儿童肠管吻合术。俄罗斯儿科医生的经验

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Кишечное анастомозирование (КА) — один из стандартных и ответственных оперативных приемов в детской хирургии, применяющихся в неонатальной хирургии и в хирургии детей старшего возраста.

Развитие технологий, внедрение нового шовного материала, атравматических игл, развитие концепции непрерывного кишечного шва в последние годы дополнились расширением возможностей лапароскопического анастомозирования кишечника [1], использования механических сшивающих аппаратов [2].

На первый план научного поиска вышли проблемы математического моделирования адаптированных анастомозов у новорожденных [3], анастомозирования сегментов толстой кишки, роль различных вариантов компрессионных кишечных анастомозов [4, 5], возможностей анастомозирования в условиях перитонита и компрометированной кишки [6–9], использования прецизионного кишечного шва [10, 11], особенностей шва при воспалительных заболеваниях кишечника [12].

Многие вопросы и сегодня остаются актуальными — безопасность анастомозирования кишки у новорожденных при значительной дисконгруэнтности сегментов, использования лапароскопического кишечного шва, применение сшивающих механических аппаратов, кишечное анастомозирование в условиях перитонита.

Цель работы — проведение анализа сводных данных о КА главных детских хирургов 75 субъектов Российской Федерации, включая Донецкую и Луганскую Народные Республики (ДНР и ЛНР), за 2021–2022 гг. с определением актуальных проблем и перспектив развития в области кишечного анастомозирования у детей. Работа проведена главным детским хирургом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен системный анализ данных о КА главных детских хирургов 75 субъектов Российской Федерации, включая ДНР и ЛНР, за 2021–2022 гг. Анализ базировался на данных 4558 операций КА, включая 1735 у новорожденных (36 %). Детям старшего возраста было выполнено 2823 КА.

Для статистического анализа полученных данных применяли лицензионную программу Microsoft Exсel 16.47.1 с использованием лицензионного пакета XLSTAT 2020.1.1. Сравнение двух относительных показателей, характеризующих частоту определенного качественного признака, проводилось при помощи анализа таблиц сопряженности с определением критерия хи-квадрат Пирсона, при необходимости — с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С учетом ориентировочных сведений об общем количестве хирургических операций детям в Российской Федерации (около 800 тыс. за два года), хирургических операций новорожденным детям (около 9300 операций за два года) доля операций кишечного анастомозирования в практике стандартизированного детского хирурга составила не более 0,6 %, в практике неонатального хирурга — свыше 18,6 %.

Дискуссия о выборе технологии КА, шовного материала и варианта кишечного шва остается открытой. Практически одинаково часто детские хирурги России являлись приверженцами двухрядного узлового кишечного шва (33,3 %), однорядного непрерывного (36 %) и разных типов швов (33,3 %). Реже предпочитали однорядный узловой шов (10,6 %) или свой «оригинальный» тип шва (5,3 %).

Дуоденальное анастомозирование у новорожденных

Всего наложение кишечных анастомозов на уровне двенадцатиперстной кишки было выполнено 543 детям, включая 453 новорожденных (83,4 %) — каждый третий анастомоз, накладываемый неонатальным хирургом, был дуоденальным (26,1 %). В 86,3 % (391 пациент) хирургическое вмешательство заключалось в дуоденодуоденоанастомозировании. У 242 пациентов (53,4 % всех дуоденальных анастомозов) использовали методику K. Kimura. Дуоденоеюноанастомозы были сформированы у 55 (12,1 %) детей.

В результате проведенного лечения большинство пациентов выздоровели без осложнений. В то же время 10 детей умерли (летальность 2,2 %) по причинам прогрессии сочетанной патологии. Несостоятельность анастомозов возникла у 9 (1,9 %), а повторные реконструкции анастомозов потребовались 13 пациентам (2,9 %).

Лапароскопические дуоденальные анастомозы были выполнены 87 пациентам (19,2 %). В этой группе пациентов несостоятельность анастомозов возникала в три раза чаще (6 пациентов, 6,8 %), равно как и необходимость в повторных реконструкциях анастомозов (7 пациентов, 8 %). В этой группе больных летальность повышалась до 4,6 % (4 больных).

Нескольким пациентам пришлось накладывать кишечные анастомозы в условиях перитонита (4; 0,8 %) или в ситуации нарушения кровоснабжения кишки или компрометированной кишечной стенки (7; 1,5 %). Объяснимо, несостоятельность анастомоза в этой группе пациентов возросла до 27,2 % (3 из 11). Но повторная реконструкция анастомоза потребовалась лишь одному (9 %).

