ИВЛ не могут быть достигнуты только путем седации, ее целесообразно дополнить минимальной, но эффективной нервно-мышечной блокадой.

Инфузионная терапия, гемотрансфузия и питание

Дети с ОРДС должны получать объем жидкости, соответствующий возрастным потребностям для поддержания оптимальной доставки кислорода и сохранения функции органов-мишеней, при этом перегрузки жидкостью следует избегать, поскольку она может приводить к увеличению длительности ИВЛ и смертности.

У детей с ОРДС показано раннее начало энтерального питания (в течение первых 72 ч от момента начала лечения), когда это возможно, или отсроченное энтеральное питание вместо назначения парентерального питания. Ежедневная дотация белка — не менее 1,5 г/кг.

Абсолютным показанием к трансфузии эритроцитов у детей с дыхательной недостаточностью тяжелой степени считается концентрация гемоглобина менее 50 г/л. Трансфузия эритроцит-содержащих препаратов крови не оправдана, если концентрация гемоглобина превышает 70 г/л при отсутствии гемодинамических нарушений, хронической гипоксемии, ОРДС тяжелой степени и гемолитической анемии. Четкие рекомендации по концентрации гемоглобина, которая является показанием к трансфузии донорских эритроцитов у пациентов с ОРДС и гемодинамическими расстройствами или тяжелой гипоксемией, сегодня отсутствуют.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

При тяжелом течении ОРДС и рефрактерной гипоксемии обосновано применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), при этом решение о необходимости использования данного метода применяет на основании осмотра и оценки тяжести состояния пациента в динамике мультидисциплинарная команда специалистов.

При рефрактерной гипоксемии и отсутствии кардиальной дисфункции вариантом выбора становится вено-венозная схема ЭКМО. Оправдано медленное снижение уровня рСО₂, особенно при наличии респираторного ацидоза.

На фоне ЭКМО должны применяться минимально необходимые протективые параметры ИВЛ, обеспечивающие восстановление поврежденной паренхимы легких и предотвращение ателектотравмы.

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ С ОРДС

Мониторинг эффективности внешнего дыхания и газообмена

Оценку функции внешнего дыхания (дыхательный объем и комплаенс дыхательной системы) следует проводить с учетом веса пациента, при этом особое внимание уделять мониторингу пикового давления на вдохе, давления плато и движущего давления (минимального давления вдоха). Измерение давления плато проводиться в статических условиях.

Кривые «поток – время», «давление – время» и величина ауто-ПДКВ оценивают для выявления ограничения потока выдоха, оптимизации времени вдоха и выдоха, устранения десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.

Непрерывную капнометрию можно использовать у пациентов с ОРДС, нуждающихся в инвазивной конвекциональной ИВЛ, в то время как при использовании высокочастотной осцилляторной ИВЛ методом выбора становится транскутанное измерение напряжения углекислого газа.

Одним из наиболее достоверных критериев тяжести течения ОРДС, эффективности терапии, готовности пациента к экстубации и прогнозирования исхода ОРДС у детей является величина физиологического мертвого пространства [28]. В ряде работ продемонстрировано, что увеличение фракции мертвого пространства к объему выдоха ассоциируется с увеличением летальности [30–32].

Оценка готовности к экстубации

Следует проводить ежедневную оценку готовности пациента к экстубации, чтобы избежать неоправданно длительной ИВЛ. Это особенно справедливо, если учесть, что более 50 % детей, у которых имела место случайная экстубация, не нуждались в повторной интубации трахеи [33]. У пациентов, отвечающих критериям готовности к экстубации, требуется провести тесты на восстановление эффективного спонтанного дыхания для оценки их готовности к отлучению от аппарата ИВЛ. Тесты включают в себя оценку рефлексов дыхательных путей, тест на герметичность, силу инспираторных мышц и пробу на спонтанное дыхание [34, 35].

Мониторинг гемодинамики

У всех детей с ОРДС необходимо проводить мониторинг гемодинамики для оценки влияния вентиляции и течения заболевания на функцию сердца, а также для оценки доставки кислорода. Обязательно следует контролировать баланс жидкости. При наличии сердечной недостаточности или тяжелого течения ОРДС показана эхокардиография. Артериальный катетер следует использовать у пациентов с тяжелым течением ОРДС для постоянного мониторинга АД и анализа газового состава артериальной крови [36].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Международные рекомендации по лечению пациентов ОРДС, опубликованные в 2023 г. PALICC-2, позволяют более точно стратифицировать тяжесть течения патологического процесса, выявить пациентов группы риска с высокой вероятностью развития и неблагоприятного исхода ОРДС и начать своевременную проективную респираторную поддержку, направленную на восстановление функционального состояния легких, оптимизацию доставки и потребления кислорода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Ю.С. Александрович — разработка дизайна и редактирование статьи; К.В. Пшениснов — анализ источников литературы, редактирование статьи; В.И. Колодяжная — первичный сбор и анализ источников литературы, написание статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: Yu.S. Aleksandrovich — planning, design and organization of the study, editing the manuscript; K.V. Pshenisnov — research planning, editing and preparation of the manuscript; V.I. Kolodyazhnaya — primary collection and analysis of literature sources, writing of the article.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Yurii S. Aleksandrovich

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Jalex1963@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-4813
SPIN 代码: 2225-1630

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Konstantin V. Pshenisnov

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: Psh_K@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1113-5296
SPIN 代码: 8423-4294

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Viktoriya I. Kolodyazhnaya

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: vi.kolodyazhnaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2451-1214
SPIN 代码: 7176-8584
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件