Получилось, что в структуре осложнений значительную долю составили клинические наблюдения лапароскопических операций (66 % всех несостоятельностей дуоденальных анастомозов). Интересно, что лапароскопический доступ статистически значимо увеличивал риск развития несостоятельности дуоденального анастомоза в данной возрастной группе (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 10,4, p = 0,002, слабая сила связи — коэффициент сопряженности Пирсона = 0,169). Оставшиеся три наблюдения несостоятельности возникли у детей с перитонитами и изначально компрометированной кишечной стенкой. Данные факторы также статистически значимо увеличивали риск развития несостоятельности (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 67,7, p < 0,001, относительно сильная сила связи — коэффициент сопряженности Пирсона = 0,459). Таким образом, у 3 из 11 пациентов после открытых операций несостоятельность дуоденальных анастомозов возникала только при перитоните (2) или компрометированной стенке кишки (1), а после лапароскопических — в 6,8 %.

Повторные реконструкции дуоденальных анастомозов требовались чаще после лапароскопических операций (7; 54 % всех реконструкций). После открытых операций повторные реконструкции требовались в 1,6 %, а после лапароскопических — в 8 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 8,18, p = 0,005, слабая сила связи — коэффициент сопряженности Пирсона = 0,149).

Летальность у пациентов с наличием перитонита или компрометированной стенки кишки составила 1 из 11 (9 %).

При сравнительном анализе двух способов анастомозирования двенадцатиперстной кишки (дуоденодуоденоанастомозы — 149 / по Кимура — 242) статистически значимых отличий найдено не было:

• несостоятельность анастомоза — 2 % / 2,47 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 0,002, p = 0,962);
• повторные реконструкции анастомозов — 3,35 % / 2,06 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 0,207, p = 0,65);
• летальность — 3,35 % / 2,06 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 0,207, p = 0,65).

Дуоденальное анастомозирование у детей старшего возраста

Из 543 детей, которым потребовалось кишечное анастомозирование на уровне двенадцатиперстной кишки, 90 пациентов старше периода новорожденности составили 16,6 %.

Анализ показал, что одинаково часто детские хирурги выполняли дуоденодуоденоанастомозирование (45 пациентов; 50 %) и дуоденоеюноанастомозирование (45; 50 %). Относительно часто (14; 18,4 %) данный оперативный прием осуществляли на фоне перитонита или нарушения кровоснабжения кишечной стенки. При этом несостоятельность анастомозов зарегистрирована у одного пациента (1,1 %), оперированного без сочетанных проблем. В то же время в 6 наблюдениях (6,6 %) потребовались повторные реконструкции дуоденальных анастомозов (включая двух пациентов с нарушением кровоснабжения кишечной стенки).

Кишечное анастомозирование тонкой кишки у новорожденных

Анастомозирование кишечника на уровне тонкой кишки было осуществлено 1012 новорожденным (58,3 % всех 1735 КА в периоде новорожденности). Следует отметить, что первичное анастомозирование в условиях дисконгруэнтности сегментов коллеги предприняли в 23 % наблюдений (233 новорожденных), при этом необходимость в наложении множественных анастомозов тонкой кишки возникла у 77 пациентов (7,6 % всех тонкокишечных анастомозов у новорожденных; весьма часто — в 24 % от 310 новорожденных с первичным анастомозированием).

Использование лапароскопической техники КА было предпринято у 15 новорожденных (1,5 %), потребовав повторной реконструкции анастомоза в 1 наблюдении (6,6 % от лапароскопических анастомозов). Несостоятельности анастомозов или летальности не было.

Закрытие тонкокишечных стом с наложением межкишечного анастомоза у новорожденных составило 58,5 % (593 новорожденных) от всех анастомозов тонкой кишки в периоде новорожденности.

Несостоятельность анастомозов тонкой кишки возникла у 21 новорожденного, составив 2 %. Повторные реконструкции тонкокишечных анастомозов потребовались в 41 наблюдении (4 %). Обратило на себя внимание, что при первичном анастомозировании (233), в том числе при множественных анастомозах (77), несостоятельность регистрировали в 2,1 % (7 из 325), после закрытия стом — в 1,7 % (10 из 593), а при операциях в условиях перитонита или нарушении кровообращения кишечной стенки — в 2,96 % (4 из 135).

Летальность в этой группе пациентов составила 3,75 % (38 из 1012), в 40 % наблюдений возникнув после операции закрытия стом (15), в 31 % — после операций на фоне перитонита или нарушения кровообращения кишки (12).

Отдельная проблема — анастомозирование в условиях перитонита, перфорации кишки, некротического энтероколита (115 новорожденных; 11,3 %) или при компрометированной кишке с нарушением ее кровоснабжения (20 новорожденных; 1,9 %). Наличие этих проблем статистически значимо не увеличивало риск развития несостоятельности анастомоза (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 0,205, p = 0,651), однако однозначно увеличивало летальность по сравнению с когортой всех других детей данной группы — 8,8 % (хи-квадрат = 11,362, p < 0,001).

Стоить отметить, что анастомозирование кишки при закрытии различных тонкокишечных стом также характеризовалось наличием относительно большего количества осложнений. При этом результаты статистически значимо не отличались от таковых при выполнении кишечного анастомоза в условиях перитонита, перфорации кишки или при компрометированной кишке с нарушением ее кровоснабжения, за исключением процента летальности (который был значимо ниже):

несостоятельность (10) — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса = 0,394, p = 0,531; повторные реконструкции (18) — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса = 3,107 p = 0,078; летальность (15) — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса = 15,685 p < 0,001.

Кишечное анастомозирование тонкой кишки у старших детей

Анастомозирование сегментов тонкой кишки у старших детей являлось наиболее частым — 2097 операций (46 % от всех КА, 74,3 % от КА у детей старшего возраста). Сразу отметим, что послеоперационные проблемы в этой группе детей были минимальны — летальность составила 0,5 % (11 из 2097), несостоятельность анастомоза — также 0,5 %, а необходимость в его повторных реконструкциях — в 1 % наблюдений (21).

Важным был анализ причин кишечного анастомозирования у детей старшего возраста. Почти у каждого третьего ребенка это требовалось после закрытия тонкокишечных стом (544) или свищей тонкой кишки (45) — 28,1 %. Далее по убывающей: при резекциях кишки по поводу дивертикула Меккеля (15,3 %), острой кишечной непроходимости, включая мальротацию (8,2 %), инвагинации кишечника (6,6 %), перфорации кишки магнитными инородными телами (5,3 %). Реже хирурги сталкивались с необходимостью КА при травме кишки (67; 3,1 %) или осложненном течении болезни Крона (19; 0,9 %).

Важно, что 77 детям (3,7 %) анастомозы тонкой кишки были сформированы лапароскопически или с использованием сшивающих устройств. Осложнений не было ни в одном наблюдении. Пяти детям (0,23 % от КА, 0,8 % от всех закрытий стом и свищей тонкой кишки у детей старшего возраста) закрытие стом осуществлялось магнитными компрессирующими устройствами без осложнений.

Обращало на себя внимание, что в структуре несостоятельности анастомозов тонкой кишки у детей старшего возраста 64 % (7 из 11) пришлось на плановые операции по закрытию стом. Равно как и повторные реконструкции тонкокишечных анастомозов в 38 % наблюдений требовались после плановых операций закрытия стом. В исходе операций по закрытию тонкокишечных стом или тонкокишечных свищей погибли 8 из 11 детей (73 %).

Анализ плановых операций (закрытия стом, свищей, в том числе магнитными устройствами — 594 пациента, 28,3 % от всех) свидетельствовал, что несостоятельность анастомозов возникла в 1,2 % наблюдений (7), повторные реконструкции — в 1,5 % (9). Летальность составила 1,3 % (8). Если анализировать отдельно резекции кишки в экстренном порядке, то при непроходимости кишечника и перфорациях кишки, травме, воспалительных заболеваниях (всего 908 пациентов, 43,2 % всех КА тонкой кишки), когда часто стоит вопрос сочетания с перитонитом, жизнеспособности кишки, адекватности ее кровоснабжения, плохом общем состоянии пациента, гиповолемии и гипоксии тканей результаты лечения оказались лучше — несостоятельность анастомозов возникла в 0,4 % наблюдений (4), повторные реконструкции — в 1,3 % (12). Летальность составила 0,3 % (3). Стоит отметить, что статистический анализ показал отсутствие значимых отличий в отношении риска развития осложнений и летальности между подгруппами «плановых анастомозов» / «экстренных анастомозов в компрометирующих условиях»: несостоятельность — 1,2 % / 0,4 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 1,770, p = 0,184), повторная реконструкция — 1,5 % / 1,3 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 0,008, p = 0,931), летальность — 1,3 % / 0,3 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 3,8, p = 0,052).

Кишечное анастомозирование толстой кишки у новорожденных

Анастомозирование кишечника на уровне толстой кишки было осуществлено 270 новорожденным (15,63 % от всех 1735 КА в периоде новорожденности). В данной группе детей первичное анастомозирование толстой кишки осуществлялось весьма редко — в 10,3 % (28), хотя коллеги регистрировали формирование множественных анастомозов у 20 пациентов (7,4 %). Лапароскопически анастомозы толстой кишки новорожденным не выполняли.

Наиболее часто толстокишечное анастомозирование осуществляли при закрытии стом — 65 % (176). Особенность спектра патологии в этом возрасте отразилась и на сравнительно частом кишечном анастомозировании в условиях перитонита, некротического энтероколита и нарушении кровоснабжения кишечной стенки (54; 20 %).

Несостоятельность толстокишечных анастомозов у новорожденных регистрировали у 6 детей (2,2 %), повторные реконструкции вообще были редкостью (2 пациента; 0,74 %). Летальность среди 270 оперированных новорожденных составила 2,6 % (7).

Ввиду малочисленности пациентов, редкости осложнений в разных группах, убедительных закономерностей выявить не удалось. В то же время несостоятельность анастомозов и летальность при перитоните и некротическом энтероколите, компрометированной кишечной стенке возрастала до 5,5 % (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 1,8, p = 0,18), также повторные реконструкции потребовались именно этим детям (хи-квадрат с поправкой Йейтса = 3,8, p = 0,051). Большинство пациентов (97,4 %) поправились, несмотря на сочетанные проблемы.

Кишечное анастомозирование толстой кишки у старших детей

Анастомозирование сегментов толстой кишки выполнено 636 старшим детям (22,5 % от КА у детей старшего возраста).

Подавляющее большинство пациентов старшего возраста с анастомозами толстой кишки составили дети после плановых операций — закрытия стом и толстокишечных свищей — 534 (84 %). В этой группе пациентов шире использовались сшивающие устройства — 67 детей (10,5 %) и магнитные компрессирующие устройства (10; 1,6 %).

В экстренном порядке были оперированы 85 детей (13,4 %) по поводу разного рода перфораций толстой кишки, осложнений воспалительных и инфекционных заболеваний кишки. Удивительно, что в этой подгруппе не было ни одной несостоятельности анастомоза или летального исхода, а повторная реконструкция потребовалась лишь 2 детям (2,4 %).

В подгруппе 534 плановых операций (84 %) несостоятельность анастомоза возникла в 2,6 % наблюдений (14), повторные реконструкции потребовались в 1,7 % случаев (11), а летальность составила 0,18 % (1).

В итоге, результаты лечения детей старшего возраста с КА на уровне толстой кишки оказались следующими: несостоятельность анастомоза — 2,2 % (14), повторные реконструкции — 1,7 % (11), летальность — 0,15 % (1).

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ ПО КИШЕЧНОМУ АНАСТОМОЗИРОВАНИЮ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Анастомозы 12-перстной кишки в большинстве наблюдений были надежными. Выполнение дуоденальных анастомозов лапароскопическим способом, анастомозирование в условиях перитонита или компрометирования кишечной стенки значимо повышало риски несостоятельности анастомозов и их повторных реконструкций. Осуществление анастомозирования по Кимура также несколько увеличивало риски его несостоятельности. Дуоденальные анастомозы весьма часто выполняли неонатальные хирурги, и очень редко — у детей старшего возраста.

Анастомозы тонкой кишки у новорожденных чаще применяли после закрытия стом, нежели первично. Летальность в данной группе пациентов повышалась при экстренных операциях, необходимости анастомозирования в условиях перитонита и при нарушении кровообращения кишки. У старших детей хирурги чаще всего выполняли анастомозирование сегментов тонкой кишки, и в отличие от группы новорожденных — в два раза чаще экстренно, на фоне сочетанных проблем. Применение лапароскопии и сшивающих аппаратов у старших детей проходило практически без осложнений.

У новорожденных и у детей старшего возраста развитие несостоятельности тонкокишечных анастомозов и необходимость в повторной реконструкции были выше как при первичном анастомозировании в неблагоприятных условиях, так и при закрытии стом, статистически значимо не отличаясь.

В хирургии толстой кишки у новорожденных превалировало закрытие стом. Экстренные толстокишечные анастомозы чаще выполнялись в условиях перитонита и компрометированной стенки кишки, что увеличило количество осложнений. У детей старшего возраста чаще всего анастомозировали сегменты после закрытия толстокишечных стом. Удивили относительно лучшие результаты при экстренных операциях, нежели при плановых устранениях стом и свищей.

Анализ показал, что самые высокие риски несостоятельности анастомозов были присущи хирургии толстой кишки (хи-квадрат = 8,323, p = 0,016), риски повторных реконструкций — дуоденальным анастомозам (хи-квадрат = 7,387, p = 0,025), особенно у детей старшего возраста (6,6 %), а также тонкокишечным анастомозам у новорожденных при нарушениях кровоснабжения стенки (15 %). Самая высокая летальность характеризовала хирургию тонкой и толстой кишки у новорожденных (3,75 и 2,6 % соответственно), особенно при перитоните и нарушении кровообращения стенки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты анализа свидетельствуют, что современный этап развития КА в клиниках детской хирургии Российской Федерации характеризуется устойчиво хорошими результатами, расширением показаний к анастомозированию в условиях компрометированной кишки или перитонита, а также внедрением лапароскопических методик и использованием механических сшивающих аппаратов. Внедрение инноваций требует постоянного мониторинга, сравнительного анализа и контроля качества лечения профессиональным и научным сообществом детских хирургов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Благодарности. Авторы выражают искреннюю признательность: помощнику директора Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России А.А. Полуцыган за помощь в сборе и анализе информации субъектов Российской Федерации; главным внештатным специалистам детским хирургам 75 субъектов Российской Федерации за своевременное представление исчерпывающей информации по кишечному анастомозированию у детей.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Д.А. Морозов — разработка дизайна исследования, сбор и анализ данных, редактирование текста статьи; О.В. Карасева, С.М. Шарков — редактирование текста статьи; К.Д. Морозов — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи, статистический анализ; М.И. Айрапетян — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, А.К. Федоров — редактирование текста статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Acknowledgments. The authors express their sincere gratitude: Assistant Director of the Scientific Research Clinical Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery named after Academician Yu.E. Veltishchev of Pirogov Russian National Research Medical University a Ministry of Health of Russia A.A. Polutsygan for assistance in collecting and analyzing information from the constituent entities of the Russian Federation — chief freelance pediatric surgeons from 75 constituent entities of the Russian Federation for the timely submission of comprehensive information on intestinal anastomosis in children.

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: D.A. Morozov — development of research design, data collections and analyses, editing of the text of the article, O.V. Karaseva, S.M. Sharkov — editing of the text of the article; K.D. Morozov — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text of the article, statistical data analysis; M.I. Ayrapetyan — literature review, collection and analysis of literary sources; A.K. Fedorov — editing of the text of the article.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

作者简介

Dmitry A. Morozov

Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; Sechenov University

Email: damorozov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1940-1395
SPIN 代码: 8779-8960

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatric Surgery and Urology-Andrology; Director

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Olga V. Karaseva

Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology; Problem Committee “Abdominal Surgery” of the Scientific Council of the Russian Association of Pediatric Surgeons

Email: karaseva.o@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9418-4418
SPIN 代码: 7894-8369

Dr. Sci. (Med.), Professor; Deputy Director

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Sergey М. Sharkov

Sechenov University; Morozov Children’s Municipal Clinical Hospital

Email: sharkov_s_m_1@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9563-6815
SPIN 代码: 4637-6392

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor of the L.P. Alexandrov Department of Pediatric Surgery and Urology-Andrology; Head of the City Center for Reproductive Health of Children and Adolescents

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Kirill D. Morozov

Sechenov University; Morozov Children’s Municipal Clinical Hospital

Email: dr.kirillmorozov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6300-1102
SPIN 代码: 7627-5889

Postgraduate Student

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Maxim I. Ayrapetyan

Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; Sechenov University

编辑信件的主要联系方式.
Email: ayrapetyan_m_i@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-0348-929X
SPIN 代码: 3683-7312

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor of the L.P. Alexandrov Department of Pediatric Surgery and Urology-Andrology

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Aleksandr К. Fedorov

Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; Sechenov University

Email: fedorov.a@pedklin.ru
ORCID iD: 0000-0001-8927-1971
SPIN 代码: 8548-8115

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor of the L.P. Alexandrov Department of Pediatric Surgery and Urology-Andrology; Head of the Department of Surgery Veltischev Research and Clinical Institute

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

参考

补充文